Аналіз результатів хірургічного лікування хворих з апендикулярним перитонітом, оперованих традиційним способом. Розробка показань та протипоказань до виконання лапароскопічної апендектомії. Оцінка ефективності ендоскопічної методики в лікуванні.
Аннотация к работе
Незважаючи на наявність тенденції до зниження захворюваності на гострий апендицит [Бойко В.В.,2002], на сьогоднішній день, як і кілька десятиліть тому, проблема визначення тактики оперативного лікування гострого апендициту залишається актуальною. Особливої уваги заслуговують питання щодо визначення тактики хірургічного лікування гострого апендициту, ускладненого перитонітом, тому що правильний вибір оперативного втручання при розповсюдженому перитоніті - найважливіший елемент його успішного лікування [Костюченко К.В., 2005]. Переваги лапароскопічної апендектомії (ЛАЕ), яку застосовують як альтернативну операцію при неускладненому апендициті, доведені багатьма закордонними та вітчизняними хірургами [Афендулов С.А., 2000; Бараев Т.М., 2000; Галингер Ю.И., 1994; Дронов А.Ф., Кириакиди С.Ф., 2001, Кригер А.Г., 2000, Кулик Я.П., 1999; Brosseuk D.Т., 1999; Corso D., 1994; Heinzelmann М., 1995; Nowzaradan Y., 1991; Panton O.М., 1996], однак більшість із них вважають ускладнені форми апендициту протипоказанням до даної операції [Бараев Т.М., 2000; Кригер А.Г., 1995; Кригер А.Г., 1997; Кригер А.Г., 2000; Придуков Н.И.,1998; Изимбергенов М.Н., 2003; Bonanni F., 1994; Bufo Таким чином, подальше поліпшення методів діагностики, лікувальної тактики, обєктивізації показань щодо способу й обсягу оперативних втручань, які дали б можливість зменшити кількість післяопераційних ускладнень, поліпшити безпосередні та віддалені результати лікування хворих на гострий апендицит, ускладнений перитонітом, є актуальними та мають велике практичне значення. Провести порівняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду у хворих на апендикулярний перитоніт, які перенесли лапароскопічну апендектомію у порівнянні з лапаротомними втручаннями, на підставі вивчення біохімічних, імунологічних і електрофізіологічних методів дослідження. лапароскопічний апендектомія ендоскопічний хірургічнийНаявність як лапароскопічного етапу в діагностиці гострого апендициту, ускладненого перитонітом, так і власно лапароскопічного методу оперативного лікування цієї патології були основним чинником розподілу хворих на дві групи: основна, що включає хворих, оперованих з використанням лапароскопічної техніки, - 100 осіб; і контрольна - хворі, оперовані традиційним способом (лапаротомно) - 50 осіб. При розподілі хворих по статево-вікових групах відзначено, що в цілому жінок було більше чим чоловіків: 60 (60,0 (4,9 %) і 40 (40,0 ± 4,9 %) хворих відповідно в основній групі та 32 (64 ± 6,9 %) і 18 (36 ± 6,8%) хворих - у контрольній (розбіжності розподілу за статтю між основною та контрольною групами не є статистично значимими, p=0,77). Таким чином, хворі на ГА, ускладнений перитонітом, були розподілені на наступні групи: основна - складається зі 100 хворих і дві підгрупи, що включають, пацієнтів з місцевим перитонітом - 65 хворих (основна - М група), і з розповсюдженими формами перитоніту - 35 хворих (основна - Р група); контрольна - складається з 50 хворих і дві підгрупи, що включають, пацієнтів з місцевим перитонітом - 37 хворих (контрольна - М група) і з розповсюдженими формами перитоніту - 13 хворих (контрольна - Р група). У хворих на ГА, ускладнений місцевим перитонітом, середня ступінь інтоксикації визначалася у 6 (9,2 ± 3,6%) хворих основної - М групи та у 3-х (8,1 ± 4,5%) хворих контрольної - М групи.Аналіз виконання оперативної техніки при лікуванні хворих на ГА, ускладнений перитонітом, показав, що використання лапароскопічного устаткування дозволяє при меншій травматичності оперативного втручання одержати кращий огляд черевної порожнини та виконати її адекватну санацію. Завдяки тому, що основними чинниками, котрі викликають пригнічення моторики кишечнику, є інтенсивність запального процесу в черевній порожнині та величина операційної травми, нами були виконані дослідження з вивчення функціонального стану кишечнику у хворих на ГА, ускладнений перитонітом, у залежності від характеру оперативного втручання. При зіставленні строків відновлення моторики кишечнику