Выявление лучевых повреждений легочных тканей. Современные методы лечения злокачественных новообразований трахеи и бронхов. Минимизация отдалённых побочных эффектов лучевой терапии. Разработка алгоритма наблюдения пациентов в постлучевом периоде.
Аннотация к работе
Среди использованных методов лечения больных со злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легкого по РФ в 2006 году лучевой компонент (как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с хирургическим лечением или полихимиотерапией) применялся у 51,2% больных, а у больных со злокачественными новообразованиями лимфатической и кроветворной ткани - у 22,5% больных (Чиссов В.И. и др., 2007). Применение интенсивных методов лучевой терапии позволяет увеличить продолжительность жизни больных, однако увеличивается и риск возникновения лучевых повреждений легочной ткани, частота развития которых достаточно высока и по различным литературным данным колеблется от 15 % до 62 % (Горбунова В.А. и др., 2005; Даценко П.В. и др., 2004; Измайлов Т.Р. Тяжелые лучевые повреждения легочной ткани могут приводить к отмене лучевого компонента в лечении или его отсрочке, обострению сопутствующих заболеваний, что нивелирует успехи противоопухолевого лечения, а так же снижает качество жизни пациентов в постлучевом периоде (прежде всего физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование человека) (Измайлов Т.Р., 2008; Михина З. П. и др., 2003; Fajardo L.F. et al., 2001). Это потребовало проведения анализа результатов различных вариантов лучевого лечения применяемого при лечении больных раком легкого и лимфомой Ходжкина в плане выявления лучевых повреждений легочной ткани и оценке влияния их на качество жизни. Разработан алгоритм наблюдения пациентов с раком легкого и лимфомой Ходжкина в постлучевом периоде, имеющий высокую диагностическую эффективность при выявлении лучевых повреждений легочной ткани и позволяющий улучшить качество жизни пациентов, а так же сократить время обследования и экономические затраты.Оценивая повреждающее действие облучения на ткань легкого все больные раком легкого и лимфомой Ходжкина были разделены нами на две группы: в первой - постлучевые повреждения легочной ткани развились, во второй - отсутствовали. У больных раком легкого, которым было проведено лучевое лечение, постлучевые повреждения легочной ткани развились более чем в половине случаев - у 299 (58,2%) человек. Наибольшее число постлучевых повреждений развивается на сроке до 12 мес. после окончания лучевой терапии: при раке легкого - 97% , при лимфоме Ходжкина - 83,3%., следовательно, именно в этот временной период надо более пристально относится к появлению клинических и рентгенологических признаков постлучевых повреждений легочной ткани с целью их ранней диагностики. У больных раком легкого определяется тенденция к увеличению количества постлучевых повреждений легочной ткани с возрастом. Постлучевые повреждения легочной ткани среди больных раком легкого развиваются у 57,8% лиц мужского и 61,2% лиц женского пола.Постлучевые повреждения легочной ткани развиваются у 58,2% больных раком легкого (пульмонитов 44,5%, пневмофиброзов 55,5%) и у 36,9% больных лимфомой Ходжкина (пульмонитов 22,9%, пневмофиброзов 77,1%). У больных раком легкого чаще встречается вторая степень тяжести постлучевых повреждений (пульмонитов 53,4% и пневмофиброзов 54,2%), у больных лимфомой Ходжкина наиболее часто первая (пульмонитов 72,7% и пневмофиброзов 56,8%) и возрастает с увеличением дозы облучения. Постлучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого наиболее часто (в 77,3%) развиваются при лучевой терапии в сочетании с хирургическим лечением, а с увеличением суммарной очаговой дозы повреждающее действие еще более усиливается. Клинические значимое отрицательное влияние постлучевых повреждений легочной ткани на качество жизни пациентов выявлено у 26,1% больных раком легкого и у 29,2% больных лимфомой Ходжкина.
Вывод
Оценивая повреждающее действие облучения на ткань легкого все больные раком легкого и лимфомой Ходжкина были разделены нами на две группы: в первой - постлучевые повреждения легочной ткани развились, во второй - отсутствовали.
Основной задачей нашего исследования являлась оценка развивающихся постлучевых повреждений легочной ткани, следовательно, именно эти группы больных раком легкого и лимфомой Ходжкина подверглись более тщательному анализу.
