Частота повреждений пищевода при попадании инородных тел. Улучшение результатов лечения осложнений инородных тел пищевода (рыбьи кости) на основе применения разработанного алгоритма инструментальной диагностики и эзофагоскопа. Методы реанимации и терапии.
Аннотация к работе
Существует множество различных причин острой дыхательной недостаточности (ОДН): от банальной закупорки дыхательных путей инородным телом до сложнейших нарушений диффузии газов, вентиляции альвеол и легочного кровотока. Публикации отечественных и зарубежных авторов показывают, что летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1%, а среди причин летальности в оториноларингологических стационарах России инородные тела пищевода и дыхательных путей занимают 3 место. ДН - состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничен. пищевод эзофагоскоп реанимация Когда инородное тело закрывает просвет среднего бронха, то происходит ателектаз доли легкого с признаками дыхательной недостаточности. При развитии асфиксии и если предполагается обтурация верхних дыхательных путей инородным телом, реаниматор открывает рот пострадавшего и производит попытку извлечь инородное тело пальцами.При длительном стоянии инородного тела предпочтение следует отдавать не механическому разрушению грануляционного вала, а криодеструкции его с последующим удалением аспирированного предмета.
Введение
Актуальность темы
Существует множество различных причин острой дыхательной недостаточности (ОДН): от банальной закупорки дыхательных путей инородным телом до сложнейших нарушений диффузии газов, вентиляции альвеол и легочного кровотока. Конечным результатом любой дыхательной недостаточности является гипоксемия и гипоксия, а в ряде случаев гиперкапния, однако способы и методы лечения ОДН могут быть различными, поэтому важно четко определить конкретные причины, вызывающие ее в каждом конкретном случае
Одной из распространенных причин преждевременной или внезапной смерти больных являются острые расстройства дыхания, вот почему проблема ОДН является, прежде всего, реанимационной проблемой. Физиологическим смыслом дыхания в конечном итоге является обеспечение оптимального течения всех тканевых процессов, в ходе которых создается и накапливается энергия
Статистические данные
Частота повреждений пищевода при попадании инородных тел варьирует в больших пределах от 30 до 77% . При этом в 3 - 4% случаях выявляются перфорации пищевода с различной тяжестью гнойных осложнений. Публикации отечественных и зарубежных авторов показывают, что летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1%, а среди причин летальности в оториноларингологических стационарах России инородные тела пищевода и дыхательных путей занимают 3 место. При глубоких перфорациях, осложненных медиастинитом, плевритом летальность возрастает до 40-45%. Стремительное усовершенствование в последние десятилетия эндоскопической аппаратуры и внедрение усовершенствованных технологий позволяет удалять подавляющее число инородных тел пищевода без особых затруднений. Однако количество больных с этой патологией не уменьшается. В структуре обращаемости пациентов за неотложной оториноларингологической помощью инородные тела пищевода по-прежнему достигают 20%. На частоту, качество инородных тел, застревающих в пищеводе, влияют особенности питания населения: в Волго-Каспийском регионе преобладает травма рыбьей костью (осетровые "жучки"). Именно удаление этих сложных, крупных, остроконечных "жучек" сопровождается непреодолимыми трудностями, что вынуждает прибегать к хирургическим операциям или таит опасность вторичной перфорации пищевода при их извлечении.
Цель исследования: · Улучшение результатов лечения осложнений инородных тел пищевода (рыбьи кости) на основе применения разработанного алгоритма инструментальной диагностики и эзофагоскопа собственной конструкции.
· Патофизиологические особенности и клинические проявления ОДН.
· Методы реанимации и интенсивной терапии при ОДН на до- и госпитальном этапах.
· Интенсивную терапию и реанимацию при тяжелых формах ОДН (тяжелые пневмонии, аспирационный синдром, астматический статус, РДСВ-синдром. на до- и госпитальном этапах.
ОДН - состояние, когда организм, несмотря на максимальное напряжение внешнего дыхания не в состоянии поддерживать газовый состав крови адекватной потребности организма. ОДН всегда характеризуется появлением дефицита О 2 в артериальной крови, т.е. гипоксемией. ДН - состояние организма, при котором возможности легких обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови при дыхании воздухом ограничен. пищевод эзофагоскоп реанимация
Классификация дыхательной недостаточности
Классификация ДН может быть этиологической, патогенетической и клинической.
