Особливості перебігу, предиктори і прогнозування наслідків ішемічної хвороби серця у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, за даними дворічного спостереження - Автореферат
Визначення клініко-функціональних чинників, які впливають на результати відновлювального лікування та на розвиток летальних наслідків, реінфарктів, дестабілізацій. З’ясування інформативних показників для прогнозування перебігу постінфарктного періоду.
Аннотация к работе
Активна розробка проблеми реабілітації хворих на інфаркт міокарда (ІМ) протягом останніх двох десятиліть суттєвим чином вплинула на скорочення строків госпіталізації, покращання якості життя, підвищення працездатності цих хворих, зниження трудових втрат (Альхимович В.М. та інш., 1992; Ахметжанов М.Ю., 1990; Грицюк О.Й., Гватуа Н.А., Следзевська І.К, 1979; Висоцька Ж.М., 1987; Ілляш М.Г., 1988; Капустник В.А., 1989; Крижанівський В.О, 1989; Ніколаєва Л.Ф, Аронов Д.М., 1988; Суджаева С.Г., 1994; Шхвацабая І.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978). В той же час, широке застосування в останні роки при ІМ нових методів лікування (тромболізису, дезагрегантів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), бета-блокаторів, антиаритмічних препаратів, перкутанної транслюмінальної коронарної ангіопластики) дозволило значно знизити госпітальну летальність та збільшити виживання хворих з найбільш тяжким і ускладненим перебігом ІМ, що в значній мірі ускладнило подальші перспективи відновлення цього контингенту хворих. Проведені за кордоном багатоцентрові клінічні дослідження по застосуванню тромболітичної терапії в поєднанні з антикоагулянтами та антиагрегантами в різні строки від розвитку ІМ показали значення найбільш раннього застосування тромболітичної терапії для зниження летальності в госпітальному періоді (GISSI-1, GISSI-2, GUSTO, ISIS-3, TIMI-1). Багатоцентрові дослідження по застосуванню інгібіторів АПФ в гострому періоді ІМ показали значення цих препаратів у хворих на ІМ зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка а також у хворих з ознаками застійної серцевої недостатності для запобігання дилатації лівого шлуночка, зниження летальності, розвитку реінфарктів (AIRE, CONSENSUS, GISSI-3, SAVE, TRASE). Проте, до теперішнього часу недостатньо визначені особливості відновлювального лікування, вплив його на якість життя, відновлення працездатності і прогноз перебігу захворювання в залежності від клінічного перебігу ІМ та основних чинників, які визначають цей перебіг в різних часових аспектах.Із обстеженого контингенту хворих тромболітичну терапію провели 18,7 % хворих, перкутанну транслюмінальну коронарну ангіопластику (ПТКА) в перші шість годин від розвитку ІМ - 16 % хворих, з яких у 75 % залишковий стеноз не перевищував 50 %, а у 25 % - він становив 70-90 %. На госпітальному етапі обстежено 351 хворий, в термін три-чотири місяці від розвтитку ІМ-305 хворих, в річний термін спостереження - 247 хворих. Так, відновлення на рівні IV ФК стенокардії в 3-4 місяці від розвитку ІМ визначалося у 17,4 % хворих, на рівні III ФК - у 50 %; II ФК стенокардії мав місце у 23,8 % хворих, і лише 8,8 % - мали I ФК. Так, IV ФК стенокардії визначили у 14,4 % в річний термін та у 17,5 % хворих - к кінцю дворічного спостереження, III ФК - у 50,2 % хворих в 12 місяців та у 45,6 % - в дворічний термін спостереження, II ФК-у 21,4 % в річний та у 25,2 % в дворічний термін та I ФК - у 13,9 % в 12 місяців і у 11,7 % хворих - в дворічний строк. Основною клінічною ознакою, яка мала значення для розвитку рецидива інфаркта, була наявність РПС, яка зустрічалася у 57,1 % хворих цієї категорії, на відмінність від хворих, де рецидив не розвинувся, РПС зустрічалася у 24,7 % хворих (Р=0,0015).