Лечение больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей как актуальная проблема современной хирургии. Необходимость улучшения результатов лечения путем применения в комплексном лечении эффективных хирургических вмешательств.
Аннотация к работе
Количество таких больных в развитых странах мира увеличивается, процент больных с декомпенсированными стадиями заболевания и осложнениями растет, частота рецидивов после операции, по данным некоторых авторов, достигает 70% не только за счет случаев, связанных с прогрессированием заболевания, но и за счет истинных рецидивов, обусловленных нарушением стандартов диагностики и лечения, сроков и объема выполнения хирургического вмешательства, неэффективности разобщения эпифасциального и субфасциального коллектора венозной системы, а также неэффективности программы реабилитации больных в послеоперационном периоде (Савельев В.С., 2001; Кириенко А.И., 1998; Яблоков Е.Г. и соавт, 1999; Кузнецов Н.А. и соавт., 2000; Colleridge Smith P. D., 1996). Проанализировав современную литературу, мы пришли к выводу, что проблема изучения отдаленных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей с различными способами диссекции перфорантных вен изучена не достаточно, результаты исследований противоречивы. Задачи исследования: 1) Провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса (классификация СЕАР), после различных операций с диссекцией перфорантных вен. 2) Сравнить отдаленные результаты комплексного лечения больных варикозной болезнью, которым при выполнении комбинированной флебэктомии проводили тотальную ревизию и диссекцию всех выявленных перфорантных вен, и больных, которым проводили диссекцию только вен с клапанной недостаточностью. 3) Выявить сроки и причины возникновения рецидива у больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса (классификация СЕАР), в зависимости от особенностей операции диссекции несостоятельных перфорантных вен.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе публикация в журнале “Хирургия”, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из них 105 работ отечественных авторов и 97 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 29 рисунками.
Материалы и методы исследования
Диссертационная работа основана на анализе результатов комплексного лечения 156 больных варикозной болезнью нижних конечностей, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса, которым в сочетании с комбинированной флебэктомией проводилось пересечение перфорантных вен.
Больные проходили лечение в период с 2001 по 2006 год на клинических базах кафедры факультетской хирургии № 1 ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД и МСЧ № 33 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Больные были разделены на три группы. Первую (I) группу составили 46 больных, которым наряду с комбинированной флебэктомией, была выполнена традиционным методом эпифасциальная диссекция перфорантных вен (операция Коккета); вторую (II) - 50 больных, которым была выполнена изолированная субфасциальная диссекция перфорантных вен, проводившаяся из отдельных хирургических доступов небольшого размера (операция Мадден-Кима); третью (III) - 60 больных перенесших операцию методом эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен (технология SEPS).
В исследование включены больные, подвергнутые хирургическому лечению по поводу варикозной болезни, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью 3 - 5 клинического класса при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Группы больных по основным клиническим показателям (пол, возраст, длительность заболевания, характер патологического процесса) статистически были сопоставимы.
Из общего числа 156 больных 124 (79,5%) составили женщины, 32 (20,5%) - мужчины. Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах составило 1: 4.
Больные были в возрасте от 34 до 66 лет (средний возраст 51,4 ± 4,8 года). Средний возраст больных I группы составил 49,8 ± 6,3 года, II группы - 48,9 ± 5 лет, III группы - 52,2 ± 5,6 года.
Наиболее часто встречались боли и отеки голеней. Индурация подкожной жировой клетчатки выявлялась у 73,3% больных III группы, 50% II группы и 43,3% больных I группы. Жалобы на утомляемость нижних конечностей отмечены более чем у трети больных. Реже больные предъявляли жалобы на судороги икроножных мышц, локальный зуд кожи голеней, наличие дерматита и экземы. При этом частота встречаемости основных клинических симптомов и степень их выраженности была статистически сопоставимой у больных всех групп.
У всех больных были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто встречались такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца (54,1% больных I группы, 52,7% больных II группы и у 63,4 больных III группы) и гипертоническая болезнь (54,6%, 51,2% и 58,3% соответственно). Реже выявлялись такие заболевания как хронический пиелонефрит (6,5% больных I группы, 8,3% больных II группы и у 7,2 больных III группы), бронхиальная астма (3,2%, 2,5% и 3,9%соответственно), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (3,8%, 4,1% и 3,1%соответственно), хронический панкреатит (7,4%, 7,2% и 8,6%соответственно).
