Клінічна ефективність, ступінь травматичності сучасних методів оперативного лікування первинних, рецидивних і багатократно рецидивуючих пахвинних гриж. Принципи операції, засновані на прецизійній техніці, з метою профілактики інтраопераційних ускладнень.
Аннотация к работе
На сьогоднішній день техніка операції при рецидивуючих грижах мало чим відрізняється від техніки операції при первинних пахвинних грижах. Сказане змушує з інших позицій розглядати існуючі способи операцій при пахвинній грижі, де поруч із прагненням забезпечити радикальність методики, не менш важливим виглядає ступінь її травматичності і вплив на фізіологічну роль пахвинного каналу. Вивчити анатомофізіологічні особливості пахвинного каналу при рецидивних і багатократно рецидивуючих пахвинних грижах, звернувши особливу увагу на стан мязово-апоневротичних структур задньої стінки пахвинного каналу, ілліоінгвінального нерву, лонно-клубового тяжу. Розробити принципи операції, засновані на прецизійній техніці, з метою профілактики інтраопераційних ускладнень, таких як поранення стінки сечового міхура, або стінки кишки (тонкої, товстої); пошкодження елементів сімяного канатика, n. ilioinguinalis і крупних кровоносних судин, а також в умовах повного руйнування пахвинної звязки і задньої стінки пахвинного каналу. Шляхом вивчення в динаміці рівня С-реактивного білка і протизапальних цитокінів (IL-6, ФНП-а) оцінити ступінь травматичності операції Lichtenstein і розробленого нами способу передочеревинної пластики пахвинного каналу.2 група - 70 хворих з первинними і рецидивними пахвинними грижами, які перенесли алопластичні операції (передочеревинна пластика по нашому методу, спосіб Lichtenstein); Із 132 хворих з рецидивуючою грижею у 65 грижі були багаторазово рецидивуючі (більше 2 разів). У 11 хворих з багаторазово рецидивуючими грижами застосовувалися алогенні трансплантати ТМО для створення нового пахвинного каналу, а також відновлення пупартової звязки. Ковзні форми рецидивуючих гриж спостерігалися у 51 хворого (38,63%), що було виявлено як клінічно, так і при проведенні розробленої нами для рецидивуючих гриж методики УЗД, яки проведени нами у 73 хворих з рецидивними пахвинними грижами. З них у 18 хворих вивчено сперматогенез і статева функція до повторної операції, у 10 хворих в ранньому післяопераційному періоді після операції Ліхтенштейну і у 12 хворих після розробленого нами способу імплантації з передочеревинного доступу.Ультразвукове дослідження черевної стінки у хворих з рецидивуючими паховими грижами дозволяє одержати ряд важливих додаткових даних, істотно підвищити рівень доопераційної діагностики. Одержана інформація може бути використана як обєктивні критерії при виборі найбільш раціонального способу герніопластики, а також для оцінки її ефективності в післяопераційному періоді. Операції Lichtenstein і Тоскіна-Жебровського в експерименті чинять травмуючий вплив на сім?яний канатик і сім?яник тварини. Набряк, крововилив та запальна інфільтрація паренхіми яєчка призводить до гідротоксичним змінам клітин сперматогенного епітелію сім?яників в ранні терміни після операції і до атрофії переважно за рахунок зменшення кількості сперматогоній і сперматоцитів у більш віддаленому періоді. Передочеревинна пластика пахвинного каналу при первинних і рецидивуючих грижах відрізняється мінімальною травматичністю, що знаходить своє віддзеркалення в менш значній, в порівнянні з операцією Lichtenstein концентрацією в крові хворих прозапальних цитокінів (IL-6, ФНО-а) і СРБ в ранньому післяопераційному періоді.
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертаційній роботі на підставі клінічних та експериментальних результатів дослідження викладена в порівняльному аспекті оцінка ефективності аутопластичних і протезуючих операцій при первинних, рецидивних і багаторазово рецидивуючих пахвинних грижах. На підставі цих даних розроблено алгоритм вибору оптимальної операції залежно від особливостей хірургічної анатомії пахвинного каналу і виду грижі
1. Ультразвукове дослідження черевної стінки у хворих з рецидивуючими паховими грижами дозволяє одержати ряд важливих додаткових даних, істотно підвищити рівень доопераційної діагностики. Одержана інформація може бути використана як обєктивні критерії при виборі найбільш раціонального способу герніопластики, а також для оцінки її ефективності в післяопераційному періоді.
