Роль и место инфекции и сухожильно-синовиальных образований в развитии диабетической гангрены нижних конечностей. Этапы проведения и основные способы малых ампутаций стопы, учитывающие пути распространения инфекции и ее проксимо-дистальный градиент.
Аннотация к работе
Вплоть до конца 90-х годов система медицинской помощи больным СД основывалась на работе эндокринологических диспансеров, что не позволяло выявить истинный уровень заболеваемости СД и оказывать квалифицированную помощь таким пациентам (Гурьева И.В., 2001). В связи с этим, сегодня, при лечении ДГНК акцент делается на разработку и применение различных щадящих методов устранения гнойно-некротического очага на стопе, направленных на сохранение опорной функции нижних конечностей (Бенсман В.М., 1996). Исходя их этого, целью исследования явилось улучшение результатов лечения ДГНК путем изучения предрасполагающих факторов, патогенетических механизмов развития синдрома ДС и разработки оригинальных подходов в лечении ГНПС у больных СД. Основными принципами данной службы являются своевременность, означающая раннее выявление группы повышенного риска, своевременное лечение начальных инфекционных процессов и критической ишемии; преемственность между этапами амбулаторного и стационарного ведения больных; междисциплинарность, означающая необходимость мультипрофессионального подхода ввиду необходимости терапевтической, хирургической и ортопедической помощи больным с ДС для достижения максимально эффективного результата. Результат считался «отличным» при анатомической сохранности всей стопы или удалении одного-двух пальцев стоп, «хорошим» - при сохранности опорной функции нижней конечности после экзартикуляций более двух пальцев или ампутации стопы по Шарпу, «удовлетворительным» - при потере нижней конечности и опорной функции, но сохранении жизни больного.В 20,8% случаев диагноз СД ставится больным уже после поступления их в клинику по поводу развития ГНПС. Оценка качества жизни больных после перенесения ДГНК по разработанной нами системе позволяет прогнозировать исход заболевания, дает его количественную оценку, определяет эффективность различных методов лечения ДГНК с учетом отдаленных результатов. Предложенная структура специализированной диабетологической службы обеспечивает раннюю диагностику группы повышенного риска, своевременное лечение начальных инфекционных процессов, критической ишемии, взаимосвязь между этапами амбулаторного и стационарного ведения больных, мультипрофессиональный подход в оказании терапевтической, хирургической и киропатологической помощи. Применение разработанных нами схем дифференцированного комплексного консервативного лечения больных с ДС позволило сохранить опорную функцию нижней конечности в раннем периоде у всех пациентов, при выживаемости 97,1%. Комплексное лечение ДГНК с использованием усовершенствованной методики проведения ДВАКТ позволило в ближайшие сроки наблюдения увеличить число больных с сохраненной опорной функцией нижней конечности с 59,2 до 78,0%.
Вывод
1. В настоящее время в Узбекистане наблюдается прогрессирующее увеличение числа больных СД. При этом распространенность этого заболевания среди населения Республики, с учетом скрытых и недиагностированных его форм составляет 14%. Особого внимания заслуживают такие тяжелые осложнения СД, как ДС и ДГНК. В 20,8% случаев диагноз СД ставится больным уже после поступления их в клинику по поводу развития ГНПС. Причинами этого являются недостаточная осведомленность населения об особенностях течения СД, неадекватная коррекция уровня гликемии.
2. Оценка качества жизни больных после перенесения ДГНК по разработанной нами системе позволяет прогнозировать исход заболевания, дает его количественную оценку, определяет эффективность различных методов лечения ДГНК с учетом отдаленных результатов. Мы установили, что через год после операции в третьей и четвертой группах «отличные» результаты были получены в 71,1 и 45,4% случаев соответственно, тогда как «неудовлетворительные» - в 6,8 и 10,3% наблюдений.
