Психологическое обследование пациентов с дисфункцией головного мозга. Исследование действия лечебного препарата пантограм. Визуальный и математический анализ биоэлектрической активности мозга. Антидепрессивный и мнемотропный эффект ноонотропных средств.
Аннотация к работе
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Пtrialам при лечении больных с органическим поражением головного мозга различного генеза 1Кафедра психиатрии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета; 2клиника экзогенно-органических расстройств и эпилепсии; 3лаборатория нейрофизиологии Московского научно-исследовательского института психиатрииОбследовали 35 больных с органическим поражением головного мозга, вызванным вторично мозговыми вредностями (1-я группа) и 33 - с органическим заболеванием головного мозга сосудистого генеза (2-я группа). Более эффективным препарат был при органических расстройствах, вызванных вторично мозговыми вредностями (1-я группа). We studied 35 patients with organic brain lesions caused by secondary brain harmful factors (group 1) and 33 patients with organic brain diseases of vascular genesis (group 2). Анализ современного состояния проблемы свидетельствует, что за последние годы, по данным отечественных и зарубежных исследователей [1, 5, 9, 12, 15, 16], накоплен большой практический опыт применения ноотропных средств для лечения различных когнитивных нарушений, в том числе мнестических, возникающих вследствие гипоксии, интоксикации, травмы, дегенеративных поражений мозга. Ноотропы - вещества, оказывающие специфическое влияние на высшие интегративные функции мозга, стимулирующие память и обучение, улучшающие корково-подкорковые связи, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам.При психологическом обследовании у больных были выявлены нарушения процессов запоминания и воспроизведения; снижение продуктивности психических функций с явлениями быстрой истощаемости и снижение зрительного гнозиса. 4) статистически достоверно (р<0,001) уменьшилась выраженность аффективных и астенических расстройств с тенденцией большей выраженности терапевтического эффекта у больных 1-й группы (ВПФ). К этому времени пациенты переставали говорить о плохом настроении («опечаленности»), равнодушии к собственной внешности, подавленности, ощущении безнадежности, что находило свое отражение в речи, выражении лица, жестах и действиях (объективная и субъективно ощущаемая «опечаленность»). Общее улучшение состояния больных способствовало уменьшению наблюдаемого у них ослабленного интереса к окружающему миру или деятельности, которая ранее доставляла удовольствие; отмечалось усиление способности реагировать на обстоятельства и людей, возникал нормальный интерес к окружающему миру и людям (способность чувствовать). Мнемотропный эффект проявлялся не ранее 30-го дня терапии, что позволяло рассматривать этот феномен в рамках «медленного» компонента действия препарата.
Вывод
До начала терапии психическое состояние больных характеризовалось тремя синдромами: астеническим, це-ребрастеническим и психоорганическим, которые сочетались с диссомническими, психовегетативными, депрессивными, ипохондрическими нарушениями.
При психологическом обследовании у больных были выявлены нарушения процессов запоминания и воспроизведения; снижение продуктивности психических функций с явлениями быстрой истощаемости и снижение зрительного гнозиса.
Через 3 ч после приема первой дозы пантогама изменений в состоянии больных отмечено не было. Его терапевтический эффект выявлялся с 10-го дня терапии. Уже к 10-му дню от начала приема препарата были отмечены статистически достоверные изменения в психическом статусе пациентов по CGI (табл. 3).
36
К 10-му дню терапии у пациентов анализируемых групп (табл. 4) статистически достоверно (р<0,001) уменьшилась выраженность аффективных и астенических расстройств с тенденцией большей выраженности терапевтического эффекта у больных 1-й группы (ВПФ).
К этому времени пациенты переставали говорить о плохом настроении («опечаленности»), равнодушии к собственной внешности, подавленности, ощущении безнадежности, что находило свое отражение в речи, выражении лица, жестах и действиях (объективная и субъективно ощущаемая «опечаленность»). Редукции подвергались выявленные при тщательном расспросе мысли о ви-не, неполноценности (пессимистические и суицидальные мысли), повышенная физическая и интеллектуальная недостаточность (вялость). Общее улучшение состояния больных способствовало уменьшению наблюдаемого у них ослабленного интереса к окружающему миру или деятельности, которая ранее доставляла удовольствие; отмечалось усиление способности реагировать на обстоятельства и людей, возникал нормальный интерес к окружающему миру и людям (способность чувствовать).
