Результаты эндоскопической эрадикации варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени. Выбор метода хирургической коррекции портальной гипертензии. Описание факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени.
Аннотация к работе
Хронические диффузные заболевания печени занимают одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения и являются актуальной эпидемиологической, социальной и клинической проблемой современного здравоохранения [Борисов А.Е., с соавт., 2001; Мехтиев С.Н., с соавт., 2004; Рахманова А.Г. с соавт., 2006; Gish R.G., 2004; Mukherjee S., et al., 2006]. Оценка функциональных резервов печени считается недостаточной без учета состояния регионарной гемодинамики, для чего используют допплерографию сосудов печени, флуометрию портальной и артериальной составляющей кровообращения печени, динамическую сцинтиграфию и пр. Цель исследования - оптимизация дифференцированного подхода к выбору метода хирургической коррекции портальной гипертензии, основанная на оценке ведущих прогностических факторов выживаемости и отдаленных результатов лечения больных циррозом печени. -На основании ретроспективного анализа отдаленных результатов хирургической коррекции портальной гипертензии определены основные направления совершенствования тактики лечения и профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени -На основании многофакторного статистического анализа выделены ведущие клинико-биохимические и морфологические показатели, отражающие состояние функции печени и определяющие отдаленный результат хирургической коррекции портальной гипертензии и долгосрочный прогноз у больных циррозом.Из них 276 пациентов вошли в группу ретроспективного анализа, а 95 больных включены в группу проспективного исследования. Варикозное расширение вен пищевода имело место у всех больных. 51 больному с целью купирования геморрагии выполнено эндоскопическое лигирование вен пищевода. В 104 (51,4%) случаях кровотечение было остановлено консервативно, в 48 (23,8%) наблюдениях выполнены различные варианты операций азигопортального разобщения, у 50 (24,8%) больных гемостаз достигнут эндоскопическим способом (лигирование или склеротерапия варикозно измененных подслизистых вен пищевода). 16 больным портокавальное шунтирование выполнено с целью коррекции диуретикорезистентного асцита на фоне высокого портокавального градиента (более 10 мм рт. ст.) и варикозной трансформации вен пищевода III-IV степени.Кумулятивная доля выживших больных циррозом через год после ЭЛ равнялась 57,3±4,3%, через два года - 45,4±4,4%, а трех-и пятилетняя выживаемость составили 38±4,4% и 33,1±4,7%, соответственно (рис. При стратификации больных данной группы в зависимости от степени дисфункции печени по критериям Child-Turcotte-Pugh была отмечено статистически достоверное различие между классами шкалы (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, ?2=17,0, p=0,001). В 17 (27%) наблюдениях у пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен. Показатели выживаемости пациентов после дистального спленоренального анастомоза в период до года составили 90,6±3,6%, а трех-и пяти-и десятилетняя выживаемость была на уровне 66,8±6,8%, 52,7±7,8% и 25,4±8,0%, соответственно (рис. Сравнительный анализ выживаемости больных в зависимости от выраженности воспалительного процесса в печени показал, что кумулятивная доля выживших после портокавального шунтирования с ИГА 9 баллов и менее до года составляет 86,4±3,8%, до трех лет - 70,6±5,4%, а пятилетняя и десятилетняя выживаемость - 60,0±6,0% и 33,2±7,0%, соответственно (рис.1.Повторные гастро-эзофагеальные геморрагии в отдаленном периоде наблюдения после эндоскопического лигирования развиваются у трети больных циррозом (29,6%) и обусловлены рецидивом варикозного расширения вен пищевода (55,2%), прогрессированием портальной гипертензивной гастропатии (32,8%) и развитием варикозной трансформации вен свода желудка (18,4%). 2.Выживаемость пациентов после эндоскопического лигирования подслизистых вен пищевода зависит от степени печеночной декомпенсации и составляет через год наблюдения 57,3±4,3%, через три года-38±4,4%, через пять лет - 33,1±4,7%. 3.Отдаленные результаты селективного и парциального портокавального шунтирования характеризуются отсутствием рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений и тромбозов сосудистых соустий и удовлетворительными показателями выживаемости (1 год - 84,8±3,1%, 3 года - 68,6±4,2%, 5 лет - 51,3±4,9%, 10 лет - 25,8±5,4). 6.Основными клинико-лабораторными факторами, определяющими долгосрочную выживаемость больных циррозом печени после селективного и парциального портокавального шунтирования, являются диуретикорезистентный асцит, уровень общего билирубина более 43мкмоль/л, альбумина менее 30г/л и креатинина плазмы крови более 83 мкмоль/л. 7.Отдаленный прогноз хирургической коррекции портальной гипертензии при циррозе зависит от тяжести некротических процессов (удельный объем гепатоцитов55,9±5,6%), а также от степени активности регенераторных процессов в печени (ядерно-цитоплазматическое соотношение<0,9±0,2) на момент оперативного вмешательства.
