Особливості ремоделювання лівого шлуночка ухворих на ішемічну хворобу серця з післяінфарктним кардіосклерозом протягом трирічного спостереження після аортокоронарного шунтування - Автореферат

Це сприяло поліпшенню насосної функції ЛШ і супроводжувалося тенденцією до зменшення маси міокарда і обєму ЛШ, але не тому, що процес дилатації ЛШ випереджав гіпертрофію міокарда, а тому, що відпадала необхідність зайвої маси міокарда, оскільки ЛШ набував до цього часу оптимальних структурно-геометричних пропорцій (Тимофеева И.В., Суханов С.Г. и др., 2006; Погурельская Е.П., Следзевская И.К., Бабий Л.Н., 2009). Разом з цим на сьогодні залишается невизначенним вплив реваскуляризації на структурно-геометричні і функціональні зміни міокарда ЛШ, чи залежить ефективність операції від початкового ступеня ремоделювання ЛШ і що вважати позитивним ефектом лікування: процеси зворотного ремоделювання або тільки уповільнення і припинення прогресування патологічного ремоделювання у хворих на ІХС з Q-і без Q-інфаркта міокарда в анамнезі в найближчому і віддаленому періодах після АКШ. Оцінити особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих на ІХС з Q-і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі в найближчому і віддаленому періодах після АКШ та удосконалити методи діагностики порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ІХС з Q-і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до прямої реваскуляризації. Прослідкувати в динаміці через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ зміни структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ та особливості його ремоделювання, показники толерантності до фізичного навантаження, рівень ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих на ІХС з Q-і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі після АКШ. До першої групи увійшли 54 (54,0 %) пацієнти без Q-інфаркту міокарда в анамнезі, в другу - 46 (46,0 %) хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі.До першої групи увійшли 54 (54,0 %) пацієнти без Q-інфаркту міокарда в анамнезі (середній вік склав (54,6±5,81) років), в другу - 46 (46,0 %) хворих з Q-інфарктом міокарда в анамнезі (середній вік склав (54,5±5,30) років). При дослідженні структурно-геометричних і функціональних параметрів ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ виявлено збільшення лінійних і обємних показників в порівнянні з групою контролю. При дослідженні рівня ЗХС у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ не виявлено достовірних відмінностей показників з контрольною групою, проте мала місце тенденція до збільшення вмісту ЗХС і ЛПНЩ у пацієнтів другої групи в порівнянні з хворими контрольної групи. Хворі на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі мали порушення функції систоли ЛШ, що проявлялося зниженням ФВ на 7,2 % (Р<0,04) в порівнянні з групою без Q-інфаркту міокарда в анамнезі. Аналіз рівня ЗХС у хворих ІХС без і з Q-інфарктом міокарда в анамнезі з показаннями до АКШ не виявив достовірних відмінностей початкових показників рівня ЗХС у хворих першої і другої груп, проте мала місце тенденція до збільшення вмісту ЗХС і ХС ЛПНЩ у пацієнтів з Q-інфарктом міокарда в анамнезі в порівнянні з хворими без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.Дисертаційна робота вирішує актуальні завдання сучасної кардіології: на підставі трирічного вивчення структурно-геометричних і функціональних показників серця, даних ангіографії, біохімічного дослідження ліпідів крові визначена висока ефективність комплексної медикаментозної і хірургічної (АКШ) корекці, визначені особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарду в анамнезі при проведенні КГ виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура ЛКА і ПМША. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням дилатації порожнини ЛШ з переважним збільшенням КСО ЛШ (16,7 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (11,3 %; Р<0,03), ММЛШ (16,6 %; Р<0,02), ВМН (21,0 %; Р<0,001) і зниженням ФВ ЛШ (8,2 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (8,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (16,1 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням КСО ЛШ (47,1 %; Р<0,002) і КДО ЛШ (24,8 %; Р<0,003), дилатацією ЛП (5,3 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (18,5 %; Р<0,001) і МШП (14,6 %; Р<0,04), ММЛШ (31,7 %; Р<0,002) і ВМН (32,9 %; Р<0,001), зниженням ФВ ЛШ (14,9 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (11,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (19,6 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. Динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням ІКДО ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і ММЛШ 18,8 % (Р<0,001), збільшенням ФВ ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) протягом 2-го року спостереження.