Этиологическая классификация подразделяется на 3 группы: 1. Первичное поражение легких (напр., ДН при бронхоастматическом статусе).
2. Вторичное поражение легких (напр. ДН при РДСВ).
3. Без поражения легких (напр., ДН, возникающие при недостатке вдыхаемого кислорода в высокогорных условиях).
Патогенетическая классификация.
По патогенезу разделяется на 2 группы: 1. С преимущественным поражением внелегочных механизмов.
2. С преимущественным поражением легочных механизмов.
При повреждении этих механизмов происходит нарушение одного или всех внутрилегочных процессов - вентиляции, перфузии и альвеоло-капиллярной диффузии газов.
I группа. ДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов: - нарушение центральной регуляции дыхания;
- нарушение нервно-мышечной передачи импульса
- поражение мышц
- поражение грудной клетки
- поражение системы крови
- поражение системы кровообращения.
II группа. ДН с преимущественным поражением легочных механизмов: - обструкция центральных и периферических дыхательных путей
- рестрикция альвеолярной ткани (интерстициальный отек, плеврит, пневмоторакс, гемоторакс и др.).
- утолщение альвеоло-капиллярной мембраны
- сокращение легочной ткани.
Причины
· Предрасполагающим фактором к развитию аспирации является снижение защитных рефлексов глотки и гортани, которое может быть обусловлено тяжелым состоянием пациента на фоне инфекционных болезней или поражением центральной нервной системы.
· Аспирация рвотных масс чаще встречается при нахождении пациента в коме, при алкогольном опьянении, под наркозом.
· Аспирация крови связана с кровотечениями из сосудов бронхолегочной системы, пищевода, желудка, носовой полости.
· Аспирация желудочного содержимого возможна во время сна при слабости (недостаточном смыкании) нижнего пищеводного сфинктера.
· Основной причиной попадания твердых предметов в бронхи является глубокий вдох или разговор во время приема пищи.
· Аспирация воды при утоплении.
Симптомы попадания инородных тел в дыхательные пути
Клиническая картина зависит от характера инородного тела, его размера и локализации. Если оно крупное, то задерживается в гортани или трахее и вызывает острую асфиксию, что требует самых неотложных мер.
Если же оно попадает в главный бронх и закрывает его просвет, то наступает ателектаз и соответствующее легкое спадается. У больного, который дышит одним легким, развивается ОДН (острая дыхательная недостаточность). При этом раздуваются крылья носа, появляется цианоз, при дыхании втягиваются межреберные промежутки.
Когда инородное тело закрывает просвет среднего бронха, то происходит ателектаз доли легкого с признаками дыхательной недостаточности. При нахождении инородного тела в мелком и среднем бронхе там образуется пролежень и нарушается целостность слизистой оболочки. Тем самым открываются входные ворота для инфекции, и развивается пневмония.
Острые инородные тела прочно внедряются в стенку дыхательных путей и могут ее перфорировать, вызывая образование язв, свищей, которые сообщаются с пищеводом или средостением. Тела органического происхождения (семечки, горох и др.) набухают и вызывают полную обтурацию (закупорку просвета) бронха.
· Анализ анамнеза заболевания (выяснение причин, при которых возникла патология).
· Общий осмотр (осмотр ротовой полости, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
· Рентгенография органов грудной клетки - если позволяет состояние пациента (позволяет обнаружить попавшие в дыхательные пути инородные предметы, например, монеты, пуговицы).
· Бронхоскопия - метод диагностики, позволяющий осмотреть бронхи и их просвет изнутри с помощью специальной тонкой трубки, вводимой в бронх.
· Возможна также консультация пульмонолога, хирурга.
РИТ в сознании и без сознания
Для освобождения дыхательных путей от инородного тела в первую очередь используют так называемый поддиафрагмальный толчок, или прием Геймлиха. Для этого, если пациент находится в вертикальном положении, реаниматор становится за спиной пациента, обхватывает его двумя руками, располагая ладони в надчревной области по средней линии, и производит резкий толчок руками по направлению к грудине. Такой толчок можно повторить несколько раз. Во время этого толчка резко повышается давление в дыхательных путях пациента, происходит имитация кашля, и часто удается вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей.
Если пациент находится в положении лежа лицом кверху, реаниматор становится у ног пациента, ладони рук устанавливает в надчревной области по средней линии и производит резкий толчок руками по направлению к грудине, направление силы должно совпадать со средней линией. При толчке реаниматор использует собственный вес. Осложнениями приема Геймлиха могут быть разрыв внутренних органов, переломы грудины и ребер (нельзя прикасаться к ним при выполнении этого приема), регургитация желудочного содержимого.
