Розробка системи передопераційного ведення і підготовки хворих ішемічною хворобою серця із нестабільною стенокардією до інвазивних втручань і оперативного лікування. Методи прямої реваскуляризації міокарда у хворих із нестабільною стенокардією.
Аннотация к работе
За даними більшості авторів при медикаментозній терапії вдається досягти відносної або повної стабілізації стану в 72 - 85% хворих із НС. Операція вінцевого шунтування спрямована на поліпшення кровообігу міокарда, поліпшує і прогноз захворювання у хворих із НС. У теперішній час усі дослідники прийшли до розуміння того, що група хворих із НС неоднорідна і складається з осіб із різними клінічними формами захворювання (вперше виникла стенокардія, стенокардія що прогресує, післяінфарктна нестабільна стенокардія), неоднаковими змінами у вінцевих артеріях, що і визначає різний прогноз захворювання. У звязку з наявністю перерахованих чинників виникла необхідність у виділенні груп хворих із гіршим прогнозом перебігу захворювання для визначення оптимальної тактики і методів їх лікування. Мета дослідження: Вивчити клініко-функціональні характеристики та особливості перебігу різних форм НС, обгрунтувати тактику ведення та особливості хірургічного лікування хворих, у залежності від варіанту клінічного перебігу захворювання.В Інституті серцево - судинної хірургії АМН України за період з 1989 по 1999 р. прооперовано 1473 хворих з різними формами ІХС. З них у 142 хворих був поставлений діагноз - НС. Для вивчення клініко-функціональних особливостей, властивих тому чи іншому варіанту клінічного перебігу НС, особливостей хірургічного втручання і з урахуванням використовуваної нами класифікації (класифікація ВООЗ) хворі були розподілені на 2 великі групи: перша - хворі з ранньою післяінфарктною стенокардією (РПІС), (n=23), друга - хворі з прогресуючою стенокардією (N=119). Друга група надалі була розділена на три підгрупи - хворі, у яких дестабілізація виникла в перший рік після перенесеного ІМ (n=62); хворі, у яких дестабілізація стану виникла пізніше року, після перенесеного ІМ (n=24); хворі без ІМ в анамнезі (n=33). Хворі з іншими варіантами перебігу НС (вперше виникла стенокардія, варіантна стенокардія) були одиничними і з цієї причини в дослідження не включалися.Усі хворі були III, IV класу по NYHA, при цьому хворих IV класу в 1-й групі було 15 (65,2%), у 2-й - 30 (48,3%), у 3-й - 10 (41,7%), у 4-й - 14 (42,2%). Отримані при ВЕМ дані показали, що: 1) проведення навантажувальних проб у хворих із НС є можливим, в тому числі й у хворих із РПІС; 2) проба на велоергометрі виявила низький вінцевий резерв у всіх групах хворих, при цьому середня толерантність до фізичного навантаження в хворих без ІМ була найвищою і склала 75±4,8 ват, що вірогідно більше (р<0,05), ніж у групах хворих з ІМ в анамнезі. Аналіз скоротливості за даними контрастної вентрикулографії показав, що у хворих 1 і 2 груп асинергії зустрічаються в середньому в 90% випадків, а у хворих 3 і 4 груп - в середньому в 65% випадків. Аналіз вірогідності міжгрупових розходжень показав, що ОС ЛВА був СЗА вірогідно частіше в 1 групі, передня міжшлуночкова артерія (ПМША) - у 4 групі, права вінцева артерія (ПВА) - у 3 групі. 3), було встановлено, що з 9 померлих хворих у 7 пацієнтів причиною смерті був ІМ, 1 хворий у 3-й групі помер в результаті мозкових ускладнень, причиною смерті хворого в 4-й групі була гостра дихальна недостатність.На підставі обстеження 142 хворих ІХС із нестабільною стенокардією, з метою визначення ступеня ризику хірургічного втручання та особливостей післяопераційного перебігу доцільне виділення 4 груп: 1-а - хворі з ранньою післяінфарктною стенокардією; 2-а - хворі з дестабілізацією стану в перший рік після перенесеного ІМ; 3-я - хворі з дестабілізацією стану пізніше року після перенесеного ІМ; 4-а - хворі без ІМ в анамнезі. За даними селективної коронарографії у виділених групах відзначалося наростання (від 4-ї до 1-ї групи) частоти ураження ОС ЛВА, частоти багатосудинних уражень, гірший розвиток колатерального вінцевого русла. У найбільш важкого контингенту хворих із НС (1-а і 2-а групи) медикаментозна терапія дозволяє досягти відносної стабілізації стану лише в 65,2 і 70,9% випадків відповідно. При відсутності ефекту від медикаментозної терапії хворим із НС показана термінова коронарографія, при необхідності з одномоментною ПТВА, що може використовуватися в 30,3% як самостійний метод лікування, і в 69,7% як етап підготовки хворих до операції вінцевого шунтування. Накопичений досвід операцій вінцевого шунтування у хворих ІХС із НС дозволив виділити наступні особливості їхнього проведення, що забезпечують підвищення ефективності і безпеки, що включають: максимальне скорочення часу від моменту доставки хворого в операційну до моменту початку ШК; первісне накладення дистальних анастомозів; обовязкове використання ретроградної кардіоплегії та декомпресії лівого шлуночка.
