Підвищення ефективності хірургічного лікування дітей з гастрошизісом та омфалоцеле - Автореферат

На сьогоднішній день уроджені вади передньої черевної стінки, до яких відносяться гастрошизіс і омфалоцеле, у середньому зустрічаються в співвідношенні 1:6000 немовлят (Дмитрієва М.Б. і співавт., 2003). В останні роки відзначився зріст уроджених арафій передньої черевної стінки і, за даними літератури частота їх у середньому становить 1:2900 - 1:4000 немовлят (Кривченя Д.Ю. і співавт., 2003). При хірургічному лікуванні вроджених дефектів передньої черевної стінки виконують три основних способи пластики передньої черевної стінки: а) проведення одномоментної аутопластики; б) проведення двомоментної аутопластики; в) проведення пластики передньої черевної стінки з використанням синтетичних матеріалів. Наявна тенденція до росту загальної кількості вроджених арафій передньої черевної стінки, високий рівень летальності та кількості післяопераційних ускладнень при гастрошизісі й омфалоцеле визначають актуальність вивчення та необхідність розробки нових методів лікування даної патології у дітей. На підставі вивчення особливостей клінічного перебігу гастрошизісу й омфалоцеле, порівняльної оцінки морфоструктури дермально-апоневротичного клаптя, порівняння різних способів пластики передньої черевної стінки розроблено спосіб визначення ступеня вісцеро-абдомінальної диспропорції, розроблено нові способи оперативного лікування при вроджених ущелинах передньої черевної стінки у дітей, установлено чіткі критерії вибору способу оперативного втручання при даній патології.У першу групу ввійшли немовлята з омфалоцеле та гастрошизісом, які народилися в 1990-1995 рр. Протягом цього періоду спостерігалося 65 дітей. Третю групу склали діти, які народилися в період 2001-2005 рр. Усього за цей час у клініку надійшло 62 пацієнта з уродженими вадами передньої черевної стінки. Супутні вади розвитку та генетичні захворювання у дітей з пуповинною грижею були відзначені у 50 випадках (76,9%), з гастрошизісом - у 35 пацієнтів (31,0%), Явища гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи спостерігалися у 91 пацієнта (80,5%). У 10 дітей з гастрошизісом і 10 дітей з омфалоцеле проведено порівняльне морфологічне дослідження тканин передньої черевної стінки, ділянки якої висікалися під час операцій. У 33 дітей з гастрошизісом (76,7%) виконувалася пластика передньої черевної стінки за методом Гросса із застосуванням мануальної дилатації передньої черевної стінки, 10 немовлятам (23,3%) виконана одномоментна пластика передньої черевної стінки.Гастрошизіс і омфалоцеле є по суті амніогенними вадами розвитку передньої черевної стінки, для лікування їх раціонально використовувати однотипні лікувально-тактичні підходи, що обумовлено єдиним хірургічним завданням - зануренням внутрішніх органів у черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки. Порівняльні морфологічні дослідження тканин передньої черевної стінки у немовлят із синдромом вісцеро-абдомінальної диспропорції дозволили встановити, що у дітей з гастрошизісом і омфалоцеле є однотипні вроджені осередкові або дифузні аномалії розвитку клітинно-тканинних структур шкіри, апоневрозу, судинного та мязового компонентів. У хворих з вісцеро-абдомінальною диспропорцією ІІ-ІІІ ступеня виконували операцію Гросса, операцію Гросса в модифікації клініки, пластику передньої черевної стінки переміщеними трикутними клаптями та алопластику. Летальний результат відзначено у 76% хворих після операції Гросса, у 53,5% хворих - після операції Гросса в модифікації клініки, у 25,0% хворих - після пластики передньої черевної стінки переміщеними трикутними клаптями. При вісцеро-абдомінальній диспропорції І ступеня показано проведення одномоментної пластики передньої черевної стінки місцевими тканинами, при ІІ ступені - двохмоментної операції Гросса в модифікації клініки, а при вісцеро-абдомінальній диспропорції ІІІ ступеня - проведення пластики передньої черевної стінки переміщеними шкірними клаптями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

У роботі наведено теоретичне обґрунтування й практичне вирішення актуального завдання - поліпшення результатів лікування дітей з гастрошизісом і омфалоцеле на підставі розробки лікувальної та діагностичної тактики та удосконалення методів хірургічного втручання.

1. Загальні особливості клінічного перебігу гастрошизіса й омфалоцеле у дітей обумовлені однотипними патогенетичними та морфологічними механізмами розвитку. Гастрошизіс і омфалоцеле є по суті амніогенними вадами розвитку передньої черевної стінки, для лікування їх раціонально використовувати однотипні лікувально-тактичні підходи, що обумовлено єдиним хірургічним завданням - зануренням внутрішніх органів у черевну порожнину з пластикою передньої черевної стінки. Приватні особливості клінічного перебігу арафій передньої черевної стінки обумовлені тим, що при гастрошизісі виникає тканинна дисплазія більш тяжкого ступеня, внутрішньоутробна евентерація, синдром "уродженої короткої кишки", внутрішньоутробна інфекція.

