Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованном коллективе (этиологические, клинико-морфологические особенности, оптимизация тактики ведения, вопросов экспертизы и профилактики) - Автореферат
Этиологические, провоцирующие факторы развития острого нефритического синдрома (ОНС) у лиц молодого возраста военнослужащих по призыву ДВО. Особенности клиники, морфологии почек и исходы при ОНС. Диагностика, лечебная тактика и экспертиза заболевания.
Аннотация к работе
Стандартная тактика, принятая в системе здравоохранении - в остром периоде больные нетрудоспособны и должны находиться в стационаре, а перенесшие заболевание могут возвратиться к трудовой деятельности даже при наличии умеренного мочевого синдрома или остаточной альбуминурии, неприемлема в воинском коллективе. Проанализировать этиологические, провоцирующие факторы развития ОНС у лиц молодого возраста военнослужащих по призыву ДВО. Впервые проанализированы данные о влиянии на развитие ОНС факторов, связанных с призывом в ВС РФ лиц молодого возраста: вынужденной миграции, сезонности, сроков прохождения службы, климатических условий региона прохождения воинской службы. Полученные новые данные об особенностях этиологии, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики при заболеваниях, протекающих с ОНС, предназначены для использования в повседневной практической деятельности нефрологических, терапевтических отделений стационаров, в которые поступают на лечение больные с ОНС. В результате детального анализа клинических особенностей ОНС при ОГН и ХГН, сопоставления их с данными нефробиопсий, выполненных у больных с ОНС, определены основные клинические критерии, позволяющие на раннем этапе заболевания проводить предварительную дифференциальную диагностику между острым и хроническим гломерулонефритом у военнослужащих по призыву при развитии у них ОНС.Средний возраст военнослужащих, у которых диагностирован ОГН составил 19,03±0,21 года и был достоверно ниже, чем возраст пациентов с ХГН и пациентов в группе с неверифицированным ОНС (соответственно 19,56±0,16 и 19,73±0,19 лет; p<0.05). В группе ХГН и неверифицированного ОНС заболевание развивалось в достоверно более поздние сроки от призыва и продолжали регистрироваться на протяжении всего периода военной службы (рис.1). Доказательством ведущей роли стрептококковой инфекции в развитии ОНС является выявленный нами положительный тест на антистрептолизин-О в 70% случаев, в том числе в группе ОГН - в 66,67%, ХГН - в 71,43% и группе неверифицированного ОНС - в 71,43%. Уровень артериальной гипертензии (табл.3) у пациентов с ХГН был достоверно выше, чем у больных ОГН, а уровень АД у пациентов с неверифицированным ОНС, занимал промежуточную позицию между 1-й и 2-й группами. Количество белка выделяемого с мочой в течение суток у пациентов с неверифицированным ОНС составило от 0,02 до 4,34 г/сут., колебания СПБ у пациентов с ХГН были значительно шире - до 8,37 г/сут.Нозологическая структура ОНС у военнослужащих по призыву представлена в 36,78 % ОГН и в 63,22% ХГН, что подтверждается как клиническими, так и морфологическими данными. При этом в структуре предшествующих ОНС заболеваний стрептококковой этиологии значительную часть (51,85%) составляют заболевания с повышенным риском их развития в условиях организованного коллектива: стрептодермия (36,73%) и гнойничково-воспалительные заболевания стоп и голеней (15,12%). Это следует учитывать при проведении первичной профилактики гломерулонефрита у военнослужащих по призыву. В подавляющем большинстве случаев ОНС при ОГН развивается в течение первого года после призыва, (96,88% случаев), в то время как заболеваемость ХГН регистрируется на протяжении всего срока службы. Особая сложность дифференциальной диагностики при ОНС у военнослужащих по призыву между острым и хроническим гломерулонефритом определяет целесообразность направления после окончания срока службы всех перенесших ОГН для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения.
Вывод
Среди пациентов с ОНС преобладали призывники из Приволжского (23,81%), Дальневосточного (27,21%) и Сибирского (28,57%) федеральных округов. Связи развития ОНС со сменой климатических условий, обусловленных районом проживания пациентов до призыва в ВС РФ, а также их принадлежности к городскому либо сельскому населению не выявлено.
Средний возраст пациентов составил 19,47±0,12 лет. Средний возраст военнослужащих, у которых диагностирован ОГН составил 19,03±0,21 года и был достоверно ниже, чем возраст пациентов с ХГН и пациентов в группе с неверифицированным ОНС (соответственно 19,56±0,16 и 19,73±0,19 лет; p<0.05).