3. Предложенная структура специализированной диабетологической службы обеспечивает раннюю диагностику группы повышенного риска, своевременное лечение начальных инфекционных процессов, критической ишемии, взаимосвязь между этапами амбулаторного и стационарного ведения больных, мультипрофессиональный подход в оказании терапевтической, хирургической и киропатологической помощи.
4. Применение разработанных нами схем дифференцированного комплексного консервативного лечения больных с ДС позволило сохранить опорную функцию нижней конечности в раннем периоде у всех пациентов, при выживаемости 97,1%. В отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) выживаемость составила 83,7%. У 93,9% выживших больных была сохранена опорная функция нижней конечности.
5. Выявлена ведущая роль сухожильно-синовиальных образований стопы в прогрессировании ДГНК. При этом одним из главных прогностических критериев ее развития является проксимо-дистальный градиент аэробно-анаэробной обсемененности. Проксимо-дистальный градиент более 3,0 lg КОЕ/мл свидетельствует о локализации инфекционного процесса в области раны и окружающих тканей и благоприятном его течении. При показателе проксимо-дистального градиента менее 2,5 lg КОЕ/мл возможность прогрессирования инфекционного процесса возрастает.
6. Применение разработанных нами способов хирургического лечения ДГНК при различных локализациях поражения позволило уменьшить частоту высоких ампутаций с 40,8 до 8,4%, а летальность - с 12,0 до 3,0%. В отдаленном периоде наблюдения (до 5 лет) частота сохранения опорной функции нижней конечности увеличивалась с 38,4 до 75,2%. Это позволило улучшить качество жизни больных и снизить летальность за этот период наблюдения с 72,2 до 24,5%.
7. Применение ДВАКТ при ДГНК с генерализацией гнойно-воспалительного процесса способствует улучшению микроциркуляции пораженной конечности, создает высокую концентрацию лекарственных средств в очаге поражения, способствует формированию демаркационной линии на пораженной стопе, усиливает репаративные процессы и предупреждает развитие тяжелых инфекционных осложнений.
8. Комплексное лечение ДГНК с использованием усовершенствованной методики проведения ДВАКТ позволило в ближайшие сроки наблюдения увеличить число больных с сохраненной опорной функцией нижней конечности с 59,2 до 78,0%. Летальность при этом уменьшилась с 12,0 до 3,2%. В отдаленном периоде наблюдения (5 лет) число больных с сохраненной опорной функцией нижней конечности увеличилось с 38,4 до 54,5%, а выживаемость - с 28,8 до 48,2%.
9. Предлагаемый алгоритм патогенетически обоснованного лечения в сочетании с органосберегающими операциями позволил добиться полного регресса гнойно-некротического поражения у значительного числа больных СД и сохранить у них опорную функцию нижней конечности. Это обеспечило больным достаточно высокий уровень качества жизни, оцениваемый к концу 5 года наблюдений 7,3 - 9,7 балла (в III и IV группах соответственно).
Практические рекомендации
1. Предложен дифференцированный подход в лечении СД. При наличии нейропатических язв нижних конечностей без признаков их инфицирования целесообразно лечение в I звене данной службы - центре профилактики осложнений СД. При наличии язвенно-некротических дефектов лечение рекомендуется проводить во II звене - в стационаре и поликлинике РЦХГИХОСД МЗ РУЗ. При развитии ДГНК и генерализации процесса медицинскую помощь больным целесообразно оказывать в III звене созданной службы - в стационаре РЦГХИХОСД МЗ РУЗ.
2. При решении вопроса об оперативном вмешательстве при ДГНК целесообразно учитывать роль аэробно-анаэробных ассоциаций и сухожильно-синовиальных образований в возникновении и прогрессировании патологического процесса. При значении проксимо-дистального градиента ниже 2,5 lg КОЕ/мл велика возможность прогрессирования ГНПС. В этом случае необходимо удаление сухожильно-синовиальных оболочек заинтересованных анатомических областей.
3. При изолированном ГНПС в области I пальца целесообразно производить его резекцию с удалением синовиальных оболочек. При идентичном поражении одного из II-V пальцев следует выполнять его иссечение с удалением сухожильно-синовиальных комплексов по обеим поверхностям стопы.
