Патогенетическое обоснование принципов диагностики, прогнозирования развития и профилактики хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде - Автореферат
Разработка диагностических и прогностических критериев тяжести течения пиелонефрита у детей на основании анализа изменений маркеров воспалительного процесса в различных биологических средах. Патогенетическое обоснование методики ведения больных.
Аннотация к работе
Установить значение динамических изменений цитокинового профиля, молекул межклеточной адгезии и характера клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей с различным уровнем нарушения уродинамики по интегративным показателям содержания провоспалительных (ИЛ 1,6,8, ФНО?) и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов, SE-селектина в сыворотке крови, моче и интраоперационно взятом биоптате до лечения и на фоне традиционного комплекса терапии. Впервые проведена комплексная динамическая оценка спектра биологических маркеров воспаления (острофазных белков (высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина (ЦП)), провоспалительных (ИЛ 1?, 6,8,ФНО?) и противовоспалительных (ИЛ 4,10) цитокинов, молекул межклеточной адгезии (SE-селектина) в различных биологических средах (сыворотке крови, моче) у детей с обструктивными уропатиями, определены особенности изменения данных показателей в динамике заболевания в зависимости от уровня обструкции МВП и фазы течения ХОП. В результате выполненной работы впервые предложен новый методологический подход для оценки степени тяжести течения и эффективности проводимого лечения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде на основе мониторирования наиболее чувствительных и специфичных маркеров воспаления в сыворотке крови и моче. Разработан алгоритм прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом уровня поражения и методов коррекции обструкции мочевыводящих путей на основании мониторирования СРБ с помощью высокочувствительного теста, изменения содержания ИЛ 6,8 в сыворотке крови и моче, а также индекса активности воспаления в моче. Введены дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде: иммуномодулирующий препарат Кипферон® в предоперационном, пробиотик "Бифидум №791 БАГ" в послеоперационном периодах, позволяющие добиться более быстрого купирования лихорадки и санации мочи, баланса цитокинового профиля, нормализации ИАВ в моче и общего количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде.Ведущим в механизмах развития хронического обструктивного пиелонефрита является инфицирование мочевыводящих путей с преобладанием в микрофлоре грамотрицательных энтеробактерий или грамположительных энтерококков, уровень обсемененности которых достигает максимума на высоте клинических проявлений патологии. В динамике хронического обструктивного пиелонефрита обнаружены изменения про-и противовоспалительных цитокинов, которые коррелируют с тяжестью течения воспалительного процесса. В фазе активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита обнаруживается увеличение содержания С-реактивного белка и церулоплазмина, обеспечивающих соответственно активацию иммунных реакций и антиоксидантной системы крови. Увеличение содержания в сыворотке крови С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (ИЛ 1?, 6, 8) в сыворотке крови, биоптате и моче у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом обнаруживает параллелизм с распространением лимфоидных инфильтратов в разнообразных отделах мочевыводящих путей. Новый подход к решению проблем диагностики, оценки эффективности комплексной терапии хронического обструктивного пиелонефрита на основе сопоставления характера клинических проявлений патологии, сдвигов цитокинового профиля в различных биологических средах и острофазных белков в сыворотке крови при использовании методов регрессионного анализа определил создание модели прогнозирования течения заболевания и алгоритма диагностики и ведения больных с данной патологией.
Вывод
1. Традиционные методы комплексного обследования больных с использованием клинико-лабораторных, микробиологических, патоморфологических, функциональных, рентгеноурологических исследований адекватны для диагностики фазы активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита, установления вида обструкции мочевыводящих путей, и в то же время не эффективны для оценки функциональных расстройств в фазе латентного воспаления заболевания и прогнозирования его течения.
2. Ведущим в механизмах развития хронического обструктивного пиелонефрита является инфицирование мочевыводящих путей с преобладанием в микрофлоре грамотрицательных энтеробактерий или грамположительных энтерококков, уровень обсемененности которых достигает максимума на высоте клинических проявлений патологии. Бактериурия не всегда является объективным критерием оценки инфицирования мочевыводящих путей, поскольку в 20 % случаев при ее отсутствии патоген обнаруживался в биоптате или смывах с эндоскопических игл после проведения коррекции обструкции. При манифестации клинической картины и инфравезикальной обструкции у всех больных идентифицировали возбудителя инфекции.