ОГН развивался преимущественно в первые полгода воинской службы. Начиная же со второго года, ни одного случая ОГН не отмечено. В группе ХГН и неверифицированного ОНС заболевание развивалось в достоверно более поздние сроки от призыва и продолжали регистрироваться на протяжении всего периода военной службы (рис.1). Анализ сезонности развития острого нефритического синдрома свидетельствует об отсутствии связи с холодными климатическими условиями. Так, большинство заболевших поступали на лечение в январе, апреле и сентябре, а менее всего в ноябре и декабре.
Рис. 1. Число случаев развития ОНС у военнослужащих в зависимости от продолжительности службы (в месяцах)
Заболевания стрептококковой этиологии предшествовали развитию ОНС более чем у 80% военнослужащих по призыву. При ОГН их встречали почти у всех пациентов, но и ХГН практически в 75% случаев также развивался после стрептококковых заболеваний. Промежуточную позицию занимали пациенты группы неверифицированного ОНС. Доказательством ведущей роли стрептококковой инфекции в развитии ОНС является выявленный нами положительный тест на антистрептолизин-О в 70% случаев, в том числе в группе ОГН - в 66,67%, ХГН - в 71,43% и группе неверифицированного ОНС - в 71,43%.
Таблица 1. Заболевания, непосредственно предшествовавшие развитию ОНС у военнослужащих по призыву
Заболевания, предшествовавшие ОНС Группы больных ОНС
Общая группа n=147 ОГН n = 32 ХГН n = 55 ОНС Неверифицированный n = 60
Причина не установлена 21 14,29 2 6,25 11 20 8 13,33
Отеки - наиболее частый и объективный клинический признак у пациентов с ОНС. Наиболее часто (>90%) у пациентов с ОНС отеки локализовались на лице, стопах и голенях. У 50 % пациентов определялись отеки подкожно-жировой клетчатки поясничной области и передней брюшной стенки. С такой же частотой мы выявляли и полостные отеки: гидроторкс и асцит, реже (20%) гидроперикард. У пациентов с ХГН полостные отеки выявлялись чаще, чем в обеих других сравниваемых группах. Длительность периферических и п….олостных отеков отражена в таблице 2.
Таблица 2. Длительность отеков при ОНС (в сутках)
Характер отеков Группы больных с ОНС
ОГН n = 32 ХГН n = 55 ОНС неверифицированный n = 60
Периферические 9,79±0,49* 12,20±0,46 9,97±0,27*
Полостные 16,58±0,99# 18,5±1,24# 17,19±1,22#
Примечание: * - отличие достоверно в сравнении с группой ХГН; p<0.01 # - отличие достоверно в сравнении с периферическими отеками в той же группе; p<0.01
Под действием стандартной терапии, включавшей диуретики, антикоагулянты, антибактериальные препараты, ИАПФ, отеки регрессировали у всех больных и полностью.
Для объективизации отечного синдрома определяли ИМТ. Однако после смены условий военной службы на госпитальный режим, несмотря на уменьшение и исчезновение отеков, пациенты быстро набирали должный вес и, в ряде случаев, вес при выписке превышал вес при поступлении. В связи с этим представляется неправомочным оценивать динамику отеков у военнослужащих путем оценки изменений ИМТ.
При поступлении 34,69 % пациентов (51 чел.) предъявляли жалобы на одышку при ранее обычной для них физической нагрузке. По мере регрессии отечного синдрома одышка быстро исчезала у пациентов всех трех групп.
Нарушения сердечного ритма были незначительными и потому не сопровождались клиническими проявлениями. У 99 пациентов с ОНС (67,35%) по данным электрокардиографического исследования (табл. 5) отмечали брадикардию с частотой синусового ритма от 28 до 59 ударов в минуту. Брадикардию мы наблюдали несколько чаще в группе больных с ОГН, чем у пациентов с ХГН. Из других отклонений ЭКГ мы наблюдали только преходящие изменения зубца Т в виде уменьшения его амплитуды либо, реже, инверсии.
Артериальная гипертензия - обязательный симптом ОНС. Жалобы на головную боль при поступлении предъявляли 64 (43,54 %) пациентов. У всех пациентов с ОНС повышение АД было зафиксировано впервые в жизни и снижалось до оптимальных значений (т.е. ?120/80 мм рт. ст.) по мере регрессии ОНС в результате лечения. Уровень артериальной гипертензии (табл.3) у пациентов с ХГН был достоверно выше, чем у больных ОГН, а уровень АД у пациентов с неверифицированным ОНС, занимал промежуточную позицию между 1-й и 2-й группами.
