Особенности поведения, связанного с риском возникновения отравлений опиоидами, среди потребителей инъекционных наркотиков. Наличие связей между показателями первичной и общей заболеваемостью наркоманией, острыми отравлениями опиоидами и смертности от них.
Аннотация к работе
В соответствии с вышеизложенным, особую актуальность в настоящее время приобретает разработка комплексного подхода к анализу данных по распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами (прежде всего опиоидами), со смертельным и не смертельном исходом, в крупных промышленных регионах, а также научное обоснование программы медицинской помощи больным с острыми отравлениями опиоидами. Выявить наличие связей между показателями первичной и общей заболеваемостью наркоманией, острыми отравлениями опиоидами и смертности от острых отравлений опиоидами. разработанная методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в субъекте Федерации, включающая использование прямых и косвенных медицинских показателей, представляет собой рабочий инструмент, позволяющий получать, дополнять, сопоставлять информацию о распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами на региональном уровне; База данных используется для анализа показателей общей и первичной заболеваемости наркоманией, заболеваемости острыми отравлениями наркотическими средствами, вызовов СМП по поводу отравлений наркотическими средствами, госпитализаций в токсикологические центры по данной проблеме, смертности в связи с отравлениями наркотическими средствами; результаты анализа показателей медицинского мониторинга наркологической ситуации в регионе широко используются различными органами государственного управления; современные эпидемиологические методы, примененные в данной работе, могут использоваться для проведения дальнейших эпидемиологических исследований и оценки ситуации с наркоманией, острыми отравлениями наркотическими средствами в других регионах страны, а также для решения задач профилактики наркомании и отравлений наркотическими средствами;За десять лет было зафиксировано 544 случая отравлении с суицидальной целью, что составило в среднем 6,3 % от всех отравлений опиоидами. В период с 1993 по 2007 гг. в Центре было пролечено 2476 больных с острым отравлением опиоидами, что составило в среднем 12,2 % от всех больных с отравлениями. По данным Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 20 лет (1988-2007 гг.) в связи с отравлениями наркотическими средствами со смертельным исходом Свердловская область потеряла 0,1 % своего населения, а в областном центре потери превысили 0,2 % населения. Проведенный корреляционный анализ исследуемых эпидемиологических показателей в Свердловской области показал достоверно высокий уровень взаимосвязи между первичной заболеваемостью наркоманией и целым рядом других показателей: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (r=0,855 при p<0,01), числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых отравлений наркотическими средствами (r=0,586 при p<0,05); числом госпитализаций в токсикологические центры Свердловской области (r=0,786 при p<0,01), числом госпитализаций лиц с отравлениями наркотиками в токсикологические центры Екатеринбурга (r=0,754 при p<0,01), смертностью от острого отравления наркотическими средствами (r=0,849 при p<0,01), заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (r=0,623 при p <0,01). Общая заболеваемости наркоманией в области имела достоверно высокий уровень взаимосвязи со следующими показателями: смертностью от острого отравления наркотическими средствами (r=0,817 при p<0,01), заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (r=0,913 при p<0,01), кумулятивным числом ВИЧ-инфицированных лиц (r=0,839 при p<0,01), смертностью ВИЧ-инфицированных лиц от передозировки наркотиками (r=-0,749 при p<0,05).Разработана методика комплексной оценки распространенности наркомании и острых отравлений наркотическими средствами в рамках медицинского мониторинга наркологической ситуации. Выявлен более высокий риск острых отравлений у лиц со стажем употребления опиоидов до трех лет. Социальный ущерб, обусловленный общим числом недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста по причине преждевременной смертности от отравлений наркотическими средствами, за период с 1998-2007 гг. составил 137 314 человеко-лет, экономический ущерб составил 9 млрд. 173 млн. руб. Проведенное исследование выявило особенности поведения, связанные с риском острого отравления наркотическими веществами в среде активных потребителей инъекционных наркотиков: продолжительный стаж употребления наркотических средств (9,2±0,7 лет), употребление опиоидов внутривенно, низкий уровень охвата лечением (никогда не получали лечения по поводу наркомании 40,8 % ПИН, под диспансерным наблюдение в наркологическом диспансере находится 8,2 % ПИН), наличие в течение болезни случаев острых отравлений и передозировок (73 %), высокая частота повторных отравлений. Установлена тесная связь между первичной заболеваемостью наркоманией и следующими показателями: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (r=0,855 при p<0,01); числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых о
Вывод
Наркотические средства группы опия приобретаются потребителями в основном на нелегальном рынке, который в Свердловской области за последние сорок лет характеризовался последовательной сменой опиоидов для медицинского применения (морфин, омнопон, промедол) в 70-х годах XX в., на опиоиды, изготавливаемыми в домашних условиях из маковой соломки и опия-сырца (в 1980-е гг.), с последующим переходом на героин (с 1996 г.). В последнее время в связи с высокой ценой героина потребители инъекционных наркотиков активно ищут более дешевую альтернативу. Так в г. Екатеринбурге растет число потребителей дезоморфина, кустарно изготовляемого из медицинских препаратов в домашних условиях.