Редукция диссомнических расстройств, по-видимому, являлась не столько результатом действия препарата, сколько следствием общего улучшения состояния больных.
Данные психологического тестирования свидетельствуют о том, что под влиянием пантогама происходит увеличение не только объема кратковременной памяти, но и отсроченного воспроизведения (табл. 5).
Мнемотропный эффект проявлялся не ранее 30-го дня терапии, что позволяло рассматривать этот феномен в рамках «медленного» компонента действия препарата. К «медленному» компоненту действия относился и собственно ноотропный эффект, оцениваемый по позитивной динамике уровня суждения и критических возможностей, улучшения концентрации внимания, повышения интереса к окружающему, возможности выделения приоритетов, расширения познавательной деятельности. Нормализация интеллектуальных расстройств с возможно-
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010
Таблица 4. Динамика состояния больных при лечении пантогамом (по MADS)
Примечание. p - достоверность различий по отношению к периоду до начала терапии.
стью постановки целевых задач, создания «дизайна», концентрации волевых усилий и целенаправленной деятельности можно рассматривать как результат нормализации высших корковых функций, укрепление коркового контроля и подкорковых уровней активности.
Анализ данных, полученных в процессе проведения корректурной пробы, выявил у больных обеих групп к 45-му дню терапии значительное снижение числа ошибок, уменьшение времени, требуемого для выполнения задания.
Наибольшая эффективность препарата отмечена у пациентов группы ВПФ. Выраженность заболевания у них к 45-му дню терапии составила 37,1% от болезненных расстройств, наблюдаемых до приема пантогама против 42,4% у пациентов группы ППФ. Терапевтический эффект по окончании терапии, оцениваемый как «значительное» и/или «умеренное» улучшение был также достоверно выше у пациентов с ВПФ (74,3% наблюдений, р=0,05), что отражено на рис. 1.
Интересные данные были получены при ЭЭГ-исследовании. Так, при когерентном анализе уже после разового приема пантогама и в первые дни терапии было
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010 выявлено достоверное усиление связей по ?-активности затылочных областей с центральными, средне- и задневи-сочными зонами левого полушария и ослабление связей по патологическим медленным ритмам левой лобной области с ипсилатеральными отделами головного мозга. К завершению курсового лечения выявлено достоверное ослабление связей между центральными зонами обеих полушарий как по медленноволновой, так и по быстровол-новой активности. Эти данные могут свидетельствовать об утрате препаратом к этому времени активирующего эффекта. Усиление связей по ?-ритму между центральной зоной справа и височным отделом головного мозга слева, между правой теменной и левой височной областями подтверждает ранее сделанный вывод об усилении ассоциативных связей и оптимизации деятельности мозга в состоянии активного бодрствования.
Вызванные терапией изменения электрофизиологических параметров более чем в половине случаев наступали раньше, чем наблюдалось изменение клинической симптоматики. Так, мнемотропный эффект, по результатам психологического обследования, наступал не ранее 30-го дня терапии, в то время как диффузное снижение во
37
ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Рис. 1. Распределение пациентов по эффективности терапии пантогамом по шкале CGI.
Рис. 2. Динамика средних значений (по всем областям) спектральной мощности ритмов ЭЭГ в первые часы после приема пантогама.
всех отведениях со статистически достоверным акцентом в правой височной области ?-ритма было отмечено уже в первые часы после приема препарата [17] (рис. 2).
Обсуждение
Изучение терапевтической эффективности пантогама выявило, что препарат является эффективным средством для коррекции психических и когнитивных расстройств у пациентов с органическим поражением головного мозга, вызванного как вторично мозговыми вредностями, так и церебральной сосудистой патологией. Спектр клинического действия изучаемого лекарственного средства определяется антиастеническим, антидепрессивным, вазове-гетативным, ноотропным и мнемотропным эффектами.
38
Наибольшая редукция психопатологических симптомов отмечается по шкале психовегетативных, мнестических и астенических расстройств. Специфической точкой приложения препарата является улучшение концентрации внимания, пространственного восприятия и зрительного гнозиса.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наибольшей эффективности препарата в рамках органических расстройств, вызванных вторично мозговыми вредностями. Если учесть, что в сложной патогенетической цепи формирования когнитивных нарушений у пациентов с резидуальной органической патологией одним из механизмов является нарушение ГАМКЕРГИЧЕ-ской системы головного мозга, а гомопантотеновая кислота в мозговой ткани является резервной формой ГАМК, то становится понятной выявленная особенность действия препарата.