2. Основний зміст роботи

Дисертаційна робота вирішує актуальні завдання сучасної кардіології: на підставі трирічного вивчення структурно-геометричних і функціональних показників серця, даних ангіографії, біохімічного дослідження ліпідів крові визначена висока ефективність комплексної медикаментозної і хірургічної (АКШ) корекці, визначені особливості ремоделювання лівого шлуночка у хворих ІХС з післяінфарктним кардіосклерозом.

1. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарду в анамнезі при проведенні КГ виявлений переважно правий тип кровообігу, частіше зустрічається трисудинне ураження коронарного русла, стенози стовбура ЛКА і ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється зі збільшенням КДО ЛШ (r=0,28; Р<0,05). У хворих ІХС з Q-інфарктом міокарду в анамнезі також виявлений переважно правий тип кровопостачання, у 50,0% пацієнтів має місце трисудинне ураження і у 97,8 % ураження ПМША. Ступінь стенозу ПМША асоціюється зі збільшенням КСО ЛШ (r=0,9997; Р<0,01).

2. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням дилатації порожнини ЛШ з переважним збільшенням КСО ЛШ (16,7 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (11,3 %; Р<0,03), ММЛШ (16,6 %; Р<0,02), ВМН (21,0 %; Р<0,001) і зниженням ФВ ЛШ (8,2 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (8,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (16,1 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою. Структурно-геометричні і функціональні показники ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризуються збільшенням КСО ЛШ (47,1 %; Р<0,002) і КДО ЛШ (24,8 %; Р<0,003), дилатацією ЛП (5,3 %; Р<0,04), збільшенням товщини ЗСЛШ (18,5 %; Р<0,001) і МШП (14,6 %; Р<0,04), ММЛШ (31,7 %; Р<0,002) і ВМН (32,9 %; Р<0,001), зниженням ФВ ЛШ (14,9 %; Р<0,001), толерантності до фізичного навантаження (11,1 %; Р<0,001) і КЗФСО (19,6 %; Р<0,001) в порівнянні з контрольною групою.

3. У хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ спостерігалося зменшення лінійних і обємних показників ЛШ, товщини стінок і ММЛШ на 8,6 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 5,8 % (Р<0,001). До кінця 1-го року ФВ ЛШ виросла на 3,1 % (Р<0,02), тривало зменшення лінійних і обємних параметрів ЛШ. На другому році спостереження зменшувався тільки КСО ЛШ на 6,1 % (Р<0,001) і приріст ФВ ЛШ на 3,4 % (Р<0,002). На третьому році спостереження виявлено подальше зменшення лінійних і обємних показників систол і діастол ЛШ, товщини МШП на 2,8 % (Р<0,01) і ММЛШ на 3,7 % (Р<0,001), збільшення ФВ ЛШ на 1,9 % (Р<0,03). Позитивна динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ супроводжувалася збільшенням КЗФСО на 6,4 % (Р<0,001) і толерантності до фізичного навантаження на 6,1 % (Р<0,001) вже через 3 місяці після АКШ, яке досягає свого максимального значення до кінця 3-го року спостереження.

4. Динаміка структурно-геометричних і функціональних показників ЛШ у хворих ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі характеризувалася зменшенням ІКДО ЛШ на 11,2 % (Р<0,001), ІКСО ЛШ на 19,0 % (Р<0,001), товщини стінок і ММЛШ 18,8 % (Р<0,001), збільшенням ФВ ЛШ на 8,8 % (Р<0,001) через 3 місяці після АКШ, подальшим зменшенням ІКСО ЛШ на 5,4 % (Р<0,02) і збільшенням ФВ ЛШ на 3,7 % (Р<0,04) протягом 2-го року спостереження. На першому і третьому році після АКШ не виявлено змін ФВ ЛШ, що свідчить про стабілізацію процесів ремоделювання ЛШ. Так само спостерігалося збільшення толерантності до фізичного навантаження через 3 місяці після АКШ на 6,5 % (Р<0,0001), а через 3 роки на 26,6 % (Р<0,0001).

5. Комплексна медикаментозна терапія з включенням статинів у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі асоціювалася зі зниженням ЗХС на 15,1 % (Р<0,003) і ХС ЛПНЩ на 13,0 % (Р<0,03) вже через 3 місяці після АКШ і стабільним утриманням рівня холестерину впродовж 3-х років спостереження. У хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі під впливом комплексної медикаментозної терапії з включенням статинів відмічається зниження ЗХС на 11,6 % (Р<0,02), ХС ЛПНЩ на 17,3 % (Р<0,003) через 3 місяці після АКШ, до кінця 1-го року ХС ЛПНЩ додатково знизився на 8,2 % (Р<0,04). Впродовж 2-го року спостереження ЗХС і ХС ЛПНЩ залишалися стабільними. На 3-му році виявлено подальше зниження ХС ЛПНЩ ще на 24,9 % (Р<0,001).

