Особливості клінічного перебігу та прогноз хворих на інфаркт міокарда в залежності від наявності та ступеня атеросклеротичного ураження вінцевих судин - Автореферат

Основними передумовами вивчення клініко-анамнестичних даних у хворих з інфарктом міокарда (ІМ) в анамнезі в залежності від наявності та ступеня атеросклеротичного ураження артерій коронарного русла є дані літератури, які свідчать, що ІМ розвивається як на тлі гемодинамічно значущого стенозу чи незначного атеросклеротичного пошкодження, так і коли ознаки атеросклерозу відсутні (Moseri F. з співавт., 2003). (2002) встановили, що розвиток ІМ на тлі «інтактних» ВА може бути обумовлений наступними особливостями будови вінцевих судин (ВС): звивистістю, зменшенням в діаметрі та наявністю «мязових містків». За даними деяких авторів, існує взаємозвязок між А1166С-поліморфізмом гена ATIIR1 та превалюванням С-алеля у хворих з ІМ (However R., Canavy I., 2000), а також між А1166С-поліморфізмом гена ATIIR1, ІМ та захворюваннями ВА (Messias Автор виконувала окремі фрагменти науково-дослідної роботи, вивчала стан ВА за даними СКВГ у осіб, які перенесли ІМ, а також А1166С-поліморфізм гена ATIIR1 та Т 31С-поліморфізм гена АТГ. Дослідити звязок між комбінацією мутацій у генах, а саме Т 31С-поліморфізмом гена АТГ із СС-генотипом і А1166С-поліморфізмом гена ATIIR1 з генотипами СС та АС (АТГ Т 31С-СС/ATIIR1-СС АС) з клініко-ангіографічними показниками у хворих на ІХС, які перенесли ІМ.Обстежено 120 хворих на ІМ, серед яких 76 (63,3 %) чоловіків і 44 (36,7 %) жінки: I групу склали 30 хворих з ангіографічно інтактними ВА, серед них 18 чоловіків (60 %) і 12 жінок (40 %), з зубцем Q - 11 (36,6 %), без зубця Q - 19 (63,3 %); II групу - 30 хворих з малозміненими ВА (атеросклеротичний стеноз <50 %), серед них 20 чоловіків (66,7 %) і 10 жінок (33,3 %), з зубцем Q - 14 (46,6 %), без зубця Q - 16 (53,3 %); III групу - 60 пацієнтів з гемодинамічно значущим стенозом хоча б однієї ВА, серед них 38 чоловіків (63,3 %) і 22 жінки (36,6 %), з зубцем Q - 25 (41,7 %), без зубця Q - 35 (58,3 %). Однак у хворих цієї групи ІМ зустрічається у більш молодому віці, середній вік складає (51,1±8,5) року, при цьому середній вік чоловіків складає (48,9±4,2) року, жінок - (54,4±6,3) року, що вказує на розвиток ІМ у чоловіків у більш молодому віці, ніж у жінок, у яких розвиток ІМ може бути обумовлений гормональними порушеннями у передменопаузальний період, що співпадає з даними літератури (Khan I.A. з співавт., 1998; Карпов Р.С. з співавт., 2006). Середня тривалість больового синдрому у пацієнтів з ангіографічно інтактними ВА складає (33,7±10,7) хв, що майже у 2,5 раза менше, ніж у хворих з малозміненими ВА - (85,6±9,5) хв, та майже у 3 рази менше, ніж у хворих з гемодинамічно значущим стенозом - (96,7±6,4) хв (р <0,05). Найбільша ефективність від їх застосування спостерігалася у хворих з гемодинамічно значущим стенозом - у 81,6 %, найменша - у хворих, у яких ІМ протікав на тлі ангіографічно інтактних ВА - лише у 13,3 % (р <0,05). Життєво загрозливі порушення ритму зустрічалися переважно у хворих з гемодинамічно значущим стенозом, однак в одному випадку (3,3 %) фібриляція шлуночків (ФШ) спостерігалася в групі хворих з ангіографічно інтактними ВА (хворий віком 31 рік з базально-бічним ІМ з зубцем Q мав три модифіковані фактори ризику розвитку ІХС: куріння приблизно 2 пачок на добу, надмірне споживання тонізуючих напоїв (кофе) і дисліпідемія, у нього ж спостерігався рецидивуючий перебіг ІМ з епістенокардитичним перикардитом).Групи хворих, які перенесли ІМ, є гетерогенними за станом ВА: ангіографічно інтактні ВА, малозмінені ВА (стеноз ?50 %) та з гемодинамічно значущим стенозом. Хворі, які перенесли ІМ на тлі ангіографічно інтактних ВА, у більшості випадків (70 %) мають анатомічні особливості будови ВА: гіпоплазія, звивистість та зменшення в діаметрі, «мязові містки». Хворі на ІХС, які перенесли ІМ на тлі атеросклеротичного ураження артерій вінцевого русла, найбільш часто мають сполучення наступних клініко-анамнестичних показників: обтяжену спадковість по ІХС, наявність ІХС та ГПМК до розвитку ІМ, ХСН, ХСН ІІА стадії, дисліпідемію, атеросклероз периферійних артерій нижніх кінцівок. У пацієнтів з гемодинамічно значущим стенозом ВА, які потребують інвазивної корекції або АКШ, розвиток ІМ супроводжується тяжкими ускладненнями: кардіогенним шоком, ГЛШН, аневризмою ЛШ, життєво загрозливою аритмією. З урахуванням прогностичного значення наявності або ступеня атеросклеротичного ураження ВА встановлено найбільш прогностично значущі фактори розвитку повторних кардіоваскулярних подій у хворих з ангіографічно інтактними ВА: обтяжена спадковість, РПІС, ПБЛГПГ та ТПБЛГПГ, особистий анатомічний варіант будови коронарного русла, у той час як у хворих з гемодинамічно значущим стенозом (?50 %) - ГПМК до ІМ, гіпотензія та ГЛШН в гострому періоді ІМ, рівень ЗХС (6,5± 0,2) ммоль/л, коефіцієнт атерогенності (4,9± 0,3) ммоль/л, а також наявність гемодинамічно значущого ураження артерій вінцевого русла у сполученні з гіпоплазією.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

