Вивчення тенденцій розвитку стану дефіциту загального та місцевого неспецифічного імунітету, пов’язаного зі станом розвитку туберкульозу у підлітків. Розробка консервативного лікування хронічного періодонтиту у групи дітей, інфікованих туберкульозом.
Аннотация к работе
В нинішний час продовжує зберігати актуальність проблема удосконалення методів діагностики, лікування та профілактики ускладнень каріозних уражень у дітей та підлітків з приводу високої поширеності періодонтиту - до 15-30% у пацієнтів, що потребують стоматологічної допомоги (А. Клінічні дослідження останніх років показують, що значно збільшилась частота запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, кіст щелеп у дітей та підлітків, причиною яких є уражені періодонтитом тимчасові та постійні зуби (Т.Ф. Підвищення кількості випадків первинного інфікування туберкульозом у дитячому і особливо-у підлітковому віці, формує особливу групу ризику щодо туберкульозу у звязку зі значними змінами імунологічних реакцій (В.А. Нині пошук обгрунтованих методів лікування хронічного періодонтиту постійних зубів у дітей та підлітків, інфікованих туберкульозом, має актуальність, особливо щодо збереження функціональної повноцінності зубощелепної системи.
Список литературы
За темою дисертації опубліковано 7 наукових робіт: чотири - у наукових фахових виданнях, одна - в співавторстві; отримана приоритетна довідка на винахід ( № 98126739 від 22.12.1998р.).
ВПРОВАДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ
Матеріали дисертації впроваджено в лікувально-профілактичних закладах дитячого профілю м.Дніпропетровська, м.Сімферополя, в навчальний процес стоматологічних факультетів Дніпропетровської державної медичної академії та Кримського державного медичного універсітету.
СТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ
Дисертація складаєтся із вступу, огляду літератури, матеріалу та методик дослідження, результатів клінічних та клініко-експериментальних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (всього 145 сторінок машинопису). Робота ілюстрована 18 таблицями та 14 рисунками. Бібліографія включає 277 джерела, з яких 178 вітчизняних та 99 іноземних авторів.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Вирішення поставлених завдань здійснювалося в клініці з використанням комплексу клініко-лабораторних, цитохімічних та бактеріоскопічних методів дослідження.
Обєктами дослідження стали діти та підлітки 11-17 років, що знаходились в адекватних соціальних умовах. Всього було обстежено 1440 осіб, яким окрім визначення стоматологічного стану і аналізу історії хвороби стоматологічного хворого провели статистичну обробку результатів проб Манту з 2ТЕ ППД-Л за останні 2 роки. В залежності від інфікованості туберкульозом, діти та підлітки були розподілені на чотири групи.
Стоматологічне обстеження проводилося за рекомендаціями ВООЗ (Є.В. Боровський, П.А. Леус, 1985). Визначалися поширеність та інтенсивність каріозного процесу, кількість випадків ускладнень карієсу на 1000 обстежених. Для оцінки гігієнічного стану порожнини рота використовувався індекс Федорова - Володкіної (1971). Отримані результати заносилися в розроблену карту стоматологічних обстежень.
Хронічні форми верхівкового періодонтиту були діагностовані згідно з загальноприйнятими в клініці дитячої терапевтичної стоматології методами дослідження (Т.Ф. Виноградова,1988; Л.О. Хоменко,1993). Рентгенологічне обстеження навколозубних тканин 101 зуба проводили у 87 пацієнтів 13-17 років, до лікування та через рік.
Клініко-лабораторне обстеження проводили у 123 підлітків. Основну групу склали 42 підлітка, інфікованих туберкульозом, та 45 осіб - здорових щодо туберкульозу, у яких діагностували та лікували хронічний періодонтит. До групи контролю входили підлітки, що мали здорові зуби: 20 осіб здорових щодо туберкульозу та 16 - інфікованих.
Дослідження показників активності дегідрогеназ лімфоцитів (сукцинатдегідрогенази (СДГ) та альфа-гліцерофосфатдегідрогенази (а-ГФДГ)) крові периферійної та тканин ясен в ділянці зубів, здорових та з хронічним періодонтитом, проводили за методом кількісної цитохімії, розробленим Р.П. Нарцисовим (1969). Лабораторні методи дослідження включали в себе визначення вмісту лізоциму та секреторного імуноглобуліну-А (IGA-s) в ротовій рідині за методикою T. Mancini з співавторами (1965).
