Динамика патологического влечения к наркотику в постабстинентный период при назначении атипичных антипсихотиков и галоперидола в сравнительном аспекте. Программы терапии больных опиоидной наркоманией с учетом дифференцированного действия антипсихотиков.
Аннотация к работе
Патологическое влечение к наркотику (ПВН) оценивалось с помощью балльной системы оценки, где 0 баллов - отсутствие ПВН; 1 балл - минимальная степень выраженности ПВН; 2 балла - ПВН средней степени интенсивности; 3 балла - выраженное ПВН. Использовались следующие блоки шкалы: блок отрицания симптомов болезни; блок переживания вреда болезни; оценка больным результатов лечения. Интегральный показатель менее 2-х баллов соответствовал низкому уровню социальной адаптации, 2 - 2,5 балла - удовлетворительному уровню, 2,5 - 3 балла хорошему уровню социального функционирования, 3 балла и более - высокому уровню социального функционирования. Методика «Исключение четвертого», где обследуемый должен исключить лишний предмет из 4-х изображенных и одновременно объединить оставшиеся в группу, используя выбранное им самим основание для объединения, позволяет судить об уровне доступных обследуемому процессов обобщения и отвлечения, способности выделить существенные признаки предметов и явлений. Для суммарной оценки нарушений мышления мы использовали следующую шкалу: 0 баллов - выраженное снижение уровня обобщения и абстрагирования, с фактической невозможностью классификации на основе понятийных признаков; 1 балл - легкое снижение уровня обобщения и абстрагирования; 2 балла - незначительное снижение уровня обобщения и абстрагирования; 3 балла - достаточный уровень обобщения и абстрагирования (в основу оценки ложились результаты выполнения трех последних методик).Пациенты основной группы были разделены на три группы (группа 1, группа 2, группа 3) по назначению ведущего антипсихотического препарата. Пациенты первой группы получали рисперидон, пациенты второй группы получали кветиапин, пациенты третьей группы получали сертиндол. При клинико-психопатологическом анализе пациентов первой группы, получавших рисперидон, было выявлено, что наибольшую эффективность препарат показал при влиянии на дисфорическую симптоматику и истероподобные реакции, когда в структуре ПВН преобладали поведенческий и аффективный компоненты. У 18 пациентов (60%), получавших рисперидон, уже через 2-3 дня после начала приема препарата отмечалось уменьшение дисфорической симптоматики, раздражительности, напряженности, пациенты меньше конфликтовали с родственниками и медперсоналом, значительно сглаживались истероподобные реакции. При внутригрупповом сравнении динамики ПВН у пациентов, получавших атипичные антипсихотики, было установлено, что у пациентов всех групп снижается интенсивность ПВН, но в наибольшей степени интенсивность ПВН уменьшается у пациентов второй группы (получавших кветиапин) (рисунок 2).Применение атипичных антипсихотиков - рисперидона, кветиапина, сертиндола - достоверно быстрее и с достоверно меньшим количеством побочных эффектов улучшает большинство психопатологических нарушений при опиоидной зависимости, по сравнению с типичным антипсихотиком - галоперидолом. Наибольшую эффективность галоперидол показал при его применении коротким курсом для купирования генерализованного патологического влечения к наркотику на фоне лечения атипичными антипсихотиками. Кветиапин показал свою эффективность у пациентов с выраженным аффективным компонентом в структуре патологического влечения к наркотику и диссомническими расстройствами. Ведущими в числе выявленных нарушений являются сужение объема и неустойчивость концентрации внимания, снижение способности сохранять усваиваемую информацию (снижение долговременной памяти), проявления истощаемости, снижение способности к планированию и прогнозированию интеллектуальной деятельности, и в целом ее эффективности. В процессе лечения больных опиоидной зависимостью антипсихотиками удается достичь улучшения состояния когнитивных функций, как за счет уменьшения степени выраженности церебрастении, так и вследствие уменьшения степени дезорганизации психической деятельности под влиянием эмоциональных нарушений и патологического влечения к наркотику.
Вывод
Терапия опийного абстинентного синдрома (ОАС) была стандартизирована, всем больными назначались одни и те же лекарственные препараты, варьировали лишь дозировки. С целью купирования алгических проявлений ОАС назначался Sol.Tramadoli 400-800 мг в сутки, в/м, в 4 инъекции в течение первых 3-4 дней, затем переходила на пероральный прием Caps. Tramadoli постепенно снижая с 400 мг до 200мг с последующей отменой на 5-7 день ОАС. Для купирования вегетативных проявлений ОАС назначался Tab.Clophelini 0,3-0,45 мг в сутки, внутрь, в 4 приема плавно уменьшая дозировку в течение 4-5 дней. С целью уменьшения аффективных колебаний в течение суток и для предотвращения эпиприпадков у части пациентов назначались Tab.Carbamazepini 400-600 мг в сутки, внутрь, в 4 приема 7-10 дней. С целью нормализации сна, уменьшения раздражительности, тревоги назначался Sol. Diazepami 20-40 мг в сутки, в/м, 2 раза в день.
