Жалобы больного на момент курации. История настоящего заболевания. Общий осмотр пациента и постановка предварительного диагноза. Клинический анализ крови. Характерная клиническая картина поражения печени. Принципы лечения и патогенетическая терапия.
Аннотация к работе
Предъявляет жалобы на заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, влажный кашель. Считает себя больным около двух недель назад, когда на фоне полного здоровья появился насморк, кашель, боль в горле, слабость. Непереносимость пищевых продуктов, парфюмерных средств, запахов, на пыльцу различных растений, реакции на шерсть животных, домашнюю и дорожную пыль не наблюдает. Форма правильная, дыхание затруднено, слизистая яркая, отечная, отделяемое гнойное. На симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.Учитывая характерную клиническую картину поражения печени: жалобы на дискомфорт и чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, горечь во рту, повышенную утомляемость, общую слабость; данные анамнеза: в 2000 году перенес вирусный гепатит В желтушную форму. С сентября 2006 года отмечает ухудшение самочувствия с появлением тупых болей в области правого подреберья, горечи во рту, желтушного окрашивания кожи и склер, потемнения мочи, повышенной утомляемости, снижения аппетита; в ноябре госпитализирован в инфекционное отделение ККБ № 2, под влиянием проводимого лечения самочувствие улучшилось. На основании данных осмотра пациента: кожные покровы желтушной окраски, склеры иктеричные, при пальпации нижний край печени определяется на 2 см изпод края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный, размеры печени по Курлову 12?10?9 см выставляется предварительный диагноз. Заключение: отмечается гипербилирубинемия, что свидетельствует о нарушении пигментного обмена; гиперферментемия, характеризующая синдром цитолиза; снижение уровня ?2-глобулина; уменьшение ПТИ при повышении ПТВ, что свидетельствует о нарушении свертывающей и антисвертывающей системы крови.
План
План обследования.
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Кал на яйца глистов
R-графия.
Посев гноя на микрофлору.
Данные анализов
Клинический анализ крови
Метод исследования норма у больного
1. Клинический анализ крови
Гемоглобин 130-160 г/л 142 г/л
ЦП 0,86-1,1 0,99
Эритроциты 4,5*1012-5,5*1012/л 5,0*1012/л
СОЭ 1-10 мм/ч 10 мм/ч
Лейкоциты 4,0-8,8*109/л 6,1*109/л
П/я 1-6 % 2%
С/я 47-72 % 64 %
Эозинофилы 0,5-5 % 2 %
Базофилы 0-1% 0 %
Моноциты 3-11 % 4 %
Лимфоциты 19-37 % 28 %
Тромбоциты 180-350*109/л 220*109/л
Заключение: Норма.
2. Общий анализ мочи
Плотность 1010-1030 1031
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Реакция Кислая
Белок До 0,033 г/л -
Сахар - -
Эпителий 0-3 в п.з. 0 в п.з.
Эритроциты - -
Лейкоциты До 6 в п.з. единичные в п.з.
Заключение: Норма.
Кал на яйца глистов-отрицательный.
R-графия: Снижение пневмотизации лобной пазухи, решетчатого лабиринта с двух сторон.
Список литературы
1. Гельцер Б.И. Пропедевтика внутренних болезней. - Владивосток «Дальнаука», 2004.