В процессе работы использовалась общепринятая классификация постлучевых изменений легочной ткани, которые подразделяют на пульмониты и пневмофиброзы. К пульмонитам относят повреждения легких развивающиеся в процессе лучевой терапии (ЛТ) или до 3-х месяцев после ее окончания.
Пневмофиброзы развиваются спустя 3 месяца и более после ЛТ, их подразделяют на две группы: ранние - развиваются на сроке до 12 мес. и поздние - на сроке более 12 мес. после проведения ЛТ.
У больных раком легкого, которым было проведено лучевое лечение, постлучевые повреждения легочной ткани развились более чем в половине случаев - у 299 (58,2%) человек. Пульмониты у 133 (44,5%) больных и пневмофиброзы у 166 (55,5%) больных (из них на сроке от 3 до 12мес. после проведенной лучевой терапии 157 (52,5%) и лишь 9 (3,0%) на сроке позже 12 мес.).
У больных лимфомой Ходжкина постлучевые повреждения легочной ткани были выявлены в более чем 1/3 случаев - 48 (36,9%) больных. Наиболее часто развиваются пневмофиброзы - у 37 (77,1%) больных (из них на сроке от 3 до 12 мес. - 29 (60,4%), позже 12мес. - 8 (16,7%)), реже пульмониты - у 11 (22,9%) больных.
Наибольшее число постлучевых повреждений развивается на сроке до 12 мес. после окончания лучевой терапии: при раке легкого - 97% , при лимфоме Ходжкина - 83,3%., следовательно, именно в этот временной период надо более пристально относится к появлению клинических и рентгенологических признаков постлучевых повреждений легочной ткани с целью их ранней диагностики.
Среднее значение возраста среди больных раком легкого с постлучевыми повреждениями легочной ткани (М) 62,61; 95% доверительный интервал (ДИ) для среднего [61,59; 63,62], среднее квадратическое отклонение 8,923. Среднее значение возраста больных лимфомой Ходжкина с постлучевыми повреждениями легочной ткани (М) 35,75; 95% ДИ для среднего [31,39; 40,11], среднее квадратическое отклонение 15,004.
У больных раком легкого определяется тенденция к увеличению количества постлучевых повреждений легочной ткани с возрастом. У больных лимфомой Ходжкина наибольше число постлучевых повреждений отмечено в возрастной группе 30-40 лет и старше 60 лет (рис. 1).
Рисунок 1. Частота постлучевых повреждений легочной ткани в зависимости от возраста у больных раком легкого и лимфомой Ходжкина
Пол не влияет на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани, которые развиваются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин с одной исходной патологией (раком легкого или лимфомой Ходжкина).
Постлучевые повреждения легочной ткани среди больных раком легкого развиваются у 57,8% лиц мужского и 61,2% лиц женского пола.
Вероятность развития постлучевых повреждений легочной ткани у мужчин и женщин с раком легкого практически одинаковая (отношение шансов по полу 1,150, 95% ДИ [0,629; 2,103].
Постлучевые повреждения легочной ткани среди больных лимфомой Ходжкина развиваются у 50,0% лиц мужского и 50,0% лиц женского пола.
Вероятность развития постлучевых повреждений легочной ткани у мужчин и женщин с лимфомой Ходжкина одинаковая (отношение шансов по полу 1,000, 95% ДИ [0,490; 2,039].
При анализе частоты развития постлучевых повреждений легочной ткани при различной величине СОД статистически доказано, что с увеличением СОД количество постлучевых повреждений легочной ткани возрастает.
Так, в группе больных раком легкого, получивших СОД до 40 ИЗОГР, постлучевые повреждения развились у 13 (38,2%); при СОД 40-50 ИЗОГР у 29 (43,9%); при СОД 50-60 ИЗОГР у 43 (53,1%), а в группе с СОД более 60 ИЗОГР повреждения имели место уже у 2/3 больных - 214(64,3%).
По критерию ?2 Пирсона - 16,989, р=0,001 и коэффициенту сопряженности - 0,179, р=0,001 связь между постлучевыми повреждениями легочной ткани и величиной СОД статистически значима.
У больных лимфомой Ходжкина получивших СОД до 30 ИЗОГР постлучевые повреждения развились у 3 (27,3%), при СОД 30-36 ИЗОГР у 25 (35,7%), а при СОД более 36 ИЗОГР у 20 (40,8%) больных.
По критерию ?2 Пирсона - 3,165, р=0,025 и коэффициенту сопряженности - 0,154, р=0,025 связь между постлучевыми повреждениями легочной ткани и величиной СОД статистически значима.
Постлучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого и лимфомой Ходжкина чаще всего развиваются I и II ст. тяжести (рис. 2).
Рисунок 2. Распределение больных раком легкого и лимфомой Ходжкина с постлучевыми повреждениями легочной ткани по степеням тяжести
У больных раком легкого вне зависимости от вида лучевого повреждения чаще определяется II ст. тяжести (при пульмонитах у 53,4% больных и при пневмофиброзах у 54,1%). У больных лимфомой Ходжкина наиболее часто встречается I ст тяжести постлучевых повреждений (при пульмонитах у 72,7% больных и при пневмофиброзах у 37,5%).
Рисунок 3. Степень тяжести постлучевых пульмонитов и пневмофиброзов у больных раком легкого в зависимости от дозы облучения
У больных раком легкого, как при пульмонитах, так и при пневмофиброзах с увеличением дозы облучения отмечается уменьшение количества повреждений I ст. тяжести и увеличение повреждений II ст. тяжести (рис. 3). По критерию ?2 Пирсона - 16,887, р=0,010 и коэффициенту сопряженности - 0,231, р=0,010 статистически доказано наличие значимой связи между степенью тяжести постлучевых повреждений легочной ткани и дозой облучения.
Рисунок 4. Степень тяжести постлучевых пульмонитов и пневмофиброзов у больных лимфомой Ходжкина в зависимости от дозы облучения
У больных лимфомой Ходжкина, связи между дозой облучения и степенью тяжести не отмечено (рис. 4). Что, по видимому, связано с тем, что дозы облучения, применяемые при лечении лимфомы Ходжкина относительно небольшие и разброс их невелик. По критерию ?2 Пирсона - 6,579, р=0,362 и коэффициенту сопряженности - 0,347, р=0,362 связь между дозой облучения и степенью тяжести постлучевых повреждений статистически не значима.
Далее рассмотрим, как влияет вид проведенного лечения у больных раком легкого на частоту развития постлучевых повреждений (рис. 5).
Рисунок 5. Постлучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого при различных видах проведенного лечения
Наиболее часто постлучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого развиваются при лучевой терапии в сочетании с оперативным лечением и при монолучевой терапии (СОД 60-75 ИЗОГР).
Не получено статистически значимых данных о влиянии режима фракционирования на частоту легочных осложнений: при одинаковой СОД 50-60 ИЗОГР в динамическом режиме фракционирования повреждения возникают у 58,3% больных, а при нетрадиционном фракционировании у 56,4% больных (р=0,736).
В комплексной терапии больных лимфомой Ходжкина до или совместно с лучевой терапией проводилась полихимиотерапия, количество курсов которой колебалось от 3 до 13 (рис. 6).
Рисунок 6. Влияние количества курсов полихимиотерапии на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани у больных лимфомой Ходжкина
Не выявлено статистически значимого влияния количества курсов полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией на частоту развития постлучевых повреждений легочной ткани (р>0,05). Оценивая влияние сопутствующей патологии в легочной ткани на частоту развития постлучевых повреждений определено, что среди больных раком легкого с наличием сопутствующей патологии легких постлучевые повреждения развились у 141 (63,5%) больных, а без сопутствующей патологии у 158 (54,1%) больных. Таким образом, при раке легкого постлучевые повреждения легочной ткани всего на 10% чаще развиваются у пациентов имеющих сопутствующую патологию легочной ткани. По критерию ?2 Пирсона - 10,866, р=0,093 и коэффициенту сопряженности - 0,144, р=0,093 связь между постлучевыми повреждениями легочной ткани и сопутствующей патологией в легочной ткани статистически не значима.
У больных лимфомой Ходжкина с постлучевыми повреждениями легочной ткани сопутствующая патология легочной ткани (хронический обструктивный бронхит) была выявлена только у одного больного (14,3%), поэтому оценить ее влияние на развитие постлучевых повреждений не представляется возможным. Если рентгенологические проявления постлучевых повреждений определялись у 100% больных, то клинические проявления были лишь у 1/4 больных. Клинические проявления постлучевых повреждения легочной ткани при раке легкого имели место у 78 (26,1%) больных (при пульмонитах у 28 (21,1%), при пневмофиброзах у 50 (30,1%) больных), при лимфоме Ходжкина у 14 (29,2%) больных (при пульмонитах у 6 (36,4%), при пневмофиброзах у 8 (21,6%.%) больных).