План
Основний зміст роботи
Вывод
Аналіз клінічних ознак досліджуваних груп хворих показав, що клінічна картина захворювання в хворих із НС дуже різноманітна, має різноманітні відтінки, що властиві різним клінічним варіантам перебігу захворювання. Оскільки діагноз НС є більшою мірою клінічним, нами велика увага приділялася ретельному збору анамнезу захворювання.
Аналіз особливостей синдрому стенокардії (Табл. 1) показав, що у всіх групах переважала стенокардія спокою, однак у групі хворих із РПІС відсоток стенокардії спокою був вище, ніж у інших і склав 91,4%.
Таблиця 1
Особливості синдрому стенокардії в хворих досліджуваних груп
Групи Показники 1 група n = 23 абс % 2 група n = 62 абс % 3 група n = 24 абс % 4 група n = 33 абс %
Кількість ангінозних приступів на добу Добова потреба в НГ (табл.) Резистентність до медикаментозного лікування 16,5±1,6 28,4±3,7* 8 34,8* 14,2±1,4 23,3±2,6* 9 14,5* 11,6±1,1 28,9±3,6* 0 12,7±1,4 32,8±3,5* 2 6,1*
* p < 0.05
У цій же групі вірогідно частіше виникали ангінозні приступи протягом доби 16,5±1,6 і нічні приступи - 69,5%. У групах хворих, у яких дестабілізація стану виникла в перший рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2) у середньому в 4% пацієнтів стенокардію напруги викликало мінімальне фізичне навантаження (умивання, гоління). Таких пацієнтів не було в групах 3 і 4. Слід зазначити, що в 34,5% випадків в 1 групі і 14,5% - у другій відзначалася резистентність хворих до медикаментозної терапії.
По характеру і локалізації перенесеного ІМ хворі досліджуваних груп вірогідно не розрізнялися. Лише в 3 групі переважна більшість ІМ (83,3%) мало задню локалізацію. Найбільша кількість перенесених ІМ було в 1 групі - 2,0±0,2, найменша - в 3-й - 1,4±0,1. Усі хворі були III, IV класу по NYHA, при цьому хворих IV класу в 1-й групі було 15 (65,2%), у 2-й - 30 (48,3%), у 3-й - 10 (41,7%), у 4-й - 14 (42,2%).
Виявлені особливості клінічного перебігу захворювання показали, що клінічний перебіг у хворих, в яких дестабілізація виникла в перший рік після перенесеного ІМ (групи 1,2,3) є більш важким.
Одним з важливих методів дослідження, що дозволяє об?єктивізувати стан хворих, є ЕКГ. Як вказують більшість авторів, наявність змін на ЕКГ у спокої є необовязковим для хворих із НС і спостерігається у 42-50% пацієнтів. У нашому дослідженні найбільша кількість змін на ЕКГ відзначені в хворих із РПІС (1 група) - 52.2%. Найменше змін реєструвалося у хворих із НС, що не перенесли ІМ (група 4) - 30,3%. Зміни на ЕКГ були представлені зміщенням сегмента ST від ізолінії вгору, чи, найчастіше, униз більш ніж на 1,5 мм, інверсією зубця Т чи сполученням даних змін. Достовірних розходжень змін на ЕКГ у групах не відзначено.
Для визначення вінцевого резерву неінвазивним шляхом у хворих досліджуваних груп нами проводилася велоергометрія. У 1-й групі ВЕМ проведена в 34,8% хворих; у 2-й - у 58,1%; у 3-й - у 62,5%; у 4-й - у 48,8%. Отримані при ВЕМ дані показали, що: 1) проведення навантажувальних проб у хворих із НС є можливим, в тому числі й у хворих із РПІС; 2) проба на велоергометрі виявила низький вінцевий резерв у всіх групах хворих, при цьому середня толерантність до фізичного навантаження в хворих без ІМ була найвищою і склала 75±4,8 ват, що вірогідно більше (р<0,05), ніж у групах хворих з ІМ в анамнезі.
Аналіз скорочувальної здатності міокарда за даними ЕХОКГ показав, що найбільшою мірою скоротність знижена в 1-й групі, середня фракція викиду (ФВ) у цих хворих склала 45,3±2,2%. Найбільш збережений міокард був у пацієнтів без ІМ в анамнезі. У цій групі ФВ склала 57,5%.
Результати доопераційної коронарографії переконливо свідчать про те, що у всіх групах обстежених хворих мало місце істотне ураження вінцевого русла, особливо, це стосується тих хворих, у яких в анамнезі був перенесений ІМ (1,2,3 групи) (табл. 2). У групах хворих, що перенесли ІМ, спостерігалося, в основному, ураження 3-х і більш судин. У 4 групі відзначений найбільший відсоток хворих з односудинним ураженням. Ураження ОС ЛВА (основний стовбур лівої вінцевої артерії) частіше зустрічалося у хворих 1 і 2 груп. Аналіз скоротливості за даними контрастної вентрикулографії показав, що у хворих 1 і 2 груп асинергії зустрічаються в середньому в 90% випадків, а у хворих 3 і 4 груп - в середньому в 65% випадків.