Вывод
Результаты эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода
Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 153 больных циррозом печени, которым в качестве метода хирургической коррекции портальной гипертензии применялось эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода. С продолжающимися пищеводными кровотечениями поступило 66 (43,1%) пациентов. Из них практически в половине наблюдений (n=30, 45,5%) устойчивый гемостаз удалось достигнуть эндоскопическим лигированием. Источником кровотечения, как правило, были вены в области «палисадной зоны» пищевода. У 36 больных применить лигирование в качестве экстренного вмешательства для купирования кровотечения не представлялось возможным, так как обильное поступление крови в просвет пищевода не позволяло локализовать источник геморрагии. В этих наблюдениях ограничивались диагностической фиброэзофагогастроскопией с последующей постановкой зонда-обтуратора. Эндоскопическое лигирование в таких случаях выполняли в отсроченном порядке через 6-12 часов после достижения временного гемостаза. Всем пациентам с момента поступления в стационар и в ближайшем послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная инфузионная, гемотрансфузионная и гемостатическая терапия, включавшая ?-блокаторы либо препараты группы нитроглицерина и сандостатин или его аналоги. В 53 (40,2%) наблюдениях эндоскопическая эрадикация варикозно расширенных вен была выполнена с целью профилактики рецидивов пищеводных геморрагий. У 34 (25,8%) больных ЭЛ предпринято в качестве метода профилактики развития первого кровотечения.
Эффективность лигирования варикозных вен в остановке острого пищеводного кровотечения составила 93,3%. В раннем послеоперационном периоде (до момента выписки из стационара) рецидивы геморрагий развились у 8 больных из группы поступивших на фоне продолжающегося кровотечения, летальность составила 10,6%. Выполнение ЭЛ с целью окончательного гемостаза позволило подготовить к портокавальному шунтированию 21 (31,8%) пациента. В группе больных, которым лигирование выполнялось в плановом порядке, рецидив кровотечения в течение госпитального периода имел место в 5 наблюдениях, случаев летального исхода не было.
Контрольную фиброэзофагогастроскопию осуществляли через 10-14 дней после лигирования и в отдаленном периоде наблюдения (через 1 месяц и далее два раза в год). Ранний послеоперационный период характеризовался отчетливым регрессом степени варикоза (рис. 4). Однако при обследовании в отдаленном периоде (от 1 до 6 месяцев) у 69 (55,2%) пациентов наблюдалось возобновление варикозного расширения венозных стволов пищевода. Кроме того, в 41 (32,8%) случае отмечено прогрессирование портальной гипертензивной гастропатии, а у 23 (18,4%) больных диагностировано развитие варикозной трансформации вен свода желудка.
В отдаленном периоде наблюдения рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений развились у 37 (29,6%) больных циррозом печени. В девяти наблюдениях источником кровотечений были эрозии желудка, как проявление портальной гипертензивной гастропатии тяжелой степени. У 28 (22,4%) пациентов причиной геморрагии являлись варикозно расширенные вены пищевода. Из них в 9 случаях эндоскопическое лигирование ранее выполнялось по срочным показаниям. Остальным (n=19) наложение латексных колец осуществляли в плановом порядке. Следует отметить, что у 20 пациентов с рецидивом геморрагии эндоскопическое лигирование по различным причинам выполнялось однократно и лишь в 28,5% достигалась эрадикация вен пищевода повторными сеансами. Основная часть (67,9%) пищеводных кровотечений имела место через 1 и 3 месяца после предыдущего эндоскопического вмешательства.
Рис. 4. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после эндоскопического лигирования в различных периодах наблюдения.
Гастро-эзофагеальное кровотечение с последующим быстрым прогрессированием печеночной недостаточности являлись причиной летального исхода в отдаленном периоде у 16 (12,8%) больных. В 39,2% случаев причиной смерти в отдаленные сроки было нарастание гепатоцеллюлярной дисфункции. В четырех наблюдениях (3,2%) смертельный исход имел место на фоне диагностированной гепатоцеллюлярной карциномы. Трем больным (2,4%) выполнена трансплантация печени. 41 (32,8%) пациент жив и находится под динамическим наблюдением. В 9,6% случаев выяснить состояние пациентов не удалось.
Кумулятивная доля выживших больных циррозом через год после ЭЛ равнялась 57,3±4,3%, через два года - 45,4±4,4%, а трех- и пятилетняя выживаемость составили 38±4,4% и 33,1±4,7%, соответственно (рис. 5а). Медиана времени выживания находилась в пределах 18±4 месяцев. Столь низкая продолжительность жизни пациентов данной группы объяснятся в первую очередь высокой частотой рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений, развивающихся в отдаленном периоде. При этом не только сами геморрагии являются причиной летального исхода, но и каждый перенесенный эпизод кровотечения провоцирует дальнейшее прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, в данной группе больных значительную долю случаев исходно представляли пациенты с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией - больные класса С по шкале СТР составили 37,9% наблюдений.
При стратификации больных данной группы в зависимости от степени дисфункции печени по критериям Child-Turcotte-Pugh была отмечено статистически достоверное различие между классами шкалы (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, ?2=17,0, p=0,001). Так годичная выживаемость больных класса А составила 95,5±4,4%, 3-хлетняя - 53,2±13,6%, а пятилетняя - 35,4±17,1%, при медиане 56±14,1 мес (рис.5б). Кумулятивная выживаемость пациентов класса В в период наблюдения до 1 года была 58,1±7,0%, 5 лет пережили 37,2±7,0%, медиана составила 17±6,1 мес. Декомпенсированный цирроз печени характеризовался крайне низкими показателями дожития: 1 год - 39,3±6,5%, 3 года - 24,1±5,8%, 5 лет - 13,0±5,9%, медиана 9±1,1 мес. Аналогичная картина наблюдалась и при анализе выживаемости в зависимости от показателей шкалы MELD. Трех- и пятилетняя выживаемость в группе пациентов с количеством баллов менее 10 составила 49,4±8,0% и 32,9±14,4%, при медиане 35±11,3 мес. В группе больных с баллами от 10 до 14 три года прожило 32,5±6,3%, а 5 лет - 26,5±6,4%, медиана составила 15±4,7 мес. В остальных группах пятилетней выживаемости не наблюдалось. Различия между группами были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Mantel-Cox, ?2=18,1, p=0,001).
