Підвищення ефективності діагностики та лікування хворих на інфільтративний рак гортані І-ІІ стадій. Дослідження особливостей хірургічно-променевий лікувального методу. Розгляд резекції здорової частини надгортанника з її одномоментною реплантацією.
Аннотация к работе
Антонів (1997) визначив тенденцію до більш агресивного перебігу раку гортані, особливо в людей, що зазнали впливу радіації задовго до перших проявів хвороби і виділив окрему “блискавичну” форму росту новоутвору, коли час від перших проявів хвороби до пухлини в III-IV стадії не перевищує 1,5 місяця. Враховуючи вищевикладене, вдосконалення лікування хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані необхідно грунтувати на точній діагностиці, розробці нових та вдосконаленні існуючих етапів резекцій гортані, запровадженні ефективної тактики перед-та післяопераційного ведення хворих. Таким чином, проблеми особливостей клінічного перебігу, діагностики та лікування хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані є актуальними, мало вивченими, практично необґрунтовані та мають велике значення для оториноларингологів, онкоотоларингологів та хірургів-онкологів “голова-шия”. Оцінити ефективність лікування хворих на ранніх стадіях інфільтративного раку гортані при застосуванні променевої терапії, хірургічних втручаннях, комбінації цих методів та удосконалити техніку основних функціональних втручань на гортані. Практичне значення наукового дослідження поповнює арсенал практикуючих отоларингологів, онкологів, радіологів, хірургів голова-шия про діагностичні можливості та оптимальний підбір інтраскопічних досліджень при диференційній та топічній діагностиці інфільтративних пухлин гортані; в результаті системного аналізу найближчих та віддалених результатів доказана необхідність комбінованого (оперативно-променевого) лікування хворих на інфільтративний рак гортані І-ІІ стадії; для упередження та ліквідації післяопераційних ускладнень запропоновано використання тампону-обтуратора; для відновлення після оперативного втручання цілісності слизової оболонки та шкіряних покровів запропоновано використання суміші гіалуронової кислоти з цинком (куріозин) та дімексидом; розроблені рекомендації по своєчасній діагностиці та адекватному лікуванню хворих на інфільтративний рак гортані; розроблено та запропоновано органозберігаючу операцію при пухлинному ураженні основи надгортанника, яка дозволяє зберегти роздільну функцію гортані.При проведенні роботи використано дані особистого клінічного матеріалу: історії хвороб 196 хворих на рак гортані І-ІІ стадії, які з вересня 1993 по грудень 2000 року знаходились на обстеженні і стаціонарному лікуванні в ЛОР-онкологічній клініці КМАПО ім. 1-3 представлено розподіл хворих за стадією процесу, локалізацією та типом росту пухлини (відносні дані округлені до десятих). По локалізації пухлини в гортані на ранніх стадіях серединна локалізація зустрічалась майже в 2,5 рази частіше ніж інші, а підскладкова та серединно-підскладкова локалізації по відношенню до всіх інших зустрічались у співвідношенні 1 : 40,7. Тому для вивчення особливостей клінічного перебігу інфільтративного раку гортані на ранніх стадіях розвитку, його діагностики та лікування при вирішенні завдань дисертаційної роботи в більшості випадків досліджень, в якості контролю, були групи хворих аналогічні по віку, статі, стадії захворювання, виду діагностики чи лікування, з екзофітним типом росту пухлини. З метою діагностики, яка включає в себе розпізнавання наявності пухлини, її розмірів, локалізацію і межі, ступінь залучення в процес навколишніх тканин, визначення наявності або відсутності регіонарних або віддалених метастазів, хворим проводились клінічні, лабораторні, ендоскопічні, термографічні, ультразвукові дослідження та рентгенологічні обстеження.При вивченні симптоматики раку гортані в залежності від типу росту пухлини, зясовано, що вона відповідає локалізації, але при змішаному типу росту і особливо при ендофітних пухлинах на ранніх стадіях розвитку пухлинного процесу вона стерта (майже безсимптомна) в порівнянні з екзофітним типом росту новоутворення. 