Вивчення впливу протезних матеріалів на виникнення ускладнень у ротовій порожнині. Недоліки акрилових пластмас. Виготовлення знімних протезів із заданою товщиною базису і прокладки. Мікробіологічне дослідження заселення мікроорганізмами слизової пацієнта.
Аннотация к работе
До найвідоміших належать: вільний мономер, який залишається в товщі пластмасового базису (навіть при дотриманні режиму полімеризації) і дифундує з протеза в порожнину рота, подразнюючи слизову [З.С.Василенко, 1967; Павленко А.В., 1987; Н.А.Темирбаев, 1989; Sadamori зі співавт., 1992]; пори різної величини, горбки, шипи, гострі гребені, нерівності, які зустрічаються на внутрішній поверхні пластинкових протезів, також подразнюють слизову оболонку протезного ложа [З.С.Василенко, 1980; Я.В.Заблоцкий, 1990; E.J.Belfiglio, 1987; G.Gehre, 1981; I.V.Wagner, 1981]; колонізація внутрішньої поверхні знімних протезів грибками C.albicans, особливо при пониженій функції імунної системи пацієнта з наступним грибковим запаленням слизової протезного ложа [Л.Б.Борисова, И.С.Фрейдин, 1989; I.Olsen, J.M.Birkeland, 1977; R.P.Santarpia III зі співавт., 1993]. У звязку з наведеними недоліками акрилових пластмас, як конструкційних матеріалів для виготовлення знімних пластинкових протезів, особливого значення набуває всебічне та ґрунтовне дослідження патологічних явищ, зумовлених носінням знімних протезів, пошук нових методів лікування, які базуються на ліквідації причин ускладнень та використанні матеріалів, які могли б замінити пластмаси. Стоматологічне лікування хворих із знімними пластинковими протезами здійснюється, як правило, методом послідовного виключення можливого шкідливого впливу протезів на підпротезну слизову і не завжди досягає бажаних результатів. Рожко, 1993; Н.П.Сысоев, 1991; F.Gasser, 1970; E.Olveti, C.Hegedus, 1997; O.W.Rogers, 1970], актуальною є проблема підвищення біологічної толерантності знімних протезів, як через удосконалення традиційної технології виготовлення пластмасових протезів, так і через використання інших матеріалів, які могли б замінити пластмаси. Хоча використанню базисів знімних протезів із сплавів металів та з застосуванням еластичних прокладок в науковій літературі приділено значну увагу, проте точно не встановлено для яких хворих і з якими ускладненнями в ротовій порожнині доцільно виготовляти такі протези.
Список литературы
За темою дисертаційної роботи опубліковано 13 наукових праць, із них 6 статей у фахових журналах, 7 - у збірниках наукових праць та тезах наукових конференцій.
Обсяг і структура дисертації
Основний текст роботи викладений на 156 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел та додатку. Дисертація містить 21 таблицю і 62 рисунки. Список використаних джерел науково-медичної інформації складає 215.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріал і методи дослідження
Клінічно обстежено 112 пацієнтів, у яких досліджено стан 186 пластмасових протезів.
При обстеженні брали до уваги: вік і стать хворих, сприйняття ними протезів, їх якість та гігієнічний стан, ускладнення внаслідок користування знімними протезами, стан слизової оболонки протезного ложа, вплив інших супровідних чинників.
Для вивчення мікрошорсткості матеріалів, яких використовують для виготовлення знімних протезів, досліджено поверхні 28 зразків розміром 10?10?2 мм пластмаси "Етакрил", еластичного А-силіконового матеріалу “Mucopren soft”, сплавів металів "Керадент", "Пластокрист", "Целліт-М", "КХС”, нержавіючої сталі 20Х18Н9Т. Дослідження мікроструктури зразків проводили прямим методом за допомогою растрового електронного мікроскопа TESLA BS-30, роздільна здатність якого складає 50 нм. Препарований зразок вносили в мікроскоп, розглядали мікроструктуру поверхні при збільшенні ?500 і ?700. Найхарактерніші ділянки фотографували.
