Особливості хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої профузною шлунково-кишковою кровотечею - Автореферат

Останнім часом спостерігається зниження кількості оперативних втручань з приводу неускладнених гастродуоденальних виразок завдяки застосуванню сучасних противиразкових препаратів, що підвищило роль хірургії ускладнених форм виразкової хвороби (B.L. Однак, коли оперативне втручання здийснюється на фоні тяжкої кровотечі, поєднання кровотечі та перфорації, кровотечі та стенозування вихідного відділу шлунка, виникають численні післяопераційні ускладнення (10-65%), підвищується післяопераційна летальність (10-25%), а при розвитку поліорганної недостатності летальність становить 50-60% (Г.К. Встановлено, що вісь «кишечник - печінка» є своєрідним пусковим механізмом у розвитку поліорганних порушень у хворих із профузною кровотечею виразкової етіології, а їхньою основою є ішемічні та реперфузійні ушкодження кишечника та печінки (П.Г. Поєднання виразок на передній та задній стінках дванадцятипалої кишки, «гігантські» виразки, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, «низькі» постбульбарні виразки дванадцятипалої кишки супроводжуються численними післяопераційними ускладненнями (післяопераційний панкреатит, проривання швів та ін.). З огляду на вищевикладене можна відзначити, що проблема допомоги хворим із профузною кровотечею виразкової етіології містить низку невирішених питань, які визначають перспективу іх подальшого дослідження.Перша група - порівняння: 45 хворих, оперованих у період 2000-2001 рр., у яких було проаналізовано результати лікування. На день операції у всіх обстежених хворих було проведене оцінювання фізичного стану за шкалою АРАСНЕ ІІ; в обох групах більшість хворих отримала 20 балів за даною шкалою (відповідно 84,4% та 78,2% хворих). Розподіл хворих за статтю та віком серед оперованих був таким: чоловіків було 75 (75%), жінок - 25 (25%); у віці до 60 років було 84 хворих (84%). Залежно від локалізації виразкового процесу у 15,6% хворих першої групи та у 21,8% другої було виявлено виразкову хворобу шлунка; виразковою хворобою дванадцятипалої кишки було уражено 82,2% серед хворих першої клінічної групи і 69,1% - серед другої; поєднання виразок шлунка та дванадцятипалої кишки відзначено у 2,2% хворих першої і 9,1% другої групи. У більшості випадків хворим двох груп із виразкою шлунка та виразкою дванадцятипалої кишки було проведено органозберігальні операції (86,7% - у першій та 89% - у другій групі), тобто видалення виразкового субстрату.У роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання, повязаного з покращенням результатів лікування хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкового генезу, шляхом розробки та впровадження нових методів хірургічного лікування хворих із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, а також профілактики ішемічних й реперфузійних ушкоджень кишечника та печінки. Застосування селективної детоксикації воротної вени на фоні корекції спланхнічного кровотоку, раннього ентерального зондового годування (1500 ккал/доб) та колоносанації у ранньому післяопераційному періоді сприяє поліпшенню гіперметаболічної стресорної реакції, покращенню нутритивної функції кишечника і зниженню розвитку ранніх поліорганних порушень на 33,1%. Гостра крововтрата (20% ОЦК) в просвіт ШКТ в експериментальних тварин супроводжується вираженими порушеннями системної та кишкової екстракції кисню, а також вираженою активацією перекисного окислення ліпідів у спланхнічному кровотоці з розвитком деструктивних змін мембранних систем клітин кишечника і печінки. Вісь «кишечник>печінка» відіграє суттєву роль у розвитку поліорганних порушень при профузних кровотечах виразкового генезу, а гепатоцелюлярна відповідь у цих хворих характеризується синтезом білків «гострої фази», підвищення рівня яких найбільш виражено у спланхнічному кровотоці в перші три доби. Хворим із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з локалізацією на задній стінці з пенетрацією в підшлункову залозу необхідно виконувати часткове висічення виразки і виведення кратера виразки поза просвітом дванадцятипалої кишки, з подальшою тампонадою кратера пасмом великого сальника і зміцнення цим же пасмом великого сальника задньої стінки гастродуоденального анастомозу у вигляді дублікатури.