1. В роботі наведено нове рішення науково-практичного питання кардіології - на підставі вивчення клініко-анамнестичних, ангіографічних і генетичних показників визначено патогенетичні механізми, які впливають на клінічний перебіг і прогноз ІМ.

2. Групи хворих, які перенесли ІМ, є гетерогенними за станом ВА: ангіографічно інтактні ВА, малозмінені ВА (стеноз ?50 %) та з гемодинамічно значущим стенозом. Хворі, які перенесли ІМ на тлі ангіографічно інтактних ВА, у більшості випадків (70 %) мають анатомічні особливості будови ВА: гіпоплазія, звивистість та зменшення в діаметрі, «мязові містки». На тлі малозмінених ВА найбільш часто зустрічається односудинне ураження (76,7 %).

3. Хворі на ІХС, які перенесли ІМ на тлі атеросклеротичного ураження артерій вінцевого русла, найбільш часто мають сполучення наступних клініко-анамнестичних показників: обтяжену спадковість по ІХС, наявність ІХС та ГПМК до розвитку ІМ, ХСН, ХСН ІІА стадії, дисліпідемію, атеросклероз периферійних артерій нижніх кінцівок.

4. У пацієнтів з гемодинамічно значущим стенозом ВА, які потребують інвазивної корекції або АКШ, розвиток ІМ супроводжується тяжкими ускладненнями: кардіогенним шоком, ГЛШН, аневризмою ЛШ, життєво загрозливою аритмією.

5. Пацієнти, які перенесли ІМ, мають різний генотип Т 31С гена АТГ: гетерозиготи Т 31С-СТ, гомозиготи Т 31С-СС. Ускладнення ІМ частіше спостерігається у осіб із СС-генотипом АТГ, особливо ГЛШН, РПІС та рецидиввуючим перебігом ІМ. Наявність С-алеля в гені ATIIR1 асоційована з більш тяжким клінічним перебігом ІМ (більший обєм ураження, високий відсоток ускладнень і більш значні зміни СКВГ - атеросклеротичне ураження ВА).