Для дослідження міцності зєднання еластичних прокладок на основі полівінілсилоксанів (А-силіконів) “Ufi Gel Р” (“VOCO”, Німеччина), “Mucopren soft” (“Kettenbach”, Німеччина) та поліхлорвінілових прокладок “ПМ-01” (“Стома”, Україна) із жорсткою акриловою базисною пластмасою “Етакрил” (“Стома”, Україна) було досліджено 51 пластмасовий зразок, де еластичні прокладки товщиною 2,5 мм були розміщені всередині зразка. Формування прокладки “ПМ-01” проводили методом компресійного пресування.
Для визначення міцності зєднання провели випробовування на розрив згідно ГОСТУ 11262-68.
Силу розтягу, що призводила до руйнуючого ефекту, визначали відношенням навантаження, при якому розривається зразок, до початкової площі його поперечного перетину.
Для вивчення щільності крайового прилягання базисних пластмас до еластичних прокладок було отримано 18 “здвоєних” зразків із жорсткими базисними акриловими пластмасами “Етакрил”, “Фторакс”, “Zhermacryl-H” між якими був розміщений прошарок еластичного матеріалу на основі А-силіконів - “Mucopren soft” чи “Ufi Gel P”. Еластичні прокладки були виготовлені, дотримучись технологічних вимог фірм-виробників “Kettenbach”, Німеччина та “VOCO”, Німеччина. Зразки досліджували в мікроскопі і фотографували.
Для визначення in vitro здатності грибків роду Candida адсорбуватися на матеріалах для зубних протезів було досліджено по 5 пластинок металевих сплавів "КХС", "Керадент", "Пластокрист", "Целіт-М"; пластмаси гарячої полімеризації "Етакрил" і "Zhermacryl-H"; пластмаси холодної полімеризації "Протакрил"; еластичного А-силіконового матеріалу “Mucopren soft”. Дослідження адсорбції грибків проводили з використанням слини та без неї.
Для дослідження заселення внутрішньої поверхні знімних протезів грибками роду Candida, бактерійного пейзажу та РН ротової рідини обстежено 58 пацієнтів віком від 45 до 75 років, які користувалися знімними пластинковими протезами, виготовленими з акрилових пластмас. Пацієнтів було поділено на 4 групи. До першої групи ввійшли пацієнти зі запаленням слизової - І клас за Ньютоном (Newton). До другої - з ознаками запалення слизової ІІ та ІІІ класу за Ньютоном. Пацієнти без ознак запалення слизової, але зі субєктивними відчуттями в ротовій порожнині, які класифікувалися як "синдром палаючого рота" склали третю групу. До четвертої групи зарахували пацієнтів "без скарг" зі здоровою слизовою піднебіння (контрольна група).
У пацієнтів вивчали вплив терміну користування знімними протезами на мікробне заселення слизової рота. Залежно від терміну користування протезами, було сформовано три групи осіб. До першої групи увійшли пацієнти, які користовувалися знімними протезами до трьох місяців, до другої - пацієнти з терміном користування знімними протезами від трьох місяців до двох років, до третьої - більше двох років.
Для дослідження впливу матеріалів, з яких виготовлені протези, на мікробну флору та РН слини обстежено 40 пацієнтів, які користувалися верхньощелепними знімними протезами з різних матеріалів. До першої групи увійшли пацієнти зі знімними пластмасовими протезами з литим металевим базисом (20 осіб). Другу групу склали пацієнти зі знімними пластинковими протезами, виготовленими на основі тільки акрилових пластмас (20 осіб).
Для дослідження топографії заселення грибків на внутрішній поверхні знімних протезів використовували методику агарових реплік, за R.P.Santarpia ІІІ зі співавт. Визначення РН ротової рідини здійснювали в компараторі Міхаеліса (колориметричний метод).
Результати досліджень
Результати досліджень ступеня мікрошорсткості матеріалів, які використовуються для виготовлення знімних протезів, засвідчили, що структура матеріалів щільна, не має помітних пор і розривів. Це дозволяє використовувати їх для базисів знімних протезів. Проте з метою отримання якісної протезної поверхні при виготовленні знімних зубних протезів перевагу варто віддавати еластичному А-силіконовому матеріалу та металевим сплавам.