У больных всех групп до хирургического лечения проводилось изучение регионарной гемомикроциркуляции мягких тканей нижних конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование выполнялось по наружной и внутренней поверхности нижней трети голени, в зоне максимальной флебогипертензии. Использовался компьютеризированный комплекс лазерного анализатора кровотока ЛАКК-01 (“Лазма”, Россия).
У всех обследованных на ЛДФ-граммах отмечались характерные изменения, обусловленные как местными, так и изменениями регионарной макрогемодинамики. Переполнение микроциркуляторного русла кровью с увеличением ПМ - показателя микроциркуляции, свидетельствовало о недостаточности магистральных и перфорантных вен с формированием устойчивого рефлюкса в венулярной части микроциркуляторного русла.
Нарушения гемомикроциркуляции до лечения по данным ЛДФ (лазерной допплеровской флоуметрии) - исследования у больных до стадии трофических расстройств с С3 характеризовались умеренным застоем крови в венулярной части микроциркуляторного русла и нарушением капиллярного кровотока. При этом активации артериоло-венулярного шунтирования не выявлялось.
В соотношении компонентов системы регуляции гемомикроциркуляции превалировали пассивные механизмы (ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции).
У больных с более выраженной степенью тяжести хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей (класс С4, С5) изменения в гемомикроциркуляции характеризовались перераспределением крови в тканях с формированием зон ишемии кожи, уменьшением интенсивности кровотока по капиллярам.
Всем больным для уточнения стадии основного заболевания, особенностей сопутствующих заболеваний, выявления риска хирургического лечения и анестезиологического пособия выполнялись лабораторные исследования крови и мочи. У большей части обследованных больных показатели содержания холестерина и триглицеридов до операции в среднем были повышены. Это косвенно свидетельствовало об увеличении степени атерогенности сосудистой стенки и возрастании вероятности микротромбообразования. Увеличение уровня протромбина и фибриногена, снижение показателей времени свертывания и времени кровотечения свидетельствовало о повышении активности свертывающей и угнетению противосвертывающей системы крови. При этом достоверных различий между группами выявлено не было (p > 0,05).
Одновременно с исследованием проводилась предоперационная подготовка всех больных. Их лечение зависело от степени выраженности хронической лимфовенозной недостаточности. Всем пациентам рекомендовался постельный режим с возвышенным положением конечности. С целью эластической компрессии применялся многослойный эластический бандаж. Использовалась бинт низкой степени растяжимости или лечебный компрессионный трикотаж фирмы "SIGVARIS" II класса (компрессия 25 - 32 мм рт. ст.).
После консервативной терапии выполнялась хирургическая коррекция венозного кровотока. Операция включала в себя следующие вмешательства. Устранялся вертикальный венозный рефлюкс (выполнялась операция Троянова - Тренделенбурга и кроссэктомия притоков большой подкожной вены). Флебэктомия большой подкожной вены проводилась методом Бебкокка на голени и бедре. В тех случаях, когда выявлялась несостоятельность сафено-поплитеального соустья пересекалась малая подкожная вена из поперечного доступа в подколенной ямке. Всем больным выполнялась кроссэктомия паховым доступом, проводилась операция Бебкокка, несостоятельные подкожные вены на голени удалялись из отдельных разрезов по Нарату. Горизонтальные рефлюксы устранялись разными методиками.
У пациентов I группы несостоятельные перфорантные вены обрабатывались эпифасциально по Коккету. Больным II группы выполнялась изолированная субфасциальная диссекция перфорантных вен после топической диагностики по данным УЗДАС - ультразвукового дуплексного ангиосканирования из отдельных хирургических доступов небольшого размера (операция Мадден-Кима). У III группы пациентов несостоятельные перфорантные вены подвергались эндоскопической субфасциальной диссекции методом SEPS с помощью оригинального набора инструментов фирмы "Медфармсервис" (Казань, Россия).
Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на персональном компьютере IBM Intel Pentium III в среде Windows вариационно-статистическим методом в программе STATISTICA 6. При этом учитывались значения средних арифметических (M), среднеквадратичной ошибки показателей числового ряда (± m). По критерию Стьюдента (p) оценивалась значимость отличий средних арифметических в сравниваемых группах при постоянно заданном уровне значимости (p = 0,05). В случае, когда эмпирически рассчитанное значение критерия Стьюдента превышало его критическое значение, отличие средних арифметических величин признавалось значимым.
Таким образом, отсутствие достоверных различий в результатах обследования групп больных до операции позволило считать их сопоставимыми, что дало возможность сравнивать результаты лечения.
Результаты собственных исследований
Оценка результатов в различные сроки после комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса (СЕАР), с использованием разных видов хирургических вмешательств показала, что характер ближайших и отдаленных результатов определяется тяжестью ХЛВН - хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей, наличием трофических нарушений мягких тканей, сопутствующими заболеваниями, возрастом и особенностями хирургического лечения.
При сравнительном анализе результатов исследования больных были получены следующие результаты.
Проанализированы результаты комплексного лечения 46 пациентов хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса с применением традиционной эпифасциальной диссекции перфорантных вен методом Коккета (I группа).
При сопоставлении отдаленных результатов ХЛВН и классов заболевания оказалось, что из 26 больных, оперированных при 3 клиническом классе ХЛВН, несмотря на регресс основных клинических симптомов, проявления заболевания наблюдались у 3 (11,5%) больных. Из 12 оперированных больных при клиническом 4 классе у 3 (25%). Из 8 оперированных больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей при 5 классе по СЕАР у одного из них имелся рецидив трофической язвы нижней трети голени в анамнезе, у 2 сохранялась симптоматика. Процент рецидива при классе ХЛВН С5 составил 37,5%. Это позволило оценить данные результаты как неудовлетворительные.
При оценке отечного синдрома в отдаленном послеоперационном периоде было установлено, что при ХЛВН С3 класса отек исчез у 22 из 26 (84,5%) больных, ХЛВН класса при С4 у 9 из 12 больных (75%). Купирование отека при ХЛВН класса С5 после хирургического вмешательства наблюдалось у 6 из 8 больных. Регресс отечного синдрома в послеоперационном периоде при ХЛВН класса С5 наблюдался у 62,5% больных. Снижение болевого синдрома после операции в сроки от 1 года до 5 лет выявлено у пациентов с ХЛВН С3 класса на 68,5%, больных с С4 класса - на 56,7%, С5 класса - на 44%. Анализ судорожного синдрома показал, что у больных при клиническом классе хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей С3 классе он уменьшился на 65,6%, при С4 классе - на 58,3%, при С5 классе - на 32,3%. Снижение ощущения тяжести в нижних конечностях в отдаленном периоде у больных С3 класса отмечено на 42,9%, при С4 классе - на 47,1%, при С5 классе - на 36,4%.
Всем больным I группы с целью оценки состояния гемомикроциркуляции проводилось повторное исследование регионарной микрогемодинамики методом ЛДФ в сроки послеоперационного периода до 5 лет. Результаты отражены в таблице 1.
Таблица 1. Результаты ЛДФ - исследования у больных I группы до и после хирургического лечения
Показатели ЛДФ Стадия ХЛВН До операции Сроки наблюдения после операции
С4 - С5 (n = 20) 0,63 ± 0,08 0,73 ± 0,06 0,75±0,04 0,85±0,07 0,81±0,06 0,86±0,02 0,80±0,06 0,86±0,03 0,79±0,07 0,85±0,09 p<0,05 - по сравнению с началом лечения
У больных ХЛВН класса С3 через 2 года после операции наступило улучшение параметров гемомикроциркуляции, которое свидетельствовало об уменьшении застоя крови в глубоких слоях мягких тканей с одновременным превалированием участия активных элементов в регуляции данного процесса (p < 0,05).
При дальнейшем наблюдении состояния гемомикроциркуляции (через 3, 4 и 5 лет) была отмечена стабилизация параметров гемомикроциркуляции. Изменения были незначительны и статистически недостоверны.
Долевое участие активных и пассивных элементов в регуляции функций гемомикроциркуляции оставалось неизменным (табл.1).