Рис. 5. Кривые дожития больных циррозом печени после эндоскопического лигирования: а - общая выживаемость; б- выживаемость в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям Child-Turcotte-Pugh.
Таким образом, эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода безусловно является методом выбора лечения гастроэзофагеальных кровотечений портального генеза. Однако частота рецидива геморрагии в ближайшем периоде наблюдения достигает 20%. С целью повышения эффективности использования данного вмешательства при остром пищеводном кровотечении целесообразно выполнение ЭЛ в отсроченном порядке после достижения временного гемостаза с применением зонда-обтуратора на период 6-12 часов и создания более благоприятных условий для адекватной оценки эндоскопической картины. Соблюдение такой тактики сопровождалось ранним рецидивом геморрагии лишь в одном наблюдении (5,5%). Отдаленные результаты эндоскопического лигирования характеризовались постепенным развитием варикозной трансформации подслизистых венозных стволов пищевода. Данное явление объясняется в первую очередь паллиативным характером самого вмешательства - в системе воротной вены сохраняется избыточное давление, а наличие венозных коммуникантов в стенке пищевода способствует появлению новых и увеличению оставшихся варикозных узлов. Возобновление варикозного расширения вен пищевода приводило к частым рецидивам пищеводных кровотечений в отдаленные сроки и снижению выживаемости больных циррозом. Для предупреждения развития геморрагий в отдаленном периоде наблюдения необходимо пролонгированное (хроническое) эндоскопическое лечение, включающее повторные курсы лигирования через 1 и 3 месяца после первого сеанса с последующим регулярным динамическим контролем каждые 6 месяцев.
Результаты портокавального шунтирования
Ретроспективный анализ результатов различных вариантов портокавального шунтирования выполнен у 144 больных циррозом печени. С продолжающимся пищеводным кровотечением поступило 33 (22,9%) пациента. С целью купирования геморрагии эндоскопическое лигирование в неотложном порядке было выполнено у 7 больных. В 26 случаях для достижения гемостаза применялся зонд-обтуратор. После удаления зонда во время выполнения контрольной эндоскопии в 14 случаях для достижения окончательного гемостаза выполнено лигирование варикозных узлов в отсроченном порядке. В 79 (54,9%) случаях показанием к выполнению портокавального шунтирования были пищеводно-желудочные кровотечения в анамнезе. Ряд пациентов (67,3%) указывали на неоднократные геморрагии, в том числе после эндоскопической эрадикации варикозных вен. В 32 (22,2%) наблюдениях ПКШ предпринято с профилактической целью.
У 68 (47,2%) пациентов для декомпрессии портальной системы выполнена селективная разгрузка гастроэзофагеального венозного бассейна при помощи дистального спленоренального анастомоза. При технической невозможности его выполнения, а также при наличии сопутствующего умеренного или тяжелого асцитического синдрома осуществляли частичное шунтирование системы портальной вены используя различные конструкции анастомозов малого диаметра (n=71, 49,3%). Из них основную массу декомпрессивных анастомозов составил мезентерикокавальный Н-анастомоз (n=60, 84,5%). В пяти наблюдениях установлен чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт. Показаниями к нему в трех наблюдениях был рефрактерный к мочегонным препаратам асцит в сочетании с III степенью варикозно расширенных вен пищевода и в двух случаях рецидивирующие пищеводные кровотечения после повторных сеансов эндоскопического лигирования.
В послеоперационном периоде тромбоз мезентерикокавального Н-анастомоза диагностирован у 6 (8,5%) пациентов. Следует отметить, что тромбирование интерпозиционной аутовенозной вставки наблюдалось только в начале освоения методики. Случаев тромбоза других видов портокавальных шунтов не было. Пищеводно-желудочные кровотечения развились у 16 больных. В 12 (8,3%) наблюдениях источником геморрагии были варикозно расширенные вены пищевода. В шести случаях они были обусловлены тромбозом шунта. В пяти наблюдениях кровотечения развились после выполнения дистального спленоренального анастомоза и в одном после спленоренального анастомоза бок-в-бок, что было связано с конструктивными особенностями шунта и постепенным снижением давления в варикозных венах. Следует отметить, что у больных, которым на предопераицонном этапе выполнялось эндоскопическое лигирование и/или декомпрессивный венозный анастомоз дополнялся деваскуляризацией желудка геморрагий из варикозно расширенных вен пищевода в раннем послоперационном периоде не наблюдалось. У трех пациентов в раннем послеоперационном периоде источником кровотечения были эрозии желудка и в одном случае язва двенадцатиперстной кишки. Инфекционные осложнения имели место у 6 пациентов. Послеоперационная летальность в результате шунтирующих пособий составила 5,6%.
