Особливості мікродискектомії залежно від топографо-анатомічних варіантів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта - Автореферат

Одні хірурги, здійснюючи доступ, додержуються алгоритмів виконання резекцій кісткових структур, незалежно від анатомо-топографічних характеристик невральных структур і пролабованого фрагменту грижі МХД, інші ж розширюють кісткове вікно без дотримання будь яких принципів кісткових резекцій доти, поки корінець і грижа, що випала, не будуть чітко візуалізовані (Sam Javedan, 2003; Tippets R.H., 1997; Yasargil M.G., 1977 і ін.). Часто це призводить до виконання неадекватних резекцій кісткових структур, що не дозволяють виявити корінець і грижу, що підвищує ризик додаткової травматизації нервових структур і не дозволяє видалити грижу через відсутність чітких уявлень про те, де вона розташовується. Мета дослідження - поліпшити результати хірургічного лікування хворих із грижами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта на підставі врахування топографо-анатомічних варіантів гриж. Визначити діагностичну цінність і інформативність сучасних методів дослідження (КТ, МРТ) у діагностиці топографо-анатомічних варіантів гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта. Визначено топографо-анатомічні варіанти гриж МХД ПКВХ залежно від рівня їх випадіння й топографо-анатомічних особливостей; вивчено особливості диск-радикулярного й диск-дурального конфліктів залежно від рівня випадіння гриж МХД ПКВХ й їх топографо-анатомічних особливостей.Не аналізувалися хворі з наявністю перенесених раніше операцій із приводу грижи МХД, із грижею диску більш ніж на одному рівні, з підзвязковою міграцією грижи краніально й каудально від проекції простору диску більш ніж на 5 мм, з первинним стенозом спинномозкового каналу або стенозом бічного карману, у яких доступ супроводжувався геміламінектомією або ламінектомією. При доступах до гриж на рівнях L1-2, L2-3 і L3-4 часто виконувалися розширені кісткові резекції, тому кількість спостережень із грижами на даних рівнях, що відповідали враховуючим критеріям, було невеликим (14). З 181 хворих з монорадикулопатією порушення чутливості на відповідному рівні до операції були відзначені в 178 (98,3%), лише у 3 (1,7%) хворих їх не було; рухові порушення до операції у вигляді парезів мали місце в 82 (45,3%), а були відсутні в 99 (54,7%) хворих. Із 44 хворих з полірадикулопатією порушення чутливості були відзначені в 43 (97,7%) випадках, а в 1-го хворого (2,3%) з парамедіанною і медіанною грижею, розташованою під ДМ і в області ДВК на рівні L1-2 МХД, порушень чутливості не було. При виконанні дискектомії L5-S1 у більшості випадків серединних і парамедіанних гриж, розташованих під ДМ або в області ДВК S1 (20 спостережень), необхідне проведення резекції медіальної частини нижнього суглобового паростка L5, верхньої частини дуги S1 хребця або нижньої частини дуги L5 хребця, або - комбінувати ці резекції.У дисертації на підставі клінічних і нейровізуалізуючих досліджень і використання компютерної реконструкції проведено теоретичне узагальнення й нове рішення проблеми хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта. Чутливі розлади при випадінні кил дисків формувалися в 98% випадків, незалежно від типу грижи і кількості залучених у патологічний процес корінців, рухові розлади найбільш характерні при стисненні корінця грижею в міжхребцевому отворі або в місці його дурального виходу. Варіабельність розташування конусу спинного мозку відносно структур хребта визначає кут виходу корінців спинного мозку з дурального мішка, що визначає плечове або аксилярне розташування грижи міжхребцевого диску в нижньому поперековому відділі: більш високий рівень закінчення конусу спинного мозку обумовлює більшу ймовірність аксилярної локалізації грижи, а більш низький рівень закінчення конусу супроводжується більшою ймовірністю плечової локалізації грижи, що визначає особливості хірургічної техніки видалення гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта. Дані МРТ у сагітальній площині дозволяють визначити звуження хребетного каналу в місці пролабування грижи міжхребцевого диску й зниження висоти міжхребцевого проміжку, тоді як МРТ в аксіальній площині, як і дані КТ, дозволяють визначити розташування грижи диску відносно дурального мішка, нервових корінців і міжхребцевого отвору (медіанні, парамедіанні, медіолатеральні, форамінальні й екстрафорамінальні). Місце резекції кісткових структур при доступі до грижи міжхребцевого диску залежить від її типу й визначається рівнем пролабування: у верхньому поперековому відділі більш типові медіанні й парамедіанні грижи, що розташовуються під дуральним мішком і в області дурального виходу корінця, тоді як у нижньому поперековому відділі - медіолатеральні й парамедіанні, локалізовані в області плеча й аксилярній зони корінця, рідше - форамінальні й медіанні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У дисертації на підставі клінічних і нейровізуалізуючих досліджень і використання компютерної реконструкції проведено теоретичне узагальнення й нове рішення проблеми хірургічного лікування гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

1. Чутливі розлади при випадінні кил дисків формувалися в 98% випадків, незалежно від типу грижи і кількості залучених у патологічний процес корінців, рухові розлади найбільш характерні при стисненні корінця грижею в міжхребцевому отворі або в місці його дурального виходу. Чим ростральніше рівень випадіння грижи міжхребцевого диску, тим вище ймовірність її медіанної й парамедіанної локалізації - при полірадикулопатії й парамедіанної - при монорадикулопатії. Чим каудальніше міжхребцевий проміжок, що відповідає випадінню грижи диска, тим більш типова її медіолатеральна локалізація.