В группе больных ХЛВН клинического класса С4, С5 через 2 года после хирургического лечения с использованием операции Коккета отмечалось улучшение показателей гемомикроциркуляции: уменьшение застоя в глубоких слоях кожи и усиление влияния регуляторных механизмов активной составляющей (структур микроциркуляторного русла - вазомоторных элементов).
При дальнейшем наблюдении (через 3, 4, 5 лет) показатели гемомикроциркуляции мало изменились. Это могло быть связано с относительно большим числом рецидивов и прогрессированием заболевания. Результаты подтверждаются клиническими проявлениями (табл.1). По сравнению с данными, полученными у больных клинического класса С3, отмечается более выраженный застой в глубоких слоях кожи (на 25%) и более выраженное значение в регуляции гемомикроциркуляции пассивных компонентов.
Анализ результатов комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей после хирургического вмешательства с использованием в хирургическом вмешательстве после топической диагностики метода изолированной субфасциальной диссекции перфорантных вен (по Мадден-Киму) и топической диагностики состояния вен произведен у 50 больных.
При этом С3 класс ХЛВН выявлен у 25 больных, С4 класс у - 11, С5 класс у 14 больных. При изучении отдаленных результатов отмечен рецидив заболевания у 3 пациентов (21,4%) с классом С5, у двух больных выявлены варикозно трансформированные вены в зоне оперативного вмешательства, один больной имел в анамнезе рецидив трофической язвы медиальной поверхности нижней трети голени. Рецидив варикозной болезни при ХЛВН с классом С4 отмечен у 18,2% больных, в то время как рецидив у больных, оперированных при ХЛВН классом С3 у 2 (8%).
Изучение динамики отечного синдрома у больных II группы показало: при С3 классе отек исчез у 22 из 25 оперированных, при классе С4 у 9 из 11 оперированных пациентов, при классе С5 у 10 из 14 оперированных больных. Таким образом, исчезновение отечного синдрома при классе С3 произошло на 88%, при классе С4 - на 81,8%, при классе С5 - на 71,4%. При классе С3 степень выраженности болевого синдрома у больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей уменьшилась на 67,3%, при классе С4 - на 55,4%, при классе С5 - на 50,7%. Судорожный синдром у больных ХЛВН класса С3 уменьшился на 63,6%, класса С4 на - 50%, класса С5 - на 53%.
Отмечено снижение ощущения тяжести в ногах в отдаленном периоде у больных ХЛВН класса С3 на 50%, класса С4 - на 43,8%, класса С5 - на 42,8%.
Данные о динамике регионарной гемомикроциркуляции представлены в таблице 2.
Таблица 2. Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных II группы до и после хирургического лечения
Показатели ЛДФ Стадия ХЛВН До операции Сроки наблюдения после операции
С4 - С5 (n = 22) 0,66±0,04 0,69±0,04 0,92±0,03 0,90±0,04 0,92±0,05 0,90±0,03 0,93±0,05 0,91±0,07 0,94±0,06 0,91±0,04 p<0,05 - по сравнению с началом лечения
При оценке состояния гемомикроциркуляции, по данным лазерной допплеровской флоуметрии, у больных второй группы через 2 года после лечения наблюдалось увеличение кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла на 17%, активизация эндотелиальной активности капилляров и усиление перфузии тканей кровью на 25%, а также улучшение баланса активных и пассивных компонентов регуляторных систем гемомикроциркуляции на 30%. Описанные изменения выявлялись не только у больных хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей при классе С3, но и при наличии трофических расстройств мягких тканей (классы С4, С5), что, по нашему мнению, в отличие от результатов лечения пациентов I группы, связано с отсутствием травмирующих манипуляций в области подкожной жировой клетчатки и сохранением функции лимфатических дренажных структур.
Оценены результаты лечения 60 больных с использованием эндоскопической диссекции перфорантных вен (SEPS).
После операции в отдаленном периоде отмечено статистически достоверное изменение распределения больных по классам ХЛВН. Выявлено купирование отечного синдрома и переход тяжести состояния больных из клинического класса С3 в более низкий класс.