Распределение пациентов с ОНС в зависимости от степени артериальной гипертензии [Рекомендации ВНОК по АГ, 2008] представлено в таблице 4. Среди больных ХГН лиц с уровнем АД, превышающим 180/110 мм рт. ст. было в 2 раза больше, чем среди больных с ОГН. Частота встречаемости столь же высокого уровня АД среди больных ОНС неверифицированным имела значение, промежуточное между двумя предыдущими группами.
Таблица 3.. Уровни систолического и диастолического АД у больных ОНС
Группы больных ОНС При поступлении При выписке
САД ДАД САД ДАД
Общая группа n=147 156,54±1,71 98,35±1,12 118,67±0,35 76,80±0,41
ОГН n = 32 151,88±3,07* 98,28±2,32 118,13±0,83 75,625±0,89
ХГН n = 55 159,56±2,43 100,31±1,45 119,00±0,60 77,27±0,71
ОНС неверифицированный n = 60 156,25±3,12 96,58±2,06 118,67±0,49 76,98±0,614
Примечание: * - достоверное отличие в сравнении с группой ХГН (p<0.05)
Таблица 4. Распределение пациентов с ОНС в зависимости от степени артериальной гипертензии
Степень повышения АД (мм рт .ст.) САД ДАД Группы больных с ОНС
Общая группа n=147 ОГН n = 32 ХГН n = 55 ОНС неверифицированный n = 60
По данным эхокардиографии выраженных гемодинамических нарушений у больных с ОНС не выявлено. Колебания фракции выброса находились в пределах 53-79%, что свидетельствует о сохраненной систолической функции миокарда. Возможно, по этой причине приступы сердечной астмы отмечались крайне редко. Это также может быть связано и с отсутствием у людей молодого возраста исходной фоновой патологии сердца и, в большинстве случаев, относительно небольшим повышением уровня АД
Протеинурия различной степени присутствовала у 95,92% пациентов с ОНС. Степень выраженности протеинурии (табл.5), в том числе и суточной, была достоверно выше у больных хроническим гломерулонефритом. Так при остром гломерулонефрите у подавляющего большинства пациентов порционная протеинурия не превышала 1 г/л, а при хроническом гломерулонефрите содержание белка в моче было в 3 раза больше.
Таблица 5. Частота выявления и количественная характеристика протеинурии и цилиндрурии у военнослужащих с ОНС
Показатель Группы больных ОНС
Общая группа n=147 ОГН n = 32 ХГН n = 55 ОНС неверифицированный n = 60 n Ср.знач n Ср.знач n Ср.знач n Ср.знач
Примечание: * - достоверное отличие в сравнении с ХГН р<0.01
Суточная потеря белка исследована у 89 пациентов с ОНС и выявлена из них у 63-х (70,79%). Это было связано с тем, что сбор суточной мочи для данного исследования производили не в первые сутки после поступления больных. В последующем же у части больных протеинурия в ходе лечения быстро исчезала, и потому белок не определялся ни в общих анализах мочи, ни в ее суточном объеме. В большинстве случаев подобную динамику быстрого исчезновения протеинурии наблюдали в группе больных ОГН, поэтому именно в этой группе и оказалось наименьшее число больных (50%), у которых удалось определить суточную потерю белка. В то же время у большинства больных с ОНС, развившемся при ХГН (86,84%), суточную протеинурию определять удавалось. В группе неверифицированного ОНС этот показатель смогли определить у 66,67% военнослужащих. Средние значения суточной протеинурии в группах больных ОГН и неверифицированного ОНС не имели достоверных различий и были весьма небольшими - 0,30±0,11 и 0,38±0,21 г/сут. У больных ХГН суточная потеря белка была в 5-7 раз большей и достигала в среднем 2,14±0,42 г/сут. Количество белка выделяемого с мочой в течение суток у пациентов с неверифицированным ОНС составило от 0,02 до 4,34 г/сут., колебания СПБ у пациентов с ХГН были значительно шире - до 8,37 г/сут. Максимальная протеинурия за 24 часа у пациентов с неверифицированным ОНС составила 2,34 г.
При ХНГ доля пациентов с выраженной гематурией (рис. 2) составляла 63,64%. В то время как в группе ОГН доля пациентов с такой же степенью выраженности гематурии - только 25%. Гематурия при ОГН выявлялась в среднем на протяжении 44,75±3,63 сут., тогда как у пациентов с ХГН микрогематурия являлась основным и в большинстве случаев практически единственным признаком поражения почек, сохраняющимся более 120 суток.
