Покращення результатів лікування синдрому Меллорі-Вейсса на основі розробки діагностичного та лікувального алгоритмів, системи прогнозування рецидивних кровотеч. Розроблені комп"ютерні програми і бальні формули для виявлення хвороб на ранніх стадіях.
Аннотация к работе
Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи: “Вивчити вплив факторів ризику в невідкладній хірургії виразкової хвороби на безпосередні та віддалені результати, розробити алгоритми діагностики, лікування та профілактики післяопераційних ускладнень”, що виконувалась за планом міністерства охорони здоровя України у Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця, № держреєстрації 01964004713. Встановлено, що СМВ в 24,3% випадків поєднаний з іншими джерелами геморагії з верхніх відділів ШКТ, що збільшує питому вагу середнього ступеню важкості кровотечі до 25,6%, а важкого до 26,1%. Вперше проаналізовано частоту та причини ранніх рецидивів кровотечі при СМВ та запропоновано прогностичну систему, яка в 86% випадків дозволяє передбачити їх виникнення. Запропоновані клініко-ендоскопічні критерії стану гемостазу при СМВ дозволяють ширше впроваджувати сучасні методи ендоскопічної зупинки геморагії (особливо з застосуванням запропонованого “способу ендоскопічного лікування кровотеч при СМВ”) не тільки при кровотечі, що триває, але й для закріплення спонтанного або медикаментозного гемостазу з метою профілактики виникнення ранніх рецидивів кровотеч. В основу роботи покладені результати діагностики та лікування в Київському центрі ШКК 1115 пацієнтів з СМВ, яким було виконано 1931 фіброгастродуоденоскопію апаратами "Olympus" (GIF-XQ-20, GIF-XQ-40) з використанням у 514 хворих ендоскопічних засобів гемостазу, 4785 загальноклінічних лабораторних досліджень, 787 досліджень системи гемостазу та гомеостазу, 2980 досліджень гемодинамічних показників (систолічний артеріальний тиск, діастолічний, пульсовий, середній, центральний венозний тиск, шоковий індекс (Allgover).У роботі вирішена актуальна хірургічна задача - науково обгрунтована і апробована програма лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування, профілактику ранніх рецидивів кровотечі при синдромі Меллорі-Вейсса, покращання безпосередніх та віддалених результатів. Поєднання СМВ з іншими джерелами ШКК збільшує питому вагу середнього ступеню важкості кровотечі до 25,6%, важкої - до 26,1%. При поєднанні СМВ з іншими джерелами кровотечі з верхніх відділів ШКТ стабільний гемостаз в обох джерелах виявляється у 36,4%, стабільний в розриві, нестабільний в іншому джерелі - в 8,4%, нестабільний в розриві та стабільний в іншому джерелі у 47,3%, нестабільний в обох джерелах в 7,9% випадків. Ранні рецидиви кровотечі при СМВ спостерігаються в 7,6% випадків та залежать від ендоскопічної характеристики ураження, стану гемостазу та важкості кровотечі: при легкому ступеню вони виникають в 1,7%, середньому - в 13,4% та важкому - в 23,9% випадків. Хірургічна тактика при СМВ повинна включати сучасні ендоскопічні засоби гемостазу, особливо застосування запропонованого способу аплікації капрофером, які дозволяють досягти остаточної зупинки кровотечі та сприяють профілактиці ранніх рецидивів кровотечі при нестабільному гемостазі в зоні ураження.
Вывод
1. У роботі вирішена актуальна хірургічна задача - науково обгрунтована і апробована програма лікувально-діагностичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування, профілактику ранніх рецидивів кровотечі при синдромі Меллорі-Вейсса, покращання безпосередніх та віддалених результатів.
2. Багаторічний досвід Центру ШКК свідчить про те, що питома вага СМВ в структурі причин ШКК має тенденцію до збільшення в 2,9 рази: з 3,08% (1986-90 рр.) до 8,8% (1995-99 рр.), причому в 24,3% він поєднується з іншими джерелами кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
3. Ступінь важкості кровотечі залежить від кількості, локалізації та глибини розривів. Помірний ступінь кровотечі спостерігається в 65,4%, середній - в 18,5% та важкий в 16,1% випадків (серед яких - 2,6% хворих з проявами геморагічного шоку). Поєднання СМВ з іншими джерелами ШКК збільшує питому вагу середнього ступеню важкості кровотечі до 25,6%, важкої - до 26,1%.
4. Екстрене ендоскопічне дослідження дозволяє не тільки верифікувати особливості ураження, а і оцінювати стан гемостазу при СМВ. Стабільний гемостаз виявлений у 48,2%, нестабільний у 33,4% (тромбовані судини - 15,3%, згорток крові в стані ретракції - 18,1%), кровотеча, що триває - у 18,4% хворих.
5. При поєднанні СМВ з іншими джерелами кровотечі з верхніх відділів ШКТ стабільний гемостаз в обох джерелах виявляється у 36,4%, стабільний в розриві, нестабільний в іншому джерелі - в 8,4%, нестабільний в розриві та стабільний в іншому джерелі у 47,3%, нестабільний в обох джерелах в 7,9% випадків.