В постабстинентный период назначение больным в каждой группе антипсихотических препаратов было основано на патогенетических звеньях развития наркотической зависимости. В основе развития наркотической зависимости лежит влияние наркотика на нейрохимические процессы (катехоламиновую систему) в лимбических отделах мозга. Употребление наркотика приводит к биохимическим нарушениям в головном мозге, повышается уровень катехоламинов и в первую очередь дофамина в «системе подкрепления» (Анохина И.П., 1984, 1988, 1995, 2001). В ходе клинических исследований было показано, что отражением нейрохимических нарушений в головном мозге при опиоидной наркомании является стержневой синдром зависимости - патологическое влечение к наркотику (Альтшулер В.Б., 1989, 1994; Чирко В.В., 1988, 2000, 2009; Рохлина М.Л., Козлов А.А., 1998, 2000; Иванец Н.Н., Винникова М.А.. 2001; Михайлов М.А., 2010, 2012). Таким образом, в исследовании мы придерживались гипотезы, что назначение антипсихотических препаратов, в основе действия которых лежит блокада дофаминовых рецепторов головного мозга и как следствие стабилизация нейрохимических процессов, способствует купированию ПВН и стабилизации психического состояния большинства больных опиоидной наркоманией в постабстинентный период.
Таким образом, все пациенты после купирования ОАС, улучшения общего состояния, проходили комплексное патопсихологическое обследование, оценивалось клинико-психопатологическим методом состояние пациентов в динамике, для объективизации данных использовались шкалы и опросники. После этого пациенты рандомизировались в соответствии с таблицей, составленной с использованием компьютерного метода генерации случайных чисел. В соответствии с этим пациенту назначался тот или иной изучаемый антипсихотик (схема 1).
Схема 1
Отбор и распределение больных по группам
Пациенты основной группы были разделены на три группы (группа 1, группа 2, группа 3) по назначению ведущего антипсихотического препарата. Пациенты первой группы получали рисперидон, пациенты второй группы получали кветиапин, пациенты третьей группы получали сертиндол. Каждой основной группе соответствовала контрольная, где в качестве препарата сравнения назначался типичный антипсихотик галоперидол в эквивалентной дозе (Винникова М.А., 2010; Zimbroff Dan L., 1997). Группе пациентов, получавших рисперидон в дозе 2 - 6 мг в сутки, соответствовала контрольная группа пациентов, получавших галоперидол в эквивалентной дозе 4,5 - 10 мг в сутки. Группе пациентов получавших кветиапин в дозе 400 - 800 мг в сутки, соответствовала контрольная группа пациентов, получавших галоперидол в эквивалентной дозе 4,5 - 10 мг в сутки. Группе пациентов, получавших сертиндол в дозе 6 - 20 мг в сутки, соответствовала контрольная группа пациентов, получавших галоперидол в эквивалентной дозе 4,5 - 10 мг в сутки.
В постабстинентный период психофармакотерапия была комплексной. Допустимыми препаратами в исследовании являлись: галоперидол, амитриптилин, карбамазепин, диазепам, феназепам, метионин, липоевая кислота. При возможности, соответствующей нормализации психического состояния, пациент получал монотерапию антипсихотиком. На этапе становления ремиссии (до трех месяцев) пациент получал антипсихотик как единственный психотропный препарат. В дальнейшем, при формировании ремиссии пациент получал психофармакотерапию только в случае обострения ПВН.
Пациентам, включенным в исследование, на всем его протяжении не назначались ноотропные препараты.
Особенности терапевтического действия атипичного антипсихотика рисперидона на психопатологические нарушения у больных опиоидной зависимостью
При клинико-психопатологическом анализе пациентов первой группы, получавших рисперидон, было выявлено, что наибольшую эффективность препарат показал при влиянии на дисфорическую симптоматику и истероподобные реакции, когда в структуре ПВН преобладали поведенческий и аффективный компоненты. Аффективный компонент выражался дисфорической симптоматикой, тревогой, страхом, внутренней напряженностью, раздражительностью. Больные отличались конфликтностью, истероподобными реакциями. Указанные проявления в 60% случаев удавалось купировать монотерапией рисперидоном. У 18 пациентов (60%), получавших рисперидон, уже через 2-3 дня после начала приема препарата отмечалось уменьшение дисфорической симптоматики, раздражительности, напряженности, пациенты меньше конфликтовали с родственниками и медперсоналом, значительно сглаживались истероподобные реакции. В большинстве случаев пациенты с первых дней активно участвовали в лечебном процессе, охотно шли на контакт с лечащим врачом и психологом. Выраженных побочных реакций у большинства больных, принимавших рисперидон, отмечено не было, у 26,6% пациентов наблюдались побочные реакции. Один пациент, на фоне выраженных побочных реакций (экстрапирамидные нарушения) и актуализации ПВН выписался из клиники с отказом от лечения и возобновил употребление героина.