Углубленный комплексный анализ динамики учтенной первичной заболеваемости в Свердловской области показал, что за последние двадцать лет (с 1988 по 2007 гг.) сменилось четыре четко очерченных периода (рис. 1).
Первый период (1988-1993 гг.) в исследовании обозначен как «Период относительного благополучия». Он характеризовался сравнительно низким уровнем показателей первичной заболеваемости, которые были в три раза ниже среднероссийского уровня. Второй период (1994-2000 гг.) был назван «Периодом драматического роста первичной заболеваемости наркоманией». В это время изучаемый регион, из относительно благополучного и «непроблемного», сначала превысил среднероссийские показатели (1995 г.), а к 2000 г. стал превосходить их в 1,5 раза. Третий период (2001-2004 гг.) назван - «Периодом позитивных ожиданий». Уровень первичной заболеваемости в это время довольно резко снизился, до значений, характерных для самого начала периода 1993-1994 гг. Однако с 2005 г. началась «Вторая волна наркомании». Показатели первичной заболеваемости вновь устремились вверх. В целом за двадцать лет Свердловской области первичная заболеваемость наркоманией выросла в 39 раз (с 1,4 на 100 тыс. населения в 1988 г. до 54,9 - в 2007 г.). За этот период времени было выявлено около 23 тысяч новых случаев наркомании (из них 47 % были зарегистрированы в областном центре).
Рис. 1. Динамические периоды первичной заболеваемости наркоманией в Российской Федерации, Свердловской области и г. Екатеринбурге
В среднем ежегодно под диспансерным наблюдением находилось около 6 тыс. больных наркоманией (133,7 на 100 тыс. населения), а на конец 2007 г. их число составило 10473 человека (242,2). Сравнительный анализ показал, что средний уровень первичной и общей заболеваемости в Свердловской области был достоверно ниже такового по Уральскому федеральному округу.
По результатам исследования стало возможным представить портрет больного наркоманией в Свердловской области - это мужчина в возрасте от 18 до 39 лет, употребляющий опиоиды. В тоже время за 15 лет в области было взято под диспансерное наблюдение около четырех тысяч женщин, при этом заболеваемость в данной половой группе выросла в 114,5 раз (с 0,2 на 100 тыс. женского населения в 1993 г. до 22,9 - в 2007 г.), а их удельный вес в общем числе больных в последние годы исследования стал превышать 20 %. Данный факт говорит о негативных тенденциях развития наркологической ситуации в области. Следует отметить, что максимальное значение показателя первичной заболеваемости было зафиксировано в подростковой возрастной группе (228,3 на 100 тыс. в Свердловской области и 480,2 - в Екатеринбурге). В целом за исследуемый период в области было зарегистрировано более 2,5 тысяч больных наркоманией подростков.
На фоне роста заболеваемости наркоманией растет и число случаев острого отравления опиоидами. Так по данным областного мониторинга за десять лет (1998 по 2007 гг.) в Свердловской области зафиксировано 8632 случая. Только в 2000 г. было отмечено около двух тысяч отравлений опиоидами. Высок их удельный вес в общем числе отравлений - ежегодно каждое десятое отравление в быту было связано с наркотическими средствами. Удельный вес мужчин составлял в среднем 87,0 %. В 86,5 % случаев больные с острыми отравлениями наркотиками были в возрасте 18-35 лет. В течение исследуемого периода в Свердловской области зарегистрировано 673 случая отравления опиоидами у подростков и 143 случая у детей. За десять лет было зафиксировано 544 случая отравлении с суицидальной целью, что составило в среднем 6,3 % от всех отравлений опиоидами. Наибольшее число суицидальных отравлений было отмечено в период второй волны наркомании в области.