Менее позитивные результаты наблюдались у больных при 4 - 5 классах. Это связано с трофическими нарушениями мягких тканей. Из 17 больных, оперированных при ХЛВН класса С4, через 6 месяцев наблюдался выраженный регресс основных клинических симптомов, однако явления гиперпигментации и липодерматосклероза сохранялись у 6 больных (35,3%). Регресс трофических расстройств у пациентов класса С4 через 6 месяцев составил 64,7% и продолжал снижаться при дальнейшем наблюдении. Через 2 года после выполнения комбинированных флебэктомий с SEPS рецидивы варикозной болезни выявлены у 5 (8,3%) больных, у 1 больного при классе С3 (4,8%), у 2 больных при классе С4 (11,8%) и у 2 больных при классе С5 (9,1%) и состояли в менее выраженных, но сохраняющихся явлениях гиперпигментаций и липодерматосклероза в зоне Коккета, а также отечного синдрома. У двух больных отмечено появление новых варикозно трансформированных вен в области малой подкожной вены, что связано с дальнейшим прогрессированием заболевания. Таким образом, регресс трофических расстройств через 2 года составил у больных III группы 89,7%.
В результате исследования установлено, что болевой синдром в классе С3 уменьшился на 74,4%, в классе С4 - на 76,6%, в классе С5 - на 69,5%. При анализе результатов в отдаленном периоде после операции было установлено, что при С3 классе отек в сроки от 1 года до 5 лет исчез у 19 из 21 оперированного, при классе С4 у 14 из 17 оперированных, при С5 классе у 18 из 22 оперированных. Таким образом, купирование отечного синдрома при классе С3 произошло на 87,5%, при С4 - на 76,9%, при С5 - на 75%. Анализ выраженности судорожного синдрома в отдаленном послеоперационном периоде показал, что у больных с ХЛВН класса С3 уменьшились на 90,5%, класса С4 - на 82,4%, класса С5 - на 77,3%. Снижение ощущения тяжести в нижних конечностях в отдаленном периоде после операции у больных с ХЛВН класса С3 на 82,4%, класса С4 - на 74,7%, класса С5 - на 72,9%.
Улучшение показателей гемомикроциркуляции у больных III группы наблюдалось в более ранние сроки. Эта тенденция сохранялась в отдаленном послеоперационном периоде.
При анализе результатов лечения на основании изменений в гемомикроциркуляции отмечено более стабильное состояние и сбалансированность регулирующих компонентов системы гемомикроциркуляции.
Полученные в отдаленном периоде результаты у данной группы пациентов показывают преимущества SEPS в более выраженном и быстром регрессе клинической симптоматики ХЛВН, улучшение качества жизни наступает быстрее и наиболее выражено через 6 месяцев.
Изменения характера гемомикроциркуляции у больных третьей группы по данным лазерной допплеровской флоуметрии представлены в таблице 3.
Таблица 3. Изменения микроциркуляции у больных III группы до и после лечения
Показатели ЛДФ Стадия ХЛВН До операции Сроки наблюдения после операции
С4-С5 (n=39) 0,60±0,02 0,65±0,07 0,92±0,03 0,92±0,07 0,93±0,06 0,92±0,04 0,95±0,05 0,93±0,03 0,95±0,02 0,93±0,09 p<0,05 - по сравнению с началом лечения
В диссертации проведен анализ причин рецидивов варикозной болезни у 21 (13,5%) больного, из 156 подвергнутых комплексному хирургическому лечению с использованием разных методик и обследованных в отдаленные сроки после операции.
19 больным проведено повторное хирургическое вмешательство, направленное на устранение рецидива заболевания.
Количество больных с рецидивом варикозной болезни в зависимости от вида хирургического вмешательства представлено в таблице 4.
Таблица 4. Частота развития рецидивов варикозной болезни в зависим от вида хирургического лечения
Вид хирургического вмешательства n* Число больных n** %
Комбинированная флебэктомия операция Коккета 46 9 19,6%
Комбинированная флебэктомия операция Мадден-Кима 50 7 14%
Комбинированная флебэктомия операция SEPS 60 5 8,3%
Всего больных 156 21 13,5%
Число больных с рецидивом варикозной болезни в зависимости от класса ХЛВН представлено в таблице 5.