6. Сполучення мутації двох генів (АТГ та гена ATIIR1) несприятливо впливає на розповсюдженість атеросклеротичного процесу та схильність до частих кардіоваскулярних подій, перебіг яких носить ускладнений характер.

7. Несприятливий прогноз перебігу ІМ у госпітальний період і протягом (1,8± 0,4) року асоційований зі ступенем атеросклеротичного ураження артерій вінцевого русла (багатосудинне ураження ВА з гемодинамічно значущим стенозом ?50 %), комбінацією мутацій в генах АТГ T 31C-CC/ATIIR1-CC AC і відповідність терапії стандартам лікування із відомими клінічними та ехокардіографічними критеріями.

8. З урахуванням прогностичного значення наявності або ступеня атеросклеротичного ураження ВА встановлено найбільш прогностично значущі фактори розвитку повторних кардіоваскулярних подій у хворих з ангіографічно інтактними ВА: обтяжена спадковість, РПІС, ПБЛГПГ та ТПБЛГПГ, особистий анатомічний варіант будови коронарного русла, у той час як у хворих з гемодинамічно значущим стенозом (?50 %) - ГПМК до ІМ, гіпотензія та ГЛШН в гострому періоді ІМ, рівень ЗХС (6,5± 0,2) ммоль/л, коефіцієнт атерогенності (4,9± 0,3) ммоль/л, а також наявність гемодинамічно значущого ураження артерій вінцевого русла у сполученні з гіпоплазією.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою підвищення ефективності лікування ІМ у хворих на ІХС рекомендовано враховувати можливість розвитку ІМ на тлі ангіографічно інтактних ВА при використанні органічних нітратів, за умови відсутності ефективності органічних нітратів можлива наявність ангіографічно інтактних артерій вінцевого русла.

2. З метою скорішого вирішення питання про подальшу тактику лікування (медикаментозна терапія, інвазійна корекція чи АКШ) і для оцінки ступеня важкості ІМ і прогнозу захворювання рекомендується визначати тривалість больового синдрому, рівнів СК-КФК, МВ-КФК, а також наявність можливих ускладненнь: гіпотензії, ГЛШН, кардіогенного шоку, рецидивуючого перебігу ІМ, аневризми ЛШ.

3. Хворі з багатосудинним ураженням ВА та гемодинамічно значущим стенозом, з проявами системного атеросклеротичного процесу із збільшенням рівня активності СК-КФК більш ніж у 4 рази та МВ-КФК у 10 разів при первісному ІМ, з низькою толерантністю до фізичного навантаження (кількість спожитого О2 -(4,3±1,3) МЕТ, ХСН ІІА ст., з комбінацією АТГ Т 31С-СС/ATIIR1-АС СС, дисліпідемією: ЗХС > (6,5±0,2) ммоль/л, ХС ЛПДНЩ > (2,1±0,6) ммоль/л, ТГ > (4,0± 0,5) ммоль/л, коефіцієнтом атерогенності вище (4,5±0,1) ммоль/л потребують більш старанного динамічного спостереження протягом найближчих двох років після перенесеного ІМ, ураховуючи, що вони мають високий ризик повторних кардіо- та цереброваскулярних подій та відносяться до групи високого щорічного ризику смертності (більш 5 %).

4. Хворі з тривалим анамнезом ІХС до розвитку первісного ІМ, ознаками ХСН ІІА ст. у сполученні з проявами системного атеросклерозу, тривалістю ангінозного синдрому при первісному ІМ понад 1,5 год, зростанням рівня активності СК-КФК у 6 разів, МВ-КФК більш ніж у 10 разів від цільових рівнів, з багатосудинним ураженням ВА, дисліпідемією: ЗХС - (6,8±0,4) ммоль/л, ХС ЛПДНЩ - (2,3±0,6) ммоль/л, ТГ - (4,0±0,5) ммоль/л і наявністю мутацій в генах АТГ і ATIIR1 потребують скорішого вирішення питання про реваскуляризацію вінцевого русла шляхом АКШ, зважаючи на високий ризик повторних кардіоваскулярних подій.

5. Для визначення додаткового фактора ризику тяжкого атеросклеротичного процесу рекомендується дослідження поліморфізму в генах АТГ і ATIIR1.