По данным службы скорой медицинской помощи (СМП) г. Екатеринбурга, за 15 лет (1993-2007 гг.) было обслужено 22,6 тысяч вызовов скорой помощи по поводу острого отравления наркотическими средствами. За это время их число увеличилось в 1,6 раза. Наиболее значительный прирост показателя регистрировался в 1998 и 2004 гг. В среднем каждый третий вызов СМП по поводу отравления был связан с наркотическими средствами. Отравления фиксировались во всех административных районах города, но показатель числа вызовов на 100 тыс. населения был выше в районе, где наиболее развита инфраструктура, а также в районах с наличием транспортных узлов (вокзалов) и протяженных промышленных зон. Бригады СМП обслуживали преимущественно пациентов мужского пола в возрасте 18-35 лет. Удельный вес суицидальных отравлений опиоидами был незначительным и составлял в среднем 0,2 % от всех случаев. Число летальных случаев до прибытия бригады СМП за 15 лет составило 1233 (93,3 %), в присутствии бригады СМП - 88 случаев (6,7 %). Погибали преимущественно мужчины (89 %). За исследуемый период службой СМП было госпитализировано 10,3 тысяч пациентов. Удельный вес госпитализаций от всех вызовов в среднем составил 45,6 %. Таким образом, число отказов больных от госпитализаций превышало 50 %.
В структуре токсикологической службы Свердловской области до последнего времени в пяти муниципальных образованиях функционировало шесть токсикологических центров. За период с 1995 по 2007 гг. в них было госпитализировано 7 850 больных с острыми отравлениями опиоидами, что составляет более 10 % от всего населения типичного уральского города. Из них 82 % пришлось на токсикологические центры г. Екатеринбурга (6 286). В областном центре доля данного вида отравлений, в общем их числе, составляла в среднем от 13 до 15 %, однако в отдельные годы (1998-2000 гг.) практически каждое третье отравление было связано с опиоидами.
Свердловский областной центр по лечению острых отравлений (далее - Центр) организован в 1988 г. Это был первый в России опыт по организации отделения такого профиля в наркологической больнице. В период с 1993 по 2007 гг. в Центре было пролечено 2476 больных с острым отравлением опиоидами, что составило в среднем 12,2 % от всех больных с отравлениями. Подавляющее число пациентов данной группы (91,8 %) поступило в Центр впервые, у 60 человек были повторные поступления. Средний возраст пациентов составил 25,8±0,4 года. Больные в возрасте 18-35 лет составляли 86,8 % от всех пациентов. Удельный вес мужчин приближался к 85 %. Превалировали жители г. Екатеринбурга (93 %), из других муниципальных образований области было 6,6 % больных. Единичные случаи были связаны с госпитализацией пациентов из других областей. Опиоиды в качестве причины отравления были выявлены у 99 % пациентов, из них у 96 % обнаружен героин. В большинстве случаев (97,2 %) отравление было связано с индивидуальной формой приема наркотика. В период с 1990 по 2007 гг. в Свердловской области в целом было выявлено 33 985 ВИЧ-инфицированных лиц. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 2007 г. составляла 92,9 на 100 тыс. населения, что в три раза выше чем с среднем по России. Удельный вес потребителей инъекционных наркотиков составил в среднем 63,3 %. В течение исследуемого периода в области от передозировки наркотиками погибло 619 ВИЧ-инфицированных (в среднем 1,7±0,4 на 100 тыс. населения в год). Каждый третий больной с острым отравлением наркотическими средствами имел положительный ВИЧ-статус. Необходимо также отметить, что девять из десяти больных острыми отравлениями опиоидами страдают гепатитом С.
По данным Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за 20 лет (1988-2007 гг.) в связи с отравлениями наркотическими средствами со смертельным исходом Свердловская область потеряла 0,1 % своего населения, а в областном центре потери превысили 0,2 % населения. Ежегодно в области в среднем регистрировалось около 250 смертельных отравлений данного вида. В целом за весь период наблюдения смертность от отравления наркотиками в Свердловской области выросла в 67 раз. Более чем в 90 % случаев смертельные отравления были вызваны опиоидами, главным образом героином.
