Оценка эффективности применения парентерального препарата железа Венофер при железодефицитных состояниях после акушерских кровотечений - Контрольная работа

Почти у 30% женщин после родов уровень гемоглобина (Hb) составляет менее 100 г/л [12]. При рождении одного ребенка, по данным отечественных и зарубежных авторов, физиологической считается средняя кровопотеря от 250 до 500 мл (0,5% от массы тела), при рождении двойни - до 900 мл. Это состояние требует коррекции, так как после родов в течение 1,5 месяцев железо будет теряться с выделениями из половых путей и расходоваться на лактацию [5, 9, 11]. Анемия, возникшая вследствие массивного кровотечения в родах, требует незамедлительного лечения. Учитывая необходимость коррекции анемии после кровопотери в родах, с одной стороны, и риск посттрансфузионных осложнений, с другой, целесообразно разрабатывать новые методы лечения анемии в послеродовом периоде.7-ми произведено кесарево сечение, одна из них перенесла кровопотерю IV степени, 3 - III степени, 2 - кровопотерю II степени. 1 пациентка с кровопотерей IV степени перенесла НАМ без придатков с перевязкой внутренних подвздошных артерий, и 1 - экстирпацию матки без придатков (кровопотеря IV степени). Остальным 35 (83%) провели следующее лечение: переливание свежезамороженной плазмы - 14 пациенткам (33%) после кровопотери II степени (в среднем перелито 300±32 мл) и 7-ми после кровопотери III степени (350±35 мл); свежезамороженной плазмы в комплексе с эритроцитарной массой - 13 (30%) пациенткам, из которых 7 перенесли кровопотерю III степени (521,2±72,4 мл плазмы и 349,5±52,3 мл эритромассы), 6 - кровопотерю IV степени (710±82,1 мл и 550±69,2 мл соответственно). Процент переливания эритроцитарной массы к величине кровопотери составил в среднем 20,5% при кровопотере III степени, 24% при кровопотере IV степени. Причем после кровопотери I степени она составила в среднем 380 мг, II степени - 620 мг, III степени - 818 мг и IV степени - 1108 мг.Наше исследование показало, что снижение значений Hb, Ht, количества эритроцитов и отклонения в обмене железа прогрессируют с увеличением степени кровопотери. Нормализация средних уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов через месяц после кровопотери, наряду с сохраняющимися изменениями в обмене железа, говорит о том, что это недостаточный срок для восстановления его запасов в организме.

I степень кровопотери отмечена у 8-и пациенток (19%), II степень - у 15 (35%), III - у 14 (33%) и IV - у 6 (14%) наблюдаемых.

Причинами кровотечения явились: у 19 (44%) пациенток нарушение отделения плаценты и выделения последа, у 15 (35%) - гипотония матки, у 6 (14%) - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, у 3 (7%) - предлежание плаценты. С целью остановки кровотечения 12 пациенткам произвели ручное обследование матки (табл. 1), в основном после кровопотери II степени, 19 наблюдаемым произвели ручное отделение плаценты и выделение последа, причем кровопотеря III степени встречалась у большинства из них. 7-ми произведено кесарево сечение, одна из них перенесла кровопотерю IV степени, 3 - III степени, 2 - кровопотерю II степени. Надвлагалищную ампутацию матки (НАМ) без придатков произвели у 3 пациенток после кровопотери IV степени. 1 пациентка с кровопотерей IV степени перенесла НАМ без придатков с перевязкой внутренних подвздошных артерий, и 1 - экстирпацию матки без придатков (кровопотеря IV степени).