Необходимо указать, что в части случаев (12 больных - 40%) при актуализации ПВН, когда в психическом статусе пациентов начинали преобладать выраженная раздражительность, злобность, конфликтность, пациенты отказывались от продолжения лечения, применения одного рисперидона, даже в максимальных терапевтических дозах, было не эффективно. В таких случаях для коррекции психического статуса пациентов, наряду с психотерапевтическим воздействием использовалась дополнительная терапия - назначение типичного антипсихотика галоперидола. На этом фоне не прекращался прием рисперидона. Как правило, после единичных инъекций галоперидола с транквилизатором пациенты успокаивались, наступал сон, который продолжался несколько часов, после чего, влечение к ПАВ дезактуализировалось и пациенты продолжали лечение. Но 6-ти пациентам было необходимо длительно, до 7-10 дней назначать галоперидол. Один пациент на фоне актуализации ПВН, несмотря на проводимую терапию, категорически отказался от дальнейшего лечения и был выписан из отделения, после выписки возобновил употребление наркотиков. Еще один больной на фоне актуализации ПВН был выписан из клиники с нарушением режима, в первые дни после выписки возобновил употребление героина.
Особенности терапевтического действия атипичного антипсихотика кветиапина на психопатологические нарушения у больных опиоидной зависимостью
В ходе исследования было отмечено наибольшее положительное влияние кветиапина на аффективные нарушения в структуре ПВН и на диссомнические расстройства у больных второй группы. Когда в структуре ПВН преобладали аффективные нарушения, пациенты жаловались на сниженное настроение, скуку, апатию, отсутствие желания что-либо делать. Часто в структуре аффективных нарушений присутствовала раздражительность, пациенты с трудом шли на контакт с лечащим врачом, психологом. Также у пациентов отмечались расстройства сна, сохраняющиеся в течение нескольких дней: трудность засыпания с вечера, поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями. Указанные проявления в 40% случаев удавалось купировать монотерапией кветиапином.
В ходе исследования был отмечен ряд особенностей влияния кветиапина на психопатологические расстройства больных опиоидной наркоманией. У пациентов второй группы с первых дней приема кветиапина отмечалось улучшение засыпания в вечернее время, сон становился более глубоким с минимальным числом ночных пробуждений. Прием кветиапина оказывал положительное влияние на депрессивную симптоматику: пациенты охотнее шли на контакт с лечащим врачом и психологом, начинали общаться с другими больными. У пациентов данной группы значительно понижалась раздражительность, тревожность, уменьшались мысли на наркотическую тему, прекращались сновидения со сценами употребления ПАВ. У двух пациентов, получавших кветиапин в дозе 800 мг в сутки, отмечались побочные реакции в виде общей слабости, неусидчивости. В двух случаях отмечалась выраженная адренолитическая активность препарата. После уменьшения дозы кветиапина побочные реакции прекращались. При актуализации ПВН, когда в структуре ПВН начинал преобладать поведенческий компонент, приема одного крветиапина было недостаточным. Для купирования ПВН, сохранения пациентов в лечебной программе приходилось назначать типичные антипсихотики. У 17 пациентов (56,6%) дополнительно назначался типичный антипсихотик галоперидол с транквилизатором. Части больным (10 человек - 33,3%) единичных инъекций типичного антипсихотика было недостаточно и курс приема типичного антипсихотика составил 7-10 дней. В двух случаях при актуализации ПВН пациентов не удалось удержать в рамках лечебной программы, пациенты выбыли из исследования, возобновили употребление наркотиков.
Особенности терапевтического действия атипичного антипсихотика сертиндола на психопатологические нарушения у больных опиоидной зависимостью
В ходе исследования было установлено положительное влияние сертиндола на идеаторный и аффективный компоненты ПВН у больных третьей группы. Пациенты формально признавали себя больными наркоманией, считали, что могут легко справиться с зависимостью, а в стационаре лежат, чтобы «восстановить нервную систему». Больные данной группы активно не стремились к контакту с лечащим врачом и психологом. При активном расспросе больные часто неохотно, односложно отвечали на задаваемые им вопросы, при малейших замечаниях часто раздражались, высказывали недовольство проводимым лечением. Их беспокоили достаточно интенсивные, часто постоянно присутствующие мысли о наркотиках, были характерны яркие сновидения на наркотическую тему. Интенсивные мысли о ПАВ сопровождались не резко сниженным фоном настроения с раздражительностью. Указанные проявления в 50% случаев удавалось купировать монотерапией сертиндолом. Больные данной группы зачастую негативно относились к дополнительной седации. В этом отношении пациенты положительно относились к приему сертиндола, они отмечали отсутствие заторможенности, сонливости в течение дня.