Протягом дворічного спостереження зростає кількість хворих з несприятливим перебігом захворювання, який проявляється розвитком реінфарктів, дестабілізацій, недостатністю кровообігу, зниженням толерантності до фізичного навантаження з 21 % в трьох-чотирьохмісячний термін від розвитку ІМ, до 34 % в річний термін спостереження і до 41,5 % - до кінця дворічного терміну спостереження, при показникові летальності за два роки 10,2 %. За клінічними ознаками найгірші результати відновлювального лікування були одержані у хворих з інфарктом міокарда та стенокардією в анамнезі, ранньою постінфарктною стенокардією, артеріальною гіперетензією, проявами серцевої недостатності, у хворих старше 50 років. Найкращий дворічний прогноз спостерігається у хворих з незбільшеними розмірами порожнини лівого шлуночка (КДО200 мл) та ГЛШ, ІММ>100 г/м2, у яких вже в термін три-чотири місяці від розвитку інфаркту міокарда в 43,3 % випадків має місце несприятливий перебіг захворювання. У хворих з помірною ДПЛШ (КДО180-200 мл) та потовщенням стінок лівого шлуночка та ІММ>100 г/м2, несприятливий перебіг захворювання визначається у 46,7 % хворих за рахунок НК та повторних коронарних подій вже до закінчення річного терміну спостереження. Наявність концентричної гіпертрофії ЛШ при відсутності збільшення обємів ЛШ обумовлює більш частіший розвиток ранньої постінфарктної стенокардії на госпітальному етапі, а вже в кінці річного терміну спостереження частим (в 48,4 % випадків) несприятливим перебігом захворювання в основному за рахунок повторних коронарних подій (кардіальної смерті, реінфарктів, дестабілізацій).
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Сучасна система етапного лікування хворих на інфаркт міокарда дозволяє відновити працездатність к кінцю 3-4 місяця від розвитку ІМ у 82,4 % хворих навіть після трансмурального інфаркту міокарда. При цьому у 1/3 хворих відновлення працездатності відбувається на рівні I-II ФК, а у половини хворих - на рівні III ФК та нізької якості життя. Отримані результати вцілому зберігаються протягом двох років, але не дають змоги для оцінки індивідуальної довготривалості отриманих результатів.
Протягом дворічного спостереження зростає кількість хворих з несприятливим перебігом захворювання, який проявляється розвитком реінфарктів, дестабілізацій, недостатністю кровообігу, зниженням толерантності до фізичного навантаження з 21 % в трьох-чотирьохмісячний термін від розвитку ІМ, до 34 % в річний термін спостереження і до 41,5 % - до кінця дворічного терміну спостереження, при показникові летальності за два роки 10,2 %.
За клінічними ознаками найгірші результати відновлювального лікування були одержані у хворих з інфарктом міокарда та стенокардією в анамнезі, ранньою постінфарктною стенокардією, артеріальною гіперетензією, проявами серцевої недостатності, у хворих старше 50 років.
Найбільш ранньою ознакою несприятливого перебігу захворювання був розвиток недостатності кровообігу, в той час, як частота дестабілізацій та реінфарктів зростала к кінцю першого року спостереження з 5,2 % в трьох-чотирьохмісячний термін до 12,1 % в річний.
Однакова зустрічаємость НК на різних етапах дворічного спостереження дозволила виділити декілька гемодинамічних вариантів для прогностичної оцінки перебігу постінфарктного періоду. Найкращий дворічний прогноз спостерігається у хворих з незбільшеними розмірами порожнини лівого шлуночка (КДО200 мл) та ГЛШ, ІММ>100 г/м2, у яких вже в термін три-чотири місяці від розвитку інфаркту міокарда в 43,3 % випадків має місце несприятливий перебіг захворювання.