8 пациенткам (17%) после кровопотери I степени не производилось переливаний препаратов крови. Остальным 35 (83%) провели следующее лечение: переливание свежезамороженной плазмы - 14 пациенткам (33%) после кровопотери II степени (в среднем перелито 300±32 мл) и 7-ми после кровопотери III степени (350±35 мл); свежезамороженной плазмы в комплексе с эритроцитарной массой - 13 (30%) пациенткам, из которых 7 перенесли кровопотерю III степени (521,2±72,4 мл плазмы и 349,5±52,3 мл эритромассы), 6 - кровопотерю IV степени (710±82,1 мл и 550±69,2 мл соответственно). Процент переливания эритроцитарной массы к величине кровопотери составил в среднем 20,5% при кровопотере III степени, 24% при кровопотере IV степени. У всех пациенток потеря железа зависела от кровопотери и колебалась от 325 до 1250 мг. Причем после кровопотери I степени она составила в среднем 380 мг, II степени - 620 мг, III степени - 818 мг и IV степени - 1108 мг.

При анализе среднего уровня гемоглобина у пациенток, перенесших кровопотерю I степени (минимальное исходное значение - 80 г/л, максимальное - 95 г/л), не выявлено выраженных изменений данного показателя в динамике на 2 и 4 сутки после родов. Затем его среднее значение прогрессивно увеличивалось и к 30-м суткам пришло в норму. Ежедневный прирост гемоглобина за первые 7 дней составил 1,2 г/л, еженедельный за 30 дней - 8,5 г/л. Средние значения Ht на первые сутки после родов колебались от 26,8 до 29,6%. На 2-е сутки его уровень несколько снизился, затем постепенно возрастал и через месяц достиг нормы. Минимальное значение эритроцитов на первые сутки составило 3,1x1012/л, максимальное - 3,4x1012/л. Их средний уровень увеличивался аналогично гематокриту.

У пациенток, перенесших кровопотерю II степени, средний уровень гемоглобина был исходно более низким (минимум - 65 г/л, максимум - 100 г/л). Несмотря на это через 30 дней он оказался выше, чем после меньшей кровопотери. Ежедневный прирост его за первые 7 дней составил 1,2 г/л, а еженедельный - 10,5 г/л. Средний уровень Ht (минимум - 16,1%, максимум - 28,9%) и количества эритроцитов (минимум - 2,14x1012/л, максимум - 3,3x1012/л) сразу после родов также был более низким, а на 30-е сутки достиг нижней границы нормы.

После кровопотери III степени исходный уровень гемоглобина колебался от 60 до 81 г/л. На вторые сутки у всех наблюдаемых данный показатель не изменился, затем стал возрастать. Ежедневный его прирост составил 2 г/л за первые 7 дней и 12 г/л в неделю за месяц. Средние значения гематокрита (с колебаниями от 17,4% до 27,8%) и количества эритроцитов (от 1,74x1012/л до 3,1x1012/л) у всех были значительно снижены. На 30-е сутки так же, как при кровопотере II степени, они достигли нижней границы нормы.

После максимальной кровопотери исходно зарегистрирован самый низкий средний уровень гемоглобина (минимум - 52 г/л, максимум - 72 г/л). Ежедневный прирост его во всей группе за первую неделю оказался меньше, чем после кровопотери III степени (1,7 г/л). Однако еженедельное увеличение данного показателя было максимальным - 13 г/л. Средние значения Ht (с колебаниями от 11,7% до 24,7%) и количества эритроцитов (от 1,61x1012/л до 2,65x1012/л) в данной группе также были самыми низкими. Через месяц их уровень оказался несколько ниже нормы.

