Методи підвищення ефективності лікування хворих з інвазивними формами раку сечового міхура людини шляхом удосконалення хірургічної технології ортотопічної реконструкції неоциста після цистектомії з використанням додаткової петлі сигмоподібної кишки.
Аннотация к работе
Сучасний аналіз результатів різних видів оперативних втручань при РСМ показує, що органозберігаюча тактика (ТУР та відкрита резекція сечового міхура) прийнятна лише для пацієнтів з неінвазивним перехідно-клітинним раком і високим ступенем гістопатологічної диференційованості пухлини. В цьому контексті єдиним радикальним методом лікування хворих на інвазивний РСМ є цистектомія з можливістю ортотопічної реконструкції сечового міхура, яка на сьогоднішній день вважається більшістю урологів за “золотий стандарт”, дозволяючи зберегти функцію природного сечовипускання і забезпечити порівняно кращу якість життя пацієнтів [Серняк П.С. и др.,1999; Рихард Э. Удосконалити хірургічну техніку ортотопічної реконструкції сечового міхура шляхом вибору в якості пластичного матеріалу додаткової петлі сигмоподібної кишки. Обєкт дослідження: 42 пацієнти, що хворіють на РСМ, яким було виконано радикальну цистектомію з формуванням ортотопічного сечового міхура низького тиску з додаткової петлі сигмоподібної кишки (доліхосигми) з антирефлюксним захистом за авторською методикою, які знаходились на лікуванні в умовах Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. Перевага авторського варіанту ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки перед аналогами визначається меншою кількістю кишкових швів і точок анастомозів, початковою мобільністю ізольованого сегменту і топічною близькістю до місця переміщення, що дозволяє істотно спростити техніку операції, зменшити її тривалість і операційну травму і, таким чином, зменшити кількість післяопераційних ускладнень.В роботі подано результати оперативного лікування 42-х хворих на РСМ, яким було виконано радикальну цистектомію з формуванням ортотопічного сечового міхура низького тиску з додаткової петлі сигмоподібної кишки (доліхосигми) з антирефлюксним захистом за рахунок привідного нетубуляризованого ізоперистальтичного сегменту, які знаходились на лікуванні в умовах Харківського обласного клінічного центру урології і нефрології ім. Обовязковою умовою і можливістю для формування ортотопічного неоциста з сигмоподібної кишки в запропонованій методиці [Патент України 51360А] була наявність її природженого подовження, так званої “доліхосигми”, яка, за нашими спостереженнями, була у 80,95% пацієнтів з захворюванням на рак сечового міхура. Діагностичний алгоритм для оцінки загального стану організму, ступеню ураження сечового міхура і функціональної здатності нирок в до-і післяопераційному періоді базувався як на традиційному клінічному обстеженні, що включав скарги, ретельний збір анамнезу, отримання клінічних і фізикальних даних за системами і органами, контроль за лабораторними параметрами, так і на спеціалізованих апаратних і інструментальних методах: цистоскопії, цитологічній характеристиці сечі, біопсії (у тому числі пункційній і ТУР-біопсії), рентгенологічному дослідженні (екскреторній урографії, цистографії, іригографії), а також сучасних засобах візуалізації: ультразвуковому скануванні (апарат “Радмир” Т-628 , Україна), рентген-компютерної томографії (апарат “СТ МАХ” фірми “General Electric”, США), і магнітно-резонансної томографії (апарат „Образ”, Росія). Аналіз ефективності лікування хворих, що перенесли цистектомію з ортотопічною реконструкцією сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки проводили на підставі планового комплексного обстеження через 1, 3, 6 і 12 місяців після операції і далі з щорічною періодичністю по мірі накопичення досвіду і тривалості спостереження. При цьому в одному випадку був метастаз в один лімфатичний вузол, що знаходився в області зовнішніх клубових судин менш ніж 2 см в діаметрі, в другому - були уражені три лімфатичні вузли, в третьому - макроскопічно метастази були відсутні.Доліхосигма присутня у 80,95% хворих на рак сечового міхура, при цьому середні показники довжини сигмоподібної кишки складають 25-65 см, ширини 5-10 см, що надає можливість раціонального використання її для ортотопічної реконструкції сечового міхура після цистектомії. Запропонована методика ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки перед аналогами, визначається незначною операційною травмою етапу формування кишкового резервуару, достатньою його мобільністю за рахунок топічної близькості до місця переміщення, можливістю створення ємкого резервуару з наявністю потенціалу релаксації (427,9±70,1 мл) і низьким внутрішньопорожнинним тиском за рахунок детубуляризації (13,7±6,01см.водн.ст.), а також антирефлюксним захистом за рахунок привідного нетубуляризованого ізоперістальтичного сегменту.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
1. Доліхосигма присутня у 80,95% хворих на рак сечового міхура, при цьому середні показники довжини сигмоподібної кишки складають 25-65 см, ширини 5-10 см, що надає можливість раціонального використання її для ортотопічної реконструкції сечового міхура після цистектомії.
2. Запропонована методика ортотопічної реконструкції сечового міхура з додаткової петлі сигмоподібної кишки перед аналогами, визначається незначною операційною травмою етапу формування кишкового резервуару, достатньою його мобільністю за рахунок топічної близькості до місця переміщення, можливістю створення ємкого резервуару з наявністю потенціалу релаксації (427,9±70,1 мл) і низьким внутрішньопорожнинним тиском за рахунок детубуляризації (13,7±6,01см.водн.ст.), а також антирефлюксним захистом за рахунок привідного нетубуляризованого ізоперістальтичного сегменту.