4, летальність хворих до року була майже в чотири рази більша при змішаному і в двічі більша при ендофітному рості пухлин в порівнянні з пухлинами, що мали екзофітний тип росту. Причому найбільшою вона була у хворих на рак гортані ІІ стадії із змішаним типом росту пухлини. З 373 хворих після проведення курсу лікування (16 хворих відмовились від спеціального лікування) у 141 (37,8 %) виявлено пролонгацію злоякісного процесу або рецидив захворювання (табл. У хворих на рак гортані на ранніх стадіях після проведеного спеціального лікування рецидиви (пролонгація злоякісного процесу) зустрічаються приблизно у кожного третього хворого, причому при ІІ стадії в двічі частіше ніж при І стадії.Пухлини гортані з інфільтративним типом росту на ранніх стадіях свого розвитку (Т1 та Т2) характеризуються мало-, або безсимптомним перебігом, швидким ростом (особливо після біопсії), високим рівнем рецидивування захворювання (30-40 %). Адекватне планування діагностично-лікувальних заходів передбачає застосування програми діагностичних досліджень ІІІ рівнів (Ій - ЛКТ; ІІЙ - урахування методик І рівня, ДІТ, УЗД, ОФЕКТ, КТ; ІІІЙ - урахування методик І-ІІ рівнів, МРТ). В лікуванні хворих на ранн
План
2. Основний зміст роботи
Вывод
При вивченні симптоматики раку гортані в залежності від типу росту пухлини, зясовано, що вона відповідає локалізації, але при змішаному типу росту і особливо при ендофітних пухлинах на ранніх стадіях розвитку пухлинного процесу вона стерта (майже безсимптомна) в порівнянні з екзофітним типом росту новоутворення.
Як видно з табл. 4, летальність хворих до року була майже в чотири рази більша при змішаному і в двічі більша при ендофітному рості пухлин в порівнянні з пухлинами, що мали екзофітний тип росту. Причому найбільшою вона була у хворих на рак гортані ІІ стадії із змішаним типом росту пухлини.
Таблиця 4 Летальність до року вперше зареєстрованих хворих за стадією і типом росту пухлини
З 373 хворих після проведення курсу лікування (16 хворих відмовились від спеціального лікування) у 141 (37,8 %) виявлено пролонгацію злоякісного процесу або рецидив захворювання (табл. 5, табл. 6 (відносні дані округлені до десятих і подані по кожній групі окремо)).
Таблиця 5 Розподіл рецидивів (пролонгації злоякісного процесу) у хворих після проведеного курсу спеціального лікування відповідно стадії і типу росту пухлини
Таблиця 6 Розподіл рецидивів (пролонгації злоякісного процесу) у хворих після проведеного курсу спеціального лікування відповідно типу росту пухлини і стадії
У хворих на рак гортані на ранніх стадіях після проведеного спеціального лікування рецидиви (пролонгація злоякісного процесу) зустрічаються приблизно у кожного третього хворого, причому при ІІ стадії в двічі частіше ніж при І стадії. Особливо високий відсоток рецидивів у хворих на рак гортані ІІ стадії з змішаним типом росту пухлини (кожний четвертий) (табл. 5). Вони зустрічаються приблизно у кожного четвертого хворого при екзофітному, і, відповідно, в кожного третього та другого при ендофітному та змішаному типі росту пухлини. Це свідчить про більш злоякісний перебіг захворювання інфільтративних пухлин гортані (табл. 6).
Комплексна діагностика інфільтративного раку гортані.
При вивченні достовірності методів діагностики хворі були поділені на приблизно рівні групи в залежності від типу росту пухлини. Визначались 95 % довірчі інтервали. Інфільтративні пухлини порівнювались з екзофітними. В усіх спостереженнях виявлено достовірну відмінність (р<0,05) між порівнюваними групами. В табл. 7 наведено узагальнені дані лише по інфільтративних пухлинах.
Таблиця 7 95 % межі достовірності методів діагностики інфільтративного раку гортані
Методи діагностики Нижня межа Верхня межа лінійна конвенційна томографія гортані 64,2 73,8 термографія гортані 83,3 90,7 ультразвукове дослідження гортані 87,1 94,9 фіброскопія гортані 86,7 95,3 компютерна томографія гортані 88,6 97,4
На основі отриманих даних, спільно з кафедрою медичної радіології (зав. - проф. Д.С. Мечов), ми пропонуємо програму отримання діагностичних зображень при дослідженні патологічних процесів гортані (подано внесок кожного рівня діагностики в загальну картину діагностичних досліджень).