Основний зміст роботи

У роботі представлено теоретичне обґрунтування та практичне вирішення актуального завдання, повязаного з покращенням результатів лікування хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкового генезу, шляхом розробки та впровадження нових методів хірургічного лікування хворих із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, а також профілактики ішемічних й реперфузійних ушкоджень кишечника та печінки.

1. Запропоновані технології хірургічного лікування гастродуоденальних виразок, які кровоточать, (органозберігальні та органощадні операції), доповнені пластичним методом укріплення лінії швів, дозволяють у 1,5 рази знизити кількість ускладнень у післяопераційному періоді.

2. Застосування селективної детоксикації воротної вени на фоні корекції спланхнічного кровотоку, раннього ентерального зондового годування (1500 ккал/доб) та колоносанації у ранньому післяопераційному періоді сприяє поліпшенню гіперметаболічної стресорної реакції, покращенню нутритивної функції кишечника і зниженню розвитку ранніх поліорганних порушень на 33,1%.

3. Гостра крововтрата (20% ОЦК) в просвіт ШКТ в експериментальних тварин супроводжується вираженими порушеннями системної та кишкової екстракції кисню, а також вираженою активацією перекисного окислення ліпідів у спланхнічному кровотоці з розвитком деструктивних змін мембранних систем клітин кишечника і печінки.

4. Вісь «кишечник>печінка» відіграє суттєву роль у розвитку поліорганних порушень при профузних кровотечах виразкового генезу, а гепатоцелюлярна відповідь у цих хворих характеризується синтезом білків «гострої фази», підвищення рівня яких найбільш виражено у спланхнічному кровотоці в перші три доби.

5. Рівень адаптаційно-компенсаторних реакцій у відповідь на тяжку крововтрату залежить від рівня ЕТ-1 (прямий механізм) і кортизолу (непрямий механізм) плазми крові.

6. Розроблений індивідуалізований хірургічний підхід із застосуванням запропонованих методик хірургічного лікування хворих із профузною кровотечею дозволив знизити летальність з 17,7% до 3,6%.

Практичні рекомендації

Отримані у дослідженні результати дозволяють рекомендувати в широку клінічну практику хворим, оперованим на висоті профузноі кровотечі виразкової етіології, наступне: 1. Обовязковою умовою при проведенні оперативного втручання є видалення виразкового субстрату для досягнення стійкого гемостазу, доповненого одним із видів ваготомії.

2. Хворим, яким проводиться до чи під час оперативного втручання інотропна підтримка симпатоміметиками, необхідно виконувати мінімальний обсяг операції у вигляді висічення виразки, що кровоточить, без виконання ваготомії.

3. Хворим із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки з локалізацією на задній стінці з пенетрацією в підшлункову залозу необхідно виконувати часткове висічення виразки і виведення кратера виразки поза просвітом дванадцятипалої кишки, з подальшою тампонадою кратера пасмом великого сальника і зміцнення цим же пасмом великого сальника задньої стінки гастродуоденального анастомозу у вигляді дублікатури. Даний спосіб попереджає розвиток кровотечі в післяопераційному періоді з виведеного поза просвітом кратера, а також неспроможність лінії швів анастомозу.

4. При навколососочкових дуоденальних виразках необхідно виконувати висічення виразки, виведення поза просвітом великого дуоденального сосочка, папілосфінктеротомію, ушивання передньої стінки холедоха в задню губу анастомозу і викроювання зі слизової оболонки проксимального кінця дванадцятипалої кишки трикутника, з переміщенням його верхівки та стінок у зону холедоходуоденоанастомозу. Перевагою даної методики є попередження розвитку висхідного холангіту та панкреатиту в післяопераційному періоді.