Спустя несколько дней после начала приема пациентами данной группы сертиндола, у них повышался фон настроения, настроение становилось более ровным в течение дня, пациенты становились более открытыми. У больных уменьшалось раздражительность, пациенты начинали активно общаться с врачом и психологом, принимать участие в индивидуальных и групповых занятиях психотерапией. Чуть позже снижалась интенсивность идеаторного компонента ПВН: уменьшалась интенсивность и частота мыслей на наркотическую тематику, прекращались сны со сценами употребления ПАВ. Так же как и в других группах, при актуализации ПВН, в 50% случаев (15 человек) приходилось прибегать к назначению дополнительной психофармакотерапии. В большинстве случаев, разового назначения типичных антипсихотиков с транквилизатором было достаточным, для дезактуализации ПВН, стабилизации психического статуса пациентов и продолжения лечения. Но у 6 больных (20%) курс приема типичных антипсихотиков составил 7-10-дневный срок. В данной группе побочных реакций от приема, даже максимальных терапевтических доз сертиндола, замечено не было.
Таким образом, проведенный клинический анализ позволил выявить особенности терапевтического действия выбранных антипсихотиков у больных опиоидной наркоманией. По влиянию на преобладающую психопатологическую симптоматику в структуре ПВН препараты распределились следующим образом: рисперидон наиболее эффективен в отношении поведенческих нарушений и дисфорической симптоматики; кветиапин наиболее эффективен в отношении аффективных нарушений и диссомнических расстройств; сертиндол наиболее эффективен в отношении идеаторных расстройств в структуре ПВН. По количеству побочных эффектов препараты распределились следующим образом: наибольшее количество побочных реакций было отмечено при приеме рисперидона - 26,6%; при приеме кветиапина побочные реакции были отмечены в 13,3%; при приеме сертиндола побочных реакций отмечено не было. При приеме рисперидона монотерапия была эффективна в 60% случаях, при приеме кветиапина монотерапия была эффективна в 40% случаях, при приеме сертиндола монотерапия была эффективна в 50% случаях (таблица 3).
Таблица 3
Особенности терапевтического действия атипичных антипсихотиков у больных опийной наркоманией
Характеристика Рисперидон Кветиапин Сертиндол
Наилучшее влияние на психопатологическую симптоматику Поведенческие нарушения и дисфорическая симптоматика Аффективные нарушения и диссомнические расстройства Идеаторные проявления ПВН
Побочные эффекты 26,6% 13,3% -
Эффективность монотерапии 60% 40% 50%
Общее описание показаний к назначению дополнительной психофармакотерапии
При изменении психического статуса пациента, при актуализации патологического влечения к наркотику, когда в клинической картине начинали преобладать психомоторное возбуждение, выраженная тревога, в ряде случаев доходящая до степени ажитации, стойкая бессонница в течение не менее 3-х дней, пациенты жаловались на желание употребить наркотик, при этом просили помощи для облегчения состояния, соглашались на лечение, влияние одного атипичного антипсихотика было недостаточно. В таких случаях назначался типичный антипсихотик галоперидол до 10 мг в сутки, внутримышечно или внутривенно, капельно; внутримышечно в виде единичных инъекций в течение всего курса стационарного лечения. Так же вместе с типичным антипсихотиком использовались транквилизаторы: феназепам до 8 мг в сутки, внутримышечно, реланиум до 40 мг в сутки, внутримышечно. В ряде случаев при выраженных поведенческих нарушениях использовался корректор поведения перициазин до 30 мг в сутки, внутрь.
При выраженных перепадах настроения в течение дня, эмоциональной лабильности, раздражительности, учащении актуализации ПВН в течение суток, назначался карбамазепин в дозе 400-800 мг в сутки. При выраженной депрессивной симптоматике с дисфорическим оттенком, с тревогой или анергией, астенией, апатией когда влияния одного атипичного антипсихотика было недостаточным в качестве антидепрессанта назначался амитриптилин в дозе 75-150 мг в сутки внутрь, внутримышечно или внутривенно.
В качестве схем дополнительной психофармакотерапии использовались следующие сочетания: Типичный антипсихотик транквилизатор (галоперидол реланиум; или феназепам; перициазин) - в виде единичных инъекций на протяжении всего курса стационарного лечения, в некоторых случаях коротким 7-10 дневным курсом.
Нормотимик (карбамазепин) - на протяжении не менее 3-х недель.
Антидепрессант (амитриптилин) - на протяжении не менее 3-х недель.
Частота назначения дополнительной психофармакотерапии
Чаще всего дополнительная психофармакотерапия назначалась в группе пациентов получавших кветиапин (17 человек - 60%). Этим больным назначались короткие курсы типичных антипсихотиков с транквилизаторами. Из них у 10 человек (33,3%) курс приема типичного антипсихотика составил 7-10 дней. Так же 10 пациентам (33.3%) назначался антидепрессант на протяжении не менее 3-х недель.
В группе, получавшей сертиндол, 15 пациентам (50%) требовалось назначать дополнительную психофармакотерапию. Использовалось сочетание типичного антипсихотика и транквилизатора в виде единичных назначений, у 6 больных (20%) курс составил 7-10-дневный срок. У 7 пациентов (23,3%) назначался антидепрессант в течение не менее 3-х недель.