Выполнение контрольной фиброэзофагогастроскопии на 14-21 сутки демонстрировало постепенное снижение степени варикозного расширения вен пищевода (рис. 7). В ходе эндоскопического исследования наблюдалось уменьшение напряженности и извитости варикозных узлов, венозные стволы спадались при инсуфляции воздуха в просвет пищевода. Однако, в целом III степень варикозной трансформации вен в послеоперационном периоде превалировала, а у ряда больных сохранялась IV степень варикозной трансформации. При сравнительном анализе регресс степени варикоза был более отчетливым после парциальных анастомозов и трансъюгулярного портосистемного шунта, что объясняется более быстрым декомпрессивным эффектом данных ПКА. Более значимое уменьшение степени варикозной трансформации отмечался при сочетании портокавального шунтирования и эндоскопического лигирования на дооперационном этапе. Выраженность портальной гипертензивной гастропатии сохранялась на дооперационном уровне. Снижение портального давления способствовало разрешению отечно-асцитического синдрома. На момент выписки из стационара асцит (в умеренном или незначительном количестве) сохранялся у 66 (75,8%) пациентов и контролировался приемом мочегонных препаратов. Клинические признаки энцефалопатии наблюдались у 32 больных. При этом после TIPS постшунтовая энцефалопатия развилась у всех пациентов (в трех наблюдениях они носили тяжелую степень и требовали интенсивной терапии). Среди больных с дистальным спленоренальным анастомозом неврологические нарушения диагностированы в 10 (14,7%) случаях, после различных вариантов частичного шунтирования - у 13 (18,3%) оперированных. Клинически признаки энцефалопатии соответствовали I-II степени тяжести и купированы назначением диеты с ограничением потребления животного белка, препаратов лактулозы и орнитина.
Отдаленный период прослежен у 120 (88,2%) пациентов после портокавального шунтирования. При контрольной фиброэзофагогастродуоденоскопии отмечен отчетливый регресс степени варикозного расширения вен пищевода и портальной гипертензивной гастропатии (рис.6). В 17 (27%) наблюдениях у пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в отдаленном периоде сохранялась III степень варикозной трансформации вен. Этим больным в плановом порядке дополнительно выполнено эндоскопическое лигирование остаточного варикоза. С целью выявления причин поддержания значительного варикозного расширения вен пищевода в отдаленные сроки после селективной декомпрессии гастро-эзофагеальной зоны пациентам данной группы выполнено ангиографическое исследование. Во всех случаях за счет сохранявшейся гипертензии в портомезентериальном бассейне визуализировался сброс крови по стволу расширенной левой желудочной вены в вены пищевода и далее через короткие вены желудка в спленоренальный анастомоз. В случаях, когда интраоперационно выполнение шунтирования дополнялось перевязкой крупных желудочных вен (левой желудочной, левой и правой желудочно-сальниковых вен) такой ангиографической картины не отмечалось.
Положительный эффект имел место и в отношении отечно-асцитического синдрома. Спустя 3-6 месяцев после портокавального шунтирования у 52 (73,2%) больных с диагностированным до операции транзиторным и контролируемым асцитом при плановом ультразвуковом исследовании свободной жидкости не определялось. Из 16 больных с диуретикорезистентным асцитом в трех случаях после трансъюгулярного портосистемного шунта и в шести после парциального шунтирования накопление транссудата не происходило. В семи наблюдениях рефрактерный к мочегонным асцит после выполнения мезентерикокавального Н-анастомоза стал управляемым и коррегировался небольшими дозами спиронолактона.
Рис. 6. Динамика степени варикозного расширения вен пищевода после портокавального шунтирования на различных этапах наблюдения.
В отдаленные сроки после оперативной декомпрессии портальной системы рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений ни у одного больного не было. Случаев тромбоза сосудистых соустий на протяжении всего периода наблюдения (более десяти лет) также не наблюдалось. Однако, у трех пациентов диагностировано нарушение функционирования ПКА: в двух наблюдениях имели место стеноз интерпозиционной вставки мезентерикокавального Н-анастомоза и в одном случае TIPS’а. Клинически нарушение проходимости портосистемных шунтов проявлялось нарастанием степени варикозного расширения вен пищевода и прогрессированием асцита. При ультрасонографии с цветным доплеровским картированием определялось резкое сужение диаметра анастомоза до 3-4 мм, а в просвете определялся высокоскоростной турбулентный кровоток. Предположение о стенозе портокавального анастомоза подкреплялось данными контрастных вазографий. Для восстановления проходимости аутовенозной вставки мезентерикокавального шунта выполнено ее эндоваскулярная реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование. Стеноз трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта устранен баллонной ангиопластикой.
Клинические признаки постшунтовой энцефалопатии II-III степени, требующие постоянной коррекции, в отдаленные сроки наблюдались в трех случаях (60%) чрезъяремного портосистемного шунтирования. После селективной декомпрессии портальной системы печеночная энцефалопатия наблюдалась в 14 наблюдениях, в 13 после парциальных анастомозов. Неврологические нарушения носили легкий характер (I-II степень), имели волнообразное течение, не требовали стационарного лечения, полностью коррегировались диетой в сочетании со специфической терапией и значимо не нарушали качество жизни больных.
Основной причиной смерти в отдаленном периоде наблюдения явилось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности (n=55, 45,8%). Двое пациентов погибли вследствие развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза. По одному больному скончалось от рака молочной железы, острой кишечной непроходимости и перитонита, пневмонии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. В трех наблюдениях в различные сроки после шунтирования выполнена трансплантация печени. В 54 случаях пациенты живы и находятся под динамическим наблюдением.