Таблица 5. Число больных с рецидивом варикозной болезни в зависимости от класса ХЛВН
Класс ХЛВН Группа I (n = 46) Группа II (n = 50) Группа III (n = 60) n* n** % n* n** % n* n** %
С3 26 3 11,5 25 2 8 21 1 4,8
С4 12 3 25 11 2 18,2 17 2 11,8
С5 8 3 37,5 14 3 21,4 22 2 9,1
Всего. 46 9 19,6 50 7 14 60 5 8,3 n* (абс.) - количество больных до операции n** (абс.) - количество больных с послеоперационным рецидивом
Из таблиц 3 и 4 видно, что наибольшее количество рецидивов (19,6%) выявлено после комбинированной флебэктомии с традиционной эпифасциальной обработкой перфорантных вен методом Коккета. Процент соответствует тяжести венозной дисфункции по классификации СЕАР, при ХЛВН класса С5, достигая 37,5% в стадию трофических расстройств ХЛВН.
При изолированной субфасциальной перевязке перфорантных вен методом Мадден-Кима процент рецидивов достиг 14% (в основном при выполнении данного оперативного вмешательства в поздних стадиях СЕАР), при ХЛВН класса С5 число рецидивов достигает 21,4%, что свидетельствует о неоправданно малом объеме хирургического вмешательства и недостаточной радикальности метода при наличии трофических расстройств.
Среди больных при использовании в хирургической технике эндовидеохирургического метода диссекции перфорантых вен (SEPS), даже в стадии трофических расстройств, получено наименьшее количество рецидивов - 8,3%. Общий процент рецидивов в исследовании составил 13,5%. Сроки возникновения рецидивов варикозной болезни в зависимости от вида хирургического вмешательства представлены в таблице 6.
Таблица 6. Сроки возникновения послеоперационных рецидивов варикозной болезни в зависимости от вида оперативного вмешательства
Вид операции n Сроки рецидива (годы)
1 2-3 4
Комбинированная флебэктомия и операция Коккета 9 6 3 -
Комбинированная флебэктомия и операция Мадден-Кима 7 4 2 1
Комбинированная флебэктомия и операция SEPS 5 2 2 1
Всего больных 21 12 7 2
Анализ полученных данных показал, что основное количество послеоперационных рецидивов возникло в первой половине анализируемого периода (от 1 года до 3 лет) и составило 90,5%. При этом в более раннем послеоперационном периоде рецидивы возникли после традиционной эпифасциальной диссекции перфорантных вен.
Основное количество рецидивов возникло в бассейне большой подкожной вены - 15 (71,4%) больных. У 4 (19%) больных рецидивы возникли в бассейне малой подкожной вены. Двое больных (9,5 %) имели рецидив в бассейне большой и малой подкожных вен. Для выявления причин рецидивов варикозной болезни больным проводилось ультразвуковое сканирование. Результаты исследования представлены в таблице 7.
Таблица 7. Причины рецидива по данным ультразвукового исследования в бассейне большой подкожной вены (абс., %)
Наличие несостоятельного дополнительного ствола БПВ 2 11,8
Оставленные притоки БПВ 4 23,5
Оставленные венозные связи 3 17,6
Несостоятельность клапанов глубоких вен 1 5,9
Всего больных 17 100
Из представленных данных видно, что самой частой причиной рецидива варикозной болезни являются не устраненные горизонтальные рефлюксы по перфорантным венам - 13 (76,5%) больных, у 11 (64,7%) больных причиной рецидива явилось оставление длинной культи БПВ - большой подкожной вены, с неадекватно перевязанными притоками. Оставленные притоки БПВ наблюдались у 4 (23,5%) пациентов, что расценивалось нами как не радикальность выполненного первичного оперативного вмешательства. Наличие несостоятельного дополнительного ствола БПВ наблюдалось в 2 (11,8%) случаях. Данная анатомическая особенность не всегда выявляется как в результате предоперационного обследования, так и при первичном оперативном вмешательстве.
Повторное хирургическое вмешательство по поводу рецидива варикозной болезни в бассейне БПВ перенесли 15 пациентов, в различные сроки после первичного вмешательства и составили от 0,5 до 7 лет. Характер повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивом варикозной болезни в системе большой подкожной вены представлен в таблице 8.