Таблиця 2
Дані доопераційної коронарографії
Групи Показник 1 група n=23 абс % 2 група n=62 абс % 3 група n=24 абс % 4 група n=33 абс %
Середня кількість ураж. судин 2,9±0,4* 2,7±0,1 2,6±0,2 2,1±0,2*
* p<0.05
У своїй роботі ми особливу увагу приділяли питанню виявлення ускладненого ураження вінцевих артерій (УУВА) і визначенню локалізації симптомзвязаної артерії (СЗА), тому що це має принципове значення для вибору оптимальної тактики хірургічного лікування. В даний час вважається, що УУВА являє собою "надірвану" атеросклеротичну бляшку з фіксованим на ній пристінковим тромбом. Це дозволяє розглядати УУВА як морфологічний субстрат загострення вінцевої недостатності, підданий швидкій трансформації. Один з можливих варіантів перебігу УУВА - формування оклюзуючого тромбозу СЗА з розвитком ІМ у цій зоні. Нами встановлено, що УУВА вірогідно частіше зустрічалося в групі хворих із РПІС (група 1) - 65,2%, а також, в цілому, у групі хворих, у яких дестабілізація стану відбулася в 1-й рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2). Аналіз вірогідності міжгрупових розходжень показав, що ОС ЛВА був СЗА вірогідно частіше в 1 групі, передня міжшлуночкова артерія (ПМША) - у 4 групі, права вінцева артерія (ПВА) - у 3 групі. В 2 групі визначених закономірностей не виявлено. Такий тип УУВА, як протяжне ураження виявлялася вірогідно частіше у хворих 3 групи - 55,6%, а оклюзія СЗА переважала в 1 групі - 93,3%. У сукупності з іншими факторами виявлена особливість ураження вінцевого русла може визначати більш важкий клінічний перебіг захворювання в групах 1 і 2. Що стосується ураження інших гілок вінцевих артерій, то вони вірогідно не розрізнялися між собою.
Таким чином, виявлені особливості і розходження клініко-функціональних характеристик хворих із НС у різних групах дозволили встановити ступінь ваги кожної форми. Найбільш важкою є група хворих із РПІС (1 група), про що свідчать показники клінічних і функціональних досліджень, дані скоротливості міокарда. Хворі групи 2 - це пацієнти, у яких істотне значення в генезі больового синдрому має функціональний компонент. Вони схожі за клінічним перебігом із хворими першої групи, однак відрізняються меншою вагою клінічних проявів і більш збереженою функцією міокарда. Хворі 3 групи за своїми клініко-функціональними характеристиками близькі до хворих групи 4.
Виходячи з того, що при аналізі клініко-функціональних характеристик хворих виділених груп були виявлені особливості, властиві різним варіантам перебігу захворювання, що впливають на клініку НС, у цих групах, логічно було припустити, що і результати хірургічного лікування залежать від варіантів клінічного перебігу захворювання. Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування показав, що найбільша летальність була в групі хворих із РПІС - померло 2 (8,7%) хворих, у 2-й групі - 5 (8,1%); у 3-й - 1(4,5%), у 4-й - 1 (3,1%). Як видно, цифри летальності у хворих 1 і 2 груп в середньому, у два рази вище, ніж у хворих 3-ї і 4-ї груп. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що дестабілізація стану в хворих ІХС у перший рік після перенесеного ІМ є несприятливою прогностичною ознакою, а ризик операції в хворих цих груп вищим, ніж у хворих 3 і 4 групи. В той же час, схожість показників летальності в хворих 3-ї і 4-ї груп показує, що факт перенесеного ІМ давниною більше року від моменту дестабілізації, не має істотного впливу на результати хірургічного лікування цих хворих.
Для виявлення особливостей післяопераційного перебігу в різних групах ми детально проаналізували всі ускладнення в пацієнтів в інтра- і післяопераційному періодах і їхній взаємозвязок з факторами, властивими тому чи іншому варіанту перебігу захворювання. Установлено, що найменше ускладнень мало місце у хворих без ІМ в анамнезі - 63,7%. У 1-й, 2-й і 3-й групах - відповідно в 100%, 93,5% і 75% були різні ускладнення в післяопераційному періоді. Переважаючими в структурі ускладнень, були ускладнення з боку серцево-судинної системи, що вірогідно розрізнялися між групами. Провідне місце займала серцево-судинна недостатність (ССН), що у групі хворих із РПІС відзначалася в 100% пацієнтів. Найменша кількість пацієнтів із ССН реєструвалося в 4 групі - 63,4%. Частота периопераційних ІМ найвища в групі хворих із РПІС - 17,4%, у групі хворих без ІМ в анамнезі, кількість периопераційних ІМ вірогідно нижче і складає 6,1% (р<0.05). При цьому в групі хворих, у яких дестабілізація відбулася в 1-й рік після перенесеного ІМ частота периопераційних ІМ, як і інших ускладнень вища, ніж у групі хворих, у яких дестабілізація стану відбулася пізніше року після перенесеного ІМ. Виходячи з отриманих даних про частоту розвитку і вагу ускладнень у післяопераційному періоді, можна зробити висновок, що найбільш важкою є група хворих із РПІС. У цій групі більш за все ускладнень у післяопераційному періоді взагалі, більша кількість хворих зі ССН II і III ст., більше хворих, у яких у післяопераційному періоді виникло погіршення вінцевого кровообігу. Перебіг післяопераційного періоду в групі пацієнтів, у яких дестабілізація відбулася в 1-й рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2), безсумнівно, важчий, ніж у хворих, у яких дестабілізація стану відбулася пізніше року, після перенесеного ІМ, а в цілому, уся група хворих з ІМ в анамнезі має більш важкий післяопераційний перебіг, ніж хворі, які не мали ІМ. Таким чином, отримані дані чітко продемонстрували, що результати хірургічного лікування хворих із НС (кількість післяопераційних ускладнень, ІМ, летальність) у виділених групах відрізняються між собою і залежать від клінічного варіанта перебігу захворювання.