та строків знаходження хворих на стаціонарному лікуванні відзначається тісний кореляційний звязок: чим раніше відновлюється моторна активність кишечнику, тим швидше купірується запальний процес у черевній порожнині, тим менше тривалість стаціонарного лікування хворого на ГА. На 1-у добу після перенесеної операції у хворих обох груп визначено різке пригнічення моторної активності, що відзначається відсутністю самостійних скорочень і зниженням амплітуди скорочень у відповідь на подразнення у хворих на місцевий перитоніт і повною відсутністю реакції на подразнення у хворих на розповсюджений перитоніт. Стимуляційна механоколографія у всіх хворих у 1-у добу після операції характеризується високим порогом збудливості, що становить 14,5±0,3 МА у хворих на ГА, ускладнений місцевим перитонітом, і 17,6±0,4 МА - у хворих на ГА, ускладнений розповсюдженим перитонітом.Виконання лапароскопічної апендектомії у хворих на гострий апендицит, ускладнений перитонітом, можливо у всіх хворих, у яких величина внутрішньочерев
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Вывод
Аналіз виконання оперативної техніки при лікуванні хворих на ГА, ускладнений перитонітом, показав, що використання лапароскопічного устаткування дозволяє при меншій травматичності оперативного втручання одержати кращий огляд черевної порожнини та виконати її адекватну санацію. Використання збільшувальної оптики при ендохірургічному втручанні дає можливість багаторазового збільшення, тому дозволяє виконати операцію делікатніше та ретельніше. В цілому малоінвазивне втручання займає значно менше часу, чим лапаротомія, особливо при виконанні широкого розрізу у хворих з розповсюдженими формами перитоніту.
У процесі виконання роботи нами було запропоновано низку удосконалень методик оперативного втручання при лікуванні ГА, ускладненого перитонітом.
Для профілактики розвитку кровотечі з апендикулярної артерії при коагуляції-відсіканні брижів нами запропоновано спосіб перетинання брижі червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії, що дозволяє без застосування додаткових пристосувань і коштовних матеріалів досягти надійного гемостазу шляхом оригінального способу відсікання брижі за допомогою електрокоагуляції.
Суть способу полягає у тому, що після установки лапароскопа та маніпуляторів червоподібний відросток фіксується затискачем за його верхівку, від якої по краю відростка, а не в найбільш вузькій частині брижів, де проходить основний стовбур апендикулярної артерії, з заступом 1-2 мм від апендикса здійснюється поетапна коагуляція-відсікання брижів. Завдяки тому, що у місці впадіння брижі в червоподібний відросток апендикулярна артерія розпадається на безліч дрібних артерій, їх коагуляція не представляє особливих труднощів і дозволяє досягти надійного гемостазу.
Завдяки використанню запропонованого способу нам удалося домогтися надійного гемостазу при перетинанні брижів відростка без використання коштовних кліпаторів і ендопетель. Крім того, дана методика дозволяє повністю видалити брижі із червоподібного відростка, що дає можливість вільно видаляти останній через 10 мм порт.
Після перетинання брижів відростка на його основу накладають кліпсу та, здійснюючи відступ 0,5-0,7 см від останньої, перетинають апендикс. Остання накладалася на основу червоподібного відростка таким чином, щоб однією кліпсою повністю охопити відросток. У випадках, коли діаметр червоподібного відростка був більше розміру кліпси, здійснювали циркулярне розсічення стовщеної серозної оболонки відростка електрокоагулятором, а потім його кліпірування.
Нами розроблено та запатентовано спосіб формування кукси червоподібного відростка, в якому забезпечується профілактика інфікування черевної порожнини з його кукси та поліпшується процес загоєння останньої. Суть способу полягає у тому, що після накладення кліпси на основу відростка, здійснюючи відступ на 1 см у напрямку до його верхівки, відросток захоплюється кліпатором. Між кліпатором і кліпсою (відступ від останньої на 0,5-0,7 см), коагуляційним гачком перетинають усі шари червоподібного відростка. При цьому слизувату кукси відростка коагулюють до кліпси, що сприяє розвитку сполучної тканини та деконтамінації кукси відростка. Довжина останньої після коагуляції не повинна перевищувати 4 - 5 мм.