Реже всего дополнительная психофармакотерапия назначалась в группе пациентов получавших рисперидон (12 человек 40%). С целью стабилизации психического состояния больных использовались типичный антипсихотик в сочетании с транквилизатором в виде единичных назначений, а у 6 больных (20%) курс приема типичного антипсихотика составил 7-10 дней. Так же пациентам данной группы назначался нормотимик на протяжении не менее 3-х недель.
Таким образом, при недостаточном влиянии атипичного антипсихотика на поведенческие и идеаторные нарушения в структуре ПВН рекомендовано использовать дополнительную психофармакотерапию в виде коротких курсов типичного антипсихотика с транквилизатором и нормотимик курсом не менее 3-х недель. При недостаточном влиянии атипичного антипсихотика на аффективные и диссомнические расстройства рекомендовано использовать короткие курсы типичных антипсихотиков с транквилизатором и антидепрессант курсом не менее 3-х недель.
Сравнительная динамика патологического влечения к опиатам в процессе терапии
В соответствии с задачами исследования проводилась сравнительная оценка динамики ПВН по группам в процессе терапии. В связи с тем, что патологическое влечение измерялось при помощи балльной системы оценки, предполагалось возможным провести сравнение пациентов трех групп, получавших атипичные антипсихотики, с пациентами трех групп, получавших галоперидол.
У всех обследованных больных острые проявления ПВН снижались приблизительно к 14-му дню стационарного лечения. Однако между больными, получавшими атипичные антипсихотики и пациентами, получавшими галоперидол, существовали межгрупповые различия в отношении динамики уровня ПВН (рисунок 1).
Рисунок 1
Исследование ПВН в динамике
На 7-й день стационарного лечения и в основных, и в контрольных группах уровень ПВН был достаточно высок. В группе пациентов, получавших атипичные антипсихотики, прослеживается отчетливая динамика в сторону снижения интенсивности ПВН уже к 14-му дню терапии, его стойкое купирование наблюдается к 60-му дню терапии. При этом стабильное состояние сохраняется в течение длительного времени (в данном исследовании - 368 дней). Эти результаты являются статистически значимыми по сравнению с группой пациентов, получавших галоперидол.
При внутригрупповом сравнении динамики ПВН у пациентов, получавших атипичные антипсихотики, было установлено, что у пациентов всех групп снижается интенсивность ПВН, но в наибольшей степени интенсивность ПВН уменьшается у пациентов второй группы (получавших кветиапин) (рисунок 2). Статистически значимых результатов обнаружено не было.
Рисунок 2
Динамика ПВН у пациентов основной группы
Анализ побочного действия психофармакотерапии
При анализе побочных реакций в результате приема антипсихотиков учитывались только те больные, которые получали монотерапию. Это 45 пациентов из группы, получавших атипичные антипсихотики (18 больных, получавших рисперидон, 13 больных, получавших кветиапин и 15 больных получавших сертиндол), и 35 человек из группы, получавших галоперидол. Наиболее часто встречавшимися побочными эффектами психофармакотерапии были: экстрапирамидные симптомы, холинолитическая активность, адренолитическая активность (таблица 4).
Таблица 4
Побочные эффекты психофармакотерапии
Виды Галоперидол Рисперидон Кветиапин Сертиндол
Экстрапирамидные симптомы 16 человек (46,8%) 3 человека (16,6%) 1 человек (6,2%) -
Холинолитическая активность 5 человек (15,6%) - - -
Адренолитическая активность 2 человека (6,2%) 2 человека (10%) 1 человек (6,2%) -
Примечание: процентные данные были подсчитаны от числа больных, прошедших лечение на монотерапии антипсихотиком.
Экстрапирамидные побочные реакции наблюдались у 16 человек (46,8%) группы, получавшей галоперидол, у 3 человек (16,6%) получавших рисперидон и у 1 человека (6,2%) получавшего кветиапин. В группе пациентов, получавших сертиндол, экстрапирамидных нарушений отмечено не было. Наиболее частыми экстрапирамидными симптомами были: акатизия, паркинсонизм, дискинезии, вегетативные нарушения. Больные жаловались на сведение мышц языка, шеи, затруднение глотания, тремор пальцев рук, потливость.
У 5 человек (15,6%) контрольной группы, получавшей галоперидол, наблюдалась холинолитическая активность (сухость во рту, атония кишечника, нарушение аккомодации). У больных отмечалась сухость во рту или слюнотечение, пациенты жаловались на запоры, затруднение мочеиспускания. У пациентов, получавших атипичные антипсихотики, холинолитических нарушений не было.
У 2 больных (6,2%) контрольной группы, 2 больных (10%) получавших рисперидон и у 1 человека (6,2%) получавшего кветиапин, наблюдалась адренолитическая активность (артериальная гипотензия, тахикардия, аритмии). Пациенты предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца. В группе получавшей сертиндол побочных эффектов от приема психофармакотерапии замечено не было.