Количество цилиндров в моче у больных ХГН также в 3 раза превышало цилиндрурию при ОГН.
Рис 2. Распределение пациентов с ОНС в зависимости от степени выраженности гематурии (эритроцитов в поле зрения).
Исследование функционального состояния почек (табл. 6) начиналось с определения ОП мочи. Мы отмечали лишь незначительное снижение ее средних значений в утренней порции мочи пациентов с ОНС как при поступлении (1015,00±0,59), так и при выписке (1014,92±0,48). Достоверных отличий в средних значениях ОП мочи в группах сравнения не выявлено. Таким образом, у молодых пациентов с ОНС мы не смогли использовать снижение ОП в качестве одного из важных критериев для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН. В пробе Зимницкого после регрессии клинических проявлений ОНС у всех пациентов выявлена никтурия.
Таблица 6. Некоторые показатели функционального состояния почек у больных с ОНС
Показатель ОГН ХГН ОНС неверифицированный
При поступлении При выписке При поступлении При выписке При поступлении При выписке
Примечание: * - достоверное отличие в сравнении с ХГН р<0.01
Достоверно больший диурез (3000 мл), отмечен в ответ на терапию диуретиками при ОГН нежели при ХГН (2300 мл), что свидетельствует о менее выраженной дистрофии эпителия канальцев при ОГН.
У подавляющего большинства военнослужащих по призыву в дебюте ОНС выявлено лишь умеренное повышение креатинина и мочевины. При поступлении в общей группе пациентов с ОНС снижения СКФ не наблюдалось (89,44±2,93 мл/мин/1,73 м2), однако при выписке это значение оказалось достоверно выше - 118,41±2,03 мл/мин/1,73 м2. При этом в обеих группах больных ОГН существенного прироста величины СКФ к моменту выписки не происходило, а достоверное увеличение этого показателя наблюдалось лишь у больных ХГН с 83,65±4,85 до 110,40±4,22 мл/мин. Анализ нозологических форм ОНС выявил хоть и весьма небольшое, но достоверно более значимое снижение азотовыделительной функции почек при ХГН в сравнении с ОГН. Однако низкая специфичность данного критерия у нашего контингента больных ХГН, имеющих лишь первые проявления этого заболевания, не позволяет использовать его для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН.
Ультразвуковое исследование почек при ОНС выявило увеличение толщины паренхимы в период ярких клинико-лабораторных проявлений по сравнению с размерами паренхимы оцениваемыми в динамике после подавления активности ОНС. Изменение эхоструктуры почек проявлялось повышением эхогенности, которое чаще наблюдалось при поступлении и в большинстве случаев не превышало I степени.
Уровень Hb в первые дни заболевания составил от 85 до 159 г/л, в среднем 125,61±1,27 г/л. Анемия выявлена у 91 пациента (61,9%), причем, только у одного из них снижение Hb достигло 85 г/л, что соответствовало анемии средней степени тяжести. У остальных же 90 пациентов анемия соответствовала легкой степени тяжести, содержание Hb в крови колебалось в пределах 92-129 г/л. По мере регресса проявлений ОНС, перед выпиской больных из стационара, при анализе средних величин в общей группе наблюдали нормализацию всех показателей «красной крови». Уменьшалось и количество больных с анемией. Однако примерно у 20% военнослужащих все еще сохранялось умеренное снижение Hb, Ht и числа эритроцитов.
Среди биохимических показателей крови у отдельных пациентов концентрация сывороточного белка колебалась от 48,3 до 87,8 г/л, средние значения были во всех группах нормальными и составляли около 65 г/л. При поступлении в госпиталь почти у одной трети пациентов с ОНС (28,08% в общей группе) мы наблюдали гипопротеинемию менее 60 г/л. Ко времени выписки во всех группах происходило достоверное увеличение уровня общего белка, его содержание в крови превышало 70 г/л, а небольшая гипопротеинемия сохранялась лишь у единичных больных. Подобная же динамика отмечена и в отношении альбумина, минимальная концентрация у пациентов снижалась до 17,7 г/л, а максимальная достигала 54 г/л. Среднее значение альбумина при поступлении находилась практически на нижней границе нормы, к моменту выписки увеличивалась и во всех группах колебалась около 40 г/л. К причинам, приведшим в разгаре ОНС к снижению белка, мы относим потери его с мочой, а также гемодилюцию, обусловленную задержкой жидкости вследствие нарушения процессов клубочковой фильтрации.