Структура поверхні зразків і приповерхневого зрізу свідчить, що серед металевих сплавів стійкішими до дії механічних і корозійних факторів є "Целіт-М" і "Керадент", порівняно зі сплавами “КХС” та “Пластокрист”. Структура А-силіконового матеріалу “Mucopren soft”є щільнішою, ніж глобулярна структура пластмаси "Етакрил".
При дослідженні міцності матеріалів на розрив виявлено, що зєднання між еластичними полівінілсилоксановими прокладками холодної полімеризації“Ufi Gel P” i “Mucopren soft” та жорсткою акриловою пластмасою “Етакрил” перевищували аналогічні показники для поліхлорвінілової пластмаси гарячої полімеризації “ПМ-1” (табл. 1). Крім того, для полівінілсилоксанових прокладок був характерним переважно когезивний тип розривів, в той час, коли при порушенні зєднання на межі між еластичною пластмасою “ПМ-01” і акриловою пластмасою переважав адгезивний тип розривів.
Таблиця 1
Показники руйнуючої сили розриву зєднання еластичних пластмас із жорсткою акриловою пластмасою
Матеріал еластичної прокладки “Ufi Gel P” Mucopren soft”“ “ ПМ-01”
Хімічна структура полівінілсилоксан полівінілсилоксан поліхлорвініл
Вид полімеризації холодна холодна гаряча
Кількість досліджуваних зразків 17 17 17
Діаметр, мм 24 24 24
Площа, мм2 452 452 452
Руйнуюче навантаженя в кг 76,0±5,4 69,8±6,5 31,8±4,3
Руйнуюче навантаженя в кг/мм2 0,17 0,12 0,07
Руйнуюче навантаження в МПА 1,72 1,24 0,68
Характер руйнування зразків когезивний-12 зразків; адгезивний-5 когезивний-12 зразків; адгезивно-когезивний-3адгезивний-2 Адгезивний- 12 зразків; адгезивно-когезивний-5
Якщо ж порівнювати міцність зєднання на розрив між еластичними прокладками з А-силіконів, то можна стверджувати про кращі характеристики міцності зєднання еластичної прокладки “Ufi Gel P” з базисною пластмасою.
Мікроскопічні дослідження межі зєднання зразків еластичних пластмас “Mucopren soft” і “Ufi Gel P” із жорсткими базисними пластмасами “Етакрил”, “Фторакс”, “Zhermacryl-H”, засвідчили, що краєве прилягання вздовж межевої лінії було щільним, без утворення крайових щілин і пор у більшості досліджених зразків (94,5% ±2,5).
Дослідження ступеня мікрошорсткості зразків як “Mucopren soft”, так і “Ufi Gel P” при їх зєднанні із усіма базисними пластмасами засвідчили, що поверхні переважної більшості зразків були шорсткішими, у тих випадках, коли товщина дослідженого прошарку еластичної пластмаси складала більше, ніж 2мм.
Крім того встановлено, що одні і ті ж зразки у різних досліджених ділянках характеризувалися різною мікроструктурою поверхні.
Різна мікроструктура поверхні одних і тих же зразків може бути віднесена до якості полірування.
Ретельно здійснене полірування сприяє утворенню гладшої поверхні, тим самим знижує мікробну колонізацію і ризик виникнення ускладнень.
При вивченні здатності різних протезних матеріалів до адсорбції грибків C.albicans в умовах in vitro з використанням слини виявлено, що у присутності слини ступінь адсорбції грибків C.albicans різними протезними матеріалами є неоднаковим.
Відмінні ступені адсорбції грибків C.albicans на різних протезних матеріалах виявлено також і в середовищі без слини (рис. 1).
