Изучение механизма нарушения обмена железа и оценка влияния этих нарушений на органы и системы при критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой. Пути профилактики гиперферремии и полиорганной дисфункции.
Аннотация к работе
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Долгих Владимир Терентьевич доктор медицинских наук, профессор Лукач Валерий Николаевич Новокузнецк) доктор медицинских наук, доцент Жданова Екатерина Васильевна Тюменская государственная медицинская академия доктор медицинских наук Толкач Алла Борисовна ГУЗОО «Областная клиническая больница» г.Критические состояния, возникающие у больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, сопровождаются нарушением обмена железа, что обусловлено расстройством микроциркуляции и последующим гемолизом, деструктивным процессом в поджелудочной железе на фоне пареза кишечника, и выражается в увеличении (в 3-7 раз при остром панкреатите и в десятки раз при отравлении уксусной кислотой) в плазме крови концентрации свободного гемоглобина, насыщения трансферрина железом (в 2-6 раз соответственно), ростом концентрации сывороточного железа (в 3-4 раза и в 4-6 раз) и ферритина (в 4-40 раз и в 15-40 раз). При критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, нарушенный обмен железа способствует формированию синдрома полиорганной дисфункции, вследствие нарушений системной и регионарной гемодинамики, гипоперфузии органов с последующим стазом крови и внутрисосудистым гемолизом. При критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, активация свободно-радикального окисления возрастает в несколько раз (в зависимости от параметров) и является следствием нарушенного обмена железа, избытка его ионов, что приводит к функциональной недостаточности системы антиоксидантной защиты организма. Эффективность использования дефероксамина в программе интенсивной терапии больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой подтверждается положительным влиянием на функции центральной гемодинамики, уменьшением (в несколько раз) активности процессов свободно-радикального окисления и выраженности эндотоксикоза. Лабораторные критерии обмена железа (сывороточное железо, ферритин, насыщение трансферрина железом) у больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой обладают низкой частотой ложноположительных результатов и умеренной прогностичностью положительных (94,1%, 96,7%, 93,8% соответственно), а также малой прогностичностью отрицательных.
Вывод
1. Критические состояния, возникающие у больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, сопровождаются нарушением обмена железа, что обусловлено расстройством микроциркуляции и последующим гемолизом, деструктивным процессом в поджелудочной железе на фоне пареза кишечника, и выражается в увеличении (в 3-7 раз при остром панкреатите и в десятки раз при отравлении уксусной кислотой) в плазме крови концентрации свободного гемоглобина, насыщения трансферрина железом (в 2-6 раз соответственно), ростом концентрации сывороточного железа (в 3-4 раза и в 4-6 раз) и ферритина (в 4-40 раз и в 15-40 раз).
2. При критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, нарушенный обмен железа способствует формированию синдрома полиорганной дисфункции, вследствие нарушений системной и регионарной гемодинамики, гипоперфузии органов с последующим стазом крови и внутрисосудистым гемолизом. При критических состояниях, обусловленных указанной патологией, присутствие в плазме крови высоких концентраций ферритина и свободного гемоглобина обусловливает развитие стойкой артериальной гипотензии, рефрактерной к введению вазопрессоров. Синдром капиллярной утечки и гипергидратация у пациентов с указанной патологией связаны с нарушенным обменом железа.
3. При критических состояниях, обусловленных острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой, активация свободно-радикального окисления возрастает в несколько раз (в зависимости от параметров) и является следствием нарушенного обмена железа, избытка его ионов, что приводит к функциональной недостаточности системы антиоксидантной защиты организма.
4. При экспериментальном панкреонекрозе и отравлении уксусной кислотой выявлена патогенетическую значимость нарушенного обмена железа в активации свободно-радикального окисления и эндотоксикоза, которые эффективно ингибируются на фоне введения дефероксамина.
5. Эффективность использования дефероксамина в программе интенсивной терапии больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой подтверждается положительным влиянием на функции центральной гемодинамики, уменьшением (в несколько раз) активности процессов свободно-радикального окисления и выраженности эндотоксикоза. При отравлении уксусной кислотой тяжелой степени использование дефероксамина носит дозозависимый эффект, зависящий от концентрации в крови свободного гемоглобина, сывороточного железа и ферритина.
6. Лабораторные критерии обмена железа (сывороточное железо, ферритин, насыщение трансферрина железом) у больных с острым панкреатитом и отравлением уксусной кислотой обладают низкой частотой ложноположительных результатов и умеренной прогностичностью положительных (94,1%, 96,7%, 93,8% соответственно), а также малой прогностичностью отрицательных. Сочетанное определение параметров обмена железа и показателей эндотоксикоза позволяет использовать их в более полной оценке тяжести критического состояния.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Тяжесть эндотоксикоза в раннем периоде у больных с острым панкреатитом, при панкреонекрозе и с отравлениями уксусной кислотой необходимо оценивать как с помощью маркеров системного воспалительного ответа и эндогенной интоксикации, так и с учетом нарушенного обмена железа. Учитывая, что концентрация свободно циркулирующего железа при остром панкреатите не превышает токсические пределы, доза дефероксамина не должна превышать 10-12 мг/кг массы тела. При отравлении уксусной кислотой средней степени тяжести доза дефероксамина не должна превышать 500 мг в сутки, а при тяжелой степени может достигать до 1000 мг в сутки и более.
