Докази наявності особливостей клінічного перебігу туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів. Опис атипових форм перебігу захворювання на підставі клінічних, імунологічних, лабораторних методів дослідження.
Аннотация к работе
Протягом останніх десятиліть в Україні спостерігається зростання захворюваності на туберкульоз, у тому числі асоційований з ВІЛ-інфекцією (Т.С. Пацієнти з коінфекцією туберкульоз/ВІЛ складають 5-10% від загальної кількості хворих на туберкульоз (Ю.І. За даними прес-служби Міністерства охорони здоровя України захворюваність на ВІЛ-асоційований туберкульоз постійно зростає і у 2005р. склала 3,3 на 100 тисяч населення, у 2006р. З метою підвищення ефективності медичної допомоги хворим на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію 30.11.2005р. був прийнятий Указ Президента України "Про вдосконалення державного управління у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДУ та туберкульозу в Україні", а 8.02.2007р. Провести комплексний аналіз клінічних форм ТОМ і ЦНС у ВІЛ-позитивних пацієнтів досліджуваної групи з урахуванням наявності, перебігу, форми, особливостей активного туберкульозного процесу легеневої або позалегеневої локалізації; варіанту дебюту клінічних проявів туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи; комплексу скарг пацієнтів під час госпіталізації в стаціонар; даних неврологічного обстеження; показників спинномозкової рідини і результатів лікування захворювання.В досліджуваній групі пацієнтів спостерігалися такі типи туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи (згідно з МКХ Х): менінгіт - у 15 хворих (27,27%), менінгоенцефаліт - у 37 (67,27%), менінгоенцефаломієліт - у 1 (1,82%), туберкулома головного мозку - у 2 пацієнтів (3,64%). При обєктивному обстеженні в 100,0% випадків спостерігалася болісність при пальпації точок Керрера, ригідність потиличних мязів - у 90,9%, у 85,71% випадків спостерігалося ураження VI пари черепних нервів, хворобливість при русі очних яблук - у 81,82%, гіперестезія - в 81,82%, хворобливість при перкусії черепа - в 78,18%, рухові порушення центрального ґенезу - в 67,27% випадків, позитивний симптом Керніга - у 56,36% випадків. Розвиток туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у таких пацієнтів в 50,0% випадків супроводжувався відсутністю вираженого менінгеального синдрому, у 20,0% випадків один з біохімічних показників ліквору (білок, глюкоза, хлориди СМР) був в межах норми. Для проведення даного дослідження пацієнти були розділені на три групи згідно з рівнем концентрації білка спинномозкової рідини в першій люмбальной пункції: у I групі (10 хворих, 18,18%) показники білка були в межах норми (0,15-0,45г/л); у II групі (26 хворих, 47,27%) - помірне підвищення рівня білку (0,45-1,0г/л); у III групі (19 хворих, 34,55%) - виражене підвищення концентрації білку СМР (1,0-3,3г/л). Серед пацієнтів I групи вижило 8 хворих (80,0%), в ІІ групі - 16 (61,54%), в ІІІ групі - 3 пацієнта (15,79%).У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні наявності особливостей клінічних проявів та опису атипових варіантів перебігу туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з розробкою переліку маркерів несприятливого результату захворювання. В результаті проведеного комплексного аналізу динаміки статистичних показників встановлено, що за період 2005-2008рр. у КРУ "Протитуберкульозний диспансер №1" виявлено зростання захворюваності на туберкульоз оболонок мозку і центральної нервової системи на тлі ВІЛ-інфекції з 3,1% у 2005р. до 19,23% у 2008р. Зростання показників захворюваності визначило актуальність проведення комплексного аналізу клінічних форм перебігу захворювання та пошуку наявності особливостей імунологічних і лабораторних показників і їх взаємозвязків у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з ТОМ і ЦНС. В результаті клінічного дослідження встановлено, що частота атипових варіантів перебігу ТОМ і ЦНС у ВІЛ-інфікованих пацієнтів досліджуваної групи складає 56,36%, в той час, як у пацієнтів без супутньої ВІЛ-інфекції, згідно статистичним даним - 4,0% випадків. Розвиток туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у пацієнтів з атиповими варіантами перебігу захворювання в 50,0% випадків супроводжувався відсутністю класичного менінгеального симптомокомплексу, в 20,0% випадків один з біохімічних показників ліквору (білок, глюкоза, хлориди) був в межах норми.
План
Основний зміст роботи
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, яке полягає у визначенні наявності особливостей клінічних проявів та опису атипових варіантів перебігу туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з розробкою переліку маркерів несприятливого результату захворювання.