Розглядаючи причини летальності (Табл. 3), було встановлено, що з 9 померлих хворих у 7 пацієнтів причиною смерті був ІМ, 1 хворий у 3-й групі помер в результаті мозкових ускладнень, причиною смерті хворого в 4-й групі була гостра дихальна недостатність.
Таблиця 3
Причини летальності оперованих хворих
Групи Причини смерті 1 група n = 23 2 група n = 62 3 група n = 24 4 група n = 33
ГІМ 2 5 --- ---
- тромбоз шунта - інтраопераційний ІМ - доопераційний ІМ -ІМ після невдалої ПТВА --- 2 --- --- 1 2 1 1 --- --- --- --- --- --- --- ---
З представлених даних видно, що лише в 1-й і 2-й групах (тобто, у групах хворих, у яких дестабілізація стану виникла в перший рік після перенесеного ІМ) смерть настала в результаті кардіальних причин. У групах 3 і 4 причини смерті мали некардіальну етіологію. В той же час, хочеться звернути увагу на те, що 1 пацієнт із 7, у яких смерть мала кардіальну етіологію, помер в результаті тромбозу шунта на 3 добу після операції. Очевидно, у даному випадку мали місце технічні погрішності під час операції і неадекватна антикоагулянтна терапія в післяопераційному періоді. У 4-х з 7 хворих причиною смерті був неадекватний захист міокарда. Слід сказати, що неадекватний захист міокарда був звязаний з тим, що не вдалося здійснити якісну доставку кардіоплегічного розчину до міокарда в результаті особливостей і характеру атеросклеротичного ураження вінцевих артерій (ВА). У 2-х хворих операція проводилася на фоні ІМ, що виник доопераційно, причому в одному випадку доопераційний ІМ виник у результаті невдалої спроби ПТВА. Наведені дані показали, що питання хірургічної тактики, оперативної техніки, методів захисту міокарда вимагають подальшого удосконалення.
З урахуванням аналізу причин розвитку ускладнень, нами була розроблена тактика діагностичних і лікувальних заходів у хворих із НС. Був розроблений новий протокол проведення операції, включаючи і метод анестезіологічного забезпечення, істотно модернізована методика захисту міокарда, розроблена схема стабілізації стану з використанням медикаментозних і інструментальних методів лікування.
Задачею медикаментозної терапії у хворих із НС є стабілізація стану, зниження ймовірності розвитку ІМ і кардіальної смерті. Застосування тільки медикаментозної терапії, включаючи в\в введення нітратів і гепарина дозволило стабілізувати стан хворих у 1-й групі - у 65,2% випадків, у 2-й - у 70,9%, у 3-й - у 83,3%, у 4-й - у 81,1%. З наведених даних видно, що більш за все при медикаментозній терапії не вдалося стабілізувати стан хворих у 1 групі. Найбільш сприятливою виявилася 3 група. Звертає на себе увагу те, що в 3-й і 4-й групах відсоток стабілізованих хворих приблизно однаковий. Імовірно, факт перенесеного в анамнезі ІМ, давниною більше року не мав істотного впливу на можливість досягти стабілізації стану. В останнє десятиліття усе більше поширення в комплексі лікувальних заходів у хворих із НС одержала ПТВА. Нами була вивчена окрема група хворих, що складається з 33 чоловік, у яких у комплексі методів стабілізації поряд з медикаментозною терапією була використана ПТВА. За основними клініко-функціональним даними, хворі були аналогічні пацієнтам досліджуваних груп. Оцінюючи результати лікування, спрямованого на стабілізацію стану, слід зазначити, що в групі, де застосовувалася тільки медикаментозна терапія, стабілізації стану вдалося досягти в 74,7% випадків, у групі хворих, де в комплексі стабілізаційних заходів застосовувалася ПТВА - 91,3%. Застосування ПТВА в комплексі доопераційної терапії дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих на 20%. Причому слід зазначити, що в 30,3% (n=10) випадків ПТВА виявилася єдиним і достатнім методом лікування, а в 69,7% (n=23) у різний термін після проведення ПТВА, хворим була виконана операція вінцевого шунтування. У цих хворих ПТВА виявилася етапом підготовки до операції вінцевого шунтування.