3. В динамике хронического обструктивного пиелонефрита обнаружены изменения про- и противовоспалительных цитокинов, которые коррелируют с тяжестью течения воспалительного процесса. В фазе латентного воспаления имеет место повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ 1?, 6, 8) в различных биологических средах, прогрессирующее в фазе активного воспаления параллельно с усугублением морфофункциональных расстройств и манифестацией клинических проявлений патологии. Содержание молекул межклеточной адгезии в сыворотке крови и моче не отражает фазы развития воспалительного процесса и не может быть использовано в качестве объективного критерия течения заболевания.
4. В фазе активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита обнаруживается увеличение содержания С-реактивного белка и церулоплазмина, обеспечивающих соответственно активацию иммунных реакций и антиоксидантной системы крови. Дополнительное стрессорное воздействие в виде открытого оперативного вмешательства на фоне гидронефроза или уретерогидронефроза сопровождается снижением уровня церулоплазмина и подавлением начального этапа антирадикальной защиты. Уровень С-реактивного белка в тоже время остается стабильно высоким.
5. Увеличение содержания в сыворотке крови С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (ИЛ 1?, 6, 8) в сыворотке крови, биоптате и моче у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом обнаруживает параллелизм с распространением лимфоидных инфильтратов в разнообразных отделах мочевыводящих путей. Формирование классических клинических признаков фазы активного воспаления хронического обструктивного пиелонефрита закономерно сочетается с прогрессирующим дисбалансом цитокинового профиля и повышением уровня С-реактивного белка в десятки раз.
6. Высокую диагностическую значимость для определения степени выраженности воспалительного процесса в мочевыводящих путях в процессе развития хронического обструктивного пиелонефрита при различных уровнях обструкции имеет исследование содержания СРБ в сыворотке крови и ИЛ 6,8 в моче. Расчет предложенного индекса активности воспаления в моче у детей в динамике течения хронического обструктивного пиелонефрита позволяет объективно оценить фазу течения воспаления и эффективность проводимого лечения.
7. Новый подход к решению проблем диагностики, оценки эффективности комплексной терапии хронического обструктивного пиелонефрита на основе сопоставления характера клинических проявлений патологии, сдвигов цитокинового профиля в различных биологических средах и острофазных белков в сыворотке крови при использовании методов регрессионного анализа определил создание модели прогнозирования течения заболевания и алгоритма диагностики и ведения больных с данной патологией.
8. Включение иммунотропного препарата Кипферон и пробиотика "Бифидум № 791 БАГ" в стандартный комплекс лечения детей с высокой вероятностью развития обострения хронического обструктивного пиелонефрита достоверно позволяет более быстро купировать воспалительный процесс в мочевыводящих путях в послеоперационном периоде.
Практические рекомендации: 1. Для повышения частоты идентификации возбудителя из мочевыделительной системы необходимо подвергать микробиологическому исследованию мочу, а также биоптаты мочевого тракта и смывы с эндоскопического оборудования после проведения коррекции.
2. Для ранней диагностики и объективной оценки тяжести течения воспалительного процесса в мочевом тракте в комплексное обследование детей с ХОП наряду с традиционными клинико-лабораторными методами целесообразно включать мониторирование основных биологических маркеров воспаления (СРБ, ИЛ 6,8,10) как в сыворотке крови, так и в моче.
3. Прогностически неблагоприятными критериями, характерными для обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях, являются резкое повышение содержания острофазных белков и цитокинов в сыворотке крови, нарушения баланса цитокинов, сопровождающегося недостаточностью провоспалительных фракций (ИЛ 10) и избыточной продукцией провоспалительных медиаторов (ИЛ 6,8).
4. Для объективизации тяжести течения ХОП у детей необходимо рассчитывать индекс активности воспаления в моче как соотношение ИЛ 8/ИЛ 10. Увеличение данного показателя позволяет прогнозировать вероятность обострения ХОП в послеоперационном периоде.
5. Для прогнозирования течения ХОП у детей целесообразно использовать математическую регрессионную модель вероятности обострения ХОП в раннем послеоперационном периоде с учетом изменения индекса активности воспаления в моче и уровня нарушения уродинамики.
6. Для оптимизации выбора лечебно-диагностической тактики при различных вариантах обструкции мочевого тракта и снижения числа послеоперационных обострений заболевания следует придерживаться предложенного алгоритма диагностики и ведения больных с ХОП в периоперационном периоде.
7. Для повышения неспецифической резистентности организма в группах риска обострения ХОП в раннем послеоперационном периоде необходимо дополнить стандартный комплекс лечебных мероприятий иммунокорригирующим препаратом Кипферон и пробиотиком "Бифидум № 791 БАГ", которые быстро купировать воспалительный процесс в мочевом тракте.