При анализе обмена железа у пациенток, перенесших кровопотерю I степени, выявлено, что среднее значение железа сыворотки исходно было несколько ниже нормы , с колебаниями от 9,2 до 17,9 мкмоль/л. В процессе лечения данный показатель увеличивался. Через месяц он составил 16,78±4,19 мкмоль/л. Средний уровень ферритина сыворотки до лечения был снижен и колебался от 13,4 до 53,2 мкг/л. В динамике наблюдалось его возрастание, и на 7-е сутки он значительно превысил норму (144,9±175,7 мкг/л). Эти цифры не могут отражать запасы железа, так как в ближайшие две недели они характеризуют реакцию на введение препарата. На 30-е сутки сывороточный ферритин достиг нормальных значений. Средний уровень эритроцитарного ферритина исходно не был изменен. Минимальное значение составило 5,2 мкг/ГHB, максимальное - 10,2 мкг/ГHB. В процессе лечения данный показатель возрос (что указывает на повышение активности эритропоэза), а на 30-е сутки пришел в норму. ОЖСС сразу после кровопотери оказалась в среднем несколько повышенной (минимум 51,9 мкмоль/л, максимум - 105,1 мкмоль/л) и за первую неделю существенно не изменялась. Через месяц ее средний уровень снизился и соответствовал норме. Исходно отмечалось снижение НТЖ с колебаниями от 10,4% до 25,9%. После первого введения Венофера средний уровень данного показателя нормализовался и затем существенно не менялся. Среднее значение трансферрина было в пределах нормы и практически не изменялось. Средний уровень трансферриновых рецепторов исходно оказался повышенным и колебался от 1 мг/мл до 4,6 мг/мл. В процессе лечения он несколько снизился и на 30-е сутки составил 1,68±0,9 мг/мл.

После перенесенной кровопотери II степени среднее значение сывороточного железа исходно оказалось сниженным (минимум - 5,8 мкмоль/л, максимум - 16,1 мкмоль/л), см. таблицу 4. Так же, как и после кровопотери I степени, оно увеличивалось в процессе лечения и через 30 дней после родов пришло в норму. Средний уровень сывороточного ферритина изначально был снижен с колебаниями от 7,3 мкг/л до 42,4 мкг/л. На фоне введения препарата Венофер данный показатель менялся аналогично случаю с меньшей кровопотерей, однако на 30-е сутки остался несколько сниженным. Изменения среднего значения ферритина эритроцитов в данной группе были аналогичны изменениям после перенесенной кровопотери I степени (с исходными колебаниями от 3 мкг/ГHB до 25,5 мкг/ГHB), лишь через месяц после родов он остался несколько повышенным. Средний уровень ОЖСС в группе исходно был повышен (минимум - 56,6 мкмоль/л, максимум - 94,6 мкмоль/л). В процессе лечения снижение данного показателя произошло лишь на 30-е сутки и оказалось в пределах нормы. НТЖ сразу после кровопотери было снижено и колебалось от 7,1% до 24,8%. На фоне проводимой терапии оно увеличивалось, однако спустя месяц нормы не достигло. Среднее значение трансферрина было в пределах нормы и практически не изменялось. Уровень трансферриновых рецепторов изначально оказался выше, чем после перенесенной кровопотери I степени. На фоне лечения их количество уменьшилось, но на 30-й день снова зарегистрировано превышение нормы.

Анализ обмена железа после перенесенной кровопотери III степени выявил, что средний показатель железа сыворотки исходно был снижен и колебался от 3,8 мкмоль/л до 11,5 мкмоль/л. Уже после первого введения препарата Венофер он возрос и оставался на этом уровне. Через месяц данный показатель в среднем соответствовал норме. Средний уровень ферритина сыворотки на первые сутки после родов оказался на нижней границе нормы. Минимальное значение его составило 14 мкг/л, максимальное - 71,5 мкг/л. На фоне введения препарата Венофер данный показатель повысился в несколько раз, а на 30-е сутки соответствовал норме. Средний уровень ферритина эритроцитов изначально не был изменен и колебался от 0,9 мкг/ГHB до 14,5 мкг/ГHB. Повысившись в момент лечения, через месяц он остался на этом же уровне. Среднее значение ОЖСС до лечения также не имело отклонений (минимум - 39,2 мкмоль/л, максимум - 99,4 мкмоль/л) и в динамике практически не менялось. Исходно НТЖ в среднем было значительно снижено, причем колебалось от 8,1% до 22,3%. На фоне введения препарата Венофер оно повысилось, но нормы не достигло. Средний уровень трансферрина в течение всего периода наблюдения отклонений не имел. Трансферриновые рецепторы в среднем исходно были выше нормы. После первого введения препарата Венофер их уровень снизился, но на 7-е сутки вернулся к начальному. Через месяц данный показатель нормализовался.