Пункционная нефробиопсия с последующим морфологическим исследованием биоптата выполнена 20 пациентам с ОНС. Показаниями к проведению этого инвазивного метода исследования были: - дифференциальная диагностика между ОГН и ХГН, дебютировавшим клиникой ОНС и уточнение окончательного диагноза;
- определение тактики лечения, в том числе при высокой активности заболевания;
- решение вопросов военно-врачебной экспертизы.
В целом по результатам выполненных нами при развернутом ОНС нефробиопсий и морфологического исследования ткани почек хронический мезангиопролиферативный гломерулонефрит диагностирован в 40,00% случаев, ОГН - в 40,00%, мембранозно-пролиферативный - в 15,00%. В 5,00% случаев (1 наблюдение) нефробиопсия оказалась неинформативной.
Особенностью наших наблюдений является относительно высокая частота диагностики морфологически подтвержденного ОГН, в отличие от данных литературы, где авторы отмечают редкую частоту развития ОГН у взрослых [Мухин Н.А. и соавт 2008].
Всем пациентам с ОНС назначалась стандартная 4-х компонентная терапия, а именно: антибактериальные, антикоагулянтные, антигипертензивные, диуретические лекарственные средства [Батюшин М.М. 2005, Мухин Н.А. 2008, Brenner 1995]. Длительность применения вышеуказанных 4-х групп препаратов представлена в таблице 13. При высокой активности процесса к лечению добавляли глюкокортикостероиды и цитостатические препараты [Мухин Н.А. 2006]. Длительность назначения отдельных видов терапии представлена в таблице 7.
Таблица 7. Продолжительность терапии у больных с ОНС от момента поступления до регрессии основных клинико-лабораторных проявлений
Длительность лечения (сут.) Группы больных ОНС
Общая группа n=147 ОГН n = 32 ХГН n = 55 ОНС неверифициро ванный n = 60
Примечание: достоверные отличия в сравнении с ХГН: *- р<0.01; **- р<0.05
Антибактериальную терапию проводили у 97,28% (143 чел.) пациентов с ОНС. Всем пациентам группы ОГН показаниями к назначению антибактериальных препаратов явились предшествующая, либо сопутствующая инфекция кожного покрова, пневмония. Только у 4 пациентов (3 из группы ХГН и 1 из 3-й группы) не выявлено показаний к назначению антибиотиков, то есть отсутствовали признаки инфекций перед началом развития ОНС. Длительность применения антибиотиков в среднем составила 9,86±0,22 сут. Продолжительность лечения антибактериальными средствами в группах сравнения изменялась незначительно, достоверных статистических отличий не выявлено. Преимуществ в терапии пенициллином или цефотаксимом, которые назначались больным с ОНС, также не было. Выбор антибактериальной терапии проводился с учетом выраженности патологического процесса - при распространенной инфекции кожных покровов и пневмонии назначались преимущественно цефалоспорины III поколения, в частности цефотаксим, а при фарингите, остаточных явлениях стрептококковой инфекции кожи - пенициллин в средних терапевтических дозах.
Терапия антикоагулянтами проведена 141 пациенту, что составило 95,92%. В остальных 6 случаях гепарин не назначали в связи с наличием противопоказаний. Длительность лечения гепарином определялась активностью патологического процесса и составляла от 2 до 82 суток, в среднем - 19,01±0,96 суток. У пациентов с ХГН средняя продолжительность антикоагулянтной терапии составила 23,08±1,79 суток, что практически на неделю достоверно превышало средние сроки лечения гепарином пациентов с ОГН и пациентов с неверифицированным ОНС (17,25±2,29 суток и 16,47±1,06 суток соответственно).
107 пациентам (72,79%) с ОНС для коррекции артериальной гипертензии было необходимо назначение антигипертензивных средств.
В группе ОГН у 8 пациентов (25,00 %) АД нормализовалось без назначения антигипертензивных препаратов, на фоне применения петлевых диуретиков. В остальных 24 (75,00 %) случаях применялась монотерапия ИАПФ (преимущественно эналаприлом), либо блокаторами медленных кальциевых каналов. Комбинация этих препаратов при ОГН не потребовалась ни в одном случае, в отличие от пациентов группы ХГН, где эта необходимость возникла у 12-ти человек (21,82%). Монотерапия оказалась эффективна у 54,54 % пациентов с ХГН (30 чел.). Также как и при ОГН у 23,64 % (13 чел.) группы ХГН АД нормализовалось без применения антигипертензивных препаратов.