У випадку розвитку розповсюджених форм перитоніту у хворих на ГА операційна тактика вимагала певної корекції. Одним з патогенетичних аспектів перебігу розлитого перитоніту є розвиток паралітичної кишкової непрохідності. Клінічно це проявляється збільшенням живота внаслідок здуття кишечнику, відсутністю активної перистальтики, відходження калу та газів. Це призводить до підвищення внутрішньочеревного тиску і є приводом для неприйняття методу лапароскопічної апендектомії і санації черевної порожнини у хворих на ГА, ускладнений розповсюдженим перитонітом.
Дійсно при значно роздутих петлях кишечнику виникають досить великі труднощі для візуалізації причини перитоніту, виконання апендектомії і санації черевної порожнини. Крім того, зростає небезпека ушкодження петель кишечнику при накладенні пневмоперитонеуму та наступних маніпуляціях у черевній порожнині.
У звязку з цим, для визначення можливості проведення лапароскопічної апендектомії у хворих на ГА, ускладнений розповсюдженим перитонітом, нами запропоновано «Спосіб визначення можливості проведення динамічної лапароскопії при перитоніті».
Суть способу полягає у визначенні внутрішньочеревного тиску за стандартною методикою та, залежно від його величини, визначені можливості проведення лапароскопії. Імперічно нами встановлено, що при значеннях внутрішньочеревного тиску не перевищуючих 18 мм.вод.ст. виконання повноцінної лапароскопії, лапароскопічної апендектомії та адекватної санації черевної порожнини можливо. Підвищення тиску вище 18 мм.вод.ст. є протипоказанням для проведення лапароскопії. Виконання лапароскопії в цих умовах сприяє ще більшому підвищенню внутрішньочеревного тиску, що може погіршити стан хворого, і повязано з більшими технічними труднощами, як при накладенні пневмоперитонеуму, так і при проведенні маніпуляцій у черевній порожнині.
При наявності великої кількості ексудату в черевній порожнині здійснювали його евакуацію за допомогою атмоса, при наявності гнійного випоту виконували первинний лаваж черевної порожнини. Видалення патологічного ексудату із черевної порожнини на початковому етапі вважаємо принциповим, тому що, з одного боку наявність рідинного компонента значно утруднює візуалізацію червоподібного відростка та проведення маніпуляцій щодо його видалення, з іншого боку, активне всмоктування із черевної порожнини токсичних продуктів метаболізму бактерій, біологічно активних речовин і тощо, що здійснюється при підвищеному внутрішньочеревному тиску, призводить до збільшення синдрому інтоксикації та погіршення стану хворих.
Слід зазначити, що в умовах розповсюдженого перитоніту виникають певні труднощі при виконанні санації всієї черевної порожнини зі стандартних точок установки лапароскопічних портів, використовуваних при лапароскопічній апендектомії. У більшості випадків виконання повноцінної ревізії, санації і дренування черевної порожнини зі стандартних точок установки портів практично нездійсненне. Тому, більшість вітчизняних і закордонних хірургів при діагностуванні розлитого перитоніту, як ускладнення ГА, визначають показання для проведення лапаротомії. Однак, така тактика значно збільшує травматичність оперативного втручання, подовжує час операції і, у підсумку, погіршує перебіг післяопераційного періоду. У звязку з цим нами розроблено новий спосіб лікування деструктивних форм апендициту, ускладненого розлитим перитонітом (Деклараційний патент України на винахід № 70588А).
Особливості методики полягали у тому, що при виявленні деструктивного апендициту, ускладненого розлитим перитонітом, після виконання лапароскопічної апендектомії у правому і лівому підреберях установлюють додаткові 5 мм порти, через які здійснюють санацію верхніх відділів черевної порожнини з наступним її дренуванням через ці порти.
Обєктивним показником ефективності лапароскопічної апендектомії при ускладненому перебігу гострого апендициту можливо вважати характер відновлення моторної функції кишечнику в цих хворих. Завдяки тому, що основними чинниками, котрі викликають пригнічення моторики кишечнику, є інтенсивність запального процесу в черевній порожнині та величина операційної травми, нами були виконані дослідження з вивчення функціонального стану кишечнику у хворих на ГА, ускладнений перитонітом, у залежності від характеру оперативного втручання.