У больных контрольной группы при достаточно эффективном купировании ПВН очень часто возникали побочные реакции после начала приема галоперидола. Побочные реакции отмечены в 23 случаях (65,7%) из 35 монотерапии галоперидолом. Больные жаловались на общую слабость, «туман» в голове, скованность движений, сведение мышц шеи, жевательной мускулатуры, слюнотечение, неусидчивость. Вышеперечисленные жалобы мешали пациентам активно участвовать в лечебном процессе, пациенты менее охотно шли на контакт с врачом и психологом, часто отказывались от бесед, от патопсихологической диагностики и психотерапевтических занятий, мотивируя свое решение плохим общим самочувствием. Пациенты негативно относились к лечению, отказывались от приема лекарств, врачу и психологу стоило значительных усилий, чтобы убедить пациента в необходимости продолжения лечения. Часто побочные реакции от приема галоперидола играли роль дополнительного фактора в нестабильном психическом статусе пациента. В 14 (15,6%) случаях побочные реакции явились «пусковым фактором» актуализации патологического влечения к наркотику, пациенты категорически отказались от лечения, мотивируя свое решение не эффективностью проводимого лечения, и возобновили употребление наркотика. После выписки из клиники у пациентов контрольной группы значительно дольше, чем у пациентов основной группы сохранялась астеническая, депрессивная симптоматика, пациенты жаловались на общую слабость, раздражительность, пониженное настроение, отсутствовало желание что-либо делать. В отличие от пациентов основной группы, пациенты, получавшие галоперидол, первые несколько недель не выходили на улицу, или уезжали загород, на дачные участки, им трудно было налаживать контакт с родственниками и окружающими людьми, и как следствие большинству больных было трудно устроиться на работу. Многие пациенты не выходили из дома, так как боялись встретить «старых знакомых», с которыми употребляли наркотики и которые могли предложить употребить ПАВ. У большинства пациентов в течение первых трех месяцев сохранялось ПВН, пациенты жаловались на периодически возникающие мысли на наркотическую тему, сопровождающиеся пониженным настроением, нервозностью, периодически снились сны на наркотическую тематику. Часто при актуализации ПВН, изза негативного отношения к лечению, слабого психотерапевтического контакта с врачом и психологом, пациенты в большинстве случаев начинали употреблять наркотики. В единичных случаях пациенты обращались за медицинской помощью, часто после длительных уговоров родственников, врача и психолога удавалось убедить их в необходимости приема поддерживающей психофармакотерапии.
Состояние когнитивных функций в основной и контрольной группе до лечения антипсихотиками
При исследовании когнитивной сферы больных во время первого патопсихологического обследования были получены следующие статистически значимые результаты. При исследовании памяти методом запоминания 10 слов было выявлено отклонение от значений, обычных в норме, практически у всех пациентов. Анализ полученных данных показал снижение долговременной памяти у исследуемых больных. При исследовании внимания при помощи таблиц Шульте было установлено, что у больных имеют место недостаточность объема и концентрации внимания, отвлекаемость внимания, истощаемость психических процессов. При оценке темпа психической деятельности можно утверждать для обследованной группы наличие выраженных колебаний внимания и значительной общей нестабильности темпа психических процессов. По полученным данным патопсихологического обследования можно сделать вывод о наличии у подавляющего большинства обследованных больных экзогенно-органического патопсихологического синдрома с явлениями церебрастении.
Тест СМИЛ нами использовался для верификации индивидуально-психологических черт пациентов исследованной группы. На рисунке 3 приведены средние значения шкал всей выборки пациентов, наиболее значительно отклоняющимися от средних стали показатели четырех: шкал 3 («Демонстративность»), 4 («Социопатия»), 8 («Индивидуалистичность, шизоидность») и 9 («Гипертимия»). Такое сочетание пиков шкал свидетельствует о заметной дисгармонии личностей большинства пациентов исследованной группы. Данная дисгармония касается в первую очередь отказа от просоциальной, нормативной позиции, выбора в качестве основной позиции индивидуалистичную, эгоцентричную, с опорой на собственные оценки и критерии при восприятии социальной реальности, с легкостью противопоставления себя общепринятым нормам и взглядам. Повышение по шкалам 3 и 4 теста СМИЛ указывает, прежде всего, на склонность пациентов к непосредственному, поведенческому отреагированию нестабильных, ситуативно возникающих эмоций, о слабом арсенале средств совладания с собственной эмоциональностью. Мы можем говорить о преобладании истеро-возбудимого типа реагирования у пациентов исследованной нами группы. Часть тестовых данных и поведенческие проявления, на наш взгляд, являлись не столько чертами собственно личности пациентов, сколько формой проявления патологического влечения к наркотикам, которое могло в отдельных случаях достигать степени генерализованного ПВН и требовало срочного психофармакотерапевтического воздействия.