У пациентов 3-й группы сочетание ИАПФ и БКК применялось реже, чем у пациентов с ХГН - 15,00 % (9 чел.). Частота эффективности монотерапии была сравнима с группами ОГН и ХГН - 53,34 % (24 чел.) Самостоятельная нормализация АД произошла у 31,67 % (19 чел.). Продолжительность антигипертензивной терапии в группе пациентов с ХГН в среднем составила 34,05±5,22 суток, что было достоверно более длительно, чем у пациентов с ОГН и неверифицированным ОНС - 18,33±4,32 суток и 17,65±2,15 суток соответственно.
Для лечения отечного синдрома применяли петлевые диуретики, преимущественно фуросемид. В первые часы начала лечения использовался парентеральный путь введения, в последующие дни - пероральный. Начальная доза составляла 160 мг/сут. при пероральном приеме и 60 мг при парентеральном введении. В дальнейшем дозу фуросемида снижали по мере уменьшения отеков. Отмена препарата проводилась при полном исчезновении как периферических, так и полостных отеков. Противоотечная терапия была назначена 89,80% пациентам (132 чел.). Средняя длительность лечения диуретиками у пациентов с ОНС составила 10,04±1,70 сут. Наиболее часто диуретики назначались пациентам с ОГН в 93,75 % случаев (30 чел.), но продолжительность терапии в этой группе составила 7,27±0,66 суток и была минимальной в сравнении с другими группами: ХГН - 13,65±1,46 суток и неверифицированного ОНС - 8,23±0,80 суток.
При прогрессировании ОНС и развитии таких осложнений как НС, и или прогрессирующее снижение азотовыделительной функции почек, назначались глюкокортикостероиды (преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг в сутки с последующим ее снижением до полной отмены, или до поддерживающей) и цитостатические препараты (циклофосфан в виде пульс-терапии 800 - 1000 мг в мес.). Потребность в назначении глюкокортикостероидов возникала преимущественно у пациентов с ХГН (7 пациентов - 12,73 %). Однако и у 2-х пациентов с ОГН (6,25 %) преднизолон был также назначен в связи с развитием НС. В группе неверифицированного ОНС преднизолон был назначен также лишь одному больному в связи с прогрессированием ОНС на фоне стандартной терапии, что проявлялось нарастанием артериальной гипертензии, появлением макрогематурии и снижением СКФ. Лечение цитостатическими препаратами (циклофосфан) проводилось только пациентам с ХГН.
По результатам нашего исследования 103 пациента (70,07%) после регрессии ОНС были освидетельствованы ВВК и согласно решению этой комиссии, им был предоставлен отпуск по болезни на 30 суток. ХГН диагностирован во время первой госпитализации у 38 (25,85%)пациентов, у 11-ти из них по результатам нефробиопсии и у 27-ми - в ходе динамического наблюдения и клинико-лабораторного контроля в течение 4-х месяцев. Эти пациенты по решению ВВК были признаны ограниченно годными к военной службе и уволены из рядов ВС РФ по болезни.
Из группы неверифицированного ОНС после его разрешения 6 военнослужащих были уволены из ВС РФ в связи с другими выявленными сопутствующими заболеваниями (язвенная болезнь луковицы 12 перстной кишки, аномалия развития - единственная почка, плоскостопие, перестройка метафиза большеберцовой кости, атопический дерматит, последствия менингоэнцефалита). Таким образом, судьба остальных 54-х военнослужащих (36,73%) осталась неизвестной. Мы можем предположить, что часть из них в ближайшее время была демобилизована по окончанию срока службы. Это пациенты, у которых ОНС развился через 12-19 месяцев от призыва в ВС РФ. Некоторые военнослужащие были обследованы в гарнизонных госпиталях и продолжили дальнейшую службу. И, вероятно основная часть, продолжила военную службу, так и не пройдя специализированного обследования после перенесенного ОГН.
49 пациентов с ОНС, которые были выписаны с диагнозом ОГН, после реализации отпуска по болезни повторно были обследованы в нефрологическом отделении 301 ОВКГ. По результатам обследования здоровыми были признаны из них только 32 военнослужащих (65,31%), а остальным 17-ти (34,69%) установлен диагноз ХГН, поскольку у них отмечались изменения в моче, а у части пациентов еще и повышение АД. Больные ХГН подлежали досрочному увольнению из ВС РФ по болезни. Таким образом, всего по болезни из ВС РФ уволен 61 пациент перенесший ОНС. Возвращено в часть 86 военнослужащих, однако лишь 32 из них были обследованы повторно и в результате этого обследования признаны здоровыми. Отметим, что при повторном обследовании 17-ти больным диагноз первоначально установленного ОГН был сменен на ХГН. Этот предполагает, что и среди тех 54-х военнослужащих, которым при первой госпитализации был установлен диагноз ОГН (группа неверифицированного ОНС), вероятно были пациенты с нераспознанным на первом этапе ХГН.