У хворих основної групи визначено більш раннє відновлення адекватної моторної активності кишечнику, чим у хворих після лапаротомних операцій. Причому зазначені зміни проявлялися не тільки достовірним зниженням порога збудливості у хворих основної групи, але й появою спонтанної моторної активності, що свідчить про відновлення функції кишечнику. При зіставленні строків відновлення моторики кишечнику та строків знаходження хворих на стаціонарному лікуванні відзначається тісний кореляційний звязок: чим раніше відновлюється моторна активність кишечнику, тим швидше купірується запальний процес у черевній порожнині, тим менше тривалість стаціонарного лікування хворого на ГА.
При дослідженні моторної функції ШКТ нами використовувалися електрофізіологічні методи дослідження, що включають балонну механоколографію, проведену за розробленою нами методикою.
Вивчення моторики товстої кишки виконували протягом 30-40 хвилин. Дослідження виконували в передопераційному періоді, а також на 1, 2, 3, 5 і 7 добу після оперативного втручання.
При оцінці отриманих даних нами виявлено різний характер моторної активності у хворих, оперованих із приводу ГА, ускладненого місцевим перитонітом, і у хворих, у яких виявлені розповсюджені форми перитоніту.
В усіх хворих на ГА, ускладнений місцевим перитонітом, у доопераційному періоді на механоколограмі виявлена загальна закономірність динаміки моторної активності - на тлі зниження амплітуди та частоти скорочень стінки кишки визначалося підвищення її тонусу. У відповідь на подразнення стінки кишки електричним струмом ми одержували адекватну відповідну реакцію стінки кишки. При прогресуванні перитоніту реєстрували погіршення моторної активності кишечнику та характеру відповідної реакції на подразнення. У хворих, оперованих із приводу дифузійного та розлитого гнійного перитоніту, відзначали відсутність спонтанної моторної активності кишечнику.
На 1-у добу після перенесеної операції у хворих обох груп визначено різке пригнічення моторної активності, що відзначається відсутністю самостійних скорочень і зниженням амплітуди скорочень у відповідь на подразнення у хворих на місцевий перитоніт і повною відсутністю реакції на подразнення у хворих на розповсюджений перитоніт. Стимуляційна механоколографія у всіх хворих у 1-у добу після операції характеризується високим порогом збудливості, що становить 14,5±0,3 МА у хворих на ГА, ускладнений місцевим перитонітом, і 17,6±0,4 МА - у хворих на ГА, ускладнений розповсюдженим перитонітом. Залежності змін функціонального стану товстої кишки від методу оперативного втручання на 1-у добу після операції нами не виявлено (для М- груп p=0,56, для Р-груп - p=0,47).
Виявлені достовірні p ? 0,003 розбіжності в динаміці відновлення моторної функції кишечнику відзначені нами при аналізі механоколограм, виконаних хворим на ГА, ускладнений розповсюдженим перитонітом, починаючи з 3-ї доби післяопераційного періоду. У всіх хворих, оперованих лапароскопічно, при перитоніті, що купірується, відзначали більш раннє відновлення функціонального стану кишечнику. Так, у 80,0% ± 7,3% хворих на 3-ю добу після операції аускультативно відзначено появу активної перистальтики, на механоколограмі виявлено появу перистальтичних хвиль з амплітудою скорочень від 15 до 40 мм.вод.ст., при цьому поріг збудливості значно знижувався та становив 9,0±0,2 МА. В 11,4%± 5,4% хворих достатню функціональну активність було відзначено на 4-у добу післяопераційного періоду, в 82,9%±6,4% - моторика товстої кишки відновилася на 5-у добу. В 5,7% ± 3,9% хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом, у яких була виконана планова повторна лапароскопічна санація черевної порожнини, появу активних перистальтичних хвиль відзначено на 5-у добу після повторної операції.
У хворих, оперованих лапаротомно, виявлено вірогідно більш повільне відновлення моторної активності кишечнику, що клінічно проявлялося появою перистальтичних шумів лише на 3-4-ту добу. Відновлення адекватної моторики спостерігали, за даними механоколографії, лише на 5-8-му добу.