Одним из актуальных вопросов портокавального шунтирования является оценка продолжительности жизни больных после оперативного вмешательства. С этой целью была рассчитана кумулятивная доля выживших по методу E.Kaplan - P.Meier. Из исследования были исключены пациенты с трансъюгулярным внутрипеченочным шунтированием в связи с малочисленностью группы и небольшими сроками наблюдения. Шестимесячная выживаемость в данной группе составила 60±21,9%, а медиана времени выживания 9±3,9 месяцев. Причиной смерти в отдаленном периоде у этих больных было исключительно прогрессирование печеночной недостаточности.
Анализ кривой дожития больных циррозом печени после оперативной декомпрессии портальной системы (рис. 7а) показал, что кумулятивная доля выживших через год после операции составляет 84,8±3,1%, через 2 года - 76,7±3,7%, через 3 года - 68,6±4,2%. Пяти- и десятилетняя выживаемость были 51,3±4,9% и 25,8±5,4, соответственно. Медиана времени выживания находилась на уровне 56±4,1 месяцев.
Сравнительный анализ показателей кумулятивной выживаемости больных циррозом после ПКА в зависимости от возрастной группы не выявил достоверных отличий (рис. 7б). Некоторое относительное превосходство в продолжительности жизни отмечалось в группе пациентов моложе 30 лет. Показатели выживаемости также не зависели от половой принадлежности пациентов и этиологии цирроза (рис. 8). Сравнительно дольше выживали пациенты с токсическим (алкогольным) гепатитом с исходом в цирроз печени, что объяснялось в том числе и отказом больного от дальнейшего злоупотребления алкоголем.
Рис. 7. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - общая выживаемость; б - выживаемость в зависимости от возраста.
Рис. 8. Кривые дожития больных циррозом печени после портокавального шунтирования: а - в зависимости от половой принадлежности; б- в зависимости от этиологического фактора.
Показатели выживаемости пациентов после дистального спленоренального анастомоза в период до года составили 90,6±3,6%, а трех- и пяти- и десятилетняя выживаемость была на уровне 66,8±6,8%, 52,7±7,8% и 25,4±8,0%, соответственно (рис. 9а). Медиана выживаемости составила 61±3,6 мес. После частичной декомпрессии портальной системы кумулятивная доля выживших более 1 года была 69,2±6,4%, более 3 лет - 57,5±6,9%. Пять лет прожили 39,4±7,4% наблюдений, а 10 лет - 29,5±8,2% оперированных. Медиана выживаемости приходилась на срок 50±12,4 мес. При сравнительном анализе кривых дожития больных циррозом в зависимости от вида ПКА достоверно значимых различий в продолжительности жизни не было (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, ?2=1,43, p=0,232). Однако очевидно, что в период наблюдения до 50 месяцев доля выживших с дистальным спленоренальным шунтом значительно превосходит аналогичную у пациентов с парциальными декомпрессивными анастомозами. Данное несоответствие объясняется тем, что группы пациентов с селективным и парциальным портокавальным шунтированием статистически достоверно отличались между собой (критерий Колмогорова-Смирнова, р=0,02). Частичные ПКА в 23,9% случаев были выполнены больным с тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункцией. Анализ кумулятивной доли выживших класса С по критериям СТР наглядно демонстрировал, что за этот временной промежуток погибало 70% больных.
Рис. 9. Кривые дожития больных циррозом печени: а - в зависимости от вида портокавального шунтирования; б - в зависимости от тяжести печеночной дисфункции по критериям СТР.
Таблица 3Показатели выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования в зависимости от количества баллов шкалы MELD
Менее 10 86,7±3,7 81,4±4,3 74,5±5,2 55,6±6,7 21,1±6,9 61±2,1
Более 10 78,3±6,1 69,6±6,7 53,7±7,4 44,0±7,5 32,5±8,0 50±11,7
Сравнительное исследование сроков дожития страдающих циррозом печени после декомпрессивных венных анастомозов доказывает, что продолжительность жизни после шунтирующих операций в первую очередь определяется исходной степенью тяжести печеночной дисфункции (рис. 9б). Так кумулятивная доля выживших после ПКА класса А по критериям Child-Turcotte-Pugh в период наблюдения до 12 месяцев составила 97,6±2,4%, до трех лет - 85,8±5,9%, до пяти лет - 60±9,7%, до десяти лет - 31,2±11,8%. Медиана времени до наступления летального исхода равнялась 85±21,1 месяцам. Показатели выживаемости в классе В были ниже в сравнении со случаями компенсированного цирроза и находились на уровне: 1 год - 85,7±4,0%, 3 года - 61,6±5,8%, 5 лет - 45,2±6,3%, 10 лет - 21,3±6,4% (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, p=0,021). Медиана времени выживания составила 60±5,6 месяцев. Больные с циррозом в стадии декомпенсации имели худшие характеристики сроков дожития с пятилетней выживаемостью 30,8±12,8% и медианой - 5±1,2 месяцев (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, p=0,001). Зависимость отдаленных результатов портокавального шунтирования от функционального состояния печени подтверждалась изучением выживаемости у пациентов с разным количеством баллов по шкале MELD (табл. 3). Различия между группами пациентов были статистически достоверными (лонг-ранговый критерий Мантела-Кокса, p=0,026).
Таким образом, выполнение селективного и парциального портокавального шунтирования с целью коррекции портальной гипертензии гарантирует предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде наблюдения и обеспечивает длительную выживаемость у больных с компенсированной или субкомпенсированной функцией печени.
