Дослідження ефективності використання методів ендоскопічного гемостазу і профілактики рецидиву кровотечі у хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу. Шляхи вдосконалення алгоритму проведення антисекреторної медикаментозної терапії.
Аннотация к работе
Відсутні надійні прогностичні критерії прогнозування рецидиву кровотечі, різниться оцінка їх значущості. Таким чином, наявність стабільного рівня рецидивів ГГДК при різноманітних варіантах ендоскопічного та медикаментозного гемостазу, свідчать про недосконалість тактики лікування, що використовується у хворих на ГГДК. В процесі дослідження отримані нові наукові дані що розширяють уяви про механізми виникнення кровотечі (у тому числі і його рецидиву) з верхніх відділів травного каналу та дозволяють, на підставі удосконаленої лікувальної тактики, значно покращити якість надання медичної допомоги хворим. На підставі достатнього клінічного матеріалу встановлено, що в 27,8% спостережень основною причиною незадовільних результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу був рецидив кровотечі. Розроблена оптимальна комбінація ендоскопічних лікувальних методів та антисекреторної терапії, що дозволило знизити частоту рецидиву кровотечі у хворих на хронічну виразку шлунку - з 25,7 до 9,6%, з хронічною виразкою дванадцятипалої кишки - з 17,5 до 5,1%, з гострими виразками шлунка - з 10,9 до 10,3%, з с-мом Меллорі-Вейсса - з 7,4 до 3%.Контрольну групу склало 3150 хворих, що госпіталізовані в період з 1998 по 2002 роки, основну групу - 2946 хворих (2003-2007рр.). Ознаки ненадійної спонтанної зупинки кровотечі (ННГ) виявлено у 84,6% пацієнтів з ВШ, у 73% хворих з ВДПК, у 80% хворих з ГВШ та у 78,5% хворих з СМ-В. Рецидиви кровотечі виникли у 25,7% хворих на ВШ, у 17,5% хворих на ВДПК, у 10,9% хворих на ГВШ та 7,4% хворих з СМ-В При цьому: у 8,6% хворих розвився геморагічний шок, у 11,4% причиною смерті була декомпенсація серцевої патології і у 5,7% хворих - декомпенсація дихальної недостатності на фоні онкопатології легень. Порівняльний аналіз ефективності використання антисекреторних препаратів показав, що у хворих, де використовувались антацидні препарати та М 1-холінолітики РК виник у 17,3% хворих, в групі Н 2-гістаміноблокаторів - у 17,6% хворих, якщо, в силу низки причин антисекреторна терапія не проводилась - у 29,7% хворих.В дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і практичне рішення наукової задачі: поліпшення результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу шляхом розробки та впровадження показань і вибору засобу ендоскопічного гемостазу, в залежності від інтенсивності і виду джерела кровотечі підвищення ефективності ендоскопічного гемостазу триваючої кровотечі, зменшенню частоти рецидиву кровотечі та летальності. Встановлено, що однією з найбільш частих причин летальності у хворих на гострокровоточиві хронічні та гострі виразки, синдром Меллорі-Вейсса є рецидив кровотечі, що складає 27,7% серед всіх причин смерті. На підставі статистичного аналізу встановлено, що найбільш ефективним методом ендоскопічного гемостазу при триваючій первинній та рецидивній кровотечі є комбінований метод. У хворих на ГВШ та синдром Меллорі-Вейсса комбінований метод може використовуватись тільки в разі значної інтенсивності кровотечі. Для профілактики рецидиву кровотечі з хронічних виразок шлунка перевагу слід віддавати коагуляційним методам (ДК и ТК), а у хворих на ГВШ і синдром Меллорі-Вейсса - менш травматичні коагуляційні методи - ГДК і АПК.
План
Основний зміст
Вывод
ендоскопічний гемостаз кровотеча терапія
В дисертаційній роботі представлено теоретичне обґрунтування і практичне рішення наукової задачі: поліпшення результатів лікування хворих на гостру кровотечу з верхніх відділів травного каналу шляхом розробки та впровадження показань і вибору засобу ендоскопічного гемостазу, в залежності від інтенсивності і виду джерела кровотечі підвищення ефективності ендоскопічного гемостазу триваючої кровотечі, зменшенню частоти рецидиву кровотечі та летальності.
1. Встановлено, що однією з найбільш частих причин летальності у хворих на гострокровоточиві хронічні та гострі виразки, синдром Меллорі-Вейсса є рецидив кровотечі, що складає 27,7% серед всіх причин смерті.
2. На підставі багатофакторного кореляційного аналізу виявлені найбільш статистично значимі предиктори РК. Для кожної нозологічної форми визначений специфічний набір факторних ознак, що детермінують розвиток РК.
3. Розроблені компютерні моделі прогнозування ризику РК для всіх нозологічних форм, що дозволяють визначити ступень ризику рецидиву кровотечі на будь-якому етапі лікування. У хворих на ХВХ виділені 3 групи хворих з різним ступенем ризику рецидиву кровотечі: сприятливий прогноз (РРК ? 10%), загроза розвитку РК (РРК ? 20%) і високий ризик РК (РРК > 20%).
4. На підставі статистичного аналізу встановлено, що найбільш ефективним методом ендоскопічного гемостазу при триваючій первинній та рецидивній кровотечі є комбінований метод.
5. Для проведення ЕГ у хворих на ХВХ повинно використовувати комбінацію інфільтраційного та коагуляційних методів (ДК/ГДК, АПК). У хворих на ГВШ та синдром Меллорі-Вейсса комбінований метод може використовуватись тільки в разі значної інтенсивності кровотечі. У всіх інших випадках використовуються коагуляційні методи (ДК або ТК).