Таблиця 1 - Динаміка зміни порога чутливості товстої кишки (за силою струму, МА)
Групи хворих до операції 1-а доба 2-а доба 3-я доба 5-а доба 7-а доба
Основна -М 6,2±0,2 14,2±0,4 11,4±0,4 8,9±0,4 6,9±0,3 5,6±0,2
Основна -Р 12,2±0,8 17,4±0,5 13,4±0,8 10,2±0,5 6,9±0,3 5,4±0,3
У доопераційному періоді за показниками моторної активності кишечнику немає статистично значимих розбіжностей як у групах основна-М і контрольна-М (p = 0,77), так і у групах основна-Р і контрольна-Р (p = 0,29). У перший день після операції також немає статистично значимих розбіжностей як у групах основна-М і контрольна-М (p=0,56), так і у групах основна-Р і контрольна-Р (p =0,47). Починаючи з другого дня після операції розбіжності у відповідних групах стають статистично значимими, на рівні значимості p ? 0,003.
На підставі отриманих даних і клінічного спостереження за динамікою відновлення функції кишечнику, як альтернатива медикаментозної стимуляції моторики нами використовувалася електростимуляція товстої кишки. При цьому велике значення має методика проведення стимуляції товстої кишки, тому що при неправильному та хаотичному використанні стимуляції можлива не тільки відсутність позитивного результату, але й навпаки пригнічення спонтанної моторної активності кишечнику. У звязку з цим нами розроблено «Спосіб електростимуляції кишечнику», у якому забезпечується виконання високоефективної стимуляції ШКТ.
Поставлене завдання розробки ефективного способу електростимуляції кишечнику вирішуються шляхом вивчення власної фонової моторної активності товстої кишки. У подальшому після підбору адекватних за силою струму параметрів виконують електростимуляцію. При цьому, застосування електричного струму здійснюють на початку активної фази власного скорочення кишки та закінчують наприкінці активної фази скорочення. Спосіб досить простий у використанні та вимагає лише попереднього вивчення власної спонтанної моторики товстої кишки.
Розвиток запального процесу в черевній порожнині призводить до активації складного комплексу компенсаторних реакцій організму хворого. Крім масивної мікробної дії на організм хворого при перитоніті, котра посилюється інтоксикаційним синдромом, негативний вплив на пацієнта оказує оперативне втручання з його багатофакторною дією, що включає операційну травму та наркоз. У відповідь на мікробну й операційну агресію відбувається мобілізація імунної та ендокринної систем з усією сукупністю патофізіологічних змін.
В результаті виконаних імунобіохімічних досліджень у досліджуваних хворих обох груп доведено, що розвиток перитоніту, котрий супроводжується активним прогресуючим запальним процесом у черевній порожнині, призводить до розвитку дисбалансу синтезу інтерлейкінів убік посилення продукції агресивних прозапальних цитокінів ІЛ-1 і ФНО та пригнічення синтезу ІЛ-6, інгібіруючого синтез прозапальних цитокінів. Рівень підвищення кортизолу за нашим даними корелює із травматичністю операції і може бути показником ступеня інвазивності оперативного втручання. Такий рівень нейрогуморальної активації пояснюється в першу чергу високою травматичністю оперативного втручання для хворих групи порівняння, особливо у хворих на розлитий перитоніт, що потребує від організму хворого більших адаптаційних можливостей. На прикладі вивчення рівня кортизолу в крові пацієнтів з перитонітом показано дію як інтенсивності запального процесу в черевній порожнині, так і вплив операційної травми та ступеня хірургічної агресії. Порівняння показників рівня кортизолу не виявило статистично значимих відмінностей між порівнянними за поширеністю перитоніту групами в 1-у добу до операції (на рівні значимості p=0,71, для М-груп і p=0,10, для Р-груп). У всіх хворих цей показник був у межах норми (150-660 нмоль/л) і незначно перевищував контрольні значення, виявлені у здорових осіб (275±21 нмоль/л). У той же час, наприкінці травматичного етапу лікування (після оперативного втручання) на першу добу рівень кортизолу і в основній М групі, і в основній - Р групі перевищував первісний (p<0,05). У хворих контрольної - М і контрольної - р груп, цей показник був також підвищений (p<0,05). Зростання рівня кортизолу в досліджуваних групах свідчить про те, що будь-яке оперативне втручання супроводжується вираженою стресовою відповіддю, спричиненою сукупністю різних чинників (ступінь запальної реакції у черевній порожнині, інтоксикація, дія наркозу, характер операційної травми), що проявляється у високій активності нейрогуморального компонента гомеостазу. Зниження рівня кортизолу було більше плавним, і в той же час більш швидким, ніж СРБ. Відзначено нормальні значення в основній - М і основній - Р групах на 3-тю та 4-ту добу відповідно, а в контрольній - М і контрольній - Р групах - на 5-ту та 7-му добу відповідно.