С 1998 г. по 2007 г. наблюдалось превалирование случаев смерти у лиц трудоспособного возраста (98,3 %). В среднем ежегодно погибало около 400 мужчин и до 50 женщин. Общее количество недожитых человеко-лет до конца трудоспособного возраста среди лиц обоих полов по причине смертности от отравлений составило 137 313,9 человеко-лет (социальный ущерб). В течение 1998-2007 гг. количество недоданного валового регионального продукта (ВРП) изза преждевременной смерти от отравлений наркотическими средствами увеличилось в 13 раз, приблизившись к 2 млрд. руб. в год. В целом за десять лет экономический ущерб от отравлений наркотическими средствами составил 9 млрд. 173 млн. руб. (экономический ущерб).
Проведенный корреляционный анализ исследуемых эпидемиологических показателей в Свердловской области показал достоверно высокий уровень взаимосвязи между первичной заболеваемостью наркоманией и целым рядом других показателей: заболеваемостью острыми отравлениями наркотическими средствами (r=0,855 при p<0,01), числом вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) по причине острых отравлений наркотическими средствами (r=0,586 при p<0,05); числом госпитализаций в токсикологические центры Свердловской области (r=0,786 при p<0,01), числом госпитализаций лиц с отравлениями наркотиками в токсикологические центры Екатеринбурга (r=0,754 при p<0,01), смертностью от острого отравления наркотическими средствами (r=0,849 при p<0,01), заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (r=0,623 при p <0,01). Общая заболеваемости наркоманией в области имела достоверно высокий уровень взаимосвязи со следующими показателями: смертностью от острого отравления наркотическими средствами (r=0,817 при p<0,01), заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (r=0,913 при p<0,01), кумулятивным числом ВИЧ-инфицированных лиц (r=0,839 при p<0,01), смертностью ВИЧ-инфицированных лиц от передозировки наркотиками (r=-0,749 при p<0,05). Были выявлены достоверно высокие уровни корреляционной зависимости между смертностью от острых отравлений наркотическими средствами и заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (r=0,741 при p<0,01).
С целью уточнения данных о распространенности острых отравлений опиоидами среди активных потребителей инъекционных наркотиков нами было проведено исследование 338 ПИН в г. Екатеринбурге. В качестве инструмента исследования использовалась анонимная анкета. Распределение респондентов по полу было не совсем привычное: мужчин - 64 %, женщин -36 %. Средний возраст также превышал таковой в группах пациентов и составлял 29,2±0,4. Исследование охватило респондентов из всех семи районов г. Екатеринбурга. Каждый пятый респондент не имел законченного среднего образования. Имели работу - 51 % ПИН. Дети имелись у 50 % ПИН. Стаж употребления наркотических средств в среднем составил 9,2±0,7 лет (min. - менее года, max - 20 лет; 25 % персентиль - 5 лет, 75 % - 14,0, Me - 10 лет). Опиоиды употребляли 76,3 %. Остальные предпочитали психостимуляторы (21,1 %) и марихуану.
В различные лечебные и реабилитационные учреждения обращалось 59,2 % респондентов. В основном это были частные и государственные клиники (59 %). Под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях находились 8,2 % ПИН. Никогда не получали лечения по поводу наркомании 40,8 % респондентов. Основными причинами отказа от лечения были следующие: «Я контролирую свое употребление наркотиков» (21,7 %), «Не считаю нужным лечиться» (21,0 %), «Лечился на дому самостоятельно» (20,3 %), «Нет возможности лечиться» (13,8 %), «Нет желания лечиться» (8,0 %), «В связи с лишением свободы» (6,5 %), «Нет денег на лечение» (5,1 %), «Надеялся бросить самостоятельно» (3,6 %).
В течение всей жизни случаи острых отравлений наркотическими средствами были отмечены в анамнезе у 72,7 % респондентов, в течение последнего года их перенес каждый третий респондент (34,2 %), а за последний месяц - 8,7 %. Свидетелем передозировки у потребителя наркотиков за всю жизнь были 86,1 % респондентов, за последний год - 36,7 %, за последний месяц - 20,2 %. Свидетелем смертельной передозировки наркотиков в течение жизни было 28,4 % респондентов, в течение последнего года - 12,6 % и последнего месяца - 1,4 %. Как правило, передозировки носили характер повторных эпизодов. Среднее число случаев острых отравлений в течение жизни в расчете на одного респондента составило - 2,3±0,1 (min -1, max - 7, Me - 2).