2. Вибір способу алопластики при рецидивній грижі можливий після повного оголення і оцінки медіальних (симфіз, лобковий горбик, звязка Купера, клубова вена) і латеральних (клубово-лобковий тяж, поперековий мяз, клубова артерія) структур черевної стінки. Навіть у хворих з ожирінням за допомогою прецизійної техніки можуть бути візуалізовані нерви, vas deferens і яєчкові судини. А при ковзних грижах стінка сечового міхура або кишки.
3..У частини хворих, оперованих за Lichtenstein навіть при односторонній операції в ранньому післяопераційному періоді виникають зміни в смерматогенезі, які однак не досягають ступеня олігоспермії або аспермії, а обмежуються деяким зменшенням рухомих сперматозоїдів і збільшенням їх патологічних форм.
4. Операції Lichtenstein і Тоскіна-Жебровського в експерименті чинять травмуючий вплив на сім?яний канатик і сім?яник тварини. Набряк, крововилив та запальна інфільтрація паренхіми яєчка призводить до гідротоксичним змінам клітин сперматогенного епітелію сім?яників в ранні терміни після операції і до атрофії переважно за рахунок зменшення кількості сперматогоній і сперматоцитів у більш віддаленому періоді.
5. Передочеревинна пластика пахвинного каналу при первинних і рецидивуючих грижах відрізняється мінімальною травматичністю, що знаходить своє віддзеркалення в менш значній, в порівнянні з операцією Lichtenstein концентрацією в крові хворих прозапальних цитокінів (IL-6, ФНО-а) і СРБ в ранньому післяопераційному періоді.
6. З аутопластичних методів операцій найбільш раціональними і патогенетично обгрунтованими способами є спосіб багатошарової глибокої герніопластики за E. Shouldice, а також спосіб передочеревинної герніопластики за L. Nyhus. У хворих літнього і старечого віку при ретельному академічному виконанні добрі результати дає спосіб P. Postempski. Всі вищеперераховані операції забезпечують стабільні віддалені результати, як при первинних, так і при деяких формах рецидивних пахвинних гриж. Вони не супроводжуються високою травматизацієюй сімяного канатика і інших структур паху.
7. Універсальними способами протезуючих операцій при первинних і рецидивуючих пахвинних грижах є спосіб Lichtenstein і передочеревинна пластика по нашому методу. При III і IV ступені тяжкості рецидивних гриж, а також у всіх хворих з багаторазово рецидивуючими пахвинними грижами показано застосування операцій резерву (способи R. Stoppa, J. Rives, PHS, Тоскіна-Жебровського). При рецидивах після операції Lichtenstein показана лапароскопічна передочеревинна герніопластика.
Практичні рекомендації
1. Як при первинних, так і при рецидивуючих грижах ми рекомендуємо широко застосовувати прецизійну техніку.
2. Небезпека поранення сечового міхура або його дивертикулу при операції при рецидивних пахвинних грижах особливо велика при грубому виконанні маніпуляцій в медіальному відділі пахвинного проміжку, при зупинці кровотечі з судин приміхурової клітковини, при захопленні в шов окістя симфізу або лобкового горбика.
3. Шаблонне виконання пахвинної герніопластики породжує помилки двоякого роду: з одного боку застосування малонадійних способів для лікування рецидивуючих гриж, з іншою - використання невиправдано травматичних операцій при легких формах захворювання, таких як операція Stoppa, операція Rives, операція Тоскіна-Жебровського.
4. Доопераційна діагностика ковзних пахвинних гриж за допомогою УЗД наповненого сечового міхура і області грижі дозволяє спростити операцію грижосічення, підвищити її надійність і зменшити її ризик, оскільки при виділенні грижового мішка хірург, маючи достовірну інформацію про те, що одна з його стінок представлена стінкою сечового міхура, цілеспрямовано проводить препаровку тканин.
5. У післяопераційному періоді у хворих з рецидивними пахвинними грижами слід враховувати чинник «дрімаючої інфекції» в тканинах і, у звязку з цим, проводити комплексні профілактичні заходи, направлені на попередження післяопераційних ускладнень.