Методи реваскуляризації міокарда при НС не відрізняються від загальноприйнятих при хірургічному лікуванні ІХС. Однак при цьому є особливості, дотримання яких дозволяє знизити частоту периопераційних ускладнень, повязаних з нестабільністю стану. До них відносяться: скорочення часу від моменту початку операції до початку штучного кровообігу (ШК), переважно ретроградне підшивання шунтів, переважне використання венозних трансплантатів при операції в нестабілізованих хворих, обовязкова декомпресія лівого шлуночка під час ШК, комбінований спосіб введення кардіоплегічного розчину з урахуванням характеру ураження ВА.
Для визначення тактики лікування хворих із НС ми проаналізували залежність результатів хірургічного лікування від часу проведення операції (табл.4 та 5).
Таблиця 4
Результати хірургічного лікування хворих із НС, прооперованих в екстреному та ургентному порядку
Групи Ускладнення 1 група n=8 абс. % 2 група n=18 абс. % 3 група n=4 абс. % 4 група n=6 абс. %
ССН 8 100 18 100 3 75 4 66,7
З них II ст. III ст. 3 37,5 4 50* 10 55,5 6 33,3 1 25 1 25 2 33,3 1 16,7
Тривалість ССН(діб) 4,4±0,2 3,5±0,5 2,1±0,3 2,0±0,3
Як видно з представлених даних, у всіх групах результати при планових операціях кращі, ніж при екстрених і ургентних. Менший ступінь і тривалість ССН, менша частота периопераційних ІМ і аритмій. При аналізі результату операції видно, що при планових операціях летальність у 1-й групі в два, а в 2-й - в півтора рази нижча, ніж при екстрених і ургентних операціях. У 3-й і 4-й групах при проведенні ургентних операцій летальних випадків не було, в той час як при планових операціях вони мали місце. Однак якщо взяти до уваги, що смерть у групах 3 і 4 мала некардіальну етіологію, то можна стверджувати, що результати хірургічного лікування в цих групах не залежать від термінів проведення операції. Отримані дані показали, що в 3-й і 4-й групах виконання операції в екстреному й ургентному порядку не є чинником ризику, що впливає на результат хірургічного лікування цих хворих. Незважаючи на те, що при цьому вища частота виникнення і ступінь вираженості ускладнень з боку серцево-судинної системи, на результат хірургічного лікування терміни проведення операції в цих групах не впливають. В той же час у групах пацієнтів, у яких дестабілізація стану виникла в 1-й рік після перенесеного ІМ (групи 1 і 2) і, особливо, у хворих із РПІС екстрені та ургентні операції є чинником ризику хірургічного лікування. У цих хворих відзначено крім збільшення кількості і ступеня ускладнень і майже дворазове збільшення летальності.
Виходячи з цього тактичні підходи до хірургічного лікування хворих із НС повинні бути різними в залежності від варіанту клінічного перебігу захворювання.
Нами розроблений алгоритм тактики діагностичних і лікувальних заходів у хворих із НС. (Схема 1).
Усі хворі з НС повинні бути госпіталізовані, якщо не у відділення, то в палату інтенсивної терапії, де їм проводиться реєстрація і моніторинг ЕКГ, забір аналізів для ензимодіагностики, ЕХОКГ. Паралельно проводиться медикаментозна терапія, спрямована на стабілізацію стану. У випадку стабілізації стану чи істотного його поліпшення можливий перевід хворого в звичайну палату з призначенням йому таблетованої медикаментозної терапії. Надалі проводиться велоергометрія і планова коронарографія, після чого вирішується питання про подальшу тактику лікування.
У випадку рефрактерності до медикаментозної терапії в перші 12 - 24 год. після початку лікування хворим показано проведення екстреної коронарографії, за результатами якої і, з урахуванням вихідного стану і клінічної форми НС приймається рішення про подальшу тактику лікування.
З огляду на гірші результати і більш високу смертність при екстрених і ургентних операціях у порівнянні з плановими в хворих із РПІС ми вважаємо за доцільне, по можливості, максимально домагатися стабілізації стану, у тому числі і з використанням методів рентгенендоваскулярної хірургії, з наступним проведенням операції в плановому порядку. У звязку з тим, що застосування ПТВА дозволяє збільшити кількість стабілізованих хворих на 20% у групі в цілому, ми вважаємо обовязковим включення ПТВА в комплекс стабілізаційних заходів у хворих із НС. При неможливості стабілізації стану в цих хворих ставиться питання про проведення екстреної операції прямої реваскуляризації міокарда за "життєвими" показаннями.