4. При сочетанном поражении II-V или двух соседних пальцев с распространением процесса на дистальную часть подошвенной поверхности стопы целесообразно производить резекцию всех этих пальцев в одном блоке с захватом дистальной половины II-V плюсневых костей и удалением общего сухожильно-синовиального комплекса. При сочетанном гнойно-некротическом поражении I и II-V пальцев стопы необходимо выполнять ампутацию стопы по Шарпу с удалением сухожильно-синовиальных оболочек через дополнительные кожные разрезы по предложенной методике.
5. При генерализации ДГНК в комплекс лечебных мероприятий рекомендуется включать ДВАКТ. Ее целесообразно проводить не более 7-10 дней, при этом постоянно капельно необходимо вводить 50% суточного объема и 3-4 раза в сутки струйно 50% суточного объема антибиотика. Основными ингредиентами ДВАКТ должны быть препараты, улучшающие реологические свойства крови, антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики. Суточный объем инфузата не должен превышать 1-1,4 литра.
6. ДВАКТ при лечении ДГНК следует начинать сразу после поступления больных для отграничения гнойно-некротического процесса с последующим применением разработанных нами щадящих методов оперативного лечения и дальнейшего проведения ДВАКТ в течение 2-5 суток.
2. М.С. Исламов, Б.Д. Бабаджанов, Т.Т. Камалов, Б.Б. Жанабаев. Особенности проведения внутриартериальной катетерной терапии в лечении больных с синдромом диабетической стопы. // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. 1997. №3. Стр. 18-20.
3. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, А.Р. Бабабеков. Тактические особенности хирургического лечения гнойно-некротического поражения стопы у больных сахарным диабетом. // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана. 1997. №3. Стр. 21-23.
4. М.С. Исламов. Роль сухожильно-синовиальных образований стопы в патогенезе диабетической гангрены нижней конечности. // Хирургия Узбекистана. 2000 г. №3. Стр. 40-43.
5. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов. Современные аспекты патогенетического подхода к лечению диабетической гангрены нижних конечностей. // Хирургия Узбекистана. 2000 г. №3. Стр. 55-57.
6. Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, У.К. Касимов, А.Р. Бабабеков. Применение ДВАКТ в лечении гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. // Патология. 2000. №4. Стр. 52-54.
7. М.С. Исламов. Роль микробной флоры в патогенезе гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. // Патология. 2000. №4. Стр. 59-62.
8. Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Т.Т. Камалов, Б.Б. Жанабаев, У.К. Касимов, А.Р. Бабабеков. Оценка эффективности ДВАКТ при лечении диабетической гангрены нижних конечностей. // Журнал теоретической и клинической медицины. 2000 г. №6. Стр. 95-99.
9. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, А.Р. Бабабеков. Отдаленные результаты лечения диабетической ангиопатии и критической ишемии нижних конечностей. // Патология. 2001. №1. Стр. 60-63.
10. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, А.Р. Бабабеков. Отдаленные результаты применения ДВАКТ при лечении диабетической гангрены нижних конечностей. // Хирургия Узбекистана. 2001. №2. Стр. 24-27.
11. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, А.Р. Бабабеков. Оптимизация хирургических вмешательств при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. // Хирургия, Москва. - 2001. №9. Стр. 47-49.
12. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, А.Р. Бабабеков, М.Ш. Хакимов. Выживаемость больных с ДГНК по данным отдаленных результатов // Журнал теоретической и клинической медицины, 2002. - №1, - Стр. 90-95.
13. Ш.И. Каримов, Б.Д. Бабаджанов, М.С. Исламов, Б.Б. Жанабаев, Т.Т. Камалов. Длительная внутриартериальная катетерная терапия при лечении гнойно-некротического поражения стопы на фоне сахарного диабета // Врачебное дело. - Украина, 2002. - №5-6. - Стр. 59-62.