Портопеченочное кровообращение в отдаленном периоде после декомпрессивных венных анастомозов
Основной задачей портокавального шунтирования является эффективная редукция повышенного портального давления с поддержанием адекватного гепатопетального кровотока. Динамику изменения портального давления оценивали по результатам окклюзионной флебогепатоманометрии (измерение давления заклинивания) и прямой интраоперационной портоманометрии. Полученные во время операции и в раннем послеоперационном периоде данные свидетельствовали о снижении портального давления в среднем с 31,5±6,4 до 21,4±5,1 мм рт.ст. В отдаленном периоде давление в системе портальной вены продолжало снижаться и составляло 16,7±5,6 мм рт.ст. Однако степень редукции гипертензии отличалась в разные сроки наблюдения и зависела от вида анастомоза. При парциальном шунтировании значимый декомпрессивный эффект наблюдался уже интраоперационно, а в отдаленном периоде в ряде случаев регистрировались субнормальные цифры портального давления. У пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом редукция портальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде была не выражена и отчетливо наблюдалась только в отдаленные сроки, что клинически проявлялось динамикой уменьшения степени варикозного расширения вен пищевода.
В основу исследований состояния портопеченочного кровообращения были положены данные комплексной ультрасонографии в режимах цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии, которую выполняли всем пациентам на этапах предоперационной подготовки, в раннем послеоперационном (14-21 сутки) и в отдаленном (через 1 месяц после выписки и далее 1-2 раза в год) периодах. Для выявления исходных нарушений регионарной гемодинамики у больных циррозом печени (основная группа) проводили сравнительный анализ данных допплерографии вен портальной системы и печеночной и селезеночной артерий с пациентами контрольной группы. Последнюю составили 30 больных без признаков заболевания печени. Обе группы были сопоставимы по возрасту и полу.
До оперативной декомпрессии портальной гипертензии у всех больных определялся гепатопетальный кровоток в воротной вене. Диаметр воротной вены был увеличен до 14,6±2,3 мм, регистрировалось снижение как усредненной максимальной линейной скорости, так и объемной скорости портального кровотока до 14,4±4,3см/сек и 875,5±371,1мл/мин, соответственно. Селезеночная вена также была расширена от 7 до 15 мм до (в среднем 12,3±5,8 мм), средняя линейная скорость кровотока по ней составляла 16,6±5,5 см/сек, а объемный кровоток - 796,2±249,7 мл/мин. При сравнительном анализе (критерий Колмогорова-Смирнова) отличия между основной и контрольной группами были высоко достоверны (табл. 4).
Таблица 4Допплерографические показатели портальной составляющей печеночного кровообращения у больных основной и контрольной групп
O - диаметр, ?макс - максимальная скорость, ?усредн - усредненная по времени максимальная скорость, ?средн - средняя линейная скорость, VF - объемная скорость, Р - уровень доверительной вероятности.
При дуплекссонографии в раннем послеоперационном периоде (14-21 сутки) у больных с селективным и парциальным портокавальным шунтированием значимого уменьшения диаметра воротной вены не отмечалось (критерий Вилкоксона, p=0,23). Наблюдалась незначительная редукция скоростных параметров портального кровотока. Усредненная максимальная линейная скорость кровотока снизилась до 13,3±5,5 см/сек (критерий Вилкоксона, p=0,56). Объемная скорость кровотока уменьшилась на 150±75 мл/мин. Однако при обследовании пациентов в отдаленном периоде определялись явные изменения портальной составляющей печеночного кровообращения. Через месяц от момента выписки из стационара наблюдалось достоверное уменьшение диаметра воротной вены в среднем до 13,2±2,5 мм (критерий Вилкоксона, p=0,001). Значимо уменьшалась линейная и объемная скорости портального кровотока, составляя 11,2±2,8 см/сек и 534,9±196,7 мл/мин соответственно. Тем не менее, у всех больных ток крови по воротной вене сохранил проградное по отношению к печени направление. Через 6 месяцев и более диаметр воротной вены составлял 11,8±1,7 мм (критерий Вилкоксона, р=0,01), но за счет увеличения линейной скорости объем притока портальной крови к печени значимо не изменился и колебался в пределах 500±181,6 мл/мин (критерий Вилкоксона, р=0,11).
Гепатофугальный кровоток по воротной вене в отдаленном периоде наблюдения зарегистрирован у 11 (9,6%) пациентов: в четырех наблюдениях с дистальным спленоренальным анастомозом, в пяти с мезентерикокавальным Н-анастомозом, в одном случае с гастрокавальным и в одном со спленоренальным анастомозом бок-в-бок. При выполнении ультрасонографии нарушение проходимости воротной вены на фоне значительного обеднения тока крови по ней было предположено у 19 больных. С целью верификации портального тромбоза выполнялась спиральная компьютерно-томографическая ангиография. Пристеночные тромбы визуализированы в 13 (11,3%) наблюдениях, тотальный тромбоз воротной вены диагностирован в 6 (5,2%) случаях. Среди пациентов с дистальным спленоренальным анастомозом в подавляющем большинстве наблюдений имел место пристеночный тромб (n=11, 17,5%). При парциальном шунтировании чаще регистрировался тромбоз воротной вены (n=5; 7,8%). Следует отметить, что развивающийся тромбоз портальной вены не приводил к ухудшению функции печени, что, вероятно, объясняется адаптацией печени к медленному, растянутому во времени, постепенному обеднению воротного кровотока. Более высокая частота поддержания гепатопетального кровотока и низкая частота тромбоза воротной вены в группе пациентов с ДСРА объясняется сохранением при этом анастомозе более высокого портального давления по сравнению с парциальными шунтами, равномерно разгружающими всю портальную систему. Одной из причин развития гепатофугального кровотока и тромбоза воротной вены было постепенное расширение камеры анастомозов в отдаленном периоде, наблюдавшееся как при парциальных Н-анастомозах, так при дистальном спленоренальном шунте. Другой причиной характерной для ДСРА было развитие с течением времени дополнительных коллатералей между мезентериальным и лиенальным бассейнами, что связано с разницей давлений в этих сосудах.