У хворих з помірною ДПЛШ (КДО180-200 мл) та потовщенням стінок лівого шлуночка та ІММ>100 г/м2, несприятливий перебіг захворювання визначається у 46,7 % хворих за рахунок НК та повторних коронарних подій вже до закінчення річного терміну спостереження. Наявність концентричної гіпертрофії ЛШ при відсутності збільшення обємів ЛШ обумовлює більш частіший розвиток ранньої постінфарктної стенокардії на госпітальному етапі, а вже в кінці річного терміну спостереження частим (в 48,4 % випадків) несприятливим перебігом захворювання в основному за рахунок повторних коронарних подій (кардіальної смерті, реінфарктів, дестабілізацій).
У хворих зі значною гіперхолестеринемією (більше 7 ммоль/л) в гострому періоді інфаркту міокарда, частота розвитку повторних коронарних подій більша вже до кінця чотирьохмісячного строку від розвитку інфаркту міокарда (23,1 % проти 0 % в порівнянні з групою хворих з ХС<5 ммоль/л, Р=0,0011).
Стабільний перебіг захворювання мав місце переважно у хворих з високою переносимістю (75-100 Вт) фізичного навантаження (у 96,4 % проти 86,3 %, Р=0,0276 в трьохмісячний термін, у 84,7 % проти 67,8 %, Р=0,0267 в річний термін спостереження, у 78,1 % проти 53,6 %, Р=0,049 в дворічний строк обстеження). Підвищення переносимості фізичного навантаження протягом часу спостереження до двох років має місце переважно у хворих із стабільним перебігом захворювання. Протягом першого року спостереження у 21 % хворих відбувається підвищення ТФН, а у 14,3 % протягом другого року спостереження. При несприятливому перебігу захворювання зниження ТФН к кінцю річного строку спостереження відбувається у 21,3 % хворих, а протягом другого року - у 18,8 %.
При наявності залишкового стенозу 30-50 % після проведення ПТКА в гострому періоді ІМ, через рік у 32 % хворих відбувалося зниження ТФН переважно за рахунок хворих з високою (75-100 Вт) в три місяці переносимістю фізичного навантаження.
Встановлена залежність між кількістю уражених артерій та наявністю субоклюзій та оклюзій з одного боку, та наявністю ІМ в анамнезі, значною (більше 7 ммоль/л) гіперхолестеринемією, наявністю гіпертрофії лівого шлуночка з потовщенням міжшлуночкової перетинки та задньої стінки, ФК стенокардії. Не встановлено залежності між наявністю дилатації порожнини лівого шлуночка та кількістю та ступенем ураження коронарних судин.
Безпосередня ефективність операції АКШ у хворих з III-IV ФК стенокардії після перенесеного ІМ становила 81,8 % при рівні летальності 8,3 %, при цьому тривалий ефект від операції зберігався лише у половини хворих, переважно з одно-двосудинним ураженням, в тому числі при наявності оклюзій. Ефективність операції АКШ у хворих з клінічними проявами серцевої недостатності до операції, була нижчою із-за збереження або підсилення її, незважаючи на зменшення стенокардії.
Проведені дослідження дозволили визначити головні детермінанти перебігу постінфарктного періоду з виділенням як коронарогенних факторів, так і тих, які не повязані зі структурою коронарного русла. Виділення цих факторів, які впливають на подальший перебіг захворювання, дає обгрунтування для необхідності інтенсивної вторинної профілактики факторів ризику несприятливого перебігу захворювання.
На основі визначення інформативності 245 клініко-інструментальних показників з використанням формули Байеса виділені найбільш інформативні ознаки для побудування моделі прогнозування короткострокового (трьох-чотирьохмісячного) та довгострокового (річного) прогнозу. Найбільш інформативними ознаками були : наявність чи відсутність НК в гострому періоді ІМ (97,7 Бітх10-3), наявність або відсутність акінезу чи дискінезу (80,7 Бітх10-3), час від розвитку ІМ до госпіталізації в стаціонар (75,2 Бітх10-3), наявність чи відсутність ГЛШН (72,4 Бітх10-3), рівень ХС крові в гострому періоді ІМ (59,7 Бітх10-3), наявність чи відсутність аневризми ЛШ (51,8 Бітх10-3), наявність чи відсутність ранньої постінфартктної стенокардії (39,6 Бітх10-3). Чутливість короткострокового прогнозу становила 84 %, а специфічність - 81,9 %.