6. Протипоказанням до планової операції у хворих з рецидивуючими пахвинними грижами є наявність мацерацій, інфільтратів і лігатурних свищів у області післяопераційного рубця. У даних випадках, в ході передопераційної підготовки необхідно проводити відповідне лікування: місцеве лікування мацерацій, електрофорез з антибіотиками на область післяопераційного рубця, оперативне видалення лігатурних свищів. Ці заходи в поєднанні з профілактичним застосуванням антибактеріальних препаратів, дозволяють знизити небезпеку гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді з боку рани.
Список литературы
1. Абдул Вали, Кисляков В.В. Рецидивные паховые грыжи // Атлас операций при грыжах живота / Жебровський В.В., Ильченко Ф.Н. - Симферополь, 2004. - С. 101-130. (Здобувачем проведено аналіз літературних даних, відбір та лікування хворих, узагальнення та аналіз одержаних результатів за даним розділом).
2. Абдул Вали. Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивных и многократно рецидивирующих паховых грыж // Таврический медикобиологический вестн. - 2005. - Т. 8, №4. - С. 6-10.
3. Жебровский В.В., Абдул Вали, Кисляков В.В. Ауто- и аллопластика пахового канала при рецидивирирующей паховой грыже // Клиническая хирургия. - 2003. - №1. - С. 17. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих та їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).
4. Абдул Вали, Воровский С.Н., Кисляков В.В. Состояние сперматогенеза и половой функции у мужчин с рецидивирующими паховыми грыжами // Проблемы, достижения и перспективы развития медикобиологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. - Т. 141, Ч. 5. - С. 1-4. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих та їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку)
5. Пат.60845 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Способ комбинированной герниопластики при послеоперационных грыжах брюшной стенки: Декларационный патент на изобретение. 60845 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Абдул Вали (Украина); Заявлено - 04.03.2003; Опубл. 15.10.2003, Бюл. №10. (Здобувач брав участь в лікуванні хворих, проаналізував та узагальнив дані результатів обстежень, обгрунтував та оформив запропонований метод).
6. Пат.70131 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Способ ненатяжной паховой герниопластики: Декларационный патент на изобретение. 70131 А Украина, МПК 7 А61В17/00. Жебровский В.В., Абдул Вали, Воровский С.Н. (Украина); Заявлено - 26.12.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. №9. (Здобувач брвав участь у лікуванні хворих, проаналізував і узагальнив дані результатів обстежень, обгрунтував та оформив запропонований метод).
7. Абдул Вали. Аллопластика пахового канала при первичных и рецидивных паховых грыжах // Матер. I Всеукр. наук.-практ. конф. «Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота». - К., 2003. - С. 57-58.
9. Жебровский В.В., Абдул Вали, Кисляков В.В., Воровский С.Н. Оперативное лечение рецидивирующих паховых грыж // Вестн. Росс. гос. мед. ун-та. - 2004. - №8 (39). - С. 213-214. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).
10. Абдул Вали, Кисляков В.В. Выбор метода пластики при рецидивирующих паховых грыжах // Матер. II Всеукр. наук.-практ. конф. «Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота». - Симферополь, 2004. - С. 9-12. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).
11. Жебровский В.В., Абдул Вали, Кисляков В.В. Оценка эффективности современных методов оперативного лечения рецидивирующих паховых грыж // Матер. V междунар. конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». - М., 2006. - С. 167-169. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).
12. Абдул Вали, Кисляков В.В., Воровский С.Н. Рецидивные и многократно-рецидивирующие паховые грыжи // Матер. III Всеукр. наук.-практ. конф. «Нові технології в хірургічному лікуванні гриж живота». - К., 2006. - С. 41-43. (Здобувачем проведено клінічний відбір хворих і їх лікування, виконана статистична обробка одержаних результатів, узагальнення даних, підготовка до друку).
13. Абдул Вали. Морфологические изменения в семенном канатике и яичках при различных методах имплантации (экспериментальное исследование) // Матер. 78-й межвуз. науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых, посвящ. 75-летию Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2006. - С. 71-72.
14. Абдул Вали. Оценка степени травматичности операции Lichtenstein и предбрюшинной имплантации по разработанному нами методу // Матер. науч.-практ. конф. «Современные методы хирургического лечения вентральных грыж и эвентраций». - Симферополь, 2006. - С. 8-11.