Ознакомление с жалобами больной: слабостью, головокружением, болями в правом подреберье, рвотой, судорогами в мышцах рук. Определение диагноза (острого инфекционного гастроэнтерита неуточненной этиологии), а также рассмотрение плана лечение пациента.
Аннотация к работе
2 чайных ложки порошка развести в полстакане кипяченой теплой воды, принимать 4 раза в день до нормализации стула. Больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, боли в правом подреберье, частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократную рвоту, судороги в мышцах рук. больной гастроэнтерит судороги лечение В анамнезе заболела остро, 15 февраля, в 8 часов, когда появились умеренные боли в животе, разлитого характера, появился частый стул до 10раз в сутки, водянистый, пенистый, со зловонным запахом, желтого цвета; многократная рвота. Данных для установления пути передачи и источника инфекции не найдено.В 1964году была проведена операция по поводу аппендицита. Лечилась в терапевтическом отделении ГБ№3 с 16 января по 31 января 2013года, затем в терапевтическом отделении ГБ№8 с диагнозом сахарный диабет, хронический панкреатит, послеоперационный гипопаратиреоз и гипокальцемия.
План
План необходимых дополнительных методов обследования, их результаты, анализ
1. Экспресс на сифилис
18.02.2013
Отрицательно N
2. Общий анализ крови
17.02.2013
Лейкоциты 15,9*109/л (4,0-9,0) ^
Гемоглобин 132 г/л (120-140) N
Гемотокрит 40 % (30-42) N
Эритроциты 4,62*1012/л (4,0-5,5) N
18.02.2013
Лейкоциты 4,9*109/л (4,0-9,0) N
Лимфациты 1,7*109/л (0,8-4,0) N
Гемоглобин 105г/л (120-160) v
Эритроциты 3,66*1012/л (4,0-6,0) v
Гематокрит 31,5% (36-48) v
МСН 28,6 пг (27-31) N
МСНС 333г/л (320-360) N
Тромбоциты 202*109/л (160-400) N
СОЭ 17мм/ч (2-15) ^
Лейкоцитарная формула: Э-1 П/я-4 С/я-58 Л-33 М-4 N
3. Общий анализ мочи
17.02.2013
Альфа-амилаза 103 Ед/л (до 447) N
Кетоновые тела ^
18.02.2013
Цвет желтый (соломенно-желтая) ^
Прозрачность прозрачная (прозрачная) N
Реакция, РН кислая (кислая) N
Относительная плотность 1,019 (1,005-1,030) N
Глюкоза, ммоль/л отрицательно (отрицательно до 2,8) N
Белок, г/л 0,066 (до 0,03) N
Лейкоциты, ед. в п/з 6-8 (0-5) ^
Эпителий, ед. в п/з: - плоский 6-8 (0-1) ^
19.02.2013
Кетоновые тела отрицательно N
4. Биохимический анализ крови(электролиты, альфа-амилаза, мочевина, креатинин, АЛАТ, АСАТ, билирубин)
17.02.2013
Натрий 146 ммоль/л (130-156) N
Калий 3,5 ммоль/л (3,4-5,3) N
18.02.2013
Альфа-амилаза 15 е/л (до 100) N
Мочевина 6,8 ммоль/л (1,7-8,3) N
Креатинин 98 мкмоль/л (53-97) ^
Натрий 148 ммоль/л (130-156) N
Калий 3,8 ммоль/л (3,4-5,3) N
Кальций 2,08 ммоль/л (2,15-2,6) v
5. Кровь на тропонин, креатинкиназу
18.02.2013
Кретинкиназа, МВ фракция 21Е/л (менее 25) N
Тропонин отрицательно (отрицательно) N
6. Гликемический профиль
17.02.2013
11:00 - 16,37 ммоль/л ^
13:00 - 12,19 ммоль/л ^
16:00 - 7,91 ммоль/л ^
18:00 - 8,12 ммоль/л ^
21:00 - 4,83 ммоль/л N
24:00 - 7,12 ммоль/л ^
6:00 - 12,86 ммоль/л ^
19.02.2013
08:00 - 18,00 ммоль/л ^
11:00 - 15,32 ммоль/л ^
13:00 - 11,07 ммоль/л ^
16:00 - 9,86 ммоль/л ^
18:00 - 8,44 ммоль/л ^
21:00 - 4,96 ммоль/л N
24:00 - 4,48 ммоль/л N
06:00 - 7,94 ммоль/л ^
21.02.2013
13:00 - 6,57 ммоль/л ^
16:00 - 3,45 ммоль/л N
18:00 - 4,12 ммоль/л N
21:00 - 5,55 ммоль/л N
24:00 - 11,14 ммоль/л ^
03:00 - 9,7 ммоль/л ^
06:00 - 13,5 ммоль/л ^
7. ЭКГ
18.02.2013
Ритм синусовый. ЧСС-75 уд/мин. Умеренные изменения в миокарде желудочков.
8. УЗИ органов брюшной полости
18.02.2013
Диффузно-однородные изменения в печени. Увеличение размеров печени. Диффузно-неоднородные изменения поджелудочной железы. Киста сегмент II-III печени. Диффузные изменения синусов почек.
2) Учебно-методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов «схема клинической истории болезни и практические навыки по инфекционным болезням», В.М. Гранитов, В.И. Орлов, М.А. Никулина, Барнаул, 2008г.
3) Лекционный материал кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии
4) М.Д. Машковский «Лекарственные средства» Москва, 1984г.