Рисунок 3
Суммарный общегрупповой профиль теста СМИЛ пациентов зависимостью от опиоидов
Следующим пунктом анализа стали данные, полученные в отношении характеристик мыслительной сферы. При выполнении методики «Пиктограмма» был выявлен невысокий результат отсроченного воспроизведения у большинства исследуемых больных. Невысокий результат отсроченного воспроизведения показал, что пациенты используют как атрибутивные, обобщенные, так и конкретно-иллюстративные образы, тематика которых отражает ассоциативные связи из собственного, индивидуального опыта пациентов, в большинстве случаев, так или иначе причастные к патологическому влечению к наркотику. Так, в качестве изображаемых предметов использовались атрибуты наркотической тематики (изображения шприца, картины процесса поиска, приготовления и употребления наркотиков), также распространенными были сцены конфликтов, насилия, девиантного поведения. Пациенты ярко и красочно, с заметным оживлением давали объяснения своим изображениям, при этом во время выполнения заданий у них появлялась или усиливалась раздражительность, отмечались вербальная агрессивность, дисфорический оттенок настроения. В последнем случае пациенты предлагали отложить проведение исследования, жаловались на непереносимую усталость, просили сделать им дополнительные, «успокоительные» назначения. Указанные наблюдения и анализ содержания рисунков отражают интенсивное и сохраняющееся влечение к наркотику, выраженность идеаторного и аффективного компонентов патологического влечения весьма значительны.
По результатам выполнения ряда методик (тесты на понимание переносного смысла пословиц, исключение предметов; классификация; метод пиктограмм) мышление оценивалось по уровню обобщения и абстрагирования при помощи бальной системы оценок. Подавляющее большинство больных показывают наличие у них признаков снижения уровня обобщения и абстрагирования в нерезко выраженной степени. Данные показывают, что хотя у пациентов нет значительного снижения уровня доступных мыслительных операций, им присуща склонность к конкретным, поверхностным и даже примитивным суждениям, и небрежно выполняемым, малопродуктивным решениям. Критичного отношения к ошибкам в большинстве случаев нет, и в целом сделанные наблюдения свидетельствуют об общем снижении уровня интеллектуальной деятельности, особенно - о недостатках в планировании и прогнозировании своей деятельности.
Интеллект оценивался при помощи теста Д.Векслера, нормативный коридор в котором составляет 100 ± 15 баллов. Данные свидетельствуют, что пациенты обследованной группы имеют интеллект в пределах нормы, если даже в отдельных случаях результат достигает невысоких значений (80 - 89 баллов), он остается в пределах нижней границы нормы.
Данные второй части патопсихологического обследования позволяют сделать вывод о наличии у большинства обследованных больных синдрома аффективной дезорганизации деятельности, за которым мы склонны видеть личностно-аномальный или психопатический, отражающий расстройства личности и акцентуации характера у обследованных больных.
Подводя итог анализу полученных в настоящем исследовании результатов патопсихологического тестирования, можно утверждать, что практически у всех пациентов мы находим проявления двух основных патопсихологических синдромов - экзогенно-органического, с явлениями церебрастении и снижения ряда параметров когнитивных функций, и синдрома аффективной дезорганизации деятельности, за которым мы склонны видеть личностно-аномальный (психопатический), в соответствии с предложенной патопсихологами классификацией (Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н., 2002). Данные, полученные в настоящем исследовании, свидетельствуют о возможности позитивной динамики нарушений когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией - в виде уменьшения степени выраженности проявлений как церебрастении, так и аффективной дезорганизации психической деятельности при адекватной психофармакотерапии. Поскольку оба указанных синдрома могут претерпевать значительную динамику, ее отслеживание путем оценки состояния в процессе лечения представляется оправданной задачей. Все вышеперечисленное говорит о необходимости с самых ранних этапов лечения дифференцированно, с учетом выраженного ПВН и выявленных нарушений когнитивных функций, применять психофармакотерапию и оказывать психотерапевтическое воздействие на больных.
Динамика когнитивных функций в процессе лечения антипсихотиками
При исследовании состояния когнитивных функций у больных в динамике были получены следующие результаты. Показатели памяти достоверно быстрее восстанавливаются у больных основной группы. В основной группе ко 2 месяцу лечения все показатели достоверно не отличаются от нормы, то есть можно говорить о нивелировании мнестических затруднений. К этому же периоду различия между основной и контрольной группами становятся все более отчетливыми, и восстановление эффективности запоминания в контрольной группе запаздывает. Продуктивность запоминания имеет наилучшую динамику в подгруппе получавшей рисперидон. В контрольной группе показатели памяти через 2 недели и через 2 месяца лечения практически не отличаются от показателей при поступлении. Таким образом, прием галоперидола не оказал существенного положительного влияние на показатели памяти.
Показатели внимания так же значительно быстрее восстанавливаются в основной группе больных, получавших атипичные антипсихотики. В основной группе пациентов, получавших атипичные антипсихотиики, такие показатели внимания как: сосредоточение, концентрация, колебаниях активного внимания полностью нормализуются ко второму месяцу лечения. У пациентов подгруппы получавшей сертиндол, ко второму месяцу лечения темп психической деятельности становится устойчивым. В этой же подгруппе прослеживается наилучшая динамика объема запоминания. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющихся нарушениях параметров внимания и замедлении темпа психических процессов у пациентов контрольной группы.