3. Запропонована методика доліхосигмонеоцистопластики має порівняний з іншими варіантами інтестінонеоцистопластики рівень післяопераційної летальності (9,52%), основних видів ранніх (35,7%) і пізніх (28,9%) ускладнень, специфічної виживання пацієнтів (78,6% протягом 3-х років) і якості їх життя (денне утримання сечі - у 100,0% пацієнтів; нічне - у 81,5%).
4. Враховуючи переваги хірургічної технології з використанням додаткової петлі сигмоподібної кишки не виникають тяжкі порушення метаболізму в післяопераційному періоді, спостерігається низька питома вага стенозу сечовідно-міхурового співустя (2,6%), рефлюксу (13,4%) і висхідного інфікування (10,5%).
5. В сформованому доліхосигмонеоцисті, на тлі з встановленими дренажними системами, відбувається прогресуюче зростання рівня мікробної зараженості і формування полімікробного, полірезистентного варіанту біотопу, на 7-8 день після операції відповідно, що може служити патогенетичним фактором гнійно-запальних ускладнень.
6. У пацієнтів з ортотопічною доліхосигмонеоцистопластикою протягом тривалого періоду спостерігається латентна персистенція мікробного фактора, при цьому до кінця першого року післяопераційного спостереження у третини з них відбувається ерадикація бактерій, а у двох третин - встановлюється досить стабільна мікробна екосистема ортотопічного резервуару.
7. Рівень специфічної виживаємості хворих залежить від початкової стадії (TNM) раку сечового міхура і ступеня гістопатологічної диференційованості пухлини (G) і прогностично менш сприятливий при низько диференційованих формах рака (G3 та T2), ніж у пацієнтів з поширеною інвазією (T3 та G1-2) пухлини (медіана виживаємості 17,5 міс. проти 25,3 міс. відповідно).
8. Запропонована методика ортотопічної доліхосигмонеоцистопластики може служити методом вибору у хворих на рак сечового міхура, оскільки за показниками резервуарної місткості, режиму сечовипускань і здатності пацієнтів до утримання сечі, доліхосигмонеоцист максимально наближений до фізіологічних параметрів.
Список литературы
1. Лесовой В.Н., Дубинин Н.С., Гарагатый И.А., Белоус Ю.В., Омельяненко А.Л. Анализ распространенности рака моченого пузыря в северовосточном регионе Украины на примере Харьковской области // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1. - С.57-59.
2. Дубинин Н.С. Морфометрические и морфологические аспекты использования долихосигмы для ортотопической реконструкции моченого пузыря после радикальной цистоектомии // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №2. - С.21-25.
3. Гарагатий І.А., Дубінін М.С. Функціональні результати застосування ортотопічної сигмонеоцистопластики // Врачебная практика. - 2004. - №2. - С.77-81.
7. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при формировании ортотопического мочевого пузыря // Врачебная практика. - 2003. - №2. - С.44-46.
8. Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Сукманський С.М., Демченко В.М.Особливості деривації сечі після цистектомії з приводу раку сечового міхура // Врачебная практика. - 2002. - №2. - С.64-68.
9. Лісовий В.М., Дубінін М.С., Гарагатий І.А., Майборода М.І. Медико-соціальна реабілітація хворих після радикальної цистектомії з приводу раку та формування ортотопічного сигмоцисту в умовах санаторію „Берміводи" // Збірник наук. статей „Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації”/ Мат-ли конф. присв. 140-річчу курорту „Березовські мінеральні води".- Харків. - 2003. - С.65-66.
10. Лісовий В.М., Гарагатий І.А., Дубінін М.С., Бублік В.В. Наш досвід сигмонеоцистопластики після радикальної цистектомії // Рак мочевого пузыря: Материалы трудов XI Международной науч.-практ. конф. - Харьков, 2003. - С.81-86.
11. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С. К вопросу подготовки кишечника для интестинальной деривации мочи после цистэктомии // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов XI Международной науч. -практ. конф. - Харьков, 2003. - С.130-132.
12. Гарагатий І.А., Дубінін М.С. Антирефлюксний захист верхніх сечових шляхів в новому способі формування ілеального неоцисту після радикальної цистектомії // Рак мочевого пузыря: Мат-лы трудов XI Международ, науч.-практ. конф. - Харьков, 2003. - С. 151-153.
13. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С. Ортотопический сигмонеоцист: варианты хирургической техники // Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний: Мат. V Всерос. науч.- практ. конф. с международным участием. -
г. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2003. - С.34-35.
14. Гарагатый И.А., Дубинин Н.С., Белоус Ю.В. Эволюция микробиоциноза ортотопического мочевого пузыря //„Здоровье мужчины": Мат-лы трудов XII науч.-практ. конф. урологов и сексопатологов с международным, и межрегиональным участием . Харьков: „Балдрук”, 2004. - С.519-525.
15. Дубинин Н.С., Гарагатый И.А., Белоус Ю.В. Качество жизни пациентов, перенесших цистэктомию с ортотопической сигмонеоцистопластикой //„Здоровье мужчины": Мат-лы трудов XII науч.-практ. конф. урологов и сексопатологов с международным, и межрегиональным участием . - Харьков: “Балдрук”, - 2004. - С.526-530.
16. Гарагатий І.А., Білоус Ю.В., Дубінін М.С., Бублік В.В. Деякі показники інфікованості сечових шляхів у хворих на рак сечового міхура до радикального операційного лікування //”Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині”: Матеріали наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету - Харків, 2005. - С.141.
17. Деклараційний патент України 51360А, UA А61В17/00. Спосіб деривації сечі після цистектомії / В.М. Лісовий., І.А. Гарагатий, М.С. Дубінін, В.М. Демченко (Україна); Харківський державний медичний університет (Україна). - №2002031759; Заявл. 04.03.2002; Опубл. 15.11.2002 / Бюл. №11.