5. У післяопераційному періоді даному контингенту хворих необхідно проводити внутрішньюпортальну гемодилюцію шляхом беззупинного введення розчину Рінгера-Локка (30-40 крап/хв) з додаванням вазоактивних препаратів протягом 5-6 діб, а хворим, у яких діагностуєтся портальна гіпертензія, з метою купірувания «портальної кризи» і детоксикації необхідно проводити порто-портальний чи системно-портальний плазмафарез. Дана методика детоксикації організму дозволяє поліпшити перфузію тонкого кишечника та попередити запуск каскаду реакцій, які індукують перекисне окислення ліпідів у спланхнічному кровотоці, і розвиток у хворих ентеральної та печінкової недостатності.

6. Використання раннього ентерального зондового годування (1500 ккал/доб) і колоносанації у ранньому післяопераційному періоді із селективною детоксикацією воротної вени в цієї категорії хворих дозволяє поліпшити гіперметаболічну стресорну реакцію та покращити нутритивну функцію кишечника.

Список опублікованих робіт за темаю дисертації

1. Криворучко И.А., Бойко В.В., Донец Н.П., Пеев С.Б. Профилактика полиорганных нарушений у больных, оперированных на высоте острого желудочно-кишечного кровотечения язвенного генеза // Збірник наукових праць співробітників КМАПО - Київ, 2001. вип. 10, кн. 4. С. 313-318.

Здобувачем проведено клінічне спостереження за хворими у після операційному періоді під час проведення терапії, аналіз та статистична обробка отриманих результатів.

2. Пеев С.Б. Роль кишечника в патогенезе системных нарушений при острой кровопотере: экстракция кислорода и перекисное окисление липидов. // Харківська хірургічна школа - 2002, №3 (4). - С. 70-74.

3. Бойко В.В., Криворучко И.А., Пеев С.Б., Донец Н.П. Хирургическое лечение «низких» язв двенадцатиперстной кишки на высоте профузного кровотечения. // Харківська хірургічна школа - 2002, №4 (5). - С. 80-82.

Здавувач проаналізував результати лікування хворих, брав участь в підготовці та написанні статті.

4. Донец Н.П., Вовк В.А., Пеев С.Б. Коррекция печеночной недостаточности при хирургическом лечении осложненных гастродуоденальных язв. // Матеріали XX зїзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т.1. С. 214-215.

Здобувач розробив методи корекції печінкової недостатності у хворих з гастродуоденальнимі кровотечами та провів аналіз отриманих результатів.

5. Бойко В.В., Криворучко И.А., Пеев С.Б., Донец Н.П., Сарьян И.В., Османов Р.И., Красивский С.Л., Нетиков Д.А. Прогноз и профилактика рецидива кровотечений из язв гастродуоденальной зоны у больных с тяжелыми кровотечениями. // Харківська хірургічна школа. - 2003. №1 (6). - С. 65-67.

Здобувач провів набір клінічного маиеріалу, обробку результатів дослідження, оформив статтю.

6. Криворучко И.А., Вовк В.А., Пеев С.Б., Белозеров И.В. Ургентная хирургия патологии кардиального отдела желудка. // Матеріали XX зїзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т.1. - С. 288-289.

Здобувач провів обробку результатів дослідження і брав участь в написанні статті.

7. Пеев С.Б., Пеев Б.И., Профилактика ишемических и реперфузионных повреждений кишечника у больных оперированных на высоте профузного кровотечения язвенной этиологии. // Международный медицинский журнал. - 2003. - №2, Т.9. - С. 89-94.

Здобувач розробив методи корекції ішемічних і реперфузійних уражень кишечника у хворих, оперованих на висоті профузної кровотечі виразкової етіології та брав участь в написанні статті.

Размещено на .ru