Респонденты также показали свою осведомленность о некоторых методах взаимопомощи при острых отравлениях опиоидами. Наиболее часто они пытаются не давать «товарищу» уснуть, помещали пострадавшего в холодную воду или снег, причиняли боль. В единичных случаях очищали дыхательные пути, делали искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Вызов бригады СМП был отмечен малым числом респондентов. Важно указать, что в связи с проводимым в настоящее время в г. Екатеринбурге проектом по раздаче ПИН ампул с налоксоном в ответах часто (около 50 %) стало фигурировать введение налоксона при передозировках. К довольно распространенным методам помощи среди ПИН можно отнести внутривенное введение раствора соли или кипяченой воды.
Клиническое исследование проводилось в 2000-2007 гг. и включало 613 больных острыми отравлениями опиоидами, что составило 82 % от всех больных, пролеченных в Свердловском областном центре по лечению острых отравлений. Средний возраст больных составил 26,7±0,3 года. При этом в процессе исследования мы наблюдали четкую тенденцию его увеличения. Так, если в 2000-2001 гг. он составлял 24 года, в 2002 г. - 25 лет, в 2003-2004 гг. - 26 лет, в 2005-2006 гг. - 27 лет, а в 2007 г. превысил 29 лет. Мужчины составляли 87,1 % от всей когорты. Лица в возрасте 18-39 лет 94,6 %. Из числа больных, у которых удалось выяснить наркологический анамнез (46,2 %), более трети употребляли опиоиды менее года, у каждого четвертого стаж потребления наркотика составлял 1-2 года, у 17 % - 2-3 года, в 15 % случаев - 3-5 лет, в 7 % - 5 и более лет. Причинами отравления явились: сочетание опиоидов с алкоголем, а также с другими психоактивными веществами (39,3 %); срыв после спонтанной ремиссии и рецидив после лечения (32,3 %); неопытность потребителей (13,4 %). Практически каждое десятое отравление связано с высокой чистотой уличного героина (9,1 %). Доля суицидальных отравлений опиоидами и приема большей дозы опиоида для усиления наркотического эффекта была незначительной (3,3 % и 2,4 % соответственно). Единичный случай отравления был связан с приемом героина с целью обезболивания при проведении криминального аборта. Причиной отравления наркотиками в 100 % случаев явились опиоиды, в основном (в 97,5 % случаев) героин. Парентерально опиоиды вводили 97,5 %, интраназально - 2,5 % пациентов.
В соответствие с классификацией Ю.Н. Остапенко и К.К. Ильяшенко (2003 г.) по тяжести состояния больные были распределены на три группы: легкая степень отравления (36,1 %), средняя степень (54,6 %), тяжелая и крайне тяжелая степень (9,3 %).
В процессе проведения клинического исследования была разработана научно-обоснованная программа медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Она включала в себя три этапа: догоспитальный, стационарный и мотивационно-профилактический. На первом и втором этапе были выделены группы больных с отравлениями опиоидами, протекающими без осложнений и с осложнениями.
На догоспитальном этапе помощь больному оказывает бригада СМП. Комплекс лечебных мероприятий включает мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей, ингаляционной терапии кислородом, антидотную терапию налоксона гидрохлоридом в дозе 0,4-2,0 мг внутривенно в зависимости от тяжести состояния. При отсутствии налоксона гидрохлорида в арсенале бригады СМП для восстановления дыхания, после восстановления проходимости дыхательных путей, проводится интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. У больных с легкой степенью осложнений зарегистрировано не было. У пациентов со второй стадией отравления аспирационный синдром был диагностирован у 2,4 % больных, а отек легких наблюдался в 6,9 % случаев. В тоже время у тяжелых и крайне-тежелых больных удельный вес аспирационных осложнений доходил до 36,8 %, а отек легких совпадал по уровню с таковой при средней степени (7,0 %). У пациентов с тяжелой формой отравления и при развитии осложнений, после восстановления проходимости дыхательных путей налоксона гидрохлорид не вводится, проводится интубация трахеи, больные переводятся на ИВЛ. При аспирационном синдроме проводилось восстановление проходимости дыхательных путей (туалет полости рта, глотки, трахеи), ингаляция кислорода. Обязательным компонентом интенсивной терапии является ИВЛ, фибробронхоскопия, применение Н2-блокаторов, проведение антибактериальной терапии. Лечение отека легких включает ИВЛ с положительным давлением на выдохе, пеногашение, инотропную поддержку миокарда, снижение преднагрузки. Проводится инфузионная терапия. Больной в неотложном порядке госпитализируется в токсикологическое отделение, либо реанимационное отделение районной больницы.