Методом бактеріоскопії досліджували вміст кореневих каналів за Цилем-Нільсеном - для виявлення бактеріальних кислотостійких форм мікобактерій, за Романовським-Гімза (В.Л. Тихомиров з співавт., 1986) - для визначення L-форм мікобактерій туберкульозу у підлітків, з яких 40 осіб були інфіковані туберкульозом, а 39 - здорові щодо туберкульозного інфікування.
Залежно від використаного лікувального впливу в консервативній терапії хронічного періодонтиту, 87 підлітків були розподілені на дві групи, в яких проводили лікування 101 зуба.
У першій (контрольній) групі було виліковано 50 зубів (25 у інфікованих туберкульозом осіб та 25 - у здорових), яким для обробки кореневих каналів та для тимчасової пломби використовували 0,05% розчин хлоргексидина біглюконата. Пломбування кореневих каналів виконувалось за допомогою гутаперчевих штіфтів та пасти на основі окису цинка та евгенола.
В другій групі виліковано 51 зуб (25 у інфікованих туберкульозом осіб та 26 - у здорових), яким нарівні з використанням 0,05% розчину хлоргексидина біглюконата використовували комплекс А-бактерину та масляного 3,44% розчину ретінола ацетата для обробки кореневих каналів та для заапікального введення при пломбуванні кореневих каналів зубів.
Найближчі строки спостереження складали один місяць, а віддалені результати лікування хронічного періодонтиту оцінювали через дванадцять місяців після пломбування кореневих каналів.
Отримані цифрові дані були статистично оброблені на ПК PENTIUM PC/AT з використанням керівництва по статистиці (П.Ф. Рокитський, І.Є. Єнюков, 1986), з розрахунками критерію Стюдента за допомогою стандартних програм.
2. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В результаті проведеного статистичного аналізу результатів туберкулінодіагностичних проб Манту з 2ТЕ ППД-Л за даними амбулаторних карт (форма 096/у та 97/у) нами встановлено, що частота інфікування туберкульозом у дітей 11-12 років складає 5,1%, а для підлітків 13-17 років у 3,7 раза вище - 18,6%. Визначене зростання випадків первинного інфікування туберкульозом у підлітковому віці можливо розцінювати як наслідок вікового дисбалансу гормональної діяльності, що викликає дисфункцію захисно-пристосувальних механізмів (В.А. Болотникова, 1984; І.А. Волчкова, 1986; Г.А. Клевцова,1988; О.І. Белогорцева з співавт., 1993).
У відповідності з зазначеною метою та завданнями дослідження були обстежені діти віком від 11 до 17 років та проаналізовані дані їх стоматологічних амбулаторних карт (форма 043-у) - для визначення основних показників захворюваності на карієс за даними поширеності, інтенсивності та частоти і структури ускладнень. У звязку з цим визначена характерна особливість поширеності та інтенсивності карієсу зубів у дітей та підлітків, інфікованих та здорових щодо туберкульозу в порівнянні (табл.1).
Таблиця 1. Частота карієсу зубів та його ускладнень у дітей та підлітків
Контингент осіб Число осіб Показники карієсу зубів
Поширеність Інтенсивність Частота ускладнень абс. абс. % в одиницях %
Діти 11-12 років здорові щодо туберкульозу 625 338 54,2±0,2 1,47±0,12 6,8±0,21
Діти 11-12 років, Інфіковані туберкульозом 35 18 54,37±0,7 P>0,05 1,08±0,51 P>0,05 30,0±0,73 P<0,05
Примітки: Р - вірогідність різниць між підгрупами дітей 11-12 років;
Р*- вірогідність різниць між підгрупами підлітків 13-17 років.
Нами встановлено, що у підлітків, інфікованих туберкульозом, показники поширеності, інтенсивності та частоти ускладень були вірогідно вищими в абсолютних значеннях (P<0,05), ніж у здорових у відношенні туберкульозу осіб відповідного віку. Цілком можливо припустити, що негативний вплив інфікування туберкульозом на розвиток дисбалансу імунорегуляторних систем (І.А. Волчкова,1986; Л.Ю. Пятрашкайте, 1990) сприяє підвищенню інтенсивності процесів демінералізації емалі та агресивному перебігу каріозного процесу з розвитком запалення пульпи та періодонта в більш скорочені строки.