У пациенток, перенесших кровопотерю IV степени, железо сыворотки в среднем было несколько снижено (с колебаниями от 7,8 мкмоль/л до 18,7 мкмоль/л). При введении препарата Венофер отмечалось его повышение, а через месяц оно вернулось к исходному уровню. Среднее значение сывороточного ферритина исходно оказалось ниже нормы в два раза. Минимальное значение составило 16,6 мкг/л, максимальное - 40,1 мкг/л. В процессе лечения показатель менялся аналогично случаю после кровопотери III степени и в итоге достиг нормы. Ферритин эритроцитов на первые сутки в среднем соответствовал норме и колебался от 1,2 мкг/ГHB до 11,3 мкг/ГHB. На фоне введения препарата Венофер он повысился в несколько раз, а через месяц нормализовался у всех пациенток (включая имеющую исходно минимальное его значение), кроме одной. Средний уровень ОЖСС исходно оказался на верхней границе нормы, с колебаниями от 32,3 мкмоль/л до 88 мкмоль/л. В динамике значительных изменений не отмечено. НТЖ в среднем до лечения было несколько пониженным (минимум - 19,8%, максимум - 24,1%). Затем его уровень возрос, однако на 30-е сутки не восстановился. Трансферриновые рецепторы в среднем находились в норме на протяжении всего периода лечения.

При анализе пациенток после кровопотери III степени выявлено, что исходно средний уровень Hb был ниже у женщин, получавших Венофер с эритроцитарной массой (Б). На вторые сутки уровень Hb в данной подгруппе несколько снизился и стал достоверно ниже, чем в подгруппе А.

В дальнейшем отмечалось повышение среднего уровня Hb у пациенток, перенесших гемотрансфузию. Ежедневный прирост Hb за первые 7 дней составил у них 2 г/л, еженедельный прирост за 30 дней - 12,5 г/л.

У пациенток, получавших только препарат Венофер, на 2 сутки отмечалось незначительное повышение среднего уровня Hb, который затем продолжал возрастать и к 30 суткам практически не отличался от уровня перенесших переливание крови. Ежедневный прирост за первую неделю оказался таким же, как в подгруппе Б (2 г/л), еженедельный прирост за 30 дней - 11 г/л.

Средние значения Ht и количества эритроцитов исходно были ниже в подгруппе Б. Данные показатели прогрессивно возрастали в процессе лечения и на 30 сутки приблизились к норме. Исходно отмечалось уменьшение запасного фонда железа в подгруппе Б - средний уровень ферритина сыворотки крови был снижен. При этом минимальное значение ферритина составило 9,1 мкг/л, максимальное - 76 мкг/л. После первого введения препарата Венофер отмечались максимальные значения данного показателя в обеих подгруппах (реакция на введение). Затем в процессе лечения средние значения ферритина снижались и к 30 суткам соответствовали норме. Среднее значение ферритина эритроцитов в обеих подгруппах до лечения оказалось в пределах нормы, а исходный уровень железа сыворотки - сниженным. После первого введения препарата Венофер среднее значение сывороточного железа стало возрастать и на 30 день оказалось выше в подгруппе А.

Среднее значение ОЖСС в подгруппе Б исходно было на верхней границе нормы с колебаниями от 32,3 мкмоль/л до 99,4 мкмоль/л. К 30 суткам данный показатель находился в пределах нормы в обеих подгруппах, причем ниже у пациенток, получавших только препарат Венофер.

Исходный средний уровень НТЖ в обеих подгруппах оказался сниженным и через месяц остался ниже нормы лишь у перенесших трансфузию эритромассы.

Средний уровень трансферриновых рецепторов у женщин, получавших только препарат Венофер, исходно не был изменен, а через месяц несколько превысил норму. В подгруппе Б данный показатель, будучи исходно более высоким, на 30-е сутки укладывался в нормальные значения.