Зокрема, найменше колоній грибків виявлено в посівах із відбитків металевих сплавів "КХС", "Керадент", "Целіт-М", "Пластокрист" (20,2±2,0 - 21,0±2,0 у досліді з використанням слини та 20,8±2,0 - 23,8±2,0 у досліді без використання слини). Найбільший ступінь адсорбції грибків C.albicans виявлено на пластинках пластмаси холодної полімеризації "Протакрил" (26,6±2,0 в досліді з використанням слини і 30,2±2,2 в досліді без слини). Показники адсорбції грибків на пластмасах гарячої полімеризації "Zhermacryl-H" (25,0±2,0 в досліді з використанням слини і 25,2±2,0 в досліді без слини), “Етакрил” (25,4±2,0 в досліді з використанням слини і 25,4±2,0 в досліді без слини) були дещо нижчими, ніж на пластинах з пластмаси холодної полімеризації “Протакрил”. Полівінілсилоксановий матеріал “Mucopren soft” (25,2±2,0 в досліді з використанням слини і 29,0±2,1 в досліді без слини) за здатністю до адсорбції грибків C.albicans в присутності слини має однакові показники з пластмасами гарячої полімеризації "Етакрил", "Zhermacryl-H".
Здатність адсорбувати на своїй поверхні грибки C.albicans у всіх матеріалів зменшувалася в присутності слини (виняток становить "Целіт-М").
Порівнюючи ступінь адсорбції грибків C.albicans на різних протезних матеріалах, можна зробити висновок про те, що кількість адсорбованих грибків залежить від природи протезних матеріалів.
Виявлено тенденцію до зменшення адсорбції грибків C.albicans на пластинках зі сплавів металів, порівняно з пластмасовими та А-силіконовими зразками
При вивченні грибкового заселення пластинкових пластмасових протезів у пацієнтів із ускладненнями у ротовій порожнині, спричинених знімними протезами, виявлено, що найбільша колонізація грибками роду Candida при посівах агарових реплік спостерігалася у пацієнтів зі запаленням слизової І класу за Ньютоном (І група) - 38,9%. Частота випадків росту грибків на агарових репліках пацієнтів зі запаленням слизової ІІ та ІІІ класів за Ньютоном (ІІ група) -30,0% була теж вищою, ніж у пацієнтів контрольної групи (IV група) -14,3%.
Не виявлено суттєвого звязку між ступенем колонізації внутрішньої поверхні знімних протезів грибками роду Candida і явищами “синдрому палаючого рота” у хворих ІІІ групи (11,8% випадків грибкової колонізації).
Отже, отримані дані свідчать, що грибкова колонізація внутрішньої поверхні знімних протезів часто супроводжує запалення слизової протезного ложа і, можливо, є одним із чинників його виникнення.
У 55,6±3,2 % випадків у пацієнтів зі запаленням слизової І класу за Ньютоном (І група) локалізація запалення на слизовій співпадала з місцем скупчення колоній грибків на агарових репліках
Також встановлено закономірність: зі збільшенням грибкової колонізації знижувалося РН ротової рідини, тобто у групах пацієнтів зі запаленням слизової оболонки відхилення РН слини в кислу сторону було значнішим, ніж у пацієнтів контрольної групи (І група - 6,40±0,05; ІІ група - 6,63±0,01; IV група - 6,80±0,05).
У пацієнтів, які користувалися знімними пластмасовими протезами, виявляли представників нетипової для ротової порожнини бактерійної флори, а саме: S.aureus., S.epidermidis, S.saprophyticus, S.haemolyticus, С.pseudodiphtericum. Особливо значну кількість резидентної мікрофлори визначено у хворих зі запаленням слизової (І клас за Ньютоном). Не виключена можливість, що наявність нетипової мікрофлори посилює запальні процеси.
Не виявлено суттєвої різниці між заселенням бактерійною мікрофлорою слизової піднебіння у пацієнтів із "синдромом палаючого рота" (ІІІ група) та аналогічними показниками в пацієнтів контрольної групи (IV група). Ці результати вказують на те, що бактерійні чинники не є причиною виникнення "синдрому палаючого рота" у осіб ІІІ групи.
При збільшенні терміну користування знімними пластмасовими протезами у пацієнтів виявлено тенденцію до зростання грибкового та бактерійного заселення та відхилення РН ротової рідини як у кислу, так і в лужну сторони.