ЭЭГ-исследование в ходе ноотропной терапии может служить предиктором эффективности лечения когнитивных расстройств у больных с органической церебральной патологией. Выявленные взаимозависимые изменения клинической симптоматики и ЭЭГ-данных, указывающих на снижение ?-ритма, прослеживаемое на всех этапах приема панtrialа, позволяют подтвердить положение о том, что ?-ритм имеет негативное влияние на формирование trialвых процессов памяти.
Таким образом, эффективность лечения психических расстройств и когнитивных нарушений в рамках органических поражений головного мозга значительно повышается, если в комплекс проводимых терапевтических мероприятий включаются ноотропные препараты, при выборе которых учитываются механизмы формирования церебральной патологии. Проведение спектрального и когерентного анализа повышает информативность ЭЭГ-исследования при оценке терапевтической эффективности нейрометаболическими стимуляторами.
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2010
Список литературы
1. Аведисова А.С. Особенности психофармакотерапии у больных с по-граничными психическими расстройствами. М 1998.
2. Аведисова А.С. и др. Анализ зарубежных исследований ноотропных препаратов (на примере пирацетама). Рос психиат журн 2001;1:46— 54.
3. Авруцкий Г.Я., Нисс А.И. Клинические аспекты терапии ноотропны-ми препаратами. Фармакология ноотропов (экспериментальное и клиническое изучение). М 1989;112—118.
4. Бенькович Б.И., Файзуллоев А.З. Влияние пикамилона и пантогама на механизмы памяти и внимания у больных с невротическими и не-врозоподобными расстройствами. Пикамилон в современной психиатрической и неврологической практике. М 1994.
5. Воронина Т.А. Фармакология ноотропов. М 1989;8—19.
6. Воронина Т.А. и др. Ноотропные и анксиолитические свойства разных доз пирацетама. Экспериментальная и клиническая фармакология. М 2000;2:9—11.
7. Жирмунская Е.А. Клиническая электроэнцефалография (цифры, гистограммы, иллюстрации). М 1993;35.
8. Ковалев Г.В., Музыченко А.П. Применение ноотропных средств в психиатрии и наркологии. Ноотропные средства. Волгоград 1990;217— 294.
9. Ковлер М.А. и др. Фармакологические свойства и клиническое применение нейробутала — нового российского ноотропного препарата (анализ данных неврологических и психиатрических клиник). Соц и клин психиат 1998;3:68—72.
10. Краснов В.Н., Юркин М.М., Войцех В.Ф. и др. Психические расстройства у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Соц и клин психиат 1993;1.
11. Краснов В.Н., Музыченко А.П. Новый нейрометаболический церебро-протектор идебинон: перспективы применения в психиатрии. Соц и клин психиат 2000;1:61—63.
12. Мосолов С.Н. Современные тенденции развития психофармакологии. Журн неврол и психиат 1998;5:12—19.
13. Петров В.И., Озеров А.А. Сравнительная ноотропная активность пикамилона, пантогама и новых аналогов медиаторных аминокислот. Пикамилон в современной неврологической и психиатрической практике. М 1994;42—49.
14. Плотников М.Б. и др. Итоги разработки новых церебропротекторов для лечения нарушений мозгового кровообращения. Материалы конференции, посвященной 15-летию НИИ фармакологии. Томск 1999;10:78—87.
15. Рогачева Т.А., Мельникова Т.С., Лубсанова С.В. Нооклерин в коррекции астенических расстройств у больных эпилепсией. Съезд психиатров России, 14-й:Материалы. М 2005;247.
16. Рогачева Т.А., Мельникова Т.С., Краснослободцева Л.А. Динамика элек-троэнцефалографических параметров у больных с органическим поражением головного мозга под влиянием нейрометаболических стимуляторов. Журн психиатр 2008;108:1:1—6.
17. Сапегин И.Д., Бекетов А.И. Влияние пикамилона и фенибута на кровоснабжение головного мозга в условиях покоя и при гравитационных воздействиях. Журн экспер и клин фармакол 1993;1:28—31.