Таблица 5Ультрасонографические характеристики портокавальных шунтов в различные периоды наблюдения
Вид ПКА Диаметр, мм Максимальная линейная скорость кровотока, см/сек Усредненная линейная скорость кровотока, см/сек Объемная скорость кровотока, мл/мин
Парциальные ПКА п\о период 9,4±1,3* 62,4±33,9* 40,9±27,8* 1133±480 отдаленный период 11,6±2,8* 33,9±15,6* 21,7±22,8* 880±268
ДСРА п\о период 11,4±1,9* 33,7±15,9* 22,5±8,7 885±393 отдаленный период 12,7±2,8* 25,5±9,9* 18,4±4,0 909±305
TIPS п\о период 8,7±1,1 72,4±24,2* 58,3±21,2* 1486±650 отдаленный период 8,6 73,4±12,3* 65,9±7,6* 1720±635 критерий Вилкоксона, р=0,01
Допплерографические параметры ультразвукового исследования портокавальных анастомозов также изменялись с течением времени (табл. 5). В раннем послеоперационном периоде при цветовом доплеровском картировании в просвете шунтов визуализировался высокоскоростной турбулетный кровоток. В среднем диаметр дистального спленоренального анастомоза составлял 10-12 мм, а усредненная линейная скорость кровотока 33,7см/сек. Объемный кровоток колебался в пределах 885±393мл/мин. Диаметр интерпозиционной вставки при парциальном шунтировании составлял 7-10 мм, а сброс крови по ней равнялся 1133±480 мл/мин. В отдаленном периоде просвет шунтов достоверно увеличивался, а скорость течения крови по ним снижалась, движение потока становилось ламинарным. Объем шунтирования при ДСРА в отдаленном периоде составлял 909±305мл/мин, при частичном ПКШ 880±268мл/мин. Изменения при трансъюгулярном внутрипеченочном портосистемном шунтировании в отдаленные сроки наблюдения, касающиеся шунтирования крови по анастомозу отличались незначительно от таковых в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 6Допплерографические показатели артериальной составляющей печеночного кровообращения у больных основной и контрольной группы
O - диаметр, ?макс - максимальная скорость, ?усредн - усредненная по времени максимальная скорость, ?средн - средняя линейная скорость, VF - объемная скорость, PI - индекс пульсации, RI - индекс резистентности, Р - уровень доверительной вероятности критерия Колмогорова-Смирнова.
Изменение артериальной составляющей печеночного кровообращения исследовано у 72 больных циррозом. В предоперационном периоде диаметр печеночной артерии составлял 6,9±1,2 мм, максимальная и усредненная максимальная линейные скорости кровотока - 86,2±32,8см/сек и 41,4±16,6см/сек, соответственно. Объемный кровоток в среднем равнялся 508,3±139,8мл/мин. Пульсационный индекс и индекс резистентности печеночной артерии, косвенно отражающие степень портальной гипертензии, были значительно повышены (1,81±0,54 и 0,74±0,11, соответственно). В целом сравнительный анализ кровоснабжения печени у пациентов основной и контрольной групп свидетельствовал о перераспределении портопеченочного кровообращения в сторону увеличения артериальной составляющей (табл. 6). В раннем послеоперационном периоде, как и в случае с портальной гемодинамикой, значимых изменений в артериальном кровоснабжении печени выявить не удавалось. Диаметр (7,1±1,5мм) и скоростные показатели тока крови по печеночной артерии оставались в пределах дооперационных значений (Vmakc=91,6±31,8см/сек, Vсредн=40,9±16,1см/сек). Однако изменения в отдаленном периоде были достаточно наглядными. Наблюдалось достоверное увеличение как просвета печеночной артерии так и скоростных параметров артериального кровотока. В среднем диаметр a. hepatica составлял 8,3±1,5 мм (критерий Вилкоксона, р=0,01), максимальная линейная скорость кровотока - 118,2±53,3см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,008), средняя линейная скорость - 58,0±16,7см/сек (критерий Вилкоксона, р=0,005), а объемный кровоток - 708,4±214,0мл/мин (критерий Вилкоксона, р=0,045).
Изучение изменений портопеченочного кровообращения в зависимости от вида шунтирования демонстрировало те же тенденции, которые были продемонстрированы ранее при анализе группы портокавального шунтирования в целом. Лишь чрезяремный внутрипеченочный портосистемный шунт отличался противоположными результатами. Для TIPS было характерно постепенное увеличение диаметра воротной вены и объемного портального кровотока, что вполне логично, если учесть, что размещенный внутри печени стент непосредственно соединяет воротную вену с системным кровотоком. Увеличение скоростных показателей воротного кровотока в этом случае отражает выраженность обеднения печеночного кровообращения. В тоже время в отдаленном периоде, также как и при других ПКА наблюдалось увеличение артериального вклада в общий печеночный кровоток.