6. Хворі з атеросклеротично зміненими ВА потребують старанного виконання рекомендованої медикаментозної терапії (аспірин, бета-блокатори, статини), щоб запобігти ускладнень.

7. Недоцільно рекомендувати в якості медикаментозної терапії аспірин, бета-блокатори, статини у хворих з ангіографічно інтактними ВА, враховуючи, що їх вплив достовірно не доведено. В той самий час треба рекомендувати в якості медикаментозної терапії аспірин, бета-блокатори, статини для хворих з гемодинамічно значимим стенозом, особливо прийом статинів, ураховуючи, що відсутність їх постійного прийому вже протягом (1,8±0,4) року збільшує ризик порушень мозкового кровообігу.

1. Целуйко В.И. Клинико-анамнестические данные у пациентов с острым инфарктом миокарда в зависимости от степени поражения артерий коронарного русла /В.И. Целуйко, Е.И. Попова, Л.Н. Яковлева // Проблеми медичної науки та освіти. - 2006. - № 4. - С. 29-32. (Автор провела пошук та обробку літературних даних, оцінила клініко-анамнестичні дані хворих на вказану патологію в залежності від стану вінцевих артерій, статистично обробила отримані результати, підготувала статтю до друку).

2. Целуйко В.И. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда в зависимости от степени атеросклеротического поражения венечных артерий /В.И. Целуйко, Е.И. Попова, Л.Н. Яковлева // Український кардіологічний журнал. - 2007. - № 2. - С. 50-53. (Автор вивчала клінічний перебіг ІМ в залежності від стану вінцевих артерій, провела пошук та обробку літературних даних, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, підготувала статтю до друку).

3. Целуйко В.И. Состояние коронарных артерий больных, перенесших инфаркт миокарда, по данным селективной коронаровентрикулографии /В.И. Целуйко, Е.И. Попова, Л.Н. Яковлева, Е.П. Медведь // Международный медицинский журнал. - 2007. - Т. 13, № 3. - С. 56-61. (Автор проводила клінічне та лабораторне обстеження хворих на дану патологію, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, підготувала статтю до друку).

4. Целуйко В.И. Генетические аспекты инфаркта миокарда /В.И. Целуйко, Е.И. Попова // Серце і судини. - 2008. - № 1. - С. 47-53. (Автор проводила клінічне та інструментальне обстеження хворих, самостійно проводила забор матеріалу ? епітелію слизової оболонки ротової порожнини пацієнтів, приймала участь у визначенні А1166С поліморфізму гена рецепторів 1-го типу до ангіотензину II, статистичну обробку даних, підготувала статтю до друку).

5. Целуйко В.И. Предикторы летального исхода у больных с инфарктом миокарда в течение двухлетнего динамического наблюдения /В.И. Целуйко, Л.Н. Яковлева, Е.И. Попова, И.Г. Крайз // Медицина неотложных состояний. - 2008. - № 1 (14). - С. 61-70. (Автор провела пошук та обробку літературних даних, самостійно проводила навантажувальний тест, виконала статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, зробила висновки, підготувала статтю до друку).

6. Целуйко В.И. Полиморфизм гена ангиотензиногена Т 31С и инфаркт миокарда /В.И. Целуйко, Е.И. Попова // Український кардіологічний журнал. - 2008. - № 3. - С. 32-40. (Автор провела клінічне та інструментальне обстеження хворих, самостійно проводила забір матеріалу ? епітелію слизової оболонки ротової порожнини хворих, приймала участь у визначенні Т 31С-поліморфізму гена АТГ, статистичну обробку даних та аналіз отриманих результатів, підготувала статтю до друку).

7. Попова Е.И. Полиморфизм гена ангиотензиногена Т 31С у больных артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда /Е.И Попова // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - №1. - С. 72-74.

8. Целуйко В.И. Полиморфизм гена ангиотензиногена Т 31С у больных с артериальной гипертензией, перенесших инфаркт миокарда /В.И. Целуйко, Е.И. Попова, Л.Н. Яковлева // Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні: матеріали науково-практичної конференції; м. Київ, 13-14 травня, 2008. - К., 2008. ? додаток 1. - С. 68. (Автор провела пошук та обробку літературних даних, проводила клінічне та інструментальне обстеження хворих, статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, підготувала тези до друку).