Усі методи радіологічної діагностики, згідно рекомендації наукової групи ВООЗ, розподілено на три рівні, в основу яких покладено принцип: від простого методу до складного; від більш дешевого до більш дорогого; від більш доступного до менш доступного. Отже, I рівень може відповідати районному рівню діагностичного обслуговування, II рівень - обласному, III рівень - спеціалізованому закладу або діагностичному центру. Треба відмітити, що на першому рівні діагностичних досліджень, згідно наших даних приблизно 5-7 % пацієнтів отримують вірний діагноз, на другому - ще 75-80 %, третьому - ще 8-10 % (сумарно 88-97%). Деяка розбіжність відсотків пояснюється тим, що ефективність методів отримання зображень залежить від багатьох факторів: матеріально-технічного забезпечення, кваліфікації медперсоналу, якості отриманих результатів, можливостей методу.
Програма отримання діагностичних зображень при дослідженні патологічних процесів гортані
З програми видно, що методом вибору для дослідження гортані є ЛКТ доповнена одним з трьох методів: УЗД, ОФЕКТ або КТ. Необхідно підкреслити, що при порівнянні ОФЕКТ з КТ, променеве навантаження на хворого першого методу приблизно в 10 раз менше. Як показує наш досвід з 100 хворих тільки 2-3 потребують крім КЛТ застосування не одного, а двох методів (УЗД і КТ, або УЗД і ОФЕКТ). Крім того МРТ не має значних переваг перед КТ і ОФЕКТ.
Ефективність лікування хворих на ранніх стадіях раку гортані.
Серед методів лікування хворих на рак гортані чільне місце займає променева терапія, як самостійний метод, так і в поєднанні з іншими. Проведено аналіз безпосередніх і віддалених результатів лікування 98 пацієнтів на рак гортані І-ІІ стадій, які лікувались на протязі 1993-2000 рр.. Опромінення здійснювалось на гамма-терапевтичних апаратах “АГАТ-Р” і “РОКУС-М” по розщепленій методиці в статичному режимі з двох протилежних полів із захопленням зон реґіонарного метастазування та зменшенням поля опромінення на другому етапі променевого впливу. З метою посилення променевого ефекту і скорочення строків перебування хворих у стаціонарі в 44 з них проведена променева терапія по розщепленій методиці з укрупненням разової вогнищевої дози на першому етапі опромінення (перша група, основна). Величина разової вогнищевої дози (РВД) складала 3 ± 0,1 Грея при пяти фракціях на тиждень, сумарна вогнищева доза (СВД) - 30-33 Грея, що ізоеквівалентно 48-51 Грей, підведених шляхом дрібного фракціонування по 2 Грея. В обох випадках інтервал між І та ІІ етапами опромінення складав 2,5-3 тижня. На ІІ етапі опромінення здійснювалось дрібним фракціонуванням при РВД 1,9-2 Грея, СВД - 26-30 Грей. Хворі другої (контрольної) групи опромінювались шляхом класичного фракціонування дози: РВД 1,9-2 Грея, СВД - 60-70 Грей при пяти фракціях на тиждень. В обох групах хворих променева терапія коригувалась інтраскопічними методами дослідженнями.
Для попередження виникнення місцевих променевих ускладнень теле-гамма-терапія укрупненими фракціями проводилась із застосуванням гранул кверцетину по 1 г на день на протязі всього курсу, та ентеросгелю по 15 г тричі на день в проміжках між їжею. Пацієнти контрольної групи з профілактичною метою кверцетин та ентеросгель не отримували. Крім даних препаратів, хворим в обох групах в процесі променевої терапії призначались полівітаміни, спленін, аплікації кісточкової олії на ділянки шкіри, що опромінювались.