Отримані результати свідчать про те, що заселення грибками внутрішньої поверхні знімних протезів із пластмаси було більше вираженим, а РН ротової рідини - більше кислим у пацієнтів із пластмасовими знімними протезами, ніж у пацієнтів зі знімними протезами з металевим базисом (у пацієнтів зі знімними протезами з металевим базисом - 12,6 %, РН ротової рідини - 6,75±0,02; у пацієнтів зі знімними пластмасовими протезами - 14,3 %, РН ротової рідини - 6,80±0,02). Крім того, ступінь заселення слизової піднебіння бактерійною мікрофлорою був дещо вищим у пацієнтів зі знімними пластмасовими протезами, ніж у пацієнтів зі знімними протезами з металевим базисом.
Як було доведено нашими мікроскопічними дослідженнями ступень мікрошорсткості А-силіконових еластичних прокладок залежить від товщини самої еластичної прокладки і досягає критичних величин при товщині прокладки більше 2 мм. Крім того, беручи до уваги думку різних авторів [D.M Casey., E.C.Sheer, 1993; J.O. Corwin, T.R.Saunders, 1992; O.Kutay, 1994] про те, що довготривалість користування знімними протезами з еластичною прокладкою залежить від товщини прокладки і протезного базису, ми застосували та опрацювали спосіб виготовлення знімних протезів із заданою товщиною протезного базису та еластичної прокладки. При цьому за отимальну товщину протезного базису вважали 3мм і еластичної прокладки - 2 мм. протез акриловий мікроорганізм
Спираючись на опрацьовану літературу та на результати власних досліджень, ми прийшли до висновку про те, що лікування хворих із патологічними явищами з боку слизової, які викликані знімними протезами, повинно бути диференційованим, залежно від етіологічного чинника. Пріорітетним у лікуванні таких хворих є використання альтернативних до пластмас матеріалів.
Перед ортопедичним лікуванням усім пацієнтам зі запаленням слизової оболонки ротової порожнини здійснювали мікробіологічне дослідження на наявність грибків роду Candida. При виявленні росту грибків на живильному середовищі Сабуро, призначали протигрибкове лікування ністатином за загальновизначеною схемою.
Подальше лікування полягало у виготовленні усім хворим із запаленням слизової ротової порожнини, із “синдромом палаючого рота" та хворим із незадовільним станом знімних протезів нових протезів, які повністю складалися чи включали ортопедичні конструктивні елементи зі сплавів металів та еластичних прокладок.
При виборі конструкції та матеріалу для нових знімних протезів, зрозуміло, враховувався верифікований діагноз та топографія дефектів зубних рядів.
Усім хворим із протезним стоматитом (ІІ клас за Ньютоном), тобто при верифікуванні протезного стоматиту алергічного чи хімічно-токсичного походження, лікування спрямовували на виключення шкідливої дії пластмаси, виготовляючи нові знімні протези із металевим базисом (“КХС”, “Керадент”, “Пластокрист”, “Целіт-М”), або знімні протези із полівінілсилоксановими еластичними прокладками, що значно зменшувало контамінацію грибків на їх внутрішній поверхні.
З тієї ж причини, для групи хворих із "синдромом палаючого рота" та значній кількості хворих із незадовільним станом знімних протезів (погана ретенція) було здійснено уточнення їх внутрішньої поверхні А-силіконовим еластичним матеріалом, або виготовлені нові знімні протези з полівінілсилоксановою прокладкою.
Усім хворим із протезним стоматитом (І клас за Ньютоном) та частині хворих із незадовільним станом знімних протезів (часті поломки), також було виготовлено знімні пластинкові протези з литим металевим базисом.
Такий підхід до лікування хворих дозволив досягнути позитивного клінічного ефекту (відсутність скарг, зникнення запалення слизової протезного ложа) у 55 із 60 пацієнтів (91,7±3,4 %), яких ми постійно курували.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми впливу акрилових пластинкових зубних протезів на слизову ротової порожнини, що за результатами спостережень в 32,1±0,8 % випадках призводить до виникнення протезного стоматиту. Випрацювання новітніх методів лікувальної ортопедичної допомоги хворим на протезний стоматит шляхом використання еластичних А-силіконових прокладок і сплавів металів у конструкціях знімних протезів та удосконалення методу виготовлення зубних протезів зі заданою оптимальною товщиною протезної прокладки та базису дозволила отримати позитивний лікувальний ефект у 91,7±3,4 % хворих.