Таблице 8. Характер повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивом варикозной болезни в системе большой подкожной вены
Характер оперативного вмешательства Число больных
Кроссэктомия Бебкокка Нарата SEPS 7
Кроссэктомия Нарата SEPS 3
Кроссэктомия Нарата Мадден-Кима 2
Нарата SEPS 1
Нарата Мадден-Кима 2
Всего больных 15
У 12 (80%) больных с рецидивом варикозной болезни, в соответствии с данными ультразвукового дуплексного ангиосканирования, операцию начинали с ревизии состояния послеоперационного рубца в паху. При этом выделялась длинная культя с притоками, выполнялась кроссэктомия до бедренной вены.
Оставленные расширенные магистральные стволы на бедре и голени, а также выявленные несостоятельные добавочные стволы большой подкожной вены удалялись по Бебкокку. Патологический рефлюкс по несостоятельным перфорантным венам устранялся путем выполнения эндоскопической диссекции у 11 (73,3%) больных.4 (26,7%) больным выполнялась изолированная диссекция несостоятельных перфорантных вен из отдельных разрезов (метод Мадден-Кима). Несостоятельные притоки большой подкожной вены на стопе и голени удалялись.
Из 21 больного с рецидивом варикозной болезни изолированный рецидив в бассейне МПВ - малой подкожной вены, имели 4 (19,0%) пациента, в сочетании с рецидивом БПВ 2 (9,5%) пациента. Причины рецидива по результатам ультразвукового исследования в системе малой подкожной вены представлены в таблице 9.
Таблица 9. Причины рецидива в системе малой подкожной вены по данным ультразвукового допплеровского ангиосканирования
Причина рецидива в системе МПВ Число больных
Несостоятельные перфорантные вены голени 4
Длинная культя МПВ 3
Не разобщение систем большой и малой подкожных вен 2
Варикозная трансформация притоков МПВ после первичного оперативного вмешательства 2
Как видно из таблицы 9, основной причиной рецидива в системе МПВ явилась несостоятельность перфорантных вен голени в 66,6%, длинная культя с несостоятельными притоками диагностирована в 50% случаев.
Для лечения рецидива в бассейне МПВ использовались комбинированные вмешательства. Данные представлены в таблице 10.
Таблице 10. Характер повторных оперативных вмешательств у больных с рецидивом варикозной болезни в системе малой подкожной вены
Характер оперативного вмешательства Число больных
Удаление длинной культи Нарата Мадден-Кима 2
Удаление длинной культи Нарата SEPS 1
Нарата SEPS 2
Нарата Мадден-Кима 1
Всего больных 6
При оставлении длинной культи малой подкожной вены проводилась ревизия области послеоперационного рубца, удаление длинной культи вены с перевязкой притоков в 50% случаев. Несостоятельные перфорантные вены пересекались эндоскопически у 3 из 6 больных. У 3 из них перфорантные вены пересечены и перевязаны субфасциально из отдельных разрезов. Несостоятельные притоки удалены по Нарату.
На основании проведенного исследования нам удалось выявить количество и характер рецидивов варикозной болезни у больных после разных способов диссекции несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей, и зависимость их от стадии заболевания, особенностей хирургических вмешательств, состояния регионарной гемомикроциркуляции. Определены возможные сроки рецидивов заболевания в зависимости от особенностей хирургического лечения, тяжести хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей, обоснованы рациональные объемы корригирующих операций нарушенного венозного кровотока. Успешно выполнены хирургические вмешательства, направленные на устранение послеоперационных рецидивов.
Выводы
1. Изучение ближайших и отдаленных результатов комплексного лечения больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса, свидетельствует о том, что у 13,5% в сроки от 1 года до 5 лет после операции выявляется рецидив заболевания. У 80,9% из этого числа больных, рецидив заболевания обусловливается неполной ликвидацией венозных рефлюксов, у 19,1% - недостаточно радикально выполненной флебэктомией.