1. В результаті проведеного комплексного аналізу динаміки статистичних показників встановлено, що за період 2005-2008рр. у КРУ "Протитуберкульозний диспансер №1" виявлено зростання захворюваності на туберкульоз оболонок мозку і центральної нервової системи на тлі ВІЛ-інфекції з 3,1% у 2005р. до 19,23% у 2008р. Зростання показників захворюваності визначило актуальність проведення комплексного аналізу клінічних форм перебігу захворювання та пошуку наявності особливостей імунологічних і лабораторних показників і їх взаємозвязків у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з ТОМ і ЦНС.
2. Важливу роль у сприятливому результаті лікування відігравала своєчасність виявлення захворювання. У групі хворих зі своєчасним виявленням летальність склала 30,3%, тоді як у групі хворих з пізнім виявленням - 100% випадків.
3. ТОМ і ЦНС у пацієнтів досліджуваної групи в 40,0% випадків розвивався на фоні адекватної антимікобактеріальної терапії, що було зумовлено наявністю резистентності до протитуберкульозних препаратів. Серед пацієнтів, в яких була виявлена стійкість до антимікобактеріальних препаратів, летальність спостерігалася в 54,5% випадків.
4. В результаті клінічного дослідження встановлено, що частота атипових варіантів перебігу ТОМ і ЦНС у ВІЛ-інфікованих пацієнтів досліджуваної групи складає 56,36%, в той час, як у пацієнтів без супутньої ВІЛ-інфекції, згідно статистичним даним - 4,0% випадків. Розвиток туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у пацієнтів з атиповими варіантами перебігу захворювання в 50,0% випадків супроводжувався відсутністю класичного менінгеального симптомокомплексу, в 20,0% випадків один з біохімічних показників ліквору (білок, глюкоза, хлориди) був в межах норми.
5. В результаті дослідження біохімічних показників ліквору ВІЛ-позитивних пацієнтів з ТОМ і ЦНС встановлено, що в 88,89% випадків концентрація білка спинномозкової рідини під час першої люмбальної пункції була вища за норму - 0,45-3,3г/л. Найвищий відсоток летальних результатів (84,21%) спостерігався в групі, в якій концентрація білка під час першої люмбальної пункції складала вище 1,0г/л, тоді як в групі з рівнем білку 0,15-0,45г/л - 20,0%, в групі з рівнем білку 0,45-1,0г/л - 38,46% випадків. У групі, в якій рівень білка склав 1,0-3,3г/л, концентрації глюкози та хлоридів СМР були найнижчими серед усіх досліджуваних груп, і склали відповідно 0,51-1,0ммоль/л та 75-90,5ммоль/л. Таким чином, рівень білка СМР у першій спинномозковій пункції вище 1,0г/л та зниження рівня глюкози ліквору нижче ніж 1,0ммоль/л і хлоридів нижче 90,0ммоль/л - показники, що вказують на високу вірогідність несприятливого перебігу захворювання.
6. В результаті дослідження впливу рівня імуносупресії на результат захворювання виявлено, що негативна внутрішньошкірна туберкулінова проба Манту з 2ТО, рівень CD4-лімфоцитів менше 100кл/мкл, негативний мікроскопічний мазок мокротиння та виділення мікобактерій туберкульозу із спинномозкової рідини пацієнтів були показниками вираженого рівня імуносупресії та вказували на високу вірогідність несприятливого результату захворювання.
7. Рівень імуносупресії впливає на показники спинномозкової рідини у ВІЛ-позитивних пацієнтів з туберкульозом оболонок мозку і центральної нервової системи. Визначена пряма значуща кореляційна залежність між рівнем CD4-лімфоцитів і концентрацією глюкози (r = 0,759) та хлоридів (r = 0,61) спинномозкової рідини. Відмічено зворотну кореляційну залежність між рівнем CD4-лімфоцитів і рівнем білка ліквору (r = - 0,709) в досліджуваній групі пацієнтів. Проведений кореляційний аналіз також визначив взаємозалежність біохімічних показників ліквору, з чого витікає, що значне відхилення від нормального рівня одного з показників є предиктором погіршення інших та непрямим маркером несприятливого перебігу захворювання.
7. В результаті проведеного багатофакторного дисперсійного аналізу встановлено, що найбільш значущою у визначенні результату захворювання є сукупність анамнестичних факторів (78,7%), а саме: наявність резистентності до антимікобактеріальних препаратів (39,48%), своєчасність виявлення захворювання (25,1%) і наявність негативної динаміки при контрольному рентгенологічному та/або обєктивному обстеженні пацієнта на тлі адекватної протитуберкульозної терапії (14,15%).