У результаті вивчення мікрорельєфу поверхні стоматологічних матеріалів, яких використовують для виготовлення знімних протезів, встановлено: сплави металів та А-силіконові прокладки мають кращі показники мікроструктури поверхні, ніж пластмаси, що забезпечує значне зменшення дії етіологічних чинників протезних стоматитів.
Міцність на розрив досліджених полівінілсилоксанових еластичних прокладок склала від 1,3 до 1,7 МПА, що свідчить про достатню надійність зєднання А-силіконових прокладок із акриловими протезними базисами. Мікроскопія поверхні шліфів зразків еластичних пластмас підтвердила щільність такого зєднання.
На підставі результатів мікробіологічного дослідження, як in vitro, так і in vivo встановлено, що матеріал базису протеза відіграє суттєву роль в адсорбції на його поверхні грибків роду Candida та інших мікрорганізмів. Сплави металів менше адсорбують на своїй поверхні грибки та бактерії, ніж пластмаси.
Мікробіологічне дослідження агарових реплік, вимірювання РН ротової рідини та аналіз слизу ротової порожнини показали, що мікробний чинник впливає на виникнення запалення слизової рота усіх класів за класифікацією Ньютона. Водночас, не виявлено суттєвого впливу цього чиннику на формування у хворих “синдрому палаючого рота”.
Результати експериментально-клінічних спостережень довели, що міцність зєднання А-силіконових прокладок з базисною пластмасою залежить від товщини еластичного прошарку. Оптимальними товщинами є: 2мм - для еластичної прокладки і 3 - мм для базисної пластмаси.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Палков Т.А. Адсорбція грибків Candida albicans матеріалами, які використовуються в знімному протезуванні // Новини стоматології.- 1997. - № 4. - С. 101 - 102.
Палков Т.А. Вплив деяких супутніх факторів на виникнення протезного стоматиту // Практична медицина. - 1999. - № 5-6. - С. 69 - 71.
Палков Т.А. Мікрорельєф поверхні матеріалів для знімного протезування // Acta medica leopoliensia. - 1999. Том V, № 2. - С. 49 - 53.
Палков Т.А. Особливості виготовлення зйомних еластичних нейлонових протезів з литим металевим базисом // Український науково-медичний молодіжний журнал.- 1998. - № 4.- С. 9-12.
Палков Т.А. Исследования влияния свойств материалов на показатели адсорбции грибов C.albicans в условиях in vitro // Вісник проблем біології і медицини.- 1998. - № 25.- С. 103-107.
Палков Т.А. Досвід застосування знімних протезів з еластичною силіконовою прокладкою “Mucopren soft” для лікування хворих із “синдромом палаючого рота” // Новини стоматології.- 2000. - № 2. - С. 54-55.
Палков Т.А. Исследование in vitro адсорбции C.albicans материалами, используемыми в съемном протезировании. Materialy z III Konferenciji Biomaterialy w Stomatologii Ustron.-Katowice, 1998, - S.180-185
Палков Т.А. Мікрорельєф внутрішньої поверхні пластмасового базису протеза та його вплив на підлеглу слизову // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології: Зб. наук. пр. - Львів, 1996. - С. 19-21.
Палков Т.А. Особливості підбору штучних зубів знімних протезів при дефектах природніх зубів // Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології … Зб. наук. пр. - Львів, 1998. - С. 114.
Палков Т.А. Металеве включення для заміщення відламаного фрагмента повного протеза на нижній щелепі. // Актуальні проблеми стоматології. Нові методики та технології …Зб. наук. пр. - Львів, 1998. - С. 114-115.
Палков Т.А. Клінічний досвід використанння знімних зубних протезів з литим металевим базисом. // Актуальні питанння практичної медицини, Випуск ІІ - Львів, 1995, С. 26-27.
Палков Т.А. Дослідження заселення слизової ротової порожнини грибками роду Candida у хворих на протезний стоматит // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції …Зб. наук. пр. - Полтава, 2000. - С. 96-97.
Палков Т.А. Використання силіконової прокладки “Mucopren soft” для хворих із “синдромом палаючого рота” // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції …Зб. наук. пр. - Полтава, 2000. - С. 97-98.