2. Прогнозирование течения обструктивного пиелонефрита у детей с учетом синдрома системного воспалительного ответа / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов // Современные принципы диагностики, профилактики и лечения инфекционно - воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и половых органов: Материалы Всероссийской научно - практической конференции. - М., 2007. - С. 28-29.
3. Морозова, О.Л. Патофизиологические аспекты гнойно-воспалительных заболеваний почек у детей /А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Материалы областной научно-практической конференции. - Энгельс. - 2007. - С. 147-150.
4. Синдром системного воспалительного ответа у детей с обструктивным пиелонефритом / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, Д.А. Морозов, О.Л. Морозова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса. - М., 2007. - С. 382.
5. Полиморфизм гнойной инфекции у детей и результаты ее постоянного мониторинга /С.Н. Гисак, Г.С. Болышева, В.М. Гаглоев, О.Л. Морозова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VI Российского конгресса. - М., 2007. - С. 243-244.
6. Инфекция мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями/ П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Мужское здоровье и долголетие: Материалы 6-го Российского научного форума. - М., 2008. - С. 32-33.
7. Осложненная инфекция мочевыводящих путей у детей / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 4-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2008. - С. 34-35.
8. Изменение показателей белкового спектра крови и индексов клеточной реактивности у больных с обструктивным пиелонефритом / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 4-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2008. - С. 61-62.
9. Инфекция мочевыводящих путей у детей с обструктивным синдромом / Д.А. Морозов, П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: ежеквартальный научно-практический журнал. - Воронеж: ВГМА им. Н.Н. Бурденко, 2008. - № 33. - С. 22-24.
10. Индукция "острофазного" ответа у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII Российского конгресса. - М., 2008. - С. 444.
11. Молекулы адгезии в инициации "острофазного" ответа у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VII Российского конгресса. - М., 2008. - С. 445.
12. Механизмы развития синдрома системного воспалительного ответа у детей с врожденной обструкцией мочевыводящих путей / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Практическая медицина. - 2008. - № 6 (30). - Материалы V Региональной научно-практической конференции ПФО Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе. - Казань, 2008. - С. 87-88.
13. Изменения цитокинового профиля у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Материалы I Российского съезда детских урологов. - М., 2008. - С. 16-17.
14. Применение кипферона в комплексной предоперационной подготовке детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, В.В. Моррисон // Медицина и качество жизни. - 2008. - №3 (26). - С. 47-52.
15. Оптимизация предоперационной подготовки детей с обструктивными уропатиями препаратом кипферон /А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников, Д.В. Рожкова // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса. - М., 2009. - С. 449-450.
16. Применение иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении обструктивного пиелонефрита / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 177-178.
17. Маркеры синдрома системного воспалительного ответа у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Актуальные проблемы медицинской науки и образования: Материалы II межрегиональной научной конференции. - Пенза, 2009. - С. 178.
18. Применение иммунотропных препаратов в практике детского хирурга / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Пособие для врачей. - М., 2009. - 24 с.
19. Патогенез локального воспаления и системной реакции у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников, Б.В. Долгов // Фундаментальные исследования в урологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С. 249.
20. Иммунотропная терапия обструктивного пиелонефрита у детей / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Фундаментальные исследования в урологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С. 249-250.
21. Ранняя диагностика и лечебная тактика у детей с врожденными нарушениями оттока мочи / С.Н. Гисак, А.М. Голощапов, А.А. Шестаков, О.Л. Морозова // Фундаментальные исследования в урологии: Материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С. 356-357.
22. Иммунокоррекция в комплексном лечении обстрктивного пиелонефрита у детей / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 5-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2009. - С. 143-144.
23. Характер воспалительного процесса в мочевыводящих путях у детей с обстрктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 5-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2009. - С. 145-146.
24. Динамика воспалительного процесса в мочевыводящих путях у детей с обструктивными уропатиями / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2009. - №3. - С. 55-62.
25. Новые возможности диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Цитокины и воспаление. - 2009. - Т.8. - №3. - C.64-67.
26. Профилактика обструктивного пиелонефита иммуномодулирующей терапией у детей / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Лечащий врач. - 2009. - № 8. - С. 65-67.
27. Воспалительные изменения в биоптате мочевыводящих путей у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VIII Российского конгресса. - М., 2009. - С. 388.
28. Влияние способа коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса на течение обструктивного пиелонефрита у детей / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Ф.К. Напольников // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы VIII Российского конгресса. - М., 2009. - С. 388-389.
29. Применение пробиотиков в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита / Д.А. Морозов, А.А Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов // Лечащий врач. - 2010. - №1. - С. 89-92.