2. Порівняльні морфологічні дослідження тканин передньої черевної стінки у немовлят із синдромом вісцеро-абдомінальної диспропорції дозволили встановити, що у дітей з гастрошизісом і омфалоцеле є однотипні вроджені осередкові або дифузні аномалії розвитку клітинно-тканинних структур шкіри, апоневрозу, судинного та мязового компонентів. Ступінь виразності дизембріогенетичних проявів пупкової грижі та гастрошизісу досить варіює, як у межах поодиноких спостережень, так і в цілому в досліджуваній групі. Достовірними морфологічними відмінностями вроджених ущелин передньої черевної стінки є площа й обсяг аномалій розвитку дрібних і середніх артерій, гіпоплазії і дисплазії у мязево-апоневротичних структурах при гастрошизісі й асоційовані з ними альтеративні, дисциркуляторні та запальні процеси.

3. Після проведення пластики передньої черевної стінки місцевими тканинами при вісцеро-абдомінальній диспропорції І ступеня ускладнений перебіг післяопераційного періоду виник в 11,1% випадків, летальний результат відзначено в 13,3% випадків. У хворих з вісцеро-абдомінальною диспропорцією ІІ-ІІІ ступеня виконували операцію Гросса, операцію Гросса в модифікації клініки, пластику передньої черевної стінки переміщеними трикутними клаптями та алопластику. Після операції Гросса ускладнений перебіг післяопераційного періоду виник у 46,0% випадків, після операції Гросса в модифікації клініки - у 28,2% випадків, після пластики переміщеними трикутними клаптями - у 37,5% випадків. Летальний результат відзначено у 76% хворих після операції Гросса, у 53,5% хворих - після операції Гросса в модифікації клініки, у 25,0% хворих - після пластики передньої черевної стінки переміщеними трикутними клаптями. Після проведення алопластики передньої черевної стінки летальний результат відзначено у 100% випадків.

4. Транспортування й оперативне лікування немовлят з гастрошизісом і пуповинною грижею повинні здійснюватися в умовах стійкої післяпологової адаптації. Немовлята з уродженими дефектами передньої черевної стінки повинні перевозитися тільки силами спеціалізованої транспортної бригади. У хворих з гастрошизісом і омфалоцеле ургентність хірургічної патології не є обмежуючим чинником для проведення передопераційної підготовки необхідної тривалості. Строк передопераційної підготовки в середньому становить 6-24 години, у найбільш тяжких випадках може пролонгуватися до 2-4 діб. Основним методом лікування гастрошизісу й омфалоцеле є оперативне втручання. Оптимальним способом штучної вентиляції легенів у ранньому післяопераційному періоді є високочастотна осциляторна штучна вентиляція легенів. Ентеральне харчування пацієнтів починається з моменту відновлення пасажу харчової грудки по шлунково-кишковому тракту.

5. Вибір методу оперативного лікування залежить від ступеня виявлення вісцеро-абдомінальної диспропорції. При вісцеро-абдомінальній диспропорції І ступеня показано проведення одномоментної пластики передньої черевної стінки місцевими тканинами, при ІІ ступені - двохмоментної операції Гросса в модифікації клініки, а при вісцеро-абдомінальній диспропорції ІІІ ступеня - проведення пластики передньої черевної стінки переміщеними шкірними клаптями.

6. Застосування розробленого комплексу діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів у немовлят з гастрошизісом і омфалоцеле дозволило знизити загальну кількість ускладнень на 45,5%, у тому числі розвиток гнійного прогресуючого перитоніту на 14,1%, евентерації - на 8,0%, ранньої спайкової кишкової непрохідності - на 3,8%, пневмонії - на 3,7%. Загальна летальність зменшилась на 30,8%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Перунский В.П. Морфологические изменения передней брюшной стенки у детей с гастрошизисом и омфалоцеле // Питання експериментальної та клінічної медицини. 2004. Т.1, №8. С. 231-234.

2. Веселий С.В., Грона В.Н., Перунский В.П., Сопов Г.О., Соловьев А. Методы диагностики и лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей // Перинатология и педиатрия. 2006. №3. С. 137-143. Здобувачем проведенно обстеження та лікування хворих, узагальнення результатів лікування. Стаття написана особисто.