Человек может сам воспользоваться этим приемом. Этому необходимо обучать людей для оказания само- и взаимопомощи при острой асфиксии, связанной с попаданием инородного тела.
Если пациент находится в бессознательном состоянии, то рекомендуют следующее: 1. При развитии асфиксии и если предполагается обтурация верхних дыхательных путей инородным телом, реаниматор открывает рот пострадавшего и производит попытку извлечь инородное тело пальцами.
2. Если инородное тело не обнаруживается, реаниматор начинает ИВЛ.
3. Если вентиляция неэффективна, несмотря на выполнение всех условий, изложенных выше, реаниматор выполняет прием Геймлиха (до 5 раз).
4. Снова производит попытку извлечь пальцами инородное тело и т.д.
Общие рекомендации. Прием Геймлиха, или поддиафрагмальный толчок, рекомендуется для освобождения дыхательных путей от инородного тела у взрослых. Его можно повторять несколько раз (до 5 раз). Если восстановить проходимость дыхательных путей не удается, но пациент остается в сознании, эти действия продолжают до тех пор, пока пациент не утратит сознание либо не будет достигнут эффект.
НП при аспирации инородных тел беременных
При попадании в бронх инородного тела срочно вызвать скорую помощь.
· Очищение полости рта.
· Бронхоскопия - удаление аспирированного материала при помощи специального прибора (бронхоскопа), вводимого в бронхи.
· Кислородотерапия.
· Препараты, направленные на поддержание функций дыхательной системы.
· Профилактическое введение антибиотиков (для предупреждения развития воспалительного процесса в легких).
· При необходимости - хирургическое удаление аспирированных инородных тел.
Основные правила при попадании инородного тела до приезда бригады скорой помощи: · вызвать реаниматологическую бригаду;
· попытаться успокоить человека;
· не сдерживать кашель;
· если инородное тело видно через ротовую полость - осторожно удалить его;
· до приезда бригады скорой медицинской помощи провести мероприятия первой помощи: обхватить вокруг живота руками сзади сидящего или стоящего человека, произвести резкие толчки (до 5 раз с интервалом в 3 секунды) вверх на себя. При тяжелом состоянии повторять данный метод до приезда скорой помощи.
Приводим случай собственного наблюдения.
Больная Х.,45 лет была госпитализирована в ноябре 2014 г. в I-е пульмонологическое отделение ГБУЗ АО ГКБ №3 им. С. М Кирова в экстренном порядке и сразу же помещена в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Пациентка предъявляла жалобы на сильную одышку при малейшей физической нагрузке, надсадный мучительный кашель без отделения мокроты, слабость. Из анамнеза выяснилось, что пациентка страдала бронхиальной астмой и ежедневно использовала 1 дозу симбикорта. Последнее ухудшение продолжалось две недели, причем больная не могла связать его с каким-то конкретным событием.
Объективный статус. Состояние тяжелое, говорит с трудом изза одышки. Питание - понижено, при осмотре выявлен акроцианоз, число дыхательных движений - 39 в минуту, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. При пальпации обнаружены отеки стоп и голеней в нижней трети, ослабленное голосовое дрожание. При перкуссии отмечено притупление перкуторного тона в нижних отделах грудной клетки с двух сторон. Аускультативная картина была представлена резко ослабленным дыханием над всеми легочными полями, единичными свистящими хрипами Тоны сердца приглушены, ритм - синусовый, число сердечных сокращений - 102 в минуту; АД - 160 и 95 мм рт. ст. Живот мягкий, печень выступает на 3 см изпод края реберной дуги и частично занимает эпигастрий, край ее мягкий, умеренно болезненный.
Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови: СОЭ - 26 мм/ч, гемоглобин 110 г/л, эритроциты - 3,3•1012/л, лейкоциты - 10,7•109/л. Лейкоцитограмма: эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 20%, моноциты - 12%.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1020; цвет - соломенно-желтый, лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты - единичные в препарате, имеются единичные гиалиновые цилиндры, оксалаты.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 9,0 ммоль/л, мочевина - 7,8 ммоль/л, креатинин - 98 мкмоль/л, глюкоза - 4,1 ммоль/л, общий белок - 67 г/л; фибриноген 5 г/л; общий холестерин 7,2 ммоль/л. Анализ газов крови: РН крови - 7,14, PACO2 - 77 мм рт. ст., РАО 2 - 19 мм рт. ст.