30. Сравнительный анализ течения периоперационного периода у детей с различными вариантами коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Д.А. Морозов // Саратовский научно-медицинский журнал - 2010. - Т.6. - №1. - С. 182-188.
31. Морозова, О.Л. Маркеры воспаления в периоперационном периоде у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом / О.Л. Морозова, Н.Б. Захарова, С.Б. Ахмерова // Вопросы патогенеза типовых патологических процессов: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2010. - С. 246-251.
32. Оптимизация периоперационного ведения детей с обструктивными уропатиями / А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов, Е.И Краснова // Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Харьков, 2010. - С. 135-136.
33. Профилактика периоперационного обострения хронического обструктивного пиелонефрита у детей иммунотропными препаратами /А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Долгов Б.В., Рожкова Д.Б. // Инфекции и паразитарные болезни в практике клинициста. Антибактериальная, антивирусная, антипаразитарная, иммунотерапия и иммунопрофилактика на догоспитальном и госпитальном этапах: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Харьков, 2010. - С. 137-138.
34. Анализ микробиологического спектра возбудителей хронического обструктивного пиелонефрита / Д.А. Морозов, О.Л. Морозова, Л.А. Дерюгина, Б.В. Долгов // Актуальные вопросы детской хирургии: Материалы V научно-практической конференции по детской хирургии с международным участием. - Минск, 2010. - С. 75-77.
35. Noninvasive biomarkers in children with vesicoureteral reflux and urinary tract infection / P.V. Glybochko, A.A. Svistunov, D.A. Morozov, O.L. Morozova // Book of Abstracts 11THCONFERNCE of the Baltic Association of Pediatric Surgeons. - Tallinn, Estonia, 2010. - P.35.
36. Высокочувствительный С-реактивный белок - маркер хронического воспаления и эффективности лечения у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 6-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2010. - С. 117-118.
37. Хемокины в мониторировании хронического обструктивного пиелонефрита у детей // Д.А. Морозов, О.Л. Морозова, Б.В. Долгов, Ф.К. Напольников // Гнойно-септические заболевания у детей: Материалы 6-й ежегодной Московской конференции с участием регионов России и стран СНГ. - М., 2010. - С. 119-120.
38. Патогенетическое обоснование применения иммуномодулирующих препаратов в комплексном лечении хронического обструктивного пиелонефрита / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ / Под общей редакцией чл. - корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С. 48-54.
39. Патогенетическое обоснование новых принципов диагностики и прогнозирования течения обструктивного пиелонефрита у детей / П.В. Глыбочко, Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова // Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ / Под общей редакцией чл. - корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С. 100-107.
40. Врожденный мегауретер: эмбриогистогенез, патоморфология, лечебная тактика / Краснова Е.И., Дерюгина Л.А., Морозова О.Л. // Актуальные вопросы фундаментальной уронефрологии: Сборник научных трудов НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии СГМУ / Под общей редакцией чл. - корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко - Саратов: Изд-во СГМУ, 2010. - С. 126-134.
41. The development of the systemic inflammatory response syndrome in children with the obstructive uropathy / D.A. Morozov, O.L. Morozova, N.B. Zakharova, L.A. Derugina // Program Book 1st World Congress of Pediatric Urology. - San Francisco, USA, 2010. - Р.253.
42. Биомаркеры воспаления у детей с обструктивными уропатиями / Д.А. Морозов, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Н.Б. Захарова // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т.9. - №2. - C.69-74.
43. Цитокиновый профиль крови и мочи у детей с обструктивными уропатиями / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Д.А. Морозов, // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2010. - №2. - С. 52-57.
44. Возбудители инфекции мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями / П.В. Глыбочко, А.А. Свистунов, О.Л. Морозова, Д.А. Морозов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т.6. - №2. - С. 367-371.
45. Оптимизация лечебной тактики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей / Б.В. Долгов, Д.А. Морозов, О.Л. Морозова, Д.Ю. Лакомова // Актуальные проблемы детской нефрологии: Материалы Международной школы и научно-практической конференции. - Оренбург, 2010. - С. 297.
46. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани в этиопатогенезе врожденного мегауретера у детей / Е.И. Краснова, Л.А. Дерюгина, О.Л. Морозова // Детская хирургия. - 2010. - №3. - С. 42-44.
Изобретения: 47. Способ профилактики послеоперационных осложнений у детей с обструктивными уропатиями / Глыбочко П.В., Свистунов А.А., Морозова О.Л. и др. // Приоритетная справка № 2010104407 от 8.02.2010.