Особливості вегетативного гомеостазу та лікування дітей з пролапсом мітрального клапана - Автореферат

Останнім часом проблема пролапса мітрального клапана (ПМК) у дітей стає все більш актуальною, що обумовлено як значною поширеністю ПМК серед дитячої популяції, так і можливістю виникнення таких тяжких ускладнень як інфекційний ендокардит, мітральна недостатність, порушення ритму серця, відрив папілярних хорд, які спостерігаються у 2-4% хворих (О.П. Крім того, супутні морфологічні зміни клапанного апарату та гемодинамічні порушення, які виявляються у дітей з ПМК, потребують обовязкового диспансерного спостереження за такими хворими з проведенням комплексного інструментального дослідження (М.М. Велика кількість скарг, які мають виражений дизвегетативний характер, спонукала дослідників більш детально вивчати стан вегетативної нервової системи (ВНС) у дітей з ПМК. У сучасній педіатричній літературі зустрічаються лише поодинокі дані про особливості психосоматичного статусу (Tamam et al., 2000) та стану серцево-судинної системи (Venogopalan et al., 2002) у дітей з ПМК залежно від його походження. У роботі вперше проведено комплексне дослідження і порівняльний аналіз даних про функціонування вегетативної нервової системи, психоемоційний статус і функціональний стан серцево-судинної системи у дітей з різними формами ПМК.Кожну з вказаних груп було розподілено на підгрупи залежно від наявності мітральної регургітації (МР): 26,3% дітей І групи та 33,3% дітей ІІ групи. Найбільш характерними були астенічна конституція (57%), сколіоз (27,73%) та деформація грудної клітки (15,7%), які спостерігались у 2 рази частіше у дітей з первинним ПМК (Р<0,001), а також достовірно частіше у дітей з МД стулок мітрального клапана (Р<0,001), що підтверджує звязок первинного ПМК із захворюваннями сполучної тканини. Наявність МР впливала на частоту пансистолічного шуму як у дітей з первинним (вислуховувався тільки у дітей з гемодинамічно значущим ПМК), так і з вторинним (вислуховувався у 2 рази частіше) ПМК. Виявлені особливості вегетативного гомеостазу свідчать, що для дітей з первинним ПМК більш характерні гуморальний шлях регуляції та зниження АПМ (50% проти 33,3% дітей з вторинним ПМК), для дітей з вторинним ПМК - нервовий шлях регуляції та напруження АПМ (55,5% проти 36,8%). Обстежено 60 дітей, серед них у 30 (50%) при вихідному УЗД серця виявлено ПМК (І група), у решти 30 (50%) пролабування стулок мітрального клапана було відсутнє (ІІ група), але у 45% дітей І групи та у 30% ІІ групи мали місце міксоматозні зміни стулок мітрального клапана.У роботі проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у виявленні особливостей функціонування вегетативної нервової та серцево-судинної систем у дітей з ПМК і розробці на цій основі терапевтичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації хворих. У дітей з ПМК спостерігається вегетативна дисфункція, перебіг якої характеризується проявами пароксизмальної вегетативної недостатності (25,6%), частіше у вигляді генералізованих ваго-інсулярних кризів. На фоні вихідної симпатикотонії для дітей з первинним ПМК характерне зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів (50%), гуморальний шлях регуляції та надмірне вегетативне забезпечення діяльності (65,6%), для дітей з вторинним ПМК - напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів (52,6%), нервовий шлях регуляції та недостатнє вегетативне забезпечення діяльності (24%). Діти з вторинним ПМК більш дизадаптовані внаслідок хвороби, що супроводжується втратою соціальних орієнтирів та поглибленням у хворобу. У дітей з ПМК виявлені номотопні порушення ритму серця (70,2%), частіше у вигляді синусової тахікардії та тахіаритмії, частота яких при первинному ПМК залежить від наявності міксоматозної дегенерації та мітральної регургітації стулок мітрального клапана.

Основний зміст роботи

У роботі проведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукової проблеми, яке полягає у виявленні особливостей функціонування вегетативної нервової та серцево-судинної систем у дітей з ПМК і розробці на цій основі терапевтичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності реабілітації хворих.

У дітей з ПМК спостерігається вегетативна дисфункція, перебіг якої характеризується проявами пароксизмальної вегетативної недостатності (25,6%), частіше у вигляді генералізованих ваго-інсулярних кризів. Пароксизмальний перебіг більш властивий для дівчаток з ПМК ІІ ступеня.

На фоні вихідної симпатикотонії для дітей з первинним ПМК характерне зниження адаптаційно-пристосувальних механізмів (50%), гуморальний шлях регуляції та надмірне вегетативне забезпечення діяльності (65,6%), для дітей з вторинним ПМК - напруження адаптаційно-пристосувальних механізмів (52,6%), нервовий шлях регуляції та недостатнє вегетативне забезпечення діяльності (24%).

У дітей з ПМК виявлена висока особиста (51,2%) та ситуативна (41,5%) тривожність, більш виражена при вторинному ПМК. Висока тривожність повязана з напруженням симпатичного відділу ВНС (r =0,78), що негативно впливає на перебіг захворювання. Діти з вторинним ПМК більш дизадаптовані внаслідок хвороби, що супроводжується втратою соціальних орієнтирів та поглибленням у хворобу. Виявлені особливості психосоматичного стану у дітей з ПМК свідчать про необхідність застосування в комплексному лікування психореабілітаційних заходів.