У пациентов, получавших атипичные антипсихотики, достоверно больше чем у пациентов контрольной группы, получавших галоперидол, повышалась критичность мышления, способность к обобщению и абстрагированию, улучшались планирование и прогнозирование деятельности. Так же у пациентов основной группы быстрее стабилизировалось психическое состояние, повышалась умеренная и адекватная по силе стимулу эмоциональная откликаемость. Наилучшие показатели мышления отмечались в подгруппе получавшей кветиапин (рисунок 4).
Рисунок 4
Динамика показателей мышления
Динамика нарушений нозогнозии у больных с опиоидной наркоманией при лечении антипсихотиками
Сразу после купирования ОАС у большинства обследуемых больных нарушения нозогнозии соответствуют средней степени выраженности. Наблюдается положительная динамика нозогнозии у больных обеих групп. Но у пациентов получавших атипичные антипсихотики прослеживается более положительная динамика нозогнозии, относительно пациентов получавших галоперидол. Отмечаются достоверные различия основной группы от контрольной через две недели и через два месяца лечения.
Результаты внутригруппового сравнения динамики нозогнозии пациентов основной группы представлены на рисунке 5.
Рисунок 5
Динамика нарушений нозогнозии у пациентов основной и контрольной групп
При внутригрупповом сравнении динамики нарушений нозогнозии наибольшие положительные показатели, ко второму месяцу лечения, прослеживаются в подгруппе принимавшей в качестве атипичного антипсихотика сертиндол.
В первые дни нахождения в клинике выявлялись нарушения нозогнозии средней степени (суммарный балл 26,7, при нормативном показателе 26-30 баллов). В большинстве случаев (85 человек 70%) они выражались в частичном отрицании заболевания, когда больные скрывали систематическое употребление наркотиков, приуменьшали масштабы, дозы, длительность употребления наркотиков, относили к заболеванию только лишь проявления синдрома отмены. Зачастую (24 человека 20%) наблюдалось так называемое «генерализованное» отчуждение болезни. Эти пациенты полностью отвергали наличие у них зависимости, утверждали, что попали в стационар под давлением родственников, правоохранительных органов и относили свою болезнь к прошлому. Многие пациенты отрицали наличие у них болезни зависимости, а признавали лишь болезни, которые они приобрели парентеральным путем, в процессе длительного употребления наркотиков. Типичны были «мгновенные выздоровления», когда только минуют основные явления абстинентного синдрома, больные заявляли о своем полном выздоровлении и избавлении от зависимости.
Повысить критичность к заболеванию и своему состоянию удавалось в большей степени и в максимально короткие сроки у больных основной группы.
Сравнительная оценка длительности и качества ремиссий у пациентов основной и контрольной группы
При анализе длительности ремиссий в основной группе превалируют пациенты с длительностью ремиссии от 6 до 11 и 12 месяцев (26,6% и 33,3% соответственно). В контрольной группе у половины пациентов (50%) ремиссия составила не более 1-2 месяцев, а годовой ремиссии удалось добиться лишь у 6 человек (6,25%). При внутригрупповом сравнении пациентов основной группы было установлено, что годовой ремиссии удалось добиться у равного количества пациентов принимавших кветиапин и сертиндол (по 13 человек (43,3%)). В подгруппе получавшей рисперидон преобладали ремиссии от 3 до 5 месяцев (12 человек (40%)). При анализе качества ремиссии обращает на себя внимание большое количество рецидивов заболевания сре
Список литературы
Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н. Нарушения когнитивных функций у больных опиоидной наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. Аддиктивные расстройства, выпуск 2. - 2012. - №5(112). - С. 24-28.
Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н. Нарушения когнитивных функций у больных опийной наркоманией в раннем постабстинентном периоде // Журнал Вопросы наркологии, 2012, №4, С. 62-73.
Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., Рычкова О.В., Романова К.А., Бурова В.А. Динамика когнитивных функций в процессе лечения антипсихотиками больных с зависимостью от опиоидов // Наркология. - 2012. - №11. - С. 77-84.
Поплевченков К.Н. Динамика когнитивных функций у больных опийной наркоманией при лечении атипичными антипсихотиками // Конференция «Приоритетные вопросы наркологической помощи в условиях модернизации здравоохранения в системе последипломного образования специалистов психиатров-наркологов» Москва, 19-20 апреля 2012 г. Материалы конференции. - С. 56 -57.
Агибалова Т.В., Поплевченков К.Н., Романова К.А. Состояние когнитивных функций у наркологических больных при лечении атипичными нейролептиками // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: межрегиональный тематический сборник научных трудов, посвященный 200-летию со дня рождения российского гения медицины и хирургии Николая Ивановича Пирогова. - Рязань: РЯЗГМУ, 2010. - С.13-15.