3. Журило И.П. Анастасов А.Г., Резникова Е.А., Перунский В.П. Способ объективной оценки респираторных нарушений у новорожденных с врожденной хирургической патологией // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2007. №2. С. 39-44. Здобувачем проведенно обстеження та лікування хворих, проаналізовано результати лікування дітей в залежності від ступеня виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції.

4. Линчевский Г.Л., Воробьева О.В., Головко О.К., Перунський В.П. Стабілізація процесів ПОЛ еритроцитів у новонароджених з хірургічною патологією // Матеріали научно-практичної конференції «Харчова алергія у дітей: профілактика та лікувальне харчування». 2005. С. 29. Автором проаналізовані результати обстежень дітей з уродженою хірургічною патологією, у тому числі з гастрошизісом та омфалоцеле.

5. Линчевский Г.Л., Воробьева О.В., Головко О.К., Перунский В.П. Принципы энтеральной поддержки новорожденных с хирургической патологией // Медико-социальные проблемы семьи. 2005. Т.10, №1. С. 86-89.

Автором проаналызовані результати різноманітних способів ентеральної підтримки дітей з гастрошизісом та омфалоцеле.

6. Москаленко В.З., Анастасов А.Г Сопов Г.О., Перунский В.П., Веселий С.В. Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия на этапах лечения новорожденных с врожденными дефектами передней брюшной стенки // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. 2004. №2. С. 279-281. Автором, на основі проведених досліджень, висвітлено диференційний підхід з втіленням нових методів анестезіологічної допомоги при проведенні оперативних втручань при гастрошизісі та омфалоцеле, які значно зменшують кількість незадовільних результатів.

7. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Лікування та реабілітація дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки // Львівський медичний часопис. 2003. Т.9, №4. С. 77-81. Дисертант здійснив літературний пошук з питань розповсюдження уроджених дефектів передньої черевної стінки, терміну і методів проведення передопераційній підготовки та інтенсивної терапії при гастрошизісі та омфалоцеле.

8. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П., Анастасов А.Г. Оптимізація оперативного лікування дітей з синдромом вісцеро-абдомінальної диспропорції // Хірургія дитячого віку. 2004. Т.1, №3 (4). С. 14-18. Автором проведено порівняний аналіз різноманітних методів оперативного втручання при гастрошизісі й омфалоцеле.

9. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Спосіб визначення ступеня виразності вісцеро-абдомінальної диспропорції у дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки. Деклараційний патент України на винахід № 71209 А. Заявка №20031210922 від 02.12.2003, опубл. 15.11.2004, бюл. №.11. Автором запропонувано новий спосіб діагностики, брав участь у розробці винаходу та у впроваджені його у практичну охорону здоров?я.

10. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Спосіб шкірно-мязової пластики у дітей з уродженими дефектами передньої черевної стінки. Деклараційний патент України на винахід № 69770 А. Заявка №20031210921 від 02.12.2003, опубл. 15.09.2004, бюл. №9. Автором запропоновано новий спосіб оперативного втручання, він брав участь в розробці винаходу та у впроваджені його у практичну охорону здоров?я.

11. Москаленко В.З., Веселий С.В., Сопов Г.О., Перунський В.П. Спосіб вибору хірургічного лікування уроджених дефектів передньої черевної стінки. Деклараційний патент України на корисну модель № 8668. Завка № u200501022 від 04.02.2005. Опубл. 15.08.2005, бюл. №8. Автор запропонувал новий спосіб лікування, брав участь в розробці винаходу і в впроваджені його у практичну охорону здоров?я.

12. Москаленко В.З., Перунский В.П., Веселый С.В., Сопов Г.А. Врачебная тактика на этапах лечения гастрошизиса и омфалоцеле у детей // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2003. Т.4, №2. С. 13-217. Автором представлені результати лікування, аналіз вибору методів лікування дітей з гастрошизісом та омфалоцеле. Матеріал підготовлено до друку.

13. Перунский В.П. Веселий С.В., Грона В.,Н., Сопов Г.А., Отдаленные результаты лечения детей с гастрошизисом и омфалоцеле. // Вісник Вінницького національного медичного універсітету. 2007. № 11 (1/2). С. 295-296. Автором проведений збір анамнестичних даних, аналіз матеріалу, інтерпретація результату. Підготовка статті до друку.

14. Шлопов В.Г, Москаленко В.З, Веселый С.В., Волос Л.И., Сопов Г.А. Морфология и морфогенез врожденных расщелин передней брюшной стенки у детей // Детская хирургия. 2005. №6. С. 39-43.

Дисертантом проведено забір морфологічного матеріалу, проаналізовані зміни глибоких шарів дерми, у підшкірно-жировій клітковині, апоневрозі й мязовому компоненті, виявлені дизембріогенетичні та запальні зміни відрізняються за обсягом, поширеності й збільшенню ступеня їхньої тяжкості в групі немовлят з гастрошизисом.