4. У дітей з ПМК виявлені номотопні порушення ритму серця (70,2%), частіше у вигляді синусової тахікардії та тахіаритмії, частота яких при первинному ПМК залежить від наявності міксоматозної дегенерації та мітральної регургітації стулок мітрального клапана. Для дітей з первинним ПМК характерні синдроми WPW та ранньої реполяризації, для дітей з вторинним ПМК - порушення функції збуджуваності у вигляді шлуночкової та надшлуночкової екстрасистолії, а також обмінні (45,7%) й гіпоксичні (30,4%) порушення міокарда.

5. У дітей з ПМК спостерігається початкова стадія діастолічної дисфункції та гіповолемічний тип гемодинаміки, що свідчить про порушення релаксаційних властивостей міокарда. Підвищення тонусу симпатичного відділу ВНС негативно впливає на показники центральної гемодинаміки, обумовлюючи зниження кінцево- діастолічного обєму, ударного обєму та систолічного індексу. Зниження систолічної функції виявлено у 33,3% дітей з первинним та у 21,1% - з вторинним ПМК.

6. Впровадження ультразвукової діагностики з використанням функціональної проби з фуросемідом дозволяє на ранніх стадіях виявити первинний ПМК у дітей з проявами дисплазії сполучної тканини. Чутливість діагностики становить 91%, що на 41% більш порівняно із стандартним ультразвуковим дослідженням серця.

7. Базисна терапія, спрямована на корекцію вегетативної дисфункції та покращання функціонального стану міокарда, призводить до зменшення ступеня ПМК. Використання препарату неотону, який забезпечує нагромадження макроергічних сполук, обумовлює покращання енергетичного обміну та як наслідок більш виражені позитивні зміни вегетативної нервової системи і покращання показників систолічної й діастолічної функцій міокарда.

Практичні рекомендації

1. Дітям з ПМК для виявлення морфо функціональних порушень серцево-судинної системи та особливостей вегетативного гомеостазу і психоемоційного стану рекомендується комплексне обстеження з проведенням КІГ, КОП, ЕКГ, УЗД серця, визначення рівня тривожності (за опитувачем Спілбергера) та типу ставлення до хвороби. Для підвищення чутливості ранньої діагностики первинного ПМК дітям з проявами дисплазії сполучної тканини, у яких при контрольному ехокардіаграфічному дослідженні серця не візуалізується пролабування стулок мітрального клапана, необхідно проводити функціональну пробу з фуросемідом.

2. З метою покращання енергетичного обміну та як наслідок нормалізації систолічної та діастолічної функцій міокарда дітям з ПМК рекомендується призначати препарат неотон (креатин-фосфат) внутрішньомязово або внутрішньовенно 1 раз на добу, на курс 8-10 інєкцій. Дозу препарату слід розраховувати індивідуально, використовуючи формулу: Х = Д ? m / 70 де Х - доза для дитини, Д - доза для дорослого (500 мг/кг) , m - маса тіла дитини (кг).

1. Особливості клінічного перебігу пролапса мітрального клапана у дітей // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.-№4.- С.53-54.

2. Стан внутрішньосерцевої та центральної гемодинамики у дітей з пролапсом мітрального клапана // Педіатрія, акушерство та гінекологія..- 2000.- №4.- С.20-22.

3. Психосоматичні проблеми у дітей з пролапсом мітрального клапана // Педіатрія, акушерство та гінекологія..- 2001.- №2.- С.14-17 (співавт. Хайтович М.В.).

4. Динаміка ехокардіографічних та біохімічних показників при застосуванні у комплексному лікуванні дітей з пролапсом мітрального клапана препарату неотон // Педіатрія, акушерство та гінекологія..- 2001.- №6.- С.30-34 (співавт. Французова С.Б., Шеревера Г.В.).

5. Клинико-эхокардиографическая характеристика пролапса митрального клапана у детей // IV щорічний зб. наук. праць Укр. асоціації ультразвукової діагностики в перинатології і гінекології.- Кривий Ріг,1997.-С.163-164 (співавт.: Майданник В.Г., Глєбова Л.П.)

6. Морфофункциональные показатели сердечной деятельности у детей с пролапсом митрального клапана по данным эхокардиографии // Тез. доп. 1-го Укр. конгр. фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1-4 черв. 1999 р.).- К., 1999.- С.116-117.

7. Особливості вегетативного гомеостазу та внутрішньосерцевої гемодинаміки у дітей з пролапсом мітрального клапана // Проблеми педіатрії на сучасному етапі:Матер. 10-го зїзду педіатрів України (Київ,13-16 жовт. 1999 р.).- К., 1999.- №4.- С.94.

8. Нейропсихологічні особливості дітей з пролапсом мітрального клапана // Матер. наук. конф. студентів та молодих вчених НМУ ім. О.О. Богомольця з міжнар. участю (Київ, 18-21 квіт. 2000 р.).- К., 2000.- С.18-21 (співавт. Хайтович М.В.).

9. Эффективность применения неотона в комплексном лечении детей с пролапсом митрального клапана // Матеріали конгр. педіатрів з міжнар. участю (Київ, 22-25 жовт. 2001 р.). - К., 2001.- С.104-105 (співавт. Французова С.Б., Шеревера Г.В.).