Практичні рекомендації
1. Оптимальна лікувальна тактика ведення хворого на ВІЛ-асоційований туберкульоз оболонок мозку і центральної нервової системи полягає у диференційованому підході, що ґрунтується на визначенні особливостей клінічного перебігу захворювання, складеного після належного обстеження та визначення предикторів, запропонованих в даній роботі.
2. Визначені в дисертаційній роботі особливості клінічних проявів туберкульозної поразки оболонок мозку і центральної нервової системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів та описані атипові варіанти перебігу захворювання мають бути використані в практичній неврології і клініці інфекційних хвороб для оптимізації діагностичних підходів при появі підозр на розвиток ураження оболонок мозку і центральної нервової системи у пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією.
3. Особлива увага повинна приділятися нетиповим клінічним проявам туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, що були продемонстрована в роботі. Наявність поширеності нетипових проявів захворювання обумовлює необхідність постійного моніторингу за пацієнтами з ВІЛ-асоційованим туберкульозом з метою своєчасного виявлення захворювання з урахуванням всіх варіантів дебюту, що були визначені в роботі.
4. В усіх пацієнтів досліджуваної групи туберкульоз оболонок мозку і центральної нервової системи був вторинним, як ускладнення активного туберкульозного процесу легеневої або позалегеневої локалізації. Результати проведеної роботи підкреслюють необхідність своєчасного діагностування в усіх ВІЛ-інфікованих в першу чергу легеневого туберкульозу для призначення адекватної антимікобактеріальної терапії.
5. Показані в роботі клінічні дані про високий відсоток несприятливого перебігу захворювання саме на тлі наявності резистентності до протитуберкульозних препаратів підкреслюють необхідність всебічного вивчення анамнезу захворювання з метою якомога ранішого встановлення діагнозу та початку специфічної антимікобактеріальної терапії з урахуванням чутливості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів.
6. В результаті проведеного багатофакторного дисперсійного аналізу складено перелік найбільш значущих для результату захворювання прогностичних чинників, знання яких дозволить визначити групу пацієнтів, що потребують детального моніторингу стану та інтенсифікації терапії.
Список литературы
1. Корсунская Л.Л. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии / Л.Л. Корсунская, Е.А. Охота, С.В. Шиян // Таврический медикобиологический вестник. - 2008. - Т. 11. - № 4 (44). - С. 282-288. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).
2. Корсунская Л.Л. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-инфекции / Л.Л. Корсунская, С.В. Шиян // Международный неврологический журнал. - 2008. - № 6 (22). - С. 131-135. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).
3. Корсунська Л.Л. Перебіг туберкульозу оболонок мозку і центральної нервової системи по типу гострого порушення мозкового кровообігу у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією / Л.Л. Корсунська, С.В. Шиян // Буковинський медичний вісник. - 2009. - Т.13. - № 1. - С.153-155. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).
4. Корсунская Л.Л. Клинические маркеры иммуносупрессии у ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом оболочек мозга и центральной нервной системы / Л.Л. Корсунская, С.В. Шиян // Таврический медикобиологический вестник. - 2009. - Т. 12. - № 1 (45). - С. 177-181. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).
5. Корсунская Л.Л. Корреляционная зависимость между биохимическими показателями ликвора и уровнем CD4-клеток у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезным менингоэнцефалитом / Л.Л. Корсунська, С.В. Шиян // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского. - 2009. - Т. 145. - Ч. IV. - С. 40-43. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).
6. Шиян С.В. Определение маркеров неблагоприятного исхода туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов на основе многофакторного дисперсионного анализа / С.В. Шиян // Международный неврологический журнал. - 2009. - № 3 (25). - С. 85-88.
7. Корсунская Л.Л. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции / Л.Л. Корсунская, Т.В. Шарова, С.В. Шиян; Крымский гос. мед. университет. - Симферополь, 2009. - 88с. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних та підготовка до друку).
8. Корсунская Л.Л. Атипичные варианты течения туберкулезного менингоэнцефалита на фоне ВИЧ-инфекции / Л.Л. Корсунская, С.В. Шиян // Сучасні проблеми неврології і психіатрії: науч.-практ. конф., 30-31 окт. 2008г.: [тезисы докл.] - Тернополь, 2008. - С. 45-47. (Дисертантом проведено інформаційний пошук, аналіз літературних даних, відбір групи обстеження, аналіз результатів та підготовка статті до друку).