Подводя итоги этой части исследования, следует заключить, что основные изменения портопеченочной гемодинамики развиваются в отдаленные сроки после портокавального шунтирования и характеризуются умеренной редукцией воротного кровотока. При этом, проградное направление тока крови по воротной вене сохраняется в подавляющем большинстве наблюдений дистального спленоренального и парциальных анастомозов. Основными причинами гепатофугального кровотока и тромбоза воротной вены в отдаленном периоде является расширение диаметра портокавальных шунтов и формирование коллатералей в области спленоренального соустья. В отдаленном периоде наблюдается увеличение вклада артериальной составляющей печеночного кровообращения с развитием феномена «артериализации печени», которая компенсирует дефицит портального притока крови, как вследствие развития гепатофугального кровотока так и при нарушениях проходимости воротной вены.
Прогностические факторы выживаемости больных циррозом печени после портокавального шунтирования
Для изучения возможности применения морфологического исследования в прогнозировании выживаемости больных циррозом после портокавального шунтирования использованы результаты 121 интраоперационной краевой биопсии печени. Минимальная степень активности воспалительного процесса в печени установлена у 8 (6,6%) пациентов, низкая - у 70 (57,6%), умеренная - у 35 (28,9%), высокая - в 8 (6,6%) наблюдениях. При морфологическом исследовании у большинства пациентов (47,5%) выявлялась выраженная лимфоидная воспалительная инфильтрация портальных трактов и определялись слабо выраженные гепатоцеллюлярные некрозы (54,1%). Выраженные внутридольковые некрозы захватывающие 2/3 долек или узлов встречались лишь в 4,9% случаев. В четверти исследованных биоптатов обнаруживались слабо (27,9%) ил
Список литературы
1.Котив Б.Н. Результаты парциального портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Д.П.Кашкин, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ? 2003. ? №1(Прил.). ? С. 15.
2.Чалый А.Н. Эндоскопическое лигирование и склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава, О.Д.Алексеева, В.Л.Белевич, Г.В.Герлиани // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ? 2003. ? №1(Прил.). ? С. 16.
3.Чалый А.Н. Эндоскопическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Н.Чалый, Б.Н.Котив, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, В.Л.Белевич. С.А.Бугаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном, лечебном учреждении: VI Всерос. науч.-прак. конф.: Тез.док. ? СПБ., 2003. ? С. 127.
5.Зубарев П.Н. Портальный кровоток после селективного и парциального шунтирования у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, А.А.Иванова // Анналы хирург. гепатологии. ? 2004. ? Т.9, №2. ? С. 256.
6.Алентьев С.А. Применение лучевых методов исследования регионарного кровообращения при портальной гипертензии / С.А.Алентьев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, М.В.Лазуткин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПБ.: ВМЕДА, 2004. ? С. 12- 16.
7.Котив Б.Н. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных с внепеченочной формой портальной гипертензии / Б.Н.Котив, С.А.Алентьев, И.И.Дзидзава, С.А.Бугаев, Г.В.Герлиани, Д.П.Кашкин // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПБ.: ВМЕДА, 2004. ? С. 77-80.
8.Котив Б.Н. Проблемы реабилитации больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии после портокавального шунтирования / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, В.Н.Яровикова // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПБ.: ВМЕДА, 2004. ? С.42-45.
9.Котив Б.Н. Парциальная декомпрессия портальной системы у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПБ.: ВМЕДА, 2004. ? С. 80-83.
10.Чалый А.Н. Эндоскопический гемостаз при лечении больных портальной гипертензией, осложненной пищеводным кровотечением / А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, Б.Н.Котив, В.Л.Белевич, И.И.Дзидзава // Актуальные вопросы клинической хирургии. Сб. науч. тр. ? СПБ.: ВМЕДА, 2004. ? С. 127-130.
11.Зубарев П.Н. Лечение гастроэзофагеальных кровотечений у пациентов с синдромом портальной гипертензии / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, Г.В.Герлиани, С.А.Алентьев // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2005. - прил. 1 (13). - С. 346.
12.Котив Б.Н. Хирургическая тактика в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии/ Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин // Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы: материалы научн. конф. - СПБ., 2005. - С. 97-98.
13.Дзидзава И.И. Хирургическая тактика при гастроэзофагеальных кровотечениях у больных с синдромом портальной гипертензии / И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, М.В.Лазуткин, Д.П.Кашкин // Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте: науч. конф. молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. ? М., 2005. ? С. 54-55.
14.Котив Б.Н. Объем реабилитации после портокавального шунтирования у больных циррозом печени / Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, С.А.Бугаев, М.В.Лазуткин // Российский журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктологии. ?2005. ? №1(Прил.). ? С. 37.
15.Зубарев П.Н. Хирургическая тактика при пищеводно-желудочных кровотечениях у больных циррозом печени / П.Н.Зубарев, Б.Н.Котив, И.И.Дзидзава, С.А.Алентьев, А.Н.Чалый, М.В.Лазуткин, С.А.Бугаев // Анналы хирург. гепатологии - 2005. - Т.10, №2. - С.78.
16.Котив Б.Н. Применение эндоскопических методов гемостаза в лечении больных циррозом печени / Б.Н.Котив, А.Н.Чалый, А.В.Кочетков, И.И.Дзидзава // Анналы хирург. гепатологии - 2005. - Т.10, №2. - С.93.
17.Kotiv B.N. Surgical tactics in treatment and in preventive measures of variceal bleeding / B.N.Kotiv, I.I.Dzidzava, S.A.Alentiev, M.V.Lazutkin // XXXVI World Congress on Miltary Medicine. ? St. Petersburg, 2005. - P. 128-129.