За даними нашого спостереження у підлітків, інфікованих туберкульозом, частота періодонтиту в 2,9 раза перевищує частоту пульпіту, порівняно із здоровими відносно туберкульозу особами відповідного віку ( Р<0,05).
В структурі хронічного періодонтиту у підлітків, інфікованих туберкульозом, спостерігається переважний розвиток хронічного гранулюючого періодонтиту (до 80,8%) з високою частотою загострень (в 3 рази вище), порівняно до осіб 13-17 років, здорових щодо туберкульозу. Визначена тенденція збільшення частоти видалень постійних зубів внаслідок ускладнень карієсу (в 1,5 разів) у підлітків, інфікованих туберкульозом, у порівнянні до здорових щодо туберкульозу осіб ( Р<0,05). Таке негативне явище дозволяє припустити, що інфікування туберкульозом у підлітковому віці пригнічує рівні загального та місцевого імунологічного стану (О.Ю. Марченко,1992; О.І. Білогорцева, 1998 ), та на фоні вікових фізіологічних змін (І.А. Аршавський, 1984; Т.П. Кравець з співавт., 1997) сприяє перевазі такого загрозливого ускладнення карієсу, як періодонтит. Підтвердженням такої думки стали результати вивчення деяких ланок патогенезу хронічного верхівкового періодонтиту у підлітків, здорових та інфікованих туберкульозом.
Дослідження рівнів показників активності дегідрогеназ лімфоцитів периферійної крові у інфікованих туберкульозом підлітків з хронічним періодонтитом показало, що в цій групі вони були найменшими - СДГ на 40,1%, а - а-ГФДГ на 48,2%, у порівнянні з підлітками контрольної групи (Р<0,05). У підлітків з інтактними зубами було відмічено зниження рівнів активності СДГ на 18,2% та а-ГФДГ на 17,9% серед інфікованих туберкульозом осіб, порівняно до групи контролю (Р<0,05).
Перевага в популяції лімфоцитів периферійної крові клітин з низьким рівнем активності СДГ та а-ГФДГ вказує на зниження загальної неспецифічної імунологічної резистентності у підлітків, інфікованих туберкульозом (І.А. Волчкова,1986; О.А. Киршак, 1989), особливо при хронічному періодонтиті. В результаті вивчення стану місцевої неспецифічної імунологічної резистентності у підлітків з інтактними зубами нами встановлено, що концентрація IGA-s в ротовій рідині у осіб здорових щодо туберкульозу була на 22% вище, ніж у тубінфікованих (Р<0,05). У підлітків з хронічним періодонтитом, показник концентрації IGA-s на 30,5% був нижчим у інфікованих туберкульозом осіб, у порівнянні до здорових щодо туберкульозу (Р<0,05). Вміст лізоциму в ротовій рідині у підлітків з хронічним періодонтитом, інфікованих туберкульозом, на 44% був нижчим, порівняно до тубінфікованих осіб з інтактними зубами (Р<0,05). Дослідження вмісту кореневих каналів зубів у інфікованих туберкульозом підлітків з хронічним періодонтитом довело, що частота виявлення L-форм мікобактерій туберкульозу в 7,7 разів перевищувала аналогічний показник у осіб, здорових щодо туберкульозу (Р<0,05).
Згідно з завданнями, нами встановлено, що підлітки, інфіковані туберкульозом, мали знижені показники рівнів активності СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів тканин ясен в ділянці здорових зубів, у порівнянні з контрольною групою (P<0,05) ( рис.2).
Рис.2 Рівні активності СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянці здорових зубів у підлітків
Рівні активності ферментів СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянках зубів з хронічним періодонтитом у інфікованих туберкульозом підлітків теж були зниженими, порівняно до здорових щодо туберкульозу осіб (P<0,05). Найгіршими ці показники були у випадках хронічного гранулюючого періодонтиту (P<0,05). Таким чином, у підлітків, інфікованих туберкульозом, мають місце деякі особливості перебігу хронічного верхівкового періодонтиту: 1) питома вага хронічного гранулюючего періодонтиту (до 80,8%) в структурі запальних захворювань верхівкового періодонту;
2) зниження загальної та місцевої неспецифічної імунологічної резистентності на фоні інфікування туберкульозом;
3) в 7 разів більша частота виявлення L-форм мікобактерій туберкульозу у вмісті кореневих каналів зубів з хронічним верхівковим періодонтитом;
4) зниження місцевої неспеціфічної імунологічної резистентності тканин в ділянці зубів з хронічним верхівковим періодонтитом.