В связи с вышеизложенными проблемами, возникающими в ходе освидетельствования военнослужащих с ОНС, мы пришли к выводу, что морфологическое исследование почечной ткани необходимо проводить всем пациентам с развернутым ОНС, у которых медленно регрессируют отеки, артериальная гипертензия плохо корригируется монотерапией, после восстановления диуреза сохраняется азотемия и длительно наблюдаются изменения в моче. В этом случае диагноз ХГН, первым проявлением которого был ОНС, становится очень вероятным.
Таким образом, в ходе нашего исследования установлено, что ОНС у военнослужащих по призыву ДВО имеет неоднородную нозологическую структуру и является проявлением как ОГН, так и ХГН.
Особенностями ОНС у этого контингента являются очень частая (в том числе и при ХГН) связь заболевания со стрептококковой инфекцией, практически полная, даже при ХГН; обратимость основных симптомов и синдромов ОНС, в том числе и АГ; отсутствие, выраженного повышения показателей азотемии, редкость развития гиперкалиемии, при ХГН - снижения ОП мочи, отсутствие случаев тяжелой ОПН или ХПН, требующих проведения заместительной почечной терапии (гемодиализа). Высокая обратимость симптоматики, отсутствие обычно свойственных для ХГН нарушений концентрационной функции почек, повышенного АД и более существенных изменений в анализах мочи создают при развитии ОНС у военнослужащих по призыву значительные трудности при дифференциальной диагностике между ОГН и ХГН и разрешении экспертных вопросов пригодности к дальнейшей службе в рядах ВС.1. Нозологическая структура ОНС у военнослужащих по призыву представлена в 36,78 % ОГН и в 63,22% ХГН, что подтверждается как клиническими, так и морфологическими данными. Значительная доля ОГН в структуре ОНС является особенностью этого контингента в отличие от общей популяции взрослого населения, в которой ОГН, согласно данным литературы, встречается редко.
2. У военнослужащих по призыву стрептококковая инфекция является этиологическим фактором развития ОНС, ассоциированного не только с ОГН, что является традиционным, но и в 80% случаев с первым проявлением ХГН, в отличие от общей популяции больных ХГН, где этиология в подавляющем большинстве случаев неизвестна. При этом в структуре предшествующих ОНС заболеваний стрептококковой этиологии значительную часть (51,85%) составляют заболевания с повышенным риском их развития в условиях организованного коллектива: стрептодермия (36,73%) и гнойничково-воспалительные заболевания стоп и голеней (15,12%). Это следует учитывать при проведении первичной профилактики гломерулонефрита у военнослужащих по призыву.
3. Развитие ОГН и ХГН с клиникой ОНС не зависит от места проживания военнослужащих до призыва и от времени года. В подавляющем большинстве случаев ОНС при ОГН развивается в течение первого года после призыва, (96,88% случаев), в то время как заболеваемость ХГН регистрируется на протяжении всего срока службы.
4. Клиническому течению ОНС у военнослужащих по призыву, как при остром, так и при хроническом гломерулонефрите, свойственна практически полная обратимость большинства симптомов, отсутствие значительной азотемии, острой левожелудочковой недостаточности, значительного снижения СКФ, а при ХГН снижения ОП мочи и развития ХПН. Все это особенно затрудняет у военнослужащих по призыву проведение дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН и требует более широкого внедрения в практику нефробиопсии.
5. Клиническими особенностями, повышающими вероятность отнесения ОНС к манифестации ХГН, являются развитие заболевания на втором году службы, АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурия более 1 г/л, гематурия более 50 зритроцитов в поле зрения или макрогематурия. При наличии этих особенностей необходимо обязательное выполнение нефробиопсии для определения тактики лечения и решения вопросов экспертизы годности к дальнейшей воинской службе.
6. Особая сложность дифференциальной диагностики при ОНС у военнослужащих по призыву между острым и хроническим гломерулонефритом определяет целесообразность направления после окончания срока службы всех перенесших ОГН для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения.
Практические рекомендации
1. В связи с тем, что в развитии как острого, так и большинства случаев хронического гломерулонефрита главной причиной являются стрептококковые заболевания, необходимо в частях и подразделениях ДВО постоянно осуществлять первичную и вторичную профилактику этих заболеваний, прежде всего, ангины, стрептодермии, инфекционно-воспалительных и гнойничковых заболеваний нижних конечностей.