У хворих 3-ї і 4-ї груп можливо досягти медикаментозної стабілізації в більшому відсотку випадків (83,3 і 81,8% відповідно), що дозволяє проводити операції переважно в плановому порядку. Однак, зважаючи на те, що в цих хворих результати хірургічного лікування при ургентних і планових операціях істотно не відрізняються, ми вважаємо, у цієї категорії хворих, можливим проведення операції вінцевого шунтування, не чекаючи повної стабілізації стану. На нашу думку, оклюзуюче ураження обох стовбурів ВА, а також невдала спроба ПТВА при наявності ішемічних змін на ЕКГ є абсолютними показаннями до екстреної операції, незалежно від варіанта перебігу захворювання.
За розробленим алгоритмом, з урахуванням виявлених особливостей хірургічного лікування, протягом останнього року виконання роботи, прооперовано 47 чоловік. Ці пацієнти склали екзаменаційну групу. Результати їхнього лікування порівнювалися з результатами хірургічного лікування раніше визначених груп.
За основними клініко-функціональними характеристиками пацієнти екзаменаційної групи не відрізнялися від хворих досліджуваних груп. Результати їхнього лікування представлені в табл. 6.
Таблиця 6
Структура ускладнень з боку серцево-судинної системи у хворих екзаменаційної групи
Групи Ускладнення 1 група n = 10 абс % 2 група n = 13 абс % 3 група n = 13 абс % 4 група n = 11 абс % Р
Тривалість ССН (діб) 2,0±0,3 2,0±0,2 0,8,±0,3 1,2±0,3 <0.05
Аритмії 4 40 3 23,1 2 15,4 1 9,1 <0.05
ПВК ІМ 2 20 1 10 0 0 0 1 7,7 0 0 н/д <0.05
ПВК - погіршення вінцевого кровообігу
Як видно з представленої таблиці в хворих екзаменаційної групи в 2 рази, а в хворих 3 і 4 груп, у 3 рази (у порівнянні з досліджуваною) нижче частота виникнення ССН у післяопераційному періоді. В усіх групах була відсутня важка (ІІІСТ.) серцева слабкість, скоротилася тривалість ССН. Майже в два рази знизилася частота виникнення різних аритмій. Розроблена методика проведення операції в хворих із НС дозволила значно знизити частоту виникнення периопераційних ІМ. Слід зазначити, що між групами зберігаються достовірні розходження по частоті виникнення і ступеня ССН, периопераційного ІМ, а також кількості аритмій. Цей факт ще раз підтверджує висновок, зроблений раніше, про залежність результатів хірургічного лікування хворих із НС від вихідного варіанта клінічного перебігу захворювання.
Летальність в екзаменаційній групі склала 4,2% - померло 2 хворих. Аналіз структури летальності показав, що випадки смерті мали місце лише в групах пацієнтів з дестабілізацією стану в перший рік після ІМ (групи 1 і 2). У кожній з цих груп помер 1 пацієнт. У 1-й групі хворий помер у результаті стійких порушень ритму в ранньому післяопераційному періоді. В 2-й групі причиною смерті був ГІМ, що виник периопераційно. У 3-й і 4-й групах летальних випадків не було. В цілому, летальність в екзаменаційній групі була нижчою, ніж у досліджуваній (4,2% і 6,3% відповідно).
Таким чином, отримані дані показали, що були виявлені характерні риси клінічного перебігу і патогенетичні механізми виникнення ускладнень хірургічного лікування, що дозволило виробити оптимальну тактику лікування, визначити шляхи і розробити способи поліпшення результатів оперативного лікування.
При аналізі віддалених результатів достовірних розходжень виживання, частоти розвитку ІМ і поновлення стенокардії в досліджуваних групах не отримано. За період спостереження смертність у групі в цілому склала 10,7%, частота розвитку ІМ - 18%, стенокардія відновилася у 55,9% хворих, однак у 79% випадків це була стенокардія I-II функціональних класів. Аналіз причин погіршення результатів хірургічного лікування показав кореляційну залежність віддалених результатів хірургічного лікування хворих від функції накладених шунтів і ступеня прогресування атеросклерозу.
Пятирічне виживання у групах з урахуванням госпітальної летальності склало: у 1-й групі -79,2%, у 2-й - 82,3%, у 3-й - 87,5%, у 4-й - 90,9%. Достовірної різниці в цифрах виживання не відзначено. Помітне зниження виживання спостерігається після третього року після операції. Ми це звязуємо з прогресуванням атеросклерозу і функцією накладених шунтів.
Порівняння власних результатів і даних віддаленого спостереження при медикаментозному лікуванні (за даними літератури) показало, що пятирічне виживання в цілому, у досліджуваній нами групі хворих із НС склала - 84,3%, при медикаментозному лікуванні - в середньому 65%. Проведений аналіз результатів хірургічного лікування переконливо продемонстрував переваги хірургічного методу лікування, що повинно проводитися з урахуванням вихідного клінічного варіанта перебігу захворювання.1. На підставі обстеження 142 хворих ІХС із нестабільною стенокардією, з метою визначення ступеня ризику хірургічного втручання та особливостей післяопераційного перебігу доцільне виділення 4 груп: 1-а - хворі з ранньою післяінфарктною стенокардією; 2-а - хворі з дестабілізацією стану в перший рік після перенесеного ІМ; 3-я - хворі з дестабілізацією стану пізніше року після перенесеного ІМ; 4-а - хворі без ІМ в анамнезі.