Следовательно, изменения рентгенологической картины после проведенного лучевого лечения следует оценивать более тщательно с целью выявления даже минимальных изменений, так как отсутствие клиники не говорит об отсутствии развившихся осложнений.
Характер клинических проявлений постлучевых повреждений у больных раком легкого и лимфомой Ходжкина схожий (рис. 7).
Рисунок 7. Характер клинических проявлений при пульмонитах и пневмофиброзах у больных раком легкого и лимфомой Ходжкина
При пульмонитах наиболее часто в преобладают симптомы острого воспалительного процесса (кашель и повышение температуры тела), а при пневмофиброзах это симптомы дыхательной недостаточности (одышка и кашель и их сочетание).
По результатам полученным методом логистической регрессии можно сделать статистически достоверное заключение о наличии зависимости между видом клинических проявлений и видом постлучевых повреждений легочной ткани (Exp(В)=0,502; р=0,044; 95% ДИ для Exp(В) [0,256; 0,982].
На основании анализа полученных статистических сведений о сроках развития постлучевых повреждений легочной ткани (наибольшее число легочных повреждений развивается на сроке до 12мес. после окончания ЛТ при раке легкого 97%, при лимфоме Ходжкина 83,3%) нами разработан алгоритм наблюдения пациентов в постлучевом периоде, позволяющий своевременно выявлять развитие лучевых повреждений легочной ткани (рис.8).
Рисунок 8. Алгоритм наблюдения больных раком легкого и лимфомой Ходжкина в постлучевом периоде
Применение рентгенологического метода для диагностики постлучевых повреждений легочной ткани позволяет получить достаточный объем информации при минимальных затратах на проведение обследования. Сокращаются расходы на проведение дорогостоящих методов обследования.
Приведенный алгоритм наблюдения за больными в постлучевом периоде на установленных сроках позволяет на ранней стадии выявлять повреждения легочной ткани, что приводит к своевременному их излечению с наименьшими экономическими затратами.
В результате своевременно проведенных лечебных и диагностических мероприятий улучшается качество жизни пациентов в постлучевом периоде.
Проведенная в настоящей работе разносторонняя оценка лучевых реакций и повреждений легочной ткани, а так же простые и доступные методы для выявления этих повреждений в значительной мере позволят правильно выбрать лечебную тактику для каждого больного с целью минимизации осложнений лечения и повышения качества жизни в постлучевом периоде.1. Количество постлучевых повреждений легочной ткани возрастает с увеличением суммарной очаговой дозы. С возрастом частота постлучевых повреждений легочной ткани увеличивается. Режим фракционирования и сопутствующая патология в легких статистически значимо не влияют на частоту легочных осложнений.
2. Постлучевые повреждения легочной ткани развиваются у 58,2% больных раком легкого (пульмонитов 44,5%, пневмофиброзов 55,5%) и у 36,9% больных лимфомой Ходжкина (пульмонитов 22,9%, пневмофиброзов 77,1%). У больных раком легкого чаще встречается вторая степень тяжести постлучевых повреждений (пульмонитов 53,4% и пневмофиброзов 54,2%), у больных лимфомой Ходжкина наиболее часто первая (пульмонитов 72,7% и пневмофиброзов 56,8%) и возрастает с увеличением дозы облучения.
3. Постлучевые повреждения легочной ткани у больных раком легкого наиболее часто (в 77,3%) развиваются при лучевой терапии в сочетании с хирургическим лечением, а с увеличением суммарной очаговой дозы повреждающее действие еще более усиливается. Полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией у больных лимфомой Ходжкина не усугубляет повреждающее действие последней на легочную ткань, что не приводит к увеличению числа постлучевых повреждений.
4. Клинические значимое отрицательное влияние постлучевых повреждений легочной ткани на качество жизни пациентов выявлено у 26,1% больных раком легкого и у 29,2% больных лимфомой Ходжкина.
5. Разработан алгоритм наблюдения пациентов в постлучевом периоде, имеющий высокую диагностическую эффективность при выявлении лучевых повреждений легочной ткани, позволяющий улучшить качество жизни пациентов, сократить время обследования и экономические затраты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При планировании лучевого лечения в послеоперационном периоде необходимо учитывать, что на оперированное легкое лучевая терапия оказывает большее повреждающее действие, а с увеличением суммарной очаговой дозы и возраста больного это действие еще более усугубляется.