6. Патоморфологічне дослідження ділянки езофагокардіального переходу свідчить, поряд із атрофічними змінами слизової оболонки, про наявність в підслизовому шарі ознак “прихованої портальної гіпертензії” у вигляді венозного стазу та ознак варикозної перебудови мікроциркуляторного русла, обумовлених зловживанням алкоголю.
7. Ранні рецидиви кровотечі при СМВ спостерігаються в 7,6% випадків та залежать від ендоскопічної характеристики ураження, стану гемостазу та важкості кровотечі: при легкому ступеню вони виникають в 1,7%, середньому - в 13,4% та важкому - в 23,9% випадків. Більшість ранніх рецидивів кровотечі (82,3%) виникає в перші 12 годин.
8. Хірургічна тактика при СМВ повинна включати сучасні ендоскопічні засоби гемостазу, особливо застосування запропонованого способу аплікації капрофером, які дозволяють досягти остаточної зупинки кровотечі та сприяють профілактиці ранніх рецидивів кровотечі при нестабільному гемостазі в зоні ураження.
9. Запропонована система прогнозування раннього рецидиву кровотечі дозволяє в 86% випадків передбачити низьку (до 5,6%) та високу (більше 5,6%) вірогідність виникнення рецидиву кровотечі, а розроблений відповідно її алгоритм лікувально-профілактичних заходів дозволяє знизити РРК з 8,7% до 3,4% та зменшити з 5,82?2,51 до 3,75?1,85 днів термін стаціонарного лікування.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ВИДАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Ранні рецидиви кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса //Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина.- 1998.- вип.8.- С.45-47 (у співавт. з П.Д.Фомін, В.М.Тихоненко, С.М.Козлов)
2. Особливості синдрому Меллорі-Вейсса при патології печінки// Науковий вісник Ужгородського університету, серія Медицина.- 1999.- вип.10.- С.208-210 (у співавт. з П.Д.Фомін).
3. Застосування ендоскопічних засобів гемостазу при синдромі Меллорі-Вейсса//Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000.- т.4.- №3.- С.45-46 (у співавт. з Тихоненко В.М.,Ігнатов О.В., Шепетько Є.М.,Козлов С.М., Ліссов О.І.)
4. Хірургічна тактика при синдромі Меллорі-Вейсса, поєднаному з виразковою хворобою//Український науково-медичний молодіжний журнал.- 2000.- №3.- С.74-77 (у співавт з П.Д. Фомін ).
5. Спосіб ендоскопічного лікування кровотеч при синдромі Меллорі-Вейсса/ позитивне рішення по заявці на патент України №99095232 від 21.09.1999 (в співавт з П.Д.Фомін, О.В.Ігнатов, О.В.Кияниця).
6. Соотношение тяжести кровопотери с морфологическими особенностями синдрома Мэллори-Вейсса и выбор лечебной тактики.// Труди республіканської науково-практичної конференції “Діагностика та хірургічне лікування захворювань та пошкоджень позапечінковких жовчних протоків”.- Київ.-1996.-С.117-118.
7. Діагностика і лікування синдрома Меллорі-Вейсса.// Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Труди республіканської науково-практичної конференції.-Київ.-1996.-С.33 (у співавт. з П.Д.Фомін, В.М.Тихоненко,О.В. Ігнатов, В.В. Фесенко, О.А. Повч).
8. Диагностическая и лечебная фиброгастродуоденоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях// Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту: Труди республіканської науково-практичної конференції.-Київ,1996.-С.32 (у співавт. З П.Д.Фомін., Є.М.Шепетько, О.В.Заплавський, В.М. Тихоненко, О.В. Ігнатов, В.В. Фесенко).
9. Особливості синдрому Меллорі-Вейсса в хворих різного віку // Нові технології в хірургії: матеріали республіканської науково-практичної конференції. -Київ.-1997.-С.7.
10. Рідкісні причини синдрому Меллорі-Вейсса // Труди 7-го конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств.-Ужгород.-1998.-С.49 (у співавт. з П.Д.Фомін, О.І.Ліссов).
11. Неотложная эндоскопическая помощь при синдроме Мэллори-Вейсса // Актуальні питання невідкладної хірургії органів черевної порожнини: матеріали республіканської науково-практичної конференції.-Харків.-1998.-С.159.
12. Эндоскопическая диагностика сочетаных с синдромом Меллори-Вейсса причин желудочно-кишечных кровотечений// Лікувальна та діагностична ендоскопія:-матеріали міжнародної науково-практичної конференції.-Гурзуф.-1998.-С.157 (У співавт. з П.Д.Фомін, В.М.Тихоненко, О.В.Ігнатов).
13. Фармакотерапия синдрому Меллорі-Вейсса// Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики: матеріали науково-практичної конференції.- Київ.-1999.-С.4 (у співавт з Переш Є.Є.).
14. Морфологічні передумови розвитку синдрому Меллорі-Вейсса//Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами.- Львів.- 2000.-С.39 (у співавт з Мельник І.Г.).
15. Консервативне лікування гастродуоденальних кровотеч у осіб похилого та старечого віку// Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги: матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Львів.- 1997.- С.183 (у співавт з Фомін П.Д., Переш Є.Є.).