Найбільш інформативними ознаками для визначення річного прогнозу були наявність або відсутність акінезу або дискінезу (52,37 Бітх10-3), число відведень зі змінами ЕКГ при ВЕМ (49,64 Бітх10-3), ураження правої коронарної артерії при наявності ураження передньої міжшлуночкової артерії (47,96 Бітх10-3), наявність чи відсутність НК в гострому періоді ІМ (40,42 Бітх10-3), наявність чи відсутність тривалого анамнезу ІХС до ІМ (36,92 Бітх10-3), розмір лівого передсердя (35,55 Бітх10-3), товщина міжшлуночкової перетинки (35,03 Бітх10-3), вік (32,59 Бітх10-3), наявність чи відсутність гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) (30,19 Бітх10-3), наявність чи відсутність гіпертрофії лівого шлуночка (27,79 Бітх10-3), кількість гемодинамічно значимих стенозів (27,4 Бітх10-3) та інші. Чутливість прогнозу становила 72,2 %, а специфічність - 76,6 %. Запропонована математична модель індивідуального прогнозування дозволить визначити найбільш раціональну тактику на різних етапах відновлювального лікування.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Найбільший ризик несприятливого перебігу захворювання в перші 4 місяці від розвитку ІМ представляє НК, особливо у хворих з передньою локалізацією ІМ, наявністю гострої лівошлуночкової недостатності ГЛЖН в гострому періоді ІМ, у хворих з ФВ200 мл) як з наявністю гіпертрофії лівого шлуночка, так і без неї, що потребує лікарського контролю за цим контингентом хворих.
Хворі, які перенесли інфаркт міокарда з наявністю гіпертрофії лівого шлуночка, без значної дилатації порожнини лівого шлуночка (КДО не більше 200 мл) становлять групу ризику розвитку повторних коронарних подій вже протягом першого року від розвитку ІМ і тому потребують проведення коронароангіографії в найбільш ранні строки після гострого періоду інфаркта міокарда.
Запропонована модель для прогнозування перебігу постінфарктного періоду дозволить виділити групу “високого ризику” та визначити індивідуалізовану тактику лікування.
Враховуючи значимість гіперхолестеринемії для подальшого перебігу захворювання, рекомендовано визначати рівень холестерину крові та його фракій ще в гострому періоді ІМ та при наявності гіперхолестеринемії рекомендований ранній початок гіполіпідемічної терапії. З цією метою може бути використаний препарат вобензим.
Враховуючи роль артеріальної гіпертензії для характера перебігу постінфарктного періода, набуває значення проведення адекватної та систематичної антигіпертензивної терапії з урахуванням типу постінфарктного ремоделювання серця.
Список литературы
Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Хоменко Ю.О. Влияние дилатации полости левого желудочка сердца после инфаркта миокарда на эффективность восстановительного лечения и методы ее коррекции // Укр. кардіол. журн.-1995.-№ 4.-С.21-23.
Соколов Ю.Н., Тарапон И.В., Костенко Л.Н., Грабов С.А., Терентьев В.Г., Демидюк Д.В., Соколов М.Ю., Гершкович И.В., Высоцкая Ж.М., Бабий Л.Н. Состояние функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после внутрикоронарного тромболизиса и перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики // Укр. кардіол. журн.-1995.-№ 1.-С.5-8.
Следзевская И.К., Шумаков В.А., Бабий Л.Н., Соколов Ю.Н., Малиновская И.Э., Щербак Я.Ю. Результаты восстановительного лечения больных с инфарктом миокарда, перенесших в остром периоде транслюминальную коронарную ангиопластику // Укр. кардіол. журн.-1995.-№ 6.-С.12-14.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Щербак Я.Ю. Применение моносана у больных с острым инфарктом миокарда // Укр. кардіол. журн.-1996.-№ 1.-С.15-16.