2. Варіабельність розташування конусу спинного мозку відносно структур хребта визначає кут виходу корінців спинного мозку з дурального мішка, що визначає плечове або аксилярне розташування грижи міжхребцевого диску в нижньому поперековому відділі: більш високий рівень закінчення конусу спинного мозку обумовлює більшу ймовірність аксилярної локалізації грижи, а більш низький рівень закінчення конусу супроводжується більшою ймовірністю плечової локалізації грижи, що визначає особливості хірургічної техніки видалення гриж міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта.

3. Дані МРТ у сагітальній площині дозволяють визначити звуження хребетного каналу в місці пролабування грижи міжхребцевого диску й зниження висоти міжхребцевого проміжку, тоді як МРТ в аксіальній площині, як і дані КТ, дозволяють визначити розташування грижи диску відносно дурального мішка, нервових корінців і міжхребцевого отвору (медіанні, парамедіанні, медіолатеральні, форамінальні й екстрафорамінальні). Фронтальна спондилографія є важливим методом у визначенні обсягу кісткових резекций.

4. Місце резекції кісткових структур при доступі до грижи міжхребцевого диску залежить від її типу й визначається рівнем пролабування: у верхньому поперековому відділі більш типові медіанні й парамедіанні грижи, що розташовуються під дуральним мішком і в області дурального виходу корінця, тоді як у нижньому поперековому відділі - медіолатеральні й парамедіанні, локалізовані в області плеча й аксилярній зони корінця, рідше - форамінальні й медіанні.

5. При медіанній і парамедіанній локалізації грижи зміщення корінця медіально найменш травматичне. При розташуванні грижи в аксилярній зоні або безпосередньо під корінцем менш травматична латеральна тракція корінця, при плечових грижах - медіальна.

6. Найбільш сприятливі післяопераційні результати спостерігаються при грижах нижнього рівня поперекового відділу хребта, що розташовуються парамедіанно, в області плеча корінця і його дурального виходу. Медіанний і парамедіанний тип гриж, або їхня комбінація, на верхньому й середньому рівнях поперекового відділу хребта менш сприятливі для регресу, як неврологічного дефіциту, так і больового синдрому. Порушення функцій тазових органів найбільш типові при медіолатеральних грижах, що часто супроводжується монорадикулопатією, і при медіанних грижах, що супроводжуються винятково полірадикулопатією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою визначення можливої інклінації суглобових паростків при плануванні операції з резекцією їх медіальних частин на доопераційному етапі необхідно проводити спондилографію ПКВХ у прямій проекції.

2. Враховуючи те, що для рівнів L1-2, L2-3 і L3-4 найбільш характерним є розташування гриж МХД в зоні ДВК, резекція медіальних частин суглобових паростків є оправданою у більшості випадків.

3. Для визначення рівня закінчення конусу спинного мозку і в залежності від цього - кутів відходження нервових корінців із ДМ при видаленні гриж МХД на рівнях L4-5 і L5-S1 на доопераційному етапі необхідно оцінювати МРТ-скани ПКВХ у серединній сагітальній проекції.

1. Полищук Н.Е., Слинько Е.И., Бринкач И.С. Особенности техники микродискэктомии нижнепоясничных дисков в зависимости от их топографо-анатомических вариантов // Український нейрохірургічний журнал. - 2001. - № 2. - С. 10-11.

(Автором проведено клінічне обстеження, оперативне лікування хворих, взято участь у написанні тез)

2. Полищук Н.Е., Слинько Е.И., Муравский А.В., Бринкач И.С. Особенности техники микродискэктомии нижнепоясничных дисков в зависимости от их топографо-анатомических вариантов // Український нейрохірургічний журнал. - 2001. - № 3. - С. 44-51.

(Автором проведено клінічне обстеження, оперативне лікування хворих, статистична обробка даних та формулювання висновків)

3. Полищук Н.Е., Слинько Е.И., Бринкач И.С. Анализ результатов хирургического лечения больных в зависимости от локализации грыж межпозвонковых дисков // Український нейрохірургічний журнал. - 2002. - № 4. - С. 82-89.

(Автор обстежував хворих, приймав участь у оперативних втручаннях, проведенні аналізу отриманих даних та написанні статті)

4. Полищук Н.Е., Слинько Е.И., Бринкач И.С., Вербов В.В. Микродискэктомия с сохранением желтой связки // Нейрохирургия. - 2004. - № 4. - С. 46-52.

(Автор обстежував хворих, приймав участь у оперативних втручаннях, обговоренні результатів лікування та написанні статті)