Рис. 2. Первый этап программы оказания медицинской помощи (догоспитальный)
Однако вышеописанные мероприятия не отражают всего многообразия ситуации, с которыми встречаются бригады СМП в реальной жизни при оказании помощи больным, употребляющим опиоиды. В связи с этим нами был разработан алгоритм оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе (рис. 2). Алгоритм включает несколько вариантов ситуаций, связанных с оказанием помощи потребителям наркотических средств. Важным организационным аспектом работы является своевременное обеспечение бригад СМП необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, медикаментами. Врачи и средние медицинские работники обязаны своевременно проходить обучение на циклах усовершенствования и профессиональную переподготовку, чтобы быть готовыми к оказанию квалифицированной помощи больным с острыми отравлениями наркотическими средствами на высоком современном профессиональном уровне. Эти важные организационные моменты работы планируются и контролируются руководством муниципальной службы СМП. При выявлении у больного с зависимостью от наркотиков признаков острого отравления в сочетании с психотропными препаратами проводится комплекс интенсивной терапии нарушений витальных функций. Учитывая, что психотропные препараты в основном употребляются per os, терапия данных пациентов дополняется зондовым промыванием желудка и введением энтеросорбентов. Эта категория больных также госпитализируется в неотложном порядке в токсикологический центр (отделение) для дальнейшего лечения. При наличии у больного с зависимостью от наркотиков, клиники острого абстинентного синдрома без декомпенсации витальных функций, показаний к неотложной госпитализации нет. Больному рекомендуется обращение за помощью в наркологическое учреждение по месту жительства. При обострении тяжелой терапевтической патологии (обострение язвенной болезни, хронического панкреатита, гепатита, эндокардита и др.), хирургической патологии (желудочно-кишечное кровотечение, тяжелые гнойные заболевания, сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.), развившиеся на фоне хронического приема наркотиков, либо на высоте абстинентного синдрома - больные в неотложном порядке госпитализируется в профильные (терапевтические, хирургические, гинекологические и др.) стационары. Показаний к госпитализации в токсикологический центр у таких больных нет.
Второй, стационарный этап начинается с момента поступления пациента в токсикологическое или реанимационное отделение. Объем лечебных мероприятий зависит от степеням тяжести пациента и наличия осложнений. После проведения неотложных лечебно-диагностических мероприятий (оценка дыхания и кровообращения; туалет трахеобронхиального дерева, оксигенация; установление венозного доступа; специфическая антидотная терапия налоксоном; а при необходимости - интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких; инотропная поддержка). Важно обращать особое внимание на диапазон состояний, при которых антидотная терапия специфическим антидотом налоксоном гидрохлоридом является эффективной. Налоксона гидрохлорид прекрасно себя зарекомендовал при лечении больных с острым отравлением опиоидами легкой степени тяжести и неосложненной средней степени тяжести. Начальная доза антидота при отравлениях легкой степени может составлять 0,4 мг. И лишь при неэффективности данной дозировки ее увеличивают до 0,8 мг. Больным со средней степенью тяжести налоксон необходимо вводить в дозе 0,8-2,0 мг. При тяжелой и крайне тяжелой степени отравления ввиду большой частоты осложнений налоксон не вводится, а после восстановления проходимости дыхательных путей, туалета полости рта и глотки больных интубируют и переводят на ИВЛ. Далее проводится диагностика осложнений. К основным осложнениям нами отнесены: аспирационный синдром с частотой встречаемости - 12,7%, отек легких (4,4%), пневмония (10,8%), токсико-гипоксическая энцефалопатия (7,5%), синдром позиционного сдавления (4,1%). При аспирационном синдроме большое внимание уделяется санации трахеобронхиального дерева, проведению диагностической и лечебной фибробронхоскопии с последующей заливкой в бронхи антибиотиков, собственно антибактериальную терапию и т.д. При отеке легких проводится мероприятия по алгоритму купирования отека легких. Лечение пневмоний сопряжено с комплексом массивной антибактериальной терапии антибиотиками нового поколения. Терапия синдрома позиционного сдавления имеет разную тактическую направленность, что определяется временем, прошедшим с момента травмы. При остановке сердечной деятельности выполняется алгоритм сердечно-легочной реанимации. Длительность стационарного лечения зависит от наличия или отсутствия осложнений. Важным моментом при оказании помощи больным с острым отравлением опиоидами является проведение дифференциальной диагностики с такими состояниями как черепно-мозговая травма, сопутствующая наркотическому отравлению; острое нарушение мозгового кровообращения; эндокринная кома; кома иного генеза; острое отравление другими психоактивными средствами. При правильном и своевременно поставленном диагнозе снижается риск летального исхода.