Следзевская И.К., Бабов К.Д., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Гавриленко Т.И., Евстратова И.Н., Щербак Я.Ю. Изменения гуморального гомеостаза как фактор риска возникновения реинфаркта // Укр. кардіол. журн.-1996.-№ 3.-С.40-41.
Следзевская И.К., Шумаков В.А., Соколов Ю.Н., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Лукашик Н.В. Результаты восстановительного лечения больных инфарктом миокарда после перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики и системного тромболизиса // Укр. кардіол. журн.-1996.-№ 5-6.-С.29-32.
Следзевская И.К., Шумаков В.А., Братусь В.В., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Гавриленко Т.И., Терзов А.И. Применение вобензима в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 2.-С.11-13.
Следзевская И.К., Шумаков В.А., Пархоменко А.Н., Соколов Ю.Н., Лукашик Н.В., Малиновская И.Э., Бабий Л.Н., Атанасова Н.В. Особенности течения стенокардии у больных с инфарктом миокарда в зависимости от проводимого лечения // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 4.-С.5-7.
Следзевская И.К., Строганова Н.П., Бабий Л.Н., Голубь Н.С. Диастолическая функция левого желудочка при постинфарктном ремоделировании сердца // Укр. кардіол. журн.-1997.-№ 5-6.-С.10-14.
Следзевская И.К., Шумаков В.А., Атанасова Н.В., Хоменко Ю.О., Голубь Н.С., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э. Клинико-функциональные особенности и остаточная работоспособность у больных с ранней постинфарктной стенокардией // Укр. кардіол. журн.-1998.-№ 5.-С.14-17.
Следзевская И.К., Строганова Н.П., Бабий Л.Н. Внутрисердечная гемодинамика в постинфарктном ремоделировании левого желудочка сердца // Укр. кардіол. журн.-1998.-№ 10.-С.9-12.
Бабий Л.Н. Результаты восстановительного лечения больных разного возраста, перенесших инфаркт миокарда // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 2.-Вип.II.-С.16-19.
Бабий Л.Н. Зависимость клинико-гемодинамических показателей от состояния коронарного русла у больных, перенесших инфаркт миокарда //Серцево-судинна хірургія.-Вип.7.-Київ.-1999 .-С.14-16.
Бабий Л.Н. Результаты восстановительноголечения больных, перенесших инфаркт миокарда, и факторы, влияющие на его эффективность // Мед. реабилитация и курортология.-1999.-№ 2.-С.10-12.
Следзевська І.К., Бабій Л.М., Причина Ю.Е. Результати відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда при гіпертрофії лівого шлуночка // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 3.-С.20-22.
Бабий Л.Н. Нарушение липидного состава крови у больных инфарктом миокарда и значение его для оценки дальнейшего течения постинфарктного периода // Мед. реабилитация и курортология.-1999.-№ 4.-С.9-12.
Бабий Л.Н. Определение факторов неблагоприятного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда, в сроки наблюдения до четырех месяцев // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 4.-С.32-35.
Савицький С.Ю., Следзевська І.К., Бабій Л.М. Особливості нейрогуморальної регуляції у хворих з ранньою постінфарктною стенокардією // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 5.-С.8-10.
Бабий Л.Н. Результаты восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда, после операции аорто-коронарного шунтирования // Укр. кардіол. журн.-1999.-№ 6.-С.19-21.
Следзевская И.К., Шумаков В.А., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э., Щербак Я.Ю., Соколов Ю.Н., Тарапон И.В., Лукашик Н.В. Восстановительный период больных острым инфарктом миокарда, которым в остром периоде была проведена ЧТКА // Тез. докл. III респуб. съезда кардиол. Беларуси совм. с Ассоц. кардиол. СНГ.-Минск.-1994.-С.101.
Бабий Л.Н. Особенности внутрисердечной гемодинамики у лиц, перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от локализации процесса по данным эхокардиографии и радиоизотопной вентрикулографии // Тези доп. V наук. конф. серцево-судинних хірургів України.-1997.-С.6.