Средний уровень трансферрина существенно не изменялся и находился в пределах нормы.

Ни у одной из пациенток не отмечалось побочных реакций на введение препарата Венофер.

Обсуждение

У всех пациенток была диагносцирована послеродовая анемия различной степени тяжести, в основном тяжелая (56%). Отмечалось прогрессирующее снижение среднего уровня гемоглобина, Ht и количества эритроцитов с увеличением степени кровопотери.

На 2-е сутки после родов на фоне лечения среднее значение гемоглобина во всей группе несколько снизилось. Это можно объяснить тем, что в послеродовом периоде гемопоэз характеризуется, с одной стороны, увеличением суточного эритропоэза, а с другой - гемолизом эритроцитов. Длительность жизни эритроцитов укорочена в связи с тем, что недостаточно зрелые эритроциты разрушаются быстрее. Усиление гемолиза создает дополнительный дефицит эритроцитов [8]. Кроме этого, через 1 сутки после остановки кровотечения имеется олигоцитемическая гиперволемия [11]. На фоне проводимого лечения отмечено, что еженедельный прирост гемоглобина возрастал по мере увеличения степени перенесенной кровопотери. Благодаря этому через 30 дней после максимальной кровопотери данный показатель, будучи исходно минимальным, практически достиг нормы.

При анализе уровня железа сыворотки выявлено, что исходно он был у всех несколько снижен, а через месяц соответствовал норме. Средний уровень ферритина сыворотки крови, отображающего запасной фонд железа, оказался изначально уменьшен, особенно после кровопотери II и IV степени. На фоне проводимой терапии он нормализовался у всех пациенток, за исключением перенесших кровопотерю II степени. У них же отмечалось самое высокое исходное значение ОЖСС, которая свидетельствует о тканевой гипоксии. Известно, что ОЖСС приходит в норму только после того, как ткани получат достаточное количество железа. Темпы снижения этого показателя после кровопотери II степени оказались самыми низкими. Данные отклонения в обмене железа, касающиеся кровопотери II степени, видимо, свидетельствуют о том, что в организме не происходит столь выраженной компенсаторной аутогемодилюции с последующим вымыванием эритроцитов из депо, как при больших кровопотерях. НТЖ исходно было минимальным после кровопотери III степени, а через 30 дней нормализовалось только у перенесших минимальную кровопотерю. Средний уровень растворимых трансферриновых рецепторов после родов был повышен (и остался таким только у перенесших кровопотерю II степени через месяц), что указывает на увеличенную потребность клеток в железе и снижение его концентрации во внеклеточной жидкости.

В отличие от всей группы в целом у пациенток после кровопотери III степени, получавших только Венофер (подгруппа А), на 2-е сутки отмечалось достоверное повышение среднего уровня Hb по сравнению с подгруппой Б, получавших Венофер в комплексе с эритроцитарной массой. Через месяц данный показатель достиг нормы и его средние значения практически не различались в обеих подгруппах. Ежедневный прирост Hb на первой неделе у получавших только Венофер и Венофер с эритроцитарной массой оказался одинаковым и составил 2 г/л, еженедельный прирост был несколько выше в подгруппе Б.