2. Среди методов обследования для диагностики постлучевых повреждений легочной ткани необходимо проводить рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томографию легких, а в сложных дифференциально-диагностических случаях необходимо проводить компьютерную томографию грудной клетки.
3. Сроки проведения обзорной рентгенографии органов грудной клетки для выявления лучевых повреждений легочной ткани: до начала лучевого лечения, непосредственно после его окончания, затем через 1, 3, 6 и 12 месяцев после окончания лучевого лечения и в дальнейшем не реже 1 раза в год при отсутствии клинических проявлений.
4. Пристальное внимание должно уделяться изменениям в клинической и рентгенологической картине на сроках до 12 мес. после окончания лучевого лечения, так как подавляющее количество постлучевых повреждений легочной ткани развивается именно в этот период (у больных раком легкого на сроке до 12мес. развивается 97,0% всех постлучевых повреждений, а при лимфоме Ходжкина 83,3%).
Список литературы
Куницкая В.И. Влияние предшествующей легочной патологии на частоту и тяжесть постлучевых повреждений легких у больных раком легкого / В.И. Куницкая, М.В. Ростовцев // «Актуальные проблемы практической медицины»: Матер. научно-практ. конференции, посвященной 67-летию Челябинской обл. клинической больницы. - Челябинск, 2005. - С. 231-232.
Куницкая В.И. Варианты рентгенологической картины постлучевых пневмофиброзов у больных лимфомой Ходжкина. / В.И. Куницкая, М.В. Ростовцев // «Актуальные проблемы практической медицины»: Материалы научно-практической конференции, посвященной 67-летию Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск, 2005. - С. 230-231.
Куницкая В.И. Проявления постлучевых пневмофиброзов у больных лимфомой Ходжкина / В.И. Куницкая, М.В. Ростовцев // «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Материалы первого съезда кардиологов Уральского федерального округа 14-15 февраля 2006г. - Челябинск, 2006. - С. 165-166.
Куницкая В.И. Постлучевые повреждения легочной ткани при комбинированном лечении лимфомы Ходжкина / В.И. Куницкая, А.В. Важенин // Казанский мед. журнал. - 2006. - том 87, №4 - С. 265-266.
Куницкая В.И. Частота и тяжесть постлучевых повреждений легочной ткани у больных раком легкого при наличии хронической легочной патологии / В.И. Куницкая // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии. Материалы к предстоящей научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети. - Оренбург, ОАО «Южный Урал», 2006. - С. 195-197.
Куницкая В.И. Вопросы диагностики ранних постлучевых пульмонитов после лучевой терапии рака легкого / В.И. Куницкая // «Лечение рака в 21 веке»: Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск «Иероглиф», 2006. - С. 48-49.
Куницкая В.И. Рентгенологическая диагностика постлучевых повреждений легочной ткани при комбинированном лечении лимфомы Ходжкина / В.И. Куницкая // «Лечение рака в 21 в.»: Сб. науч. работ молодых спец.в-онкологов Уральского федер. округа. - Челяб. «Иероглиф», 2006. - С. 49-50.
Куницкая В.И. Рентгенологическая диагностика постлучевых пульмонитов после лучевой терапии рака легкого / В.И. Куницкая,// “Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии”: Сборник материалов региональной конференции молодых ученых. - Томск, 2006г. - С. 33-34.
Куницкая В.И. Рентгенологическая диагностика ранних постлучевых пульмонитов при лучевой терапии рака легкого / В.И. Куницкая, А.В. Важенин, М.В. Ростовцев // «Диагностика в клинической медицине»: Сборник научных работ 3 Конференции с международным участием. 14-18 февраля Хургада. - М., 2006. - С. 20.
Куницкая В.И. Рентгенологическая диагностика постлучевых пульмонитов после лучевой терапии рака легкого / В.И. Куницкая // Тюменский медицинский журнал - 2007. - №3-4 - С. 28.
Куницкая В.И. Постлучевые пульмониты и пневмофиброзы при комбинированном лечении лимфомы Ходжкина / В.И. Куницкая, В.Б. Евсеева // «Лечение рака в 21 веке»: Сборник научных работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск «Иероглиф», 2008. - С. 45-46.
Куницкая В.И. Постлучевые пневмофиброзы у больных лимфомой Ходжкина / В.И. Куницкая, А.В. Важенин // «Инновационные технологии в медицине»: Сборник материалов 2-го Чешско-Российского медицинского Форума. - Челябинск, 2008. - С. 138-141.