2. За даними селективної коронарографії у виділених групах відзначалося наростання (від 4-ї до 1-ї групи) частоти ураження ОС ЛВА, частоти багатосудинних уражень, гірший розвиток колатерального вінцевого русла.
3. У найбільш важкого контингенту хворих із НС (1-а і 2-а групи) медикаментозна терапія дозволяє досягти відносної стабілізації стану лише в 65,2 і 70,9% випадків відповідно. У хворих 3-ї і 4-ї груп відзначена більша ефективність медикаментозної терапії, що забезпечує відносну стабілізацію стану відповідно в 83,3 і 81,8% випадків, що створює більш сприятливі умови для проведення хірургічного втручання.
4. При відсутності ефекту від медикаментозної терапії хворим із НС показана термінова коронарографія, при необхідності з одномоментною ПТВА, що може використовуватися в 30,3% як самостійний метод лікування, і в 69,7% як етап підготовки хворих до операції вінцевого шунтування. Застосування ПТВА дозволило збільшити кількість стабілізованих хворих на 20% у групі в цілому.
5. Накопичений досвід операцій вінцевого шунтування у хворих ІХС із НС дозволив виділити наступні особливості їхнього проведення, що забезпечують підвищення ефективності і безпеки, що включають: максимальне скорочення часу від моменту доставки хворого в операційну до моменту початку ШК; первісне накладення дистальних анастомозів; обовязкове використання ретроградної кардіоплегії та декомпресії лівого шлуночка.
6. Ризик вінцевого шунтування у хворих із НС залежить від їхньої приналежності до виділених груп, периопераційного захисту міокарда, повноти реваскуляризації, особливостей хірургічної техніки. У 1-й групі післяопераційні ускладнення спостерігалися у всіх хворих, летальність склала 8,7%; у 2-й відповідно - 93,5% і 8,1%; у 3-й - 75 і 4,5%; у 4-й - 63,7% і 3,1%.
7. З огляду на гірші результати і більш високу летальність при екстрених і ургентних операціях у порівнянні з плановими у хворих із РПІС ми вважаємо за доцільне домагатися в них максимальної стабілізація стану, в тому числі і з використанням методів рентгенендоваскулярної хірургії, з наступним проведенням операції в плановому порядку. У хворих 3-ї і 4-ї груп у звязку з відсутністю істотних розходжень при ургентних і планових операціях можливе проведення операції вінцевого шунтування, не чекаючи повної стабілізації стану.
8. Віддалені результати вінцевого шунтування вивчені в 121 хворого (91% виписаних) у терміни 4.5(1,2 р. виявили гарний результат у 51,4%, задовільні - у 33,6%, незадовільні - у 14%. Пізня летальність склала 10,7%, частота розвитку ІМ - 18%. При цьому, розходження по групах не виявлені.
9. Стандартизоване застосування розробленого алгоритму комплексного лікування хворих із НС в екзаменаційній групі (n=47) дозволило знизити ризик вінцевого шунтування в порівнянні з основною групою обстежених. Частота післяопераційних ускладнень знизилася з 84,5% до 48,5%, летальність з 6,3% до 4,2%. Це дозволило рекомендувати розроблену систему комплексного лікування НС у практику лікувальних установ.
Практичні рекомендації
1. Тактика хірургічного лікування хворих повинна будуватись в залежності від форми НС.
2. З урахуванням морфо-функціональних механізмів дестабілізації в комплекс стабілізаційної терапії і передопераційної підготовки хворим із НС показане включення прямих антикоагулянтів.
3. Для збільшення кількості стабілізованих хворих в комплекс стабілізаційних заходів у хворих із НС показане включення ПТВА.
4. У хворих із РПІС, після зясування характеру ураження ВА, при неможливості стабілізації стану консервативними методами ставиться питання про проведення екстреної операції прямої реваскуляризації міокарда за "життєвими" показаннями.
5. З метою поліпшення якості хірургічного лікування хворих із НС операцію доцільно проводити з урахуванням особливостей, виявлених у ході даної роботи.
Список литературы
1. Поражение основного ствола левой венечной артерии и нестабильная стенокардия. Особенности хирургической тактики. // Український кардіологічний журнал. 1994. № 4. С. 53-55. (співавтори Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, Павз Э.).
2. Клинико-функциональная характеристика больных ишемической болезнью сердца с изолированным поражением правой венечной артерии. // Український кардіологічний журнал. 1997. № 1. ВИПУСКІІ. С. 24-27. (співавтори В.И. Урсуленко, Д.Н. Майстренко Н.Н. Пилипенко).
3. Способ гемодинамической коррекции коронарной недостаточности в бассейне правой венечной артерии // Клінічна хірургія. 1997. № 3-4. С. 72-74. (співавтори В.И. Урсуленко, Д.Н. Майстренко).
4. Совершенствование хирургического лечения постинфарктной аневризмы левого желудочка // Український кардіологічний журнал. 1999. N 1. С. 37 - 41. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко, А.А. Крикунов, Е.А. Настенко, В.М. Бешляга, В.П. Сахарова, Г.И. Дарвиш).