В нашем исследовании средние значения ферритина сыворотки после первого введения препарата Венофер в обеих подгруппах превысили норму. Однако известно, что содержание ферритина не всегда отражает идеальную картину с запасами железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и скорости освобождения ферритина из плазмы [11]. Через месяц значения данного показателя пришли в норму в обеих подгруппах. Среднее значение железа сыворотки до лечения было ниже в подгруппе А, причем у 6 пациенток (46%) оно соответствовало норме. Это говорит о включении компенсаторной реакции организма в ответ на кровопотерю и о перераспределении железа [5]. В дальнейшем уровень сывороточного железа возрастал, а его среднее значение через месяц после родов оказалось выше в подгруппе А. Нормализация среднего уровня ОЖСС через 30 дней после родов свидетельствует о достаточном насыщении тканей железом, причем в большей мере в подгруппе А. Более высокий средний уровень трансферриновых рецепторов до начала лечения у перенесших переливание эритроцитарной массы (Б) говорит о более выраженном дефиците железа и активном эритропоэзе. Однако на 30-е сутки данный показатель в подгруппе Б оказался ниже, чем в А. Это противоречит некоторым показателям обмена железа (железо сыворотки, НТЖ), не достигшим нормы у пациенток после гемотрансфузии и свидетельствующим о недостаточном купировании железодефицита. Данные изменения со стороны трансферриновых рецепторов могут говорить об угнетении эндогенного эритропоэза, возникшего в результате переливания чужеродных эритроцитов, что совпадает с мнением некоторых авторов [8, 15].Наше исследование показало, что снижение значений Hb, Ht, количества эритроцитов и отклонения в обмене железа прогрессируют с увеличением степени кровопотери. Даже после минимальной кровопотери имеются лабораторные признаки железодефицита, требующие коррекции.

Нормализация средних уровней гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов через месяц после кровопотери, наряду с сохраняющимися изменениями в обмене железа, говорит о том, что это недостаточный срок для восстановления его запасов в организме. Следовательно, требуется продолжение приема пероральных препаратов железа с последующим клиническим и лабораторным контролем проводимого лечения до полного восполнения дефицита железо. Эти данные совпадают с мнением большинства авторов [1, 4, 12].

Нами показано, что назначение пациенткам с послеродовой анемией сахарозного комплекса железа - Венофер в индивидуально рассчитанной дозе с последующим применением перорального препарата Мальтофер в течение месяца позволяет повысить у них средний уровень гемоглобина на 13,7 г/л за 6 дней и на 42 г/л за 30 дней, а также нормализовать основные показатели обмена железа.

Данное исследование показало, что коррекция выраженной послеродовой анемии возможна без переливания препаратов крови, которое может вызвать множество осложнений [8, 13, 15] и оказаться недостаточно эффективным ввиду угнетения эритропоэза.

Можно предположить, что представленный нами метод лечения является эффективной и безопасной альтернативой гемотрансфузии при лечении выраженной послеродовой анемии.

1. Азимова Д.А. Послеродовые анемии - М. Медицина, 1992.

2. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска: Пер. с англ., М.: Медицина, 1989, 656 с.

3. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных анемий., М.: ВУНМЦ, 1999, 59 с.

4. Белошевский В.А. Железодефицит у взрослых, детей и беременных. - Воронеж, 2000, 121 с.

5. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. - М.: Ньюдиамед-АО, 1998, 40 с.

6. Димитров Д.Я. Анемии беременных: Пер. с болг., - София: Медицина и физкультура, 1977, 160 с.

7. Казюкова Т.В., Фаллух А., Левина А.А. и др.: Новые подходы к лечению железодефицитной анемии у детей раннего возраста. - Ж. Педиатрия, №2, 2000, с. 15-18

8. Рагимов А.А., Дашкова Н.Г. Трансфузионная иммунология. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, - 2000, с. 284

9. Филатов А.Н. Руководство по применению крови и кровезаменителей. - Л.: Медицина, 1973. - С. 343-364

10. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови. - СПБ.: Питер, 2000. - 320 с.

11. Шифман Е.М., Тиканидзе А.Д. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве. - Петрозаводск: Интел-Тек, 2001, с. 304-306

12. Gravier A., Descargues G., and Marpeau, L.J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. Vol. 28 (1999) 77-78

13. Gilbert L., Portet W., Brown. Postpartum hemorrhage - a continuing problem. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1987. - Vol. 94. - P. 67.

14. Taylor DG, Mallen C, MCDOUGALL N. et all. Effect of iron supplementation on serum ferritin levels during pregnancy. Br.J. Obstet. Gynaecol., 1982. 89, p. 1011-1017.

15. Transfusion medicine. A European course on blood transfusion. Coordinators W. Van Aken, B. Geneted, 1994, 442 c.

Размещено на .ru