2. Препарат показан в указанных дозах пациентам, у которых тяжесть состояния превышает 10-12 баллов по шкале APACHE II, присутствуют явления эндотоксикоза, свободный гемоглобин в крови и в моче > 0,15 г/л, сывороточное железо > 20-25 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом > 40%. Повторное введение дефероксамина в указанной дозе возможно при наличие концентраций сывороточного железа более 10 мкмоль/л.
3. Учитывать параметры центральной гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС и ОЦК) у больных острым панкреатитом, при панкреонекрозе и отравлении уксусной кислотой необходимо в сочетании с нарушенным обменом железа.
4. При наличии низкого ОПСС использование больших доз вазопрессоров (более 10 мкг/кг/мин) для стабилизации гемодинамики возможно в сочетании их с дефероксамином, достаточной инфузионной нагрузкой, на фоне препаратов, улучшающих реологию крови. При высоких показателях ОПСС, необходимо использовать дефероксамин на фоне инфузионной терапии, но в сочетании с низкими дозами вазопрессоров (до 3 мкг/кг/мин) с целью улучшения почечного кровотока для выведения продуктов внутрисосудистого гемолиза.
5. У пациентов в критическом состоянии, развившемся на фоне острого панкреатита, при сформированном панкреонекрозе и отравлении уксусной кислотой, необходимо один раз в сутки проводить исследование активности процессов свободно-радикального окисления и состояния системы антиоксидантной защиты путем Fe2 -индуцированной хемилюминесценции плазмы крови.
Список литературы
Орлов Ю.П. Анализ лечебных мероприятий при смертельных отравлениях уксусной кислотой на этапе «скорой медицинской помощи» / Тонконог В.Г. // Токсикологический вестник. 2003. № 3. С. 34 - 37.
Орлов Ю.П. Показатели гемостаза при тяжелых отравлениях уксусной кислотой на фоне различных концентраций этанола в крови / Высококорский В.Е., Блауман С.И., Тонконог В.Г. // Токсикологический вестник. 2003. № 4. С. 24 - 28.
Орлов Ю.П. Роль ионизированного железа в генерации активных форм О2 в процессе перекисного окисления липидов и перспективы использования дефероксамина как ингибитора свободно-радикального окисления // Омский научный вестник. 2005. № 5, вып. 3. С. 211-215.
Орлов Ю.П. Влияние свободного гемоглобина на тяжесть нарушений сосудистой микроциркуляции и его роль при развитии критических состояний / Долгих В.Т. //Материалы третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского». Москва, 10-12 октября 2005. С. 265-267.
Орлов Ю.П. Роль нарушений обмена железа в патогенезе эндотоксикоза при критических состояниях // Критические состояния у шахтеров при заболеваниях и техногенных катастрофах. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк. 2005. С. 305-310.
Орлов Ю.П. Роль сывороточного железа в активации процессов ПОЛ при развитии критических состояний / Долгих В.Т., Глущенко А.В., Притыкина Т.В., Ершов А.В. // Общая реаниматология. 2006. Т. II, № 3. С. 18-22.
Орлов Ю.П. Патология обмена железа при критических состояниях // Омский научный вестник. 2006. № 3, вып. 37. С. 18-22.
Орлов Ю.П. Дефероксамин в комплексе интенсивной терапии при тяжелых отравлениях уксусной кислотой / Долгих В.Т., Пилипенко П.Г., Притыкина Т. В., Ершов А.В. // Скорая медицинская помощь. 2006. Т. 7. № 4. С. 77-82.
Орлов Ю.П. Корреляционная зависимость нарушенного обмена железа и его влияние на центральную гемодинамику и процессы липопероксидации при критических состояниях / Долгих В.Т. // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2006. № 4. С. 79-84.
Орлов Ю.П. Нарушенный обмен железа как маркер тяжести состояния пациентов реанимационного профиля / Долгих В.Т., Притыкина Т. В., Ершов А.В. // Физиология человека. 2007.Т. 33, № 1.С. 114-118.
Орлов Ю.П. Метаболизм железа в биологических системах (биохимические, патофизиологические и клинические аспекты) / Долгих В.Т. // Биомедицинская химия. 2007. Том 53 (1). С. 25-38.
Орлов Ю.П. Ингибирование процессов липопероксидации с помощью десферала при экспериментальном панкреонекрозе / Ершов А.В. // Общая реаниматология. 2007, Т. III. № 4. С. 106-109.
Орлов Ю.П. Патогенез нарушений обмена железа при эндотоксикозе и его роль при септических состояниях // Политравма. 2007. № 4. С. 42-47.
Орлов Ю.П. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная терапия при критических состояниях / Долгих В.Т. // Вестник интенсивной терапии. 2008. № 1. С. 73-74.
Орлов Ю.П. Патогенез нарушений обмена железа и его роль при септических состояниях // Омский научный вестник. 2008.№ 1, (65), часть 2. С. 75-80.
Орлов Ю.П. Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов в развитии органных дисфункций при критических состояниях // Общая реаниматология. 2008.Т. VI, № 2. С. 88-94.
1. Орлов Ю.П. «Способ лечения острого деструктивного панкреонекроза» /Долгих В.Т., Ершов А.В. // Патент на изобретение № 2348404. Приоритет изобретения 23 мая 2007 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 10 марта 2009 г.