Таблиця 2 - Динаміка кортизолу (нмоль/л) у хворих на ГА, ускладнений перитонітом, у процесі лікування
Основна - М група n=65 Основна - Р група n=35 Контрольна - М група n=37 Контрольна - Р група n=13 до операції 413±13 502±19 411±17 510±21
1-а доба після операції 865±9 1083±20 1213±26 1586±29
2-а доба 749±8 827±14 875±15 992±37
3-я доба 458±21 662±14 757±10 838±26
5-а доба 423±21 381±22 459±29 785±20
7-а доба 292±19 318±19 383±25 494±42
Всі ускладнення, що виникли в досліджуваних хворих, можна розділити на внутрішньочеревні й ускладнення з боку операційної рани. Жодних системних порушень, що ускладнили перебіг післяопераційного періоду, нами відзначено не було. Ні в основній, ні в контрольній групах летальних результатів не було. Всі хворі виписані на амбулаторне лікування до хірурга за місцем проживання.
Кількість внутрішньочеревних ускладнень практично однакова в обох групах хворих, що свідчить про адекватність виконуваної нами лапароскопічної санації черевної порожнини при розповсюджених формах перитоніту.
Разом з тим, використання лапароскопічної методики лікування ГА, ускладненого перитонітом, і, зокрема його розповсюдженими формами, дозволяє вірогідно знизити ризик розвитку гнійно-септичних ускладнень з боку операційної рани (p<0,001).
Таблиця 3 - Характер ускладнень після оперативних втручань у хворих основної і контрольної груп
Характер ускладнень основна контрольна
Міжпетельний абсцес 1 1
Продовження перитоніту 2 1
Рання спайкова кишкова непрохідність 3
Нагноєння післяопераційної рани 1 7
Лігатурні нориці 11
УСЬОГО 4 23
Частка хворих основної групи з післяопераційним ускладненням "Нагноєння післяопераційної рани та лігатурних нориць" становить 1,0% (ДІ 0% - 3,9%), а для контрольної - 22,0% (ДІ 11,5% - 34,7%). Відношення ризиків для даних груп становить 22,0 (ДІ 2,9 - 166,0, на рівні значимості p = 0,05).
У групі хворих, оперованих з використанням лапароскопічних методик, звертає на себе увагу більша кількість пацієнтів із триваючим перитонітом у порівнянні з контрольною групою. Однак, виділення цього ускладнення у хворих основної - Р групи досить умовно та ґрунтувалося на критеріях визначення необхідності повторної санації черевної порожнини. Остання була виконана у двох хворих за плановими показниками. У цьому випадку динамічна лапароскопія проводилася не як наслідок прогресування перитоніту, а виконувалася більше з метою профілактики.
Впровадження та використання лапароскопічних технологій дозволило визначити новий підхід до вирішення питання апендектомії при ускладнених перитонітом формах апендициту. ЛАЕ є менш травматичним способом апендектомії, чим лапаротомна операція, особливо у тучних хворих, і має більшу діагностичну цінність. При цьому основними показаннями до проведення ЛАЕ вважаємо виконання оперативного втручання у хворих з ожирінням 2-3 ст. та ситуації, які потребують попереднього виконання лапароскопії або бажання хворого.
За підсумками нашого дослідження слід відзначити, що отримані результати дають можливість рекомендувати лапароскопічну апендектомію для хірургічного лікування гострого апендициту, ускладненого перитонітом, і наявність розповсюдженого перитоніту не є протипоказанням для використання лапароскопічної техніки оперативного втручання у лікуванні даної патології.
Проте, нами виділені деякі чинники, котрі є протипоказаннями до виконання ЛАЕ або значно утруднюють її виконання малоінвазивним способом, а саме: 1. деструктивні зміни сліпої кишки;
2. розповсюджений фібринозно-гнійний перитоніт;
3. підвищення внутрішньочеревного тиску вище 18 мм. вод. ст.
Таким чином, наше дослідження показало, що застосування лапароскопічної апендектомії у порівнянні з лапаротомним втручанням при деструктивному апендициті, ускладненому розповсюдженим перитонітом, дозволило знизити рівень післяопераційних ускладнень практично у 5 разів, скоротити строки відновлення моторики кишечнику, а також спричиняє вірогідно менший рівень хірургічної «стрес-відповіді», яка значно погіршує перебіг післяопераційного періоду та збільшує час реабілітації оперованих хворих.