У хворих основної групи спостерігалось в 2,7 рази менша кількість місцевих променевих реакцій, ніж в контрольній групі, та їх перебіг в основній групі був значно легший ніж в контрольній. Встановлено 90 % достовірну кореляційна залежність (р = 0,1) між променевими реакціями та ушкодженнями на вірогідність виникнення в майбутньому пролонгації або рецидиву злоякісного захворювання. З ще більшою достовірністю (р = 0,009) виживання хворих залежить від наявності або відсутності променевих реакцій та ушкоджень під час променевого лікування, які впливають на якість та ефективність променевого лікування. 95 % довірчі інтервали летальності до року для основної групи в були межах від 0 % до 6,7 %, а для контрольної - від 7,7 % до 14,5%.
Рецидиви або пролонгація захворювання після променевої терапії в основній групі у хворих на екзофітний рак гортані І-ІІ стадій спостерігались в 1,6 менше ніж в контрольній, а при інфільтративних пухлинах - вдвічі менше.
Узагальнена середня тривалість життя в контрольній групі була в межах від 1,6 до 2,5 років, а в основній групі була не менше пяти років, верхня межа не визначається (так як число померлих менше половини числа хворих, які спостерігаються, медіану та її верхню межу визначити неможливо).
Середня тривалість життя в контрольній групі у хворих на рак гортані І-ІІ стадій з екзофітним типом росту пухлини була в межах від 2,5 до 4,3 років, в той же час на протязі 8 років спостережень в основній групі не помер жоден з хворих. Серед аналогічних хворих з інфільтративним типом росту пухлини середня тривалість життя в контрольній групі була в межах від 1,3 до 1,8 років, а в основній не менше 4,2 років при медіані в 5 років (верхня межа не визначається).
Нами також проведено узагальнений аналіз віддалених результатів променевого лікування 307 хворих на рак гортані І-ІІ стадій, які лікувались в ЛОР-клініці КМАПО ім. П.Л. Шупика на протязі з січня 1982 р. по грудень 2000 р.. Результати лікування оцінювались за даними на березень 2002 року.
У хворих на рак гортані І-ІІ стадій після проведеного курсу променевої терапії летальність до року в середньому знаходиться в межах від 7,7 до 11,8 %, при чому, якщо у хворих з екзофітним типом росту пухлини з 95 % достовірності вона не перевищує 5,6 %, то у аналогічних хворих із змішаними пухлинами навіть нижня межа її значно більше цього показника.
При порівнянні різних типів росту пухлини між собою по летальності до року після проведеної променевої терапії у хворих на рак гортані І-ІІ стадій, існує статистично достовірна різниця між екзофітними та інфільтративними (ендофітними та змішаними) пухлинами (р = 0,002), в той час як у інфільтративних її немає (р = 0,671, що значно більше за критичне значення).
Більш точно оцінити істинну ефективність променевої терапії при лікуванні первинних хворих можна лише вивчивши дані про перші рецидиви захворювання. На них не позначаються результати повторного (часто хірургічного) лікування, як це може бути при вивченні показників смертності та виживання.
Таблиця 8 Трьох, пяти та десятирічний показники відносного безрецидивного періоду та їх 95 %довірчі інтервали у хворих на рак гортані І-ІІ стадій після курсу променевої терапії (%).
Роки Тип росту пухлини екзофітний, n=118 змішаний, n=146 нижня межа значення верхня межа нижня межа значення верхня межа
3 65,7 73,9 82,2 40,7 49,4 58,1
5 61,1 70,0 78,9 35,4 44,5 53,6
10 46,7 58,2 69,7 19,4 32,3 45,3
Роки Тип росту пухлини ендофітний, n=43 разом, n=307 нижня межа значення верхня межа нижня межа значення верхня межа
3 47,1 63,1 79,2 55,2 61,0 66,8
5 35,6 53,7 71,9 49,8 56,0 62,2
10 19,2 43,0 66,8 37,3 45,0 52,7
Половина всіх хворих, що пройшли повний курс променевої терапії, до 7,5 років мала рецидив захворювання, нижня межа 95 % довірчого інтервалу знаходиться на рівні 5 років верхня межа не визначається). При чому у хворих з екзофітним типом росту пухлини можна встановити лише нижню межу - 9 років. У половини хворих із змішаними пухлинами цей показник був на рівні 6,9 років, нижня межа - 3 роки, а у хворих із ендофітним типом росту пухлини - 7,3 та 2,3 роки відповідно.
