Прекращение выделительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым водно-электролитным нарушениям. Этиология, патогенез, классификация острой почечной недостаточности. Прогностически благоприятные и неблагоприятные формы ОПН.
Аннотация к работе
Острая почечная недостаточность (ОПН) - это прекращение выделительной функции почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым водно-электролитным нарушениям. Более чем в половине случаев причинами ОПН служат множественная травма и операции на сердце и крупных сосудах. Выделяется ОПН: ? при множественной травме, послеоперационная (50%); ? акушерско-гинекологическая (20%); ? госпитальная (30%); o лекарственная; o от водно-электролитных и гемодинамических нарушений; o от нетравматического рабдомиолиза. Этиология, патогенез, классификация Различают 3 формы ОПН: преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровоснабжения, ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы, и постренальную (обструктивную), развивающуюся вследствие острого нарушения оттока мочи. 1.1 Преренальная ОПН Самая частая и прогностически наиболее благоприятная форма, причинами которой являются: ? снижение сердечного выброса: кардиогенный шок; тампонада перикарда; тяжелые аритмии; эмболия легочной артерии; застойная сердечная недостаточность; ? патологическое снижение сосудистого тонуса: анафилаксия; бактериемический шок; передозировка гипотензивных препаратов; ? падение эффективного внеклеточного объема: крово(плазмо)потеря, дегидратация; профузная диарея, рвота, полиурия; перераспределение внеклеточных объемов с развитием гиповолемии; ? нарушения внутрипочечной гемодинамики. Пусковые механизмы преренальной ОПН - снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность и резкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК). К дегидратации и преренальной ОПН может приводить не только потеря натрия, но и острая гиперкальциемия. При этом снижение эффективного объема крови - острая гиповолемия с гипоосмолярностью - резко активирует РААС, продукцию АДГ и катехоламинов, что, в свою очередь, индуцирует почечную вазоконстрикцию, падение клубочковой фильтрации, задержку натрия и воды. Прогностически неблагоприятная преренальная ОПН, наблюдающаяся при декомпенсированном портальном циррозе печени (гепато-ренальном синдроме), хронической сердечной недостаточности, нефропатии беременных, связана с задержкой в организме натрия и воды, гиперпродукцией ренина, альдостерона, АДГ и резистентностью к натрийуретическому гормону (атриопептиду). При старческой почке, сахарном диабете, при хронических тубулоинтерстициальных нефропатиях (особенно при применении НСПП, гепарина) наблюдается преренальная ОПН с тяжелой гиперкалиемией и ацидозом вследствие угнетения РААС. Рентгеноконтрастные препараты, активируя РААС, синтез тромбоксана А-2 и аденозина, также вызывают почечную вазоконстрикцию со спазмом аффрентных артериол и ишемией коркового слоя почек. 1.2 Ренальная ОПН Причинами ренальной ОПН являются: ? острый канальцевый некроз: o ишемический; o нефротоксический; o лекарственный; ? внутриканальцевая обструкция: o патологическими цилиндрами, пигментами; кристаллами; ? острый тубулоинтерстициальный нефрит: o лекарственный; o инфекционный; ? острый пиелонефрит; ? некротический папиллит; ? кортикальный некроз: o акушерский; o при анафилактическом шоке; o при остром сепсисе; ? гломерулонефриты: o острый; o быстропрогрессирующий; ? поражение почечных сосудов: o травматическое; o иммуновоспалительное. Чаще всего это ишемический ОКН вследствие кардиогенного, гиповолемического, анафилактического, септического шока, тяжелой дегидратации. 1.2.1 Ишемический острый канальцевый некроз При усугублении почечной ишемии и системной артериальной гипотонии преренальная ОПН может перейти в ренальную. Эндотоксин грамотрицательных бактерий рассматривается как главная причина распространенного острого повреждения тубулярного эпителия при наиболее тяжелых формах ренальной ОПН и полиорганной недостаточности. Выпадение кристаллов солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев характерно для острой мочекислой нефропатии при первичной и вторичной подагре. Внутриканальцевая обструкция известна при использовании метотрексата, отравлении этиленгликолем, передозировке сульфаниламидов. 1.2.4 ОПН при воспалительных заболеваниях почек и почечных сосудов Среди воспалительных заболеваний почечной паренхимы, приводящих к ОПН, за последнее десятилетие существенно увеличился удельный вес острого тубуло-интерстициального нефрита (ОТИН).