На рис. 3 стационарный этап программы представлен в виде схемы, на которой выделено два основных блока - диагностический и лечебный. Диагностический блок включает перечень кардинальных клинических признаков острого отравления опиоидами, перечень возможных осложнений, а также в нем представлены другие тяжелые состояния, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Лечебный блок подразделен на три сектора, соответствующие трем степеням тяжести пациентов: легкая, средняя, тяжелая и крайне тяжелая. При этом секторы, относящиеся к группам больных со средней степенью тяжести, тяжелым и крайне тяжелым, разделены на две подгруппы - с неосложненным и осложненным течением. Такое разделение в указанных группах определяется особенностями в лечебных подходах.
Мотивационно-профилактический этап завершает программу медицинской помощи больным с острым отравлением опиоидами. Проводится в условиях токсикологического отделения (рис. 4). Целью третьего этапа программы является информировании пациента о факторах, степени тяжести и осложнениях перенесенного острого отравления наркотическими средствами, определение наркологического статуса, мотивирование на отказ от употребления наркотических средств, выработка плана дальнейшего обследования и лечения. Средством достижения цели служат различные виды консультирования.
Рис. 3. Второй этап программы оказания медицинской помощи (стационарный)
Наиболее действенное первичное консультирование обеспечивается консультантом, который сам в прошлом имел опыт употребления наркотических средств. Основная цель первичного консультирования - вербализация сложившейся ситуации, снятия напряжения во взаимодействии пациента с сотрудниками отделения, подготовка к консультированию врачом психиатром и (или) психиатром-наркологом. Личный опыт отказа от наркотиков у консультанта привносит в первичную беседу наибольший позитивный эффект. Далее больного консультирует врач-психиатр с целью определения психического статуса. Оптимальным, в смысле врачебных консультаций, является проведение консультация врача психиатра-нарколога, который определяет наркологический статус и дает профессиональные рекомендации по дальнейшему лечению наркологического заболевания. Еще одним важным аспектом профилактики повторных отравлений опиоидами является беседа с родственниками и близкими пациента. Во время данной встречи уточняется полученные от больного сведения, получается дополнительная информация. Врач при этом информирует родственников о наркологическом статусе пациента и дает им рекомендации по дальнейшей лечебной тактике. В случае необходимости проводятся дополнительные консультации врачом-психотерапевтом, психологом, социальным работником. Еще одна важное направление в работе с больными данной группы - это консультация в связи с обследованием пациента на ВИЧ-статус (дотестовое или послетестовое).
В период с 2000 по 2007 гг. в Свердловском областном центре по лечению острых отравлений было проконсультировано психиатром-наркологом 283 больных (46,2 %) больных с острым отравлением опиоидами. Каждый десятый пациент переводился в наркологические отделения областной наркологической (в последующем - психиатрической) больницы. В случае отсутствия установки на отказ от употребления наркотических средств, больной информируется о действующих в муниципальных образованиях программах и центрах по первичной помощи больным с наркотической зависимостью, и направляется в одно из этих подразделений.
Рис. 4. Третий этап программы оказания медицинской помощи (мотивационно-профилактический)
Больные также обеспечиваются информационными материалами по профилактике отравлений наркотическими средствами, профилактике ВИЧ/СПИДА и других инфекционных заболеваний, передающихся через кровь. При отсутствии у больного зависимости от наркотиков, ему рекомендовалось обратиться в поликлиническое отделение наркологического диспансера (в наркологический кабинет) для получения профилактической помощи.