5. Морфофункциональные факторы риска развития инфаркта миокарда при операции аортокоронарного шунтирования у больных с нестабильной стенокардией // Серцево-судинна хірургія Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. К., 1999. Випуск 7. С. 70-72.
6. Сучасні підходи до хірургічного лікування хворих на ІХС з рефрактерною нестабільною стенокардією. //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика К., 2000. Випуск 9. Книга 1. С. 349-353 (співавтори С.М. Фуркало, А.А. Береговий, В.С. Берестовенко).
7. Ризик розвитку періопераційного інфаркту міокарда при хірургічному лікуванні хворих з нестабільною стенокардією // Галицький лікарський вісник. 2000. № 2. С. 31-34.
8. Осложнения и альтернативные способы коронарного шунтирования при атеросклеротическом поражении восходящей аорты у пациентов с ишемической болезнью сердца. // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. К., 2000. Випуск 8. С. 87-90. (співавтори Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, В.П. Михеев, М.Ю. Атаманюк, М.М. Гриженко, А.В. Купчинский, М.А. Сагиров).
9. Коронарная ангиопластика у больных с нестабильной стенокардией как этап подготовки к операции коронарного шунтирования. // Журнал Академії медичних наук України. 2000. том 6. № 4. С. 792 - 797. (співавтори Г.В. Кнышов С.Н. Фуркало А.А. Береговой).
10. Спосіб механічної ендартеректомії. //Патент на винахід 21566 А Україна, МКВ А61В17/00. № 97052116; заявл. 07.05.97; Опубл. 30.04.98; Бюл. № 2. С. 3 (співавтори В.И. Урсуленко, М.М. Пилипенко, Крикунов А.А., Д.Н. Майстренко, А.П. Слабченко, О.В. Купчинський).
11. Спосіб аортокоронарного шунтування // Деклараційний патент на винахід 30352 А Україна, МКВ А61В17/00.-№ 98031190; Заявл. 09.03.1998; Опубл. 15.11.2000; Бюл. № 6-II. (співавтори В.И. Урсуленко, М.М. Пилипенко, О.В. Купчинський).
12. Современный взгляд на проблему медикаментозного и хирургического лечения нестабильной стенокардии // II наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 12-14 вересня 1994р.) Тези доповідей. К., 1994. С. 75. (співавтори Г.В. Кнышов, И.В. Выхованюк, В.И. Урсуленко).
13. Некоторые аспекты хирургической тактики при защите миокарда у больных с нестабильной стенокардией // ІІІ наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 17-19 травня 1995р.) Тези доповідей. К., 1995. С. 40.
14. Об эффективности и показаниях к аортокоронарному шунтированию у больных ишемической болезнью сердца с выраженной миокардиальной недостаточностью. //Український кардіологічний журнал. 1995. Додаток. С. 7-8. (співавтори Г.В. Кнышов, В.И. Урсуленко, Ю.Н. Лукьянов, Д.Н. Майстренко).
15. Восстановление механизма сократительной функции сердца при тяжелых постинфарктных осложнениях у больных ИБС // Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии. (Москва, 13 -14 мая 1996 г.): Тез. докл. М., 1996. С. 8. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко).
16. Профилактика развития острых расстройств коронарного кровообращения при операциях аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных с нестабильной стенокардией // V наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 28-30 травня 1997 р.) Тези доповідей. К.,1997. С. 44.(співавтор И.В. Выхованюк).
17. Альтернативные способы восстановления кровотока по коронарным артериям при их облитерации на длительном протяжении // V наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України. (Київ, 28-30 травня 1997 р.) Тези доповідей. К., 1997. С. 177. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко. Д.Н. Майстренко И.И. Прудкий).
18. Особенности антикоагулянтной терапии у больных с нестабильной стенокардией в ранние сроки после операции аорото-коронарного шунтирования // VI наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України за участю Асоціації педіатрів України. Київ, 27-29 травня 1998 р. Збірник наукових праць. К., 1998. С. 49-51.
19. Особенности аортокоронарного шунтирования и антикоагулянтной терапии у больных ИБС, сочетающееся с процедурой эндартерэктомии из коронарной артерии. // Вторая ежегод. Сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всерос. конф. Молодых ученых (Москва, 17-19 мая 1998 г.): Тез. докл. М., 1998. С. 31. (співавтори В.И. Урсуленко, Н.Н. Пилипенко, А.С. Купчинский, И.И. Прудкий).
20. Особенности хирургической тактики у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от вариантов клинического течения заболевания. // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. 18-21 вересня 2000 р. Тези доповідей. К., 2000. С.- 150-151.(співавтори А.В. Руденко, В.И. Урсуленко, Е.А. Настенко).
21. Коронарная ангиопластика как этап стабилизации у больных ИБС с нестабильной стенокардией перед аортокоронарным шунтированием. // Матеріали VI Конгресу кардіологів України. 18-21 вересня 2000 р. Тези доповідей. К., 2000. С. 155. (співавтори С.Н. Фуркало, Ю.В. Паничкин, В.С. Берестовенко).