6. Для профілактики рецидиву кровотечі з хронічних виразок шлунка перевагу слід віддавати коагуляційним методам (ДК и ТК), а у хворих на ГВШ і синдром Меллорі-Вейсса - менш травматичні коагуляційні методи - ГДК і АПК. Комбінований метод може використовуватись при наявності тромбованих судин, що виступають в просвіт.
7. Встановлено, що розвиток кровотечі завжди проходить на фоні передіснуючих ішемічних порушень, дистрофії та хронічного запалення. Вторинна альтерація клітин слизової оболонки, розширення зони некрозу, потенційно підвищує вірогідність РК. Ці процеси були більш виразними при використанні комбінованого методу, а мінімальні - при ізольованому використанні коагуляційних методів.
8. Сполучне використання ендоскопічних методів профілактики рецидиву кровотечі та препаратів, що знижають шлункову секрецію дозволяє зменшити кількість випадків рецидиву кровотечі.
9. Розроблений диференційований підхід до вибору засобу ендогемостазу при триваючій кровотечі дозволив підвищити ефективність ЕГ з 92,5 до 95,2%, надійність ЕГ у хворих цієї групи з 59,8 до 90,2%. Надійність консервативних заходів у хворих з ознаками ННГ підвищилась з 86,3 до 95,9%, оперативна активність знизилась з 7,6 до 2,3% без шкоди якості лікування. Летальність серед оперованих хворих знизилась з 8,4 до 5,8%. Загальна летальність знизилась з 6,1 до 4,5%, а летальність серед консервативно пролікованих хворих - з 5,9 до 4,5%.
Список опублікованих праць здобувача за темою дисертації
1. Раденко Є.Є. Методи ендоскопічного гемостазу у хворих на гостру виразкову кровотечу / Є.Є. Раденко // Практична медицина. - 2002. - т.VIII, №1. -. - С. 22-25.
3. Раденко Е.Е. Возможности прогнозирования рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения / Е.Е. Раденко // Український журнал хірургії. - 2008. - №1. - С.67-70.
4. Кондратенко П.Г. Новые возможности медикаментозной терапии в комплексе лечения больных с острым язвенным гастродуоденальным кровотечением / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Хірургія України. - 2003. - №3(7). - С. 133-135.
5. Кондратенко П.Г., Раденко Є.Є. Методи ендоскопічного гемостазу в лікуванні хворих на кровотечу з гострих виразок та ерозій шлунка / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Acta Medica Leopoliensia. - 2004. - Vol.10 - № 2А. - С. 67-69.
6. Кондратенко П.Г. Эндохирургические вмешательства при кровотечении из острых гастродуоденальных язв / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2004. - № 3. - С. 140-143.
8. Кондратенко П.Г. Эндохирургические вмешательства при остром язвенном гастродуоденальном кровотечении / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1.1(15) - С. 111-113.
9. Кондратенко П.Г. Особливості ендоскопічного гемостазу у хворих з синдромом Маллорі-Вейсса / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Шпитальна хірургія. - 2005. - №2. - С. 103-105.
10. Кондратенко П.Г. Эндоскопический гемостаз при остром кровотечении из верхних отделов пищеварительного канала / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Хірургія України. - 2005. - №2 (14). - С 29-31.
11. Кондратенко П.Г. Досвід та перспективи використання ендохірургічних методів при кровотечі з гострих виразок шлунка / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Acta Medica Leopoliensia. - 2006. - Т. XII, - № 1. - С. 59-63.
12. Кондратенко П.Г. Роль і місце мініінвазивних ендохірургічних втручань у комплексному лікуванні хворих на гостру виразкову гастродуоденальну кровотечу / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Шпитальна хірургія. - 2006. - №4. - С. 95-97.
13. Кондратенко П.Г. Эффективность эндоскопических методов в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2007. - Volume 11, № 1. - С.35-36.
14. Кондратенко П.Г. Методы эндоскопического гемостаза при кровотечении из хронических и острых язв желудка / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Університетська клініка. - 2007. - Т.3, №1. - С.60-62.
15. Кондратенко П.Г. Причины неблагоприятных результатов лечения и пути их устранения при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №2(29). - С.179-182.
16. Кондратенко П.Г. Роль антисекреторной терапии в предупреждении рецидивов гастродуоденальных кровотечений / П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2008. - Том 8, - №1-2 (21-22). - С. 94-96.
17. Баринов Э.Ф. Течение воспалительно-репаративного процесса при различных методах эндоскопического гемостаза у больных с гастродуоденальными кровотечениями / Э.Ф. Баринов, П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко, О.Н. Сулаева // Університетська клініка. - 2007. - Т.3, №2. - С.100-104.
18. Баринов Э.Ф. Состояние слизистой оболочки желудка при язвенных кровотечениях / Э.Ф. Баринов, П.Г. Кондратенко, Е.Е. Раденко, О.Н. Сулаева // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2008. - Т 9, №2. - С.164-167.
19. Раденко Е.Е. Методы эндоскопического гемостаза у больных с кровотечением неязвенной этиологии / Е.Е. Раденко // 3-й конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.,15-17 окт. 2001 г.: тезисы докл. - Москва, 2001. - С. 90-91.
20. Раденко Є.Є. Невідкладна ендоскопія в лікуванні кровотечі виразкової етіології / Є.Є. Раденко // Матеріали XXI зїзду хірургів України., 5-7 жовтня 2007 г.: тези докл. - Запоріжжя, 2005. - Т.ІІ. - С. 339-341.
21. Кондратенко П.Г. Стандарт ендоскопічного гемостазу триваючої і профілактики рецидивної виразкової кровотечі / П.Г. Кондратенко, Є.Є. Раденко // Перша всеукраїнська науково-практична конференція "Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії", 18-19 бер. 2004 р.: тези докл. - Львів, 2004. - С.55-56.