2. Следует учитывать, что у военнослужащих по призыву ОНС при ХГН развивается на фоне отсутствия выраженных изменений почек. Поэтому ряд традиционных дифференциально-диагностических признаков в значительной мере утрачивают свое значение. К таким признакам относится снижение ОП мочи, гиперазотемия, длительное сохранение мочевого синдрома, повышение АД.
3. К особенностям ОНС у военнослужащих по призыву относятся: - полная обратимость симптомов ОНС: исчезновение отеков, одышки, нормализация АД. Следует отметить, что такая динамика ОНС свойственна как ОГН, так ХГН.
- лабораторные изменения при ОНС у лиц молодого возраста в организованном коллективе имеют лишь небольшие отклонения от нормальных значений. В связи с коротким сроком течения впервые проявившегося ХГН и отсутствия по этой причине существенных нарушений концентрационной функции почек, у военнослужащих по призыву теряет свою роль такой традиционно используемый для дифференциальной диагностики между ОГН и ХГН показатель как ОП мочи, который остается нормальным при обеих формах гломерулонефрита.
4. Поскольку причинами развития ОНС являются как ОГН, так и ХГН, а дифференциальная диагностика этих заболеваний у военнослужащих по призыву представляет значительные трудности, то при появлении симптомов ОНС больного следует направлять для обследования и лечения в специализированные нефрологические, а при их отсутствии в терапевтические отделения военных госпиталей. Это необходимо для своевременной установки точного диагноза, требующего в ряде случаев выполнения нефробиопсии, что крайне важно для определения тактики лечения и решения вопросов экспертизы.
5. Развитие ОНС на втором году службы с повышением АД более 180/110 мм рт. ст., протеинурией более 1 г/л, гематурией более 50 эритроцитов в поле зрения или макрогематурией более характерно для проявления ХГН, что следует учитывать при определении показаний к нефробиопсии и принятии экспертных решений.
6. Все больные с ОНС, которым при первой госпитализации был установлен диагноз ОГН, обязательно должны быть направлены для повторного клинико-лабораторного обследования в стационар. При выявлении пусть даже небольших изменений в анализе мочи, и, тем более, АГ и/или гиперазотемии больным показана нефробиопсия для исключения ХГН и принятия правильного экспертного решения о дальнейшей пригодности к несению воинской службы. По окончании срока воинской службы все перенесшие ОГН должны быть направлены в лечебно-профилактические учреждения министерств и ведомств гражданского здравоохранения для наблюдения нефрологом, терапевтом или врачом общей практики.
7. Военно-врачебным комиссиям госпиталей МО РФ рекомендуется учитывать вышеуказанные пункты рекомендаций при проведении военно-врачебной экспертизы военнослужащих по призыву, перенесших ОГН или ХГН с проявлениями ОНС.
Список литературы
1. Этиология, клинико-морфологическая характеристика и нозологическая структура острого нефритического синдрома у военнослужащих по призыву / С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк // III национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» Сборник материалов - М., 5-7 ноября 2008 г. С. 85.
2. Острый нефритический синдром у военнослужащих по призыву в Дальневосточном военном округе / О.Н.Слободянюк, С.Л. Жарский, О.В.Афонасков, И.Ю. Аввакумова// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докладов научно-практической конференции - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008 г. С.252.
3. Клиническая оценка нефропатий у больных внебольничной пневмонией молодого возраста / О.Н.Слободянюк, С.Л. Жарский, О.В.Афонасков, А.В. Волков, И.Ю. Аввакумова // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием Современные алгоритмы диагностики и стандарты лечения в клинической медицине: Тезисы докладов научно-практической конференции - М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2008 г. С.253.
4. Острый нефритический синдром у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Евсеев А.Н. // Дальневосточный медицинский журнал , 2009г., №1,С.11-14.
5. Морфологическое исследование почек при гломерулопатиях у лиц молодого возараста в организованном коллективе / О.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, А.Н. Евсеев, О.В.Афонасков // IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» - СПБ., - Материалы конференции 21-22 апреля 2009 г. Часть II С.589.
6. Значение нефробиопсии в диагностике, определении лечебной тактики и решении экспертных вопросов при диффузных заболеваниях почек у лиц молодого возраста в организованном коллективе / Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Евсеев А.Н., Аввакумова И.Ю. // Дальневосточный медицинский журнал, 2009г., №2, С.14-16.
7. Особенности этиологии, клиники и нозологической структуры острого нефритического синдрома у военнослужащих по призыву / Жарский С.Л., Слободянюк О.Н., Афонасков О.В., Волков А.В. // Военно-медицинский журнал, 2009г., №7, С. 29-34.