2. По данным лазерной доплеровской флоуметрии, в группе больных, в комплексном лечении которых использовалась традиционная эпифасциальная перевязка перфорантных вен, показатели регионарной гемомикроциркуляции, имеющие первостепенное значение в объективной оценке эффективности проведенного лечения, через 2 года после операции статистически достоверно улучшились на 28,6%; после субфасциальной перевязки перфорантых вен из отдельных минидоступов - на 33,3%, с дальнейшей стабилизацией показателей гемомикроциркуляции; после эндоскопической субфасциальной диссекции - на 61,5%, что обусловлено полным устранением венозных рефлюксов, отсутствием травмы мягких тканей и структурных компонентов систем микроциркуляции и лимфооттока в области флебогипертензии.
3. При традиционной эпифасциальной перевязке несостоятельных перфорантных вен в комплексом лечении больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса, рецидив заболевания в отдаленном после операции периоде в сроки от 1 года до 5 лет отмечен у 19,6% больных; при субфасциальной перевязке перфорантных вен из отдельных минидоступов частота рецидивов составила 14%; при эндоскопической субфасциальной диссекции - 8,3%. Снижению частоты рецидивов варикозной болезни в комплексном хирургическом лечении, с использованием эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен способствует полная ликвидация венозных рефлюксов, а также уменьшение возможности формирования несостоятельности перфорантных вен в дальнейшем.
4. Проведенные исследования показали, что в комплексном лечении больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса, наиболее эффективно применение эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен, позволяющей улучшить показатели регионарной гемомикроциркуляции, предупредить прогрессирование заболевания, уменьшить количество осложнений и рецидивов заболевания за счет полного разобщения поверхностного и глубокого венозного коллектора нижних конечностей и наименьшей операционной травмы.
Практические рекомендации
Обследование больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса, с целью выбора наиболее рационального корригирующего венозный кровоток хирургического лечения, в том числе и метода диссекции перфорантных вен, должно включать ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и лазерную допплеровскую флоуметрию, как методы, позволяющие объективно оценить степень расстройств регионарной гемомикроциркуляции и венозной гемодинамики.
Уточнение особенностей регионарной гемодинамики, в том числе и при рецидиве варикозной болезни, должно проводиться с помощью ультразвукового дуплексного ангиосканирования с цветным картированием потоков крови, в присутствии оперирующего хирурга.
Комплексное лечение больных варикозной болезнью, сопровождающейся хронической лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей 3 - 5 клинического класса, должно включать эндоскопическую субфасциальную диссекцию перфорантных вен, обеспечивающую наибольшую радикальность хирургического лечения, быстрый регресс клинической симптоматики и наименьшее количество послеоперационных рецидивов в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Марьяновский А.Ф., Иванов В.В., Загороднов А.Е., Чижиков Н.Н. Хирургическая тактика лечения трофических язв нижних конечностей венозной этиологии на основе состояния кожной микроциркуляции в зоне трофических расстройств. // Сборник научных трудов "Новое в реконструктивной хирургии". - Москва, 2004. - С.278-279.
2. Тугаринов А.И., Чижиков Н.Н. Отдаленные результаты лечения больных хронической венозной недостаточностью с использованием современных хирургических вмешательств. // Сборник научных трудов "Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении". - Мытищи, 2006. - С.170-171.
3. Луцевич.О.Э., Чижиков Н.Н., Денисов Е.Б., Тугаринов А.И., Иванов В. В., Марьяновский А.Ф. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен у больных ХВН, история вопроса и отдаленные результаты лечения. // Сборник научных трудов "Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении". - Мытищи, 2006. - С.80-84.
4. Луцевич Э.В., Чижиков Н.Н., Тугаринов А.И., Иванов В.В. Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей в свете отдаленных результатов лечения хронической венозной недостаточности. // Сборник научных трудов "Актуальные проблемы неотложной помощи в практическом здравоохранении". - Мытищи, 2006. - С.104-107.
5. Луцевич О.Э., Иванов В.В., Тугаринов А.И., Чижиков Н.Н., Евсеев Б.Ю. Сравнительная оценка эффективности хирургических вмешательств в комплексном лечении больных хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей. Сборник научных трудов "Альманах клинической медицины". - Видное, - 2007. - С.114-117.
6. Луцевич О.Э., Иванов В.В., Тугаринов А.И., Чижиков Н.Н. Оценка эффективности методов диссекции перфорантных вен при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей по данным изменений регионарной гемомикроциркуляции // Хирургия №2, 2008. - С.15-20.