При цьому, призначаючи променеву терапію хворим на рак гортані І-ІІ стадій, як самостійний метод лікування, з 95 % достовірності можна прогнозувати, що до трьох років після лікування, слід очікувати у хворих з екзофітним типом росту пухлини рівень рецидив в межах від 17,8 % до 34,3 %, до пяти років - від 21,1 % до 38,9 %. У хворих із змішаним типом росту пухлини рівень рецидив до трьох років після лікування буде в межах від 41,9 % до 59,3 %, до пяти років - від 46,4 % до 64,6 %. А у хворих із ендофітним типом росту пухлини рівень рецидив до трьох років після лікування буде в межах від 20,8 % до 52,9 %, до пяти років - від 28,1 % до 64,4 %.
При порівнянні груп, встановлено, що існує статистично достовірна різниця між групами екзофітних та змішаних пухлин по показнику відносного безрецидивного періоду (р < 0,001), а також, між групами екзофітних пухлин та усередненим показником (р < 0,05) і між групою змішаних пухлин та усередненим показником (р < 0,05). Графічно це представлено на рис 1. Дані про середню тривалість життя хворих на рак гортані І-ІІ стадій після променевої терапії в залежності від типу росту пухлини представлено в таб. 9.
Рис. 1 Співвідношення кривих відносного виживання хворих на рак гортані І-ІІ стадій в залежності від типу росту новоутворення
Таблиця 9 Середня тривалість життя хворих на рак гортані І-ІІ стадій після променевої терапії (в роках)
Тип росту пухлини Нижня межа Показник Верхня межа
Екзофітний 10,0 11,0 14,0
Змішаний 2,8 4,1 5,0
Ендофітний 1,8 2,3 4,2
Разом 4,3 5,0 6,3
При аналізі показників відносного виживання хворих на рак гортані І-ІІ стадій, слід брати до уваги, що на них значно впливають результати повторного лікування.
Зясовано, що починаючи з кінця 80х - початку 90хрр., існує загальна тенденція до збільшення частоти поновлення захворювання, при зменшенні часу від кінця променевого лікування до поновлення захворювання, за рахунок зменшення частоти рецидивів і збільшення частоти пролонгації захворювання у хворих на рак гортані з екзофітним та змішаним типом росту пухлини, при відносній стабільності ендофітних пухлин. Це ми пояснюємо впливом малих доз радіації, якому піддані мешканці Київської області, після аварії на Чорнобильській атомній електростанції.
Наведені дані підтверджують, що променева терапія, як монометод, не є панацеєю і вимагають від онкоотоларингологів більш широко використовувати інші види лікування інфільтративних пухлин гортані на ранніх стадіях їх розвитку.
Нами запропонована органозберігаюча операція при ураженні пухлиною основи надгортанника, яка полягає в видаленні надгортанника, резекції його здорової частини з наступною її одномоментною реплантацією, що дозволяє зберегти роздільну функцію гортані (патент № 3769 А від 15.05.2001. р. Співав. проф. Р.А. Абизов).
Ефективним засобом запобігання та швидкого ліквідування післяопераційного нагноєння ран у хворих з попереднім опромінюванням є застосування розчину гіалуронової кислоти з цинком (препарат куріозин). Рівень післяопераційних раневих ускладнень при профілактичних заходах складає - 16-18 %, що в 2-2,5 рази менше, ніж при традиційному лікуванні оперованих хворих; при нагноєнні ран термін ефективного лікування складає 8-12 днів, проти 20-40 днів відповідно.
На рис. 2. представлена порівняльну характеристика виживання хворих після оперативних втручань, променевої терапії та комбінованого (хірургічно-променевого) лікування хворих на рак гортані І-ІІ стадій
Рис. 2 Співвідношення кривих відносного виживання хворих на рак гортані І-ІІ стадій в залежності від виду лікування
Як видно з рис. 2 комбінований (хірургічно-променевий) метод має переваги як над променевим, так і над хірургічним. Узагальнена середня тривалість життя при променевій терапії складає 5 років, при хірургічному лікуванні - 13, а при комбінованому більше 16 років.
Таким чином, своєчасно проведена інтраскопічна діагностика і застосування комбінованого лікування (з оперативним втручанням на першому етапі) дає найбільш сприятливий прогноз на виживання хворих із інфільтративним раком гортані.