6. За даними дисперсного аналізу, у хворих на ІХС з Q-інфарктом міокарда в анамнезі переважають обємні показники ЛШ до операції і на всіх етапах спостереження після АКШ. До кінця першого року після хірургічної реваскуляризації міокарда зявляються відмінності ФВ ЛШ - зменшення на 5,5 % (Р<0,01), а до кінця 2-го року ІММЛШ - збільшення на 8,0 % (Р<0,01), в порівнянні з аналогічними показниками у хворих на ІХС без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

7. Толерантність до фізичного навантаження у хворих на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі через 3 місяці після АКШ не мала статистично значущих відмінностей, а через 3 роки була вищою на 5,9 % (Р<0,001) у хворих без Q-інфаркту міокарда в анамнезі.

8. Протягом трирічного спостереження в обох групах хворих ІХС не зареєстровано жодного смертельного випадку після АКШ.

Практичні рекомендації

1. Хворим на ІХС показано комплексне обстеження з вивченням структурно-геометричних (ІКДО, ІКСО, ІММЛШ) та функціональних (ВМН, ФВ) показників ЛШ, КЗФСО і толерантності до фізичного навантаження, рівня ЗХС і ХС ЛПНЩ на етапах: через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки після АКШ.

2. Хворим на ІХС з Q- і без Q-інфаркту міокарда в анамнезі після АКШ показана тривала, не менше 3-х років, комплексна медикаментозна терапія з включенням дезагрегантів, бета-блокаторів, статинів, інгібіторів АПФ.

3. Хворим на ІХС, які перенесли Q-інфаркт міокарда, показано комплексне лікування з обовязковою прямою реваскуляризацією за умов наявності периферичного дистального кровообігу.

4. Хворим на ІХС після прямої реваскуляризації міокарда показано диспансерне спостереження на етапах: через 3 місяці, 1, 2 і 3 роки.

1. Никоненко А.С., Осауленко В.В., Молодан А.В., Наконечный С.Ю. Результаты комплексного лечения больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Щорічник наукових праць Асоціації серцевосудинних хірургів України. - 2003. - № 11. - С. 273-275.

2. Наконечный С.Ю., Молодан А.В. Влияние комплексной медикаментозной терапии на процессы ремоделирования миокарда левого желудочка у больных ИБС после АКШ // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Москва. - 2005. - № 15. - С. 284.

3. Наконечний С.Ю., Молодан А.В. Выявление зон гибернирующего миокарда ЛЖ у больных ИБС с систолической дисфункцией миокарда перед операцией АКШ // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Москва. - 2005. - № 15. - С. 290.

4. Никоненко А.С., Наконечный С.Ю., Осауленко В.В., Молодан А.В. Состояние кронарного и сократительного резерва миокарда у больных ИБС в раннем и отдаленном периодах после АКШ // Щорічник наукових праць Асоціації серцевосудинних хірургів України. - 2007. - № 15. - С. 216-219.

5. Никоненко А.С., Наконечный С.Ю., Осауленко В.В., Молодан А.В. Функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца с низкой сократительной способностью левого желудочка до и после аортокоронарного шунтирования // Щорічник наукових праць Асоціації серцевосудинних хірургів України. - 2008. - № 16. - С. 285-287.

6. Наконечный С.Ю. Состояние коронарного русла, внутрисердечной гемодинамики и толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца без и с Q-инфарктом миокарда в анамнезе // Запорожский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 21-26.

7. Наконечный С.Ю. Динамика структурно-геометрических и функциональных параметров левого желудочка у больных ИБС без и с Q-инфарктом миокарда в анамнезе до аортокоронарного шунтирования и через 3 месяца после оперативного лечения // Збірник наукових прац ЗМАПО: Актуальні питання медичної науки та практики. - 2008. - № 74. - С. 142-148.

8. Наконечный С.Ю. Изменения структурно-геометрических и функциональных параметров левого желудочка у больных ИБС с Q-инфарктом миокарда в анамнезе до и после АКШ // Щорічник наукових праць Асоціації серцевосудинних хірургів України. - 2009. - № 17. - С. 324-327.

Размещено на .ru