Атанасова Н.В., Следзевская И.К., Шумаков В.А., Хоменко Ю.О., Голубь Н.С., Бабий Л.Н., Малиновская И.Э. Клинико-функциональные особенности больных с ранней постинфарктной стенокардией // Матер.конф., посв.100-летию Санкт-Петербургского Гос.мед. университета им.акад.И.П.Павлова.-1997-С.7.
Следзевская И.К., Малиновская И.Э., Бабий Л.Н.Хоменко Ю.О. Значение суточного измерения артериального давления у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией // Матер.конф., посв.100-летию Санкт-Петербургского Гос. мед. университета им.акад.И.П.Павлова.-1997-С.283.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Хоменко Ю.О., Лукашик Н.В. Эффективность восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда по данным длительного наблюдения // Тезисы докл. I Конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.-Москва.-1997.-С.22.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н. Достижения и перспективы развития на Украине восстановительного лечения больных, перенесших острые формы ИБС // Мат. V конгр. кардіол. України.-1997.-С.89.
Бабий Л.Н., Лукашик Н.В. Изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с увеличенной полостью левого желудочка в период наблюдения в течение 6 месяцев // Мат. V конгр. кардіол. України.-1997.-С.96.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Причина Ю.Э. Маркеры для оценки работоспособности при проведении трудовой экспертизы у больных, перенесших инфаркт миокарда в сочетании с артериальной гипертензией // Укр. кардіол. журнал.-1998.-№10.-Дод.-Матер.Плен. правління наук. тов. кардіол. Укр.”Атеросклероз та ішемічна хвороба серця : сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування".-1998-С.15.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н. Результаты восстановительного лечения в зависимости от особенностей течения инфаркта миокарда // Мат. XIV зїзду терапевтів України.-Київ.-1998.-С.250-251.
Следзевська І.К., Бабій Л.М., Хоменко Ю.О. Значення добового моніторірування артеріального тиску у хворих на інфаркт міокарда з артеріальною гіпертензією // Мат.наук.-практ. конф. “Сучасні проблеми кардіології та ревматології”.-Київ, 1998.-С.99.
Следзевська І.К., Бабій Л.М. Особенности санаторного периода реабилитации после проведения хирургического вмешательства на сосудах сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Мат. I Націон. конгр. фізіотерапевтів та курортологів України.-Хмільник.-1998.-С.104-105.
Следзевська І.К., Бабій Л.М., Хоменко Ю.О. Вікові особливості добового розподілення міокардіальної ішемії та її звязок з характером артеріальної гіпертензії у хворих на інфаркт міокарда // Мат. наук.-практ. конф. “Артеріальна гіпертензія і вік”.-Київ.-1998-С.86.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Причина Ю.Э. Артериальная гипертензия и сократительная функция сердца у больных инфарктом миокарда //Тез. доп. обєд. Пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю.-Київ.-1999-С.159-160.
Следзевская И.К., Бабий Л.Н., Причина Ю.Э. Значение некоторых аспектов ремоделирования левого желудочка и определения систолической функции сердца для методики физических тренировок на санаторном этапе реабилитации больных инфарктом миокарда в сочетании с артериальной гипертензией //Тез. Междун.науч.-практ. конф.“Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия”.-Ялта.-1999-С.142.
Sledzevskaya I.K., Schumakov V.A., Babiy L.N., Malinovskaya I.E. Results of recovery treatment in patients with acute myocardial infarction and primary percutaneous transluminal coronary angioplasty // Abstracts of the 4-th World Congress on Heart Failure.-Israel.-1996.-N.278.
Schumakov V.A., Sledzevskaya I.K., Malinovskaya I.E., Babiy L.N., Lukashik N.V., Homenko Yu.O., Lukyanova I.S. Prognosis in patients after ventricular fibrillation in acute myocardial infarction // Abstracts of the 4-th World Congress on Heart Failure.-Israel.-1996.-N.675.