Паліативні операції в лікуванні виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею - Автореферат

У решти пацієнтів, при неефективності консервативного лікування, залишається тільки хірургічне втручання як єдиний спосіб, який дозволяє надійно зупинити кровотечу чи попередити її рецидив [Brearley S. et al., 1987]. З цією метою найчастіше використовують втручання на виразці з доповненням його ваготомією (ОВ) [Братусь В.Б. и соавт., 1990; Гринберг А.А., 1990; Кабанов Н.Я. и соавт., 1985; Коморовский Ю.Т. и соавт., 1988; Курыгин А.А. и соавт, 1989; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1988; Legrand M.J. et al., 1996] та резекцію шлунка [Десятерик В.И., 1996; Фищенко Я.А. и соавт., 1992; Эсперов Б.Н. и соавт., 1990; Damanakis K. et al., 1996; Heinz J. et al., 1989]. Проте обсяг цих стандартних, добре опрацьованих операцій при триваючій профузній геморагії, масивній крововтраті, похилому віці хворих з важкою декомпенсованою супутньою патологією, нерідко перевершує компенсаторні можливості ослабленого організму пацієнта, у звязку з чим потрібно обмежитися тільки виконанням основного, життєво важливого завдання - зупинити кровотечу. Саме в таких ситуаціях виникає необхідність застосування паліативних операцій (ПО), тобто втручань, метою яких є тільки забезпечення гемостазу без намагання вилікувати пацієнта від ВХ. А саме найважчими є хворі, яким доводиться застосовувати ПО з метою лікування виразкової хвороби, ускладненої кровотечею.Обєктом дослідження було 3779 хворих, яких лікували з приводу ВХУК у Львівському міському центрі лікування ШКК за період від 1986 до 1999 р.р. Першу, основну групу склали 582 хворих, яким за вказаний період виконано невідкладні оперативні втручання. Друга група включала 494 пацієнтів, яких за вказаний період оперовано в плановому порядку, третя - 2703 хворих, яким застосовано консервативне лікування. У літературі існує велика кількість різноманітних термінів щодо назви цього методу лікування: консервативне хірургічне лікування (“conservative surgical treatment”) [Dousset B. et al., 1995, Richelme H. et al., 1989], нерезекційні методи (“non resective procedures”) [Baer U. et al., 1993], мінімальне хірургічне втручання (“minimal surgery”) [Poxon V.A. et al., 1991], обмежене оперативне втручання (“limited operation”) [Wang B.W. et al., 1998], місцеве втручання на виразці (“local ulcer management”) [Doberneck R.C., 1993, Ovaska J.T. et al., 1988], тільки гемостаз (“only haemostasis”) [Heinz J. et al., 1989] та ін. Проведений аналіз питання дозволяє вважати, що найважливішим кваліфікаційним детермінантом ПО є поєднання двох чинників: а) відсутність їх дії на патогенетичні механізми ВХ (після операції пацієнт продовжує нею хворіти, як і перед операцією); б) хірургічне втручання цього типу ліквідує життєвонебезпечне ускладнення - зупиняє кровотечу. Оскільки ваготомія в ізольованому вигляді не забезпечує надійного гемостазу, вона в усіх пацієнтів поєднувалася з втручанням на виразковому субстраті, серед яких перевагу віддавали методам з надійним гемостазом: висіченню виразки (207 хворих) або екстеріоризації (20 хворих).У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні ролі ПО в загальній програмі лікування хворих з ВХУК. В процесі виконання завдання, яке полягало у формулюванні поняття “паліативні операції”, створенні їх класифікації, випрацюванні показів до їх застосування, аналізуванні безпосередніх та віддалених результатів, здійснено повну систематизацію цих методів оперативного лікування. Методи із залишенням виразки (прошивання, тампонада виразки і низка інших), при яких гемостаз ненадійний (12,5% рецидивів кровотечі) застосовуються в окремих випадках неможливості висічення чи екстеріоризації виразкового кратера. В залежності від мети операції у різні фази геморагічного процесу доцільно розрізняти екстрені операції (при кровотечі, що продовжується), превентивні (при великій вірогідності поновлення зупиненої кровотечі) і планові (після реституції гомеостазу). Важливим завданням лікувальної тактики є максимальне обмеження кількості невідкладних (екстрених і превентивних) операцій, яких виконують при некомпенсованому гомеостазі і яких супроводить висока летальність (17,7%) у порівнянні з плановими (2,0%).

2. Основний зміст роботи

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у визначенні ролі ПО в загальній програмі лікування хворих з ВХУК. В процесі виконання завдання, яке полягало у формулюванні поняття “паліативні операції”, створенні їх класифікації, випрацюванні показів до їх застосування, аналізуванні безпосередніх та віддалених результатів, здійснено повну систематизацію цих методів оперативного лікування. Це дозволило оптимізувати лікувальну тактику при ВХУК, що виявилось у суттєвому зниженні загальної та післяопераційної летальності.

1. Паліативні операції при ВХУК є методом хірургічного лікування, спрямованим на зупинку кровотечі без впливу на патогенетичні механізми ВХ. Серед численних назв, запропонованих в літературі для позначення хірургічних втручань цього типу, термін “паліативні операції” віддзеркалює їх суть найбільш адекватно.