Згідно з завданнями нами вивчено вплив лікувальних засобів для консервативної терапії хронічного періодонтиту у підлітків, інфікованих і здорових щодо туберкульозу. Встановлено, що при використанні тільки 0,05% хлоргексидину біглюконату в консервативній терапії хронічного періодонтиту у підлітків контрольної групи показники рівнів активності СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянках уражених зубів не мали вірогідної різниці до та після лікування (Р>0,05) (рис.3).
Рис.3 Рівні активності ферментів СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянках зубів у підлітків з хронічним періодонтитом
У відповідності з нашими спостереженнями, застосування в консервативній терапії хронічного періодонтиту розробленого способу з використанням А-бактерину та масляного 3,44% розчину ретінола ацетата супроводжувалось вірогідним підвищенням рівнів СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянках зубів з хронічним періодонтитом у підлітків здорових і особливо, інфікованих туберкульозом (Р<0,05) (див.рис.3). Отримані результати дозволяли стверджувати про підвищення рівня місцевої неспецифічної резистентності навколозубних тканин при використанні розробленого способу лікування хронічного періодонтиту у підлітків, інфікованих туберкульозом, на відміну від стандартного.
За даними підсумків клінічного впровадження розробленого способу консервативного лікування хронічного періодонтиту у підлітків - це принесло позитивний результат у вигляді одужання з рентгенологічним підтвердженням 86% здорових та 74% інфікованих туберкульозом осіб 13- 17 років (Р<0,05).
Використання стандартного способу для консервативного лікування хронічного періодонтиту мало позитивний результат у 73% здорових та лише 59% інфікованих туберкульозом осіб (Р<0,05). Характерно, що потреба в хірургічному лікуванні у осіб контрольної групи склала 23%, в той час для підлітків, яких лікували запропонованим способом - 18% (Р<0,05). Необхідно підкреслити достатньо високу частоту ускладнень після лікування хронічного періодонтиту у підлітків контрольної групи, інфікованих туберкульозом. Вона склала 18%, що майже в 4 раза вище ніж у інфікованих туберкульозом підлітків спостерігаємої групи (4,5%), де використовували запропонований спосіб лікування хронічного періодонтиту (Р<0,05).
Розроблений спосіб лікування хронічного періодонтиту, за даними дослідження, суттєво знизив кількість відвідувань інфікованих туберкульозом пацієнтів з 4,2±0,2 діб - в групі контролю, до 3,6±0,1 в групі спостереження (Р<0,05). Особливості результатів лікування хронічного періодонтиту у підлітків контрольної та дослідної груп супроводжувались відповідними позитивними динамічними змінами рівнів активності СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянках зубів з хронічним періодонтитом через один, шість та дванадцять місяців після завершення консервативної терапії. Зростання та стабілізація перелічених показників найбільш значним було у підлітків, інфікованих туберкульозом, яким в лікуванні хронічного періодонтиту використовували розроблений комплекс А-бактерину та масляного 3,44% розчину ретінола ацетату, на відміну від інфікованих туберкульозом осіб контрольної групи (Р<0,05).
Вивчення характеру динаміки інфікування туберкульозом на протязі двох років показало, що у підлітків зазначеної групи (N=780) кількість осіб, інфікованих туберкульозом, знизилась на 3,4% (Р<0,05).
Таким чином, усі проаналізовані показники прямо свідчать про більш високу результативність застосування розробленого способу, що містить комплекс А-бактерину та масляного 3,44% розчину ретінола ацетату, для консервативного лікування хронічного періодонтиту у підлітків, особливо при наявності такого фактору ризику, яким є інфікування туберкульозом.
ВИСНОВКИ
У підлітків, інфікованих туберкульозом, порівняно до здорових щодо туберкульозу осіб 13-17 років, визначені більш високі показники поширеності карієсу (76,49% та 70,58%), його ускладнень (52,1% та 18,6%), а також частоти видалень постійних зубів (4,1% та 2,8%).
