Симптоматика и клиническая картина острого живота. Нарушение функции кишечника. Обследование больного при подозрении на острый живот, проведение лабораторных, инструментальных и физикальных исследований. Лечебная тактика при подозрении на острый живот.
Аннотация к работе
Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы - оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро. Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При этом следует учитывать, что объективная оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится. Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы.
Введение
Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев требующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот термин не следует рассматривать как медицинский жаргон, он может быть вполне приемлем на догоспитальном этапе, так как всегда требует от врача решительных действий. Таким образом, термин "острый живот" является чисто хирургическим понятием, и определяет единственно правильную тактику ведения больного и обязательную госпитализацию в хирургическое отделение. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы - оперировать ли больного или нет, и если да, то как скоро.
Причины острого живота могут быть подразделены на следующие группы: 1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства.
2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч. перитонит).
3. Перфорация органов ЖКТ.
4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ.
5. Непроходимость кишечника.
6. Острые нарушения мезентериального кровообращения.
7. Заболевания половых органов у женщин.
8. Псевдоабдоминальный синдром.
1. Симптоматика острого живота
Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболеваний, многих других факторов.
Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При этом болевой синдром является ведущим в клинической картине острого живота. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании механизма их возникновения. При этом следует учитывать, что объективная оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда факторов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологического настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной находится.
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы: I. Локализация боли.
Дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли.
1. Правое подреберье: А. Легкие и грудная клетка
- правосторонняя нижнедолевая пневмония;
- переломы правых нижних ребер;
- эмболия легочной артерии и инфаркт легкого.
Б. Печень: - острый гепатит (любой этиологии);
- гепатомегалия (любой этиологии);
секвестрационный криз с депонированием крови в печени;
опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);
- абсцесс печени;
- травма печени. С. Желчные пути: острый холецистит и желчная колика;
хронический холецистит;
- дискинезия желчных путей;
- калькулезный панкреатит.
Д. Желудок: - обострение язвенной болезни желудка;
- гастрит;
- острое расширение желудка;
- прободная язва желудка.
Е. Двенадцатиперстная кишка: - обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
- прободная язва двенадцатиперстной кишки;
Ж. Поджелудочная железа: - острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
З. Почки: - пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу);
- почечная колика.
И. Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда;
- перикардит.
К. Кишечник: - ретроцекальный аппендицит.
Л. Другие причины: - опоясывающий лишай;
- поддиафрагмальный абсцесс.
2. Эпигастральная область.
А. Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда;
- перикардит.
Б. Пищевод, желудок и кишечник: - эзофагит;
- гастрит;
- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения;
- перфорация пищевода;
- ахалазия кардии.
В. Поджелудочная железа: - острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
Г. Другие причины: - переломы грудины;
- синдром Титце (реберный хондрит).
3. Левое подреберье.
А. Легкие и грудная клетка
- левосторонняя нижнедолевая пневмония;
- переломы левых нижних ребер;
Б. Селезенка: - спленомегалия (любой этиологии);
- травма селезенки;
- абсцесс селезенки;
- аневризма селезеночной артерии.
В. Желудок: - опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные);
- гастрит;
- обострение язвенной болезни желудка;
- прободная язва желудка.
Г. Поджелудочная железа: - острый панкреатит;
- рак головки поджелудочной железы.
- киста и ложная киста поджелудочной железы. Д. Почки: - пиелонефрит;
- почечная колика.
Е. Сердце: - стенокардия и инфаркт миокарда
Ж. Кишечник: - опухоли ободочной кишки в области левого изгиба.
4. Пупочная область.
А. Поджелудочная железа: - панкреатит;
- опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные).
Б. Кишечник: - механическая непроходимость кишечника;
РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. По механизму развития различается рвота центральная и периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздражением рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тошнота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутсвует. Частая рвота характерна для начальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механической непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возникает при перитоните, вследствии паралитической кишечной непроходимости. острый живот кишечник обследование
2. Нарушение функции кишечника
Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или функциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обычен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перитонитом или абсцессом возможна диаррея.
1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, поскольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте.
2. Лекарственный анамнез: - некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоцировать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости;
- лекарственные заболевания, облегчающие боль.
3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяснить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гинекологический анамнез.. Физикальное исследование
Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только детальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр "наскоком". При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть поднято вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер.
Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований лишь 10-15% такой информации.
Общее состояние и основные физиологические показатели: 1.Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состояния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.
2.Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, тоже важный диагностический признак (например при перфоративной язве, почечной колике и т.д.).
3.Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием.
4.Причина тахипное при боли в животе - уменьшение дыхательного объема.
5.Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом проходе. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен.
Исследование живота.
Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмешательства. Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный больной.
Исследование живота проводят в определенной последовательности.
1. Начинают с осмотра . Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки: а. рубцы и их локализация;
б. вздутие живота;
в. участие в акте дыхания;
2. Следующий этап - _аускультация: а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости;
б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости;
в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.
3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки: а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника. б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике. в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита. г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.
4. Пальпация завершающий этап исследования живота. а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка. б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Определяют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота. в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.
5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита.
6. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам. а. мужчинам проводят: - осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж;
- осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала. б. женщинам проводят: - бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников;
- ректовагинальное исследование;
- осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования;
- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж.
7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).
4. Лабораторные исследования
Могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. "Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгеновский снимок". К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят: - анализ мочи;
- общий анализ крови;
- активность амилазы и липазы сыворотки
5. Инструментальные исследования
Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности.
2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости: - исследование верхних отделов ЖКТ;
- ирригоскопию;
- исследование пассажа бария по кишечнику.
3. УЗИ - метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин.
4. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в ведение контрастных веществ).
5. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов брыжейки.
6. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полезным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.
7. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомнительных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом подвздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий являются ошибочными.
8. Диагностическая лапаротомия.
6. Лечебная тактика
При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов.
В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные методы. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, если невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим? И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностической лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является срединная лапаротомия.
7. Первая помощь
Холод, голод, покой и незамедлительный вызов Скорой помощи.
1.При возникновении симптомов «острого живота» прежде всего надо срочно вызвать «скорую помощь».
2.Человек с состоянием «острого живота» сам принимает оптимальную, вынужденную позу, для уменьшения болей. Это так называемая «поза эмбриона», когда человек лежит на боку, при этом ноги подтянуты к животу, а руки и подбородок прижаты к груди. До приезда Скорой помощи желательно находится в положении лежа.
3. Холод на живот уменьшает боль и замедляет развитие воспалительного процесса. Это может быть лед из холодильника, завернутый в пакет и ткань, резиновая грелка с холодной водой. Прикладывать холод на живот следует в течение 15 минут, заменяя его, по мере необходимости, до приезда врача.
Категорически не рекомендуется: 1.Использовать грелку для снятия болей.
2. Принимать антибиотики, слабительные и обезболивающие средства, алкоголь.
3.Ставить очистительную клизму, пить и есть.
«Острый живот» - это потенциально угрожающее жизни состояние, которое требует оказания срочной медицинской помощи.
Первая помощь: Холод, голод, покой и незамедлительный вызов Скорой помощи.
1.При возникновении симптомов «острого живота» прежде всего надо срочно вызвать «скорую помощь».
2.Человек с состоянием «острого живота» сам принимает оптимальную, вынужденную позу, для уменьшения болей. Это так называемая «поза эмбриона», когда человек лежит на боку, при этом ноги подтянуты к животу, а руки и подбородок прижаты к груди. До приезда Скорой помощи желательно находится в положении лежа.
3. Холод на живот уменьшает боль и замедляет развитие воспалительного процесса. Это может быть лед из холодильника, завернутый в пакет и ткань, резиновая грелка с холодной водой. Прикладывать холод на живот следует в течение 15 минут, заменяя его, по мере необходимости, до приезда врача.
Категорически не рекомендуется: 1.Использовать грелку для снятия болей.
2. Принимать антибиотики, слабительные и обезболивающие средства, алкоголь.
3.Ставить очистительную клизму, пить и есть.
«Острый живот» - это потенциально угрожающее жизни состояние, которое требует оказания срочной медицинской помощи.
Список литературы
1. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И. Кузина.-3-е изд, перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005.-784 с.
2. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
3. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. - Минск: Асар, 2004. - 525 с.
4. Ковалев, А.И. Пропедевтика хирургической патологии / А.И. Ковалев [и др.]; под общ. ред. Ковалева А.И., Чадаева А.П. - М.: Медицинская книга, 2006. -640 с.