2. Основним класифікаційним детермінантом ПО найдоцільніше визнати їх відношення до елімінації виразкового субстрату із травного каналу. Із клінічних позицій мають перевагу методи з усуненням патологічного субстрату (висічення і екстеріоризація), які забезпечують надійний гемостаз (рецидивів кровотечі немає). Методи із залишенням виразки (прошивання, тампонада виразки і низка інших), при яких гемостаз ненадійний (12,5% рецидивів кровотечі) застосовуються в окремих випадках неможливості висічення чи екстеріоризації виразкового кратера.

3. В залежності від мети операції у різні фази геморагічного процесу доцільно розрізняти екстрені операції (при кровотечі, що продовжується), превентивні (при великій вірогідності поновлення зупиненої кровотечі) і планові (після реституції гомеостазу). Важливим завданням лікувальної тактики є максимальне обмеження кількості невідкладних (екстрених і превентивних) операцій, яких виконують при некомпенсованому гомеостазі і яких супроводить висока летальність (17,7%) у порівнянні з плановими (2,0%).

4. Показом до застосування паліативних втручань є невідкладні ситуації у хворих з високим ОР. Покази до ПО мають імперативний характер; їх альтернативою можна умовно назвати тільки консервативне лікування, яке, у звязку з продовженням кровотечі чи великою вірогідністю її поновлення, повязане з непомірним ризиком для життя хворого.

5. У підставу визначення ОР покладено індекси формалізованих систем, визначених методом моно- та мультифакторного аналізу. При монофакторному аналізі враховують гемодинамічні і гематологічні показники, ендоскопічну характеристику виразкового кратера, супутні захворювання. Незалежними критеріями ОР при мультифакторному аналізі є наявність супутньої серцево-судинної, легеневої, ниркової патології, показники креатиніну при операції 0,2 ммоль/л і більше. Чутливість і специфічність обох систем відповідають вимогам їх практичного застосування.

6. Диференційований підхід до вибору методу невідкладної операції, заснований на визначенні ОР, є важливим чинником оптимізації результатів лікування хворих на ВХУК - при низькому ОР показана резекція шлунка, яка виконує дві мети - зупинку кровотечі і вилікування від ВХ, при високому ОР - втручання тільки з метою гемостазу.

7. При вивченні віддалених результатів терміном до 12 років після ПО рецидиви ВХ виявлено у 18% обстежених. У більшості хворих з рецидивами ВХ після ПО захворювання піддається терапевтичному лікуванню з позитивним ефектом. Оперативне лікування рецидиву виразки показане при частих і довготривалих загостреннях, а також при виникненні ускладнень (стенозу виходу з шлунка).

8. Паліативні операції доцільно розглядати не як “операції відчаю”, а як рутинні хірургічні втручання у осіб з високим ОР. Залучення ПО до загальної програми лікування є істотним чинником поліпшення його вислідів. Застосування ПО в поєднанні з інтенсивним медикаментозним лікуванням дало можливість знизити загальну летальність з 10,1% у 1986-1987 р.р. до 0,9% у 1998-1999 р.р., післяопераційну летальність - відповідно з 14,4% до 2,8%, серед них при невідкладних операціях - з 22,8% до 5,1%.

Король Я.А. Вибір методу хірургічного втручання з приводу виразкових гастродуоденальних кровотеч // Практична медицина.- 1999.- №3-4.- С. 33-36.

Король Я.А. Рецидив виразки після оперативного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч // Галицький лікарський вісник.- 1999.- №2.- С. 40-41.

Король Я.А. Частота рецидивування виразки після органозберігаючих операцій з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею // Acta Medica Leopoliensia.- 1999.- Vol. 5.- №3.- С. 42-45.

Король Я.А. Частота рецидивів виразки після хірургічного лікування виразкових гастродуоденальних кровотеч // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 27-32.

Король Я.А. Значення операційного ризику у невідкладному хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 71.

Король А.Є., Король Я.А. Гнійні ускладнення при невідкладному хірургічному лікуванні виразкових гастродуоденальних кровотеч // Антибіотикопрофілактика в хірургії.- Львів: Ліга-Прес.- 1999.- С. 62.

Король А.Є., Павловський І.М., Король Я.А. Хірургічне лікування кровотечі з хронічної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих з супутньою патологією // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 69.

Король А.Є., Рачкевич С.Л., Король Я.А. До питання про поліорганну недостатність при гострих гастродуоденальних кровотечах виразкового генезу // Матеріали ХІХ зїзду хірургів України.- Харків.- 2000.- С. 32-33.

Король А.Є., Рачкевич С.Л., Лисович Б.І., Король Я.А. Аспекти хірургічної тактики при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги.- Львів.- 1997.- №1.- С. 116.

Рачкевич С.Л., Копистянський І.М., Палфій І.Ю., Король Я.А. Паліативні операції з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладненої кровотечею // Практична медицина.- 1999.- №5-6.- С. 41-44.

Фільц О.В., Рачкевич С.Л., Копистянський І.М., Палфій І.Ю., Король Я.А. Лікувальна тактика у хворих на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею // Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів: Ліга-Прес.- 2000.- С. 14-21.