На фоні інфікування туберкульозом у підлітків має місце розвиток стану дефіциту загального та місцевого неспецифічного імунітету, у вигляді зниження показників активності дегідрогеназ лімфоцитів (СДГ та а-ГФДГ) крові періферійної та тканин ясен в ділянці здорових зубів, зменшення рівнів концентрації лізоциму та IGA-s в ротовій рідині, що розцінюється як фактор ризику клінічних ознак хронічного верхівкового періодонтиту.
У підлітків, інфікованих туберкульозом, підвищується питома вага хронічних форм періодонтиту в структурі ускладнень карієсу (28,9%), з перевагою хронічного гранулюючого періодонтиту (80,8%), а розвиток хронічного періодонтиту в стадії загострення має місце в три рази частіше, у порівнянні із здоровими відносно туберкульозу осіб.
Для підлітків, інфікованих туберкульозом, визначена більш висока частота (в 7 разів) виявлення у вмісті кореневих каналів зубів з хронічним верхівковим періодонтитом L-форм мікобактерій туберкульозу, особливо у випадках хронічного гранулюючого періодонтиту.
У інфікованих туберкульозом підлітків, розвиток хронічного верхівкового періодонтиту супроводжується більш вагомим пригніченням активності СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові тканин ясен ділянки уражених зубів, що свідчить про зниження потенціалу неспеціфичної імунологічної резистентності навколоверхівкових тканин.
Використання розробленого способу лікування хронічного періодонтиту у підлітків, інфікованих туберкульозом, супроводжувалось підвищеннями рівнів СДГ та а-ГФДГ лімфоцитів крові ясен в ділянках уражених зубів, що свідчило про підвищення рівня місцевої неспецифічної резистентності навколозубних тканин.
Клінічне використання розробленого способу лікування хронічного періодонтиту у підлітків, інфікованих туберкульозом, сприяло високому ступеню клініко-рентгенологічного одужання (73,9%-розроблений спосіб та 59,1%-стандартний), зниженню числа ускладнень майже в чотири рази, та благоприємним віддаленим результатам, свідченням яких є позитивна динаміка зростання активності СДГ та а-ГФДГ в лімфоцитах крові навколозубних тканин.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Підлітки, інфіковані туберкульозом, мають більш вищі показники поширеності карієсу та його ускладнень, що обумовлює визначення їх в окрему групу для проведення лікувально-профілактичних втручань.
У підлітків, інфікованих туберкульозом, має місце пригнічення загального та місцевого неспецифічного імунітету, що необхідно враховувати під час визначення лікувально-профілактичних заходів щодо карієсу та його ускладнень.
З метою підвищення ефективності лікування хронічного верхівкового періодонтиту постійних зубів у підлітків, особливо при інфікуванні туберкульозом, в місцевій консервативній терапії доцільно використовувати комплекс лікарських речовин, що складається з А-бактерину та масляного 3,44% розчину ретінола ацетата.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ
Щербина И.Н. Частота кариеса зубов и его осложнений у детей и подростков с туберкулезным инфицированием // Вестник проблем биологии и медицины.- Полтава-Харьков, 1998.-№7.-С.111-117.
Щербина И.Н. Цитохимические показатели при осложненном кариесе у подростков, инфицированных туберкулезом // Вестник проблем биологии и медицины.- Полтава-Харьков, 1998.-№12.-С.129-134.
Щербина И.Н. Состояние активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы лимфоцитов крови тканей периодонта у подростков, инфицированных туберкулезом//Вестник проблем биологии и медицины.-Полтава-Харьков,1998.-№18.-С.36-41.
Щербина И.Н. Способ лечения хронического периодонтита у подростков, инфицированных туберкулезом// Таврический медикобиологический вестник. - Симферополь, 1998.-№1-2.-С.61-63.
Щербина И.Н., Авдонина Л.И., Дычко Е.Н. Распространенность и интенсивность кариеса у детей и подростков с туберкулезным инфицированием //Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування.- Полтава, 1996.- С.61.
Щербина И.Н. Показатели активности сукцинатдегидрогеназы периферической крови при хроническом воспалении в периодонте у подростков с виражами туберкулиновых реакций.// Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия.- Киев, 1998.- С.109-111.
7. Спосіб лікування хронічного періодонтиту у підлітків, інфікованих туберкульозом / Винахід № 98126739 від 22.12.1998р.