На электрокардиограмме отмечались синусовая тахикардия, отклонение электрической оси влево, полная блокада правой ножки пучка Гиса, "р-pulmonale", признаки гипертрофии левого желудочка. Сатурация кислорода в покое составляла 90 %; при нагрузке снижалась до 82-83%.
При проведении рентгенография органов грудной клетки было выявлено диффузное усиление легочного рисунка, наличие "кольцевых" теней бронхов, низкое стояние купола диафрагмы, наличие линий Керли, признаки увеличения тени сердца, отсутствие очаговых и инфильтративных поражений.
Был установлен диагноз: Бронхиальная астма. Обострения тяжелой степени. Дыхательная недостаточность III-й степени. Хроническое легочное сердце в фазе декомпенсации. НІІБ. Гипертоническая болезнь (артериальная гипертензия) II стадии. Степень 2.
Учитывая наличие у пациентки клинических признаков нарастающей обструкции трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом и быстро нарастающей дыхательной недостаточности, было принято решение о проведении гибкой бронхоскопии по экстренным показаниям на фоне респираторной протекции с использованием бронхологического варианта невозвратной масочной системы.
Бронхоскопическое исследование проводилось с помощью бронхоскопа MAF type TM (Olympus) с наружным диаметром 5,2 мм и диаметром биопсийного канала 2,8 мм. Во время проведения бронхоскопии у пациентки отмечалось умеренное количество вязкого слизисто-гнойного секрета, большая которого была эвакуирована в ходе исследования. Во время осмотра была обнаружена полная обтурация правого верхнедолевого бронха белесовато-желтыми массами и фибринной пленкой.
Поскольку отсутствовали признаки опухолевой инфильтрации слизистой, локальные изменения сосудистого рисунка обнаруженная эндобронхиальная картина была расценена, как "старое" инородное тело. Для удаления инородного тела был использован захватывающий форцепт типа "пасть крокодила".
После удаления фибринной пленки, были обнаружены множественные фрагменты яблочной мякоти. После удаления инородного тела и посегментарного лаважа верхнедолевого бронха обычная картины устьев сегментарных бронхов верхней доли правого легкого была полостью восстановлена.
По итогам проведения бронхологического пособия было сделано следующее заключение: "Инородное тело правого верхнедолевого бронха (мякоть яблока). Диффузный эндобронхит II-й степени интенсивности воспаления по Лемуану. Удаление инородного тела. Лаваж с 60 мл изотонического раствора до "чистой воды". Гибкая бронхоскопия проводилось на фоне непрерывной подачи кислорода с использованием невозвратной масочной системы".
Вскоре после проведения гибкой бронхоскопии пациентка почувствовала облегчение состояния, что выражалось в уменьшении одышки. На 5-й день пребывания в стационаре больная была переведена в общее отделение.
Таким образом, аспирация инородного тела имитировала картину обострения фонового хронического обструктивного процесса в легких, что представляется достаточно типичным для взрослой практики.
Вывод
1. Большинство инородных тел дыхательных путей удается удалить эндоскопически с первой попытки и без каких-либо технических трудностей.
2. При длительном стоянии инородного тела предпочтение следует отдавать не механическому разрушению грануляционного вала, а криодеструкции его с последующим удалением аспирированного предмета.
3. Удельный вес экстренных и плановых операций у пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева невелик и составляет 0,82 % .
4. Производимые в рамках города и области организационно-методические мероприятия позволили уменьшить число поздних поступлений с инородными телами с 32,6 до 27,2 %.
Список литературы
1. Овчинников А.А. Трахеобронхоскопия: история и прогресс // Атмосфера: пульмонология и аллергология. - 2005. - № 1. - С. 18-22.
2. Лукомский Г.И., Овчинников А.А. Эндоскопия в пульмонологии // В кн.: Руководство по клинической эндоскопии. (Под ред. акад. Савельева В.С., Буянова В.М., Лукомского Г.И). - Москва: Медицина, 1985. - С. 348-468.
3. Самойлов А.В., Нагай И.В., Карпов С.Ю., Добровольский С.Р. Удаление крупного инородного тела из промежуточного бронха при фибробронхоскопии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2009. -№ 12. - С. 51-52.