Поліпшення результатів хірургічного лікування потерпілих із травмою селезінки на фоні множинних та поєднаних пошкоджень живота. Розробка та оцінка ефективності застосування пристрою для реінфузії крові. Спленектомія та органозберігаючі операції.
Аннотация к работе
Перераховані вище причини мали наслідком той факт, що травма, як причина смерті населення економічно розвинених країн Північної Америки та Європи, міцно посіла третє місце після захворювань серцево-судинної системи і злоякісних новоутворень, а серед осіб, які молодші 40 років - є головною причиною смерті [Feliciano D.V. et al., 1990; Guerrini P., 1997]. Разом з тим, органозберігаючі операції на селезінці не знайшли належного поширення в Україні і країнах СНД - відсоток їх продовжує залишатися невиправдано низьким і складає 5-10% [Абакумов М.М., 1994; Цибуляк Г.М. та співавт., 1995; Шапкін Ю.Г. та співавт., 2000]. Деякі дослідники продовжують наполягати на необхідності видалення селезінки при її травматичних пошкодженнях або звужують показання для органозберігаючих операцій до одиничних випадків [Зубарєв П.Н. та співавт., 1990; Барамія Н.Н. та співавт., 2000; Ревськой А.К. та співавт., 2000]. хірургічний селезінка живіт травма Важливим фактором, що лімітує застосування органозберігаючих операцій на селезінці, на сьогоднішній день, є наявність множинних і поєднаних пошкоджень живота у 50-80% потерпілих [Алісов П.Г. та співавт., 1995; Єрмолов А.С. та співавт., 1998; Костюк Г.А. та співавт., 1998], в умовах яких спленектомія вважається єдиним можливим видом операції на пошкодженій селезінці. Невирішеними як у вітчизняній, так і в закордонній спеціальній літературі залишаються питання про можливість проведення органозберігаючих операцій на селезінці у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота.За тяжкістю пошкодження селезінки хворі розподілялися наступним чином: пошкодження I ступеня діагностовані у 46 (31,9%) хворих, II ступеня - у 58 (40,3%), III ступеня - у 25 (17,4%), IV ступеня - у 11 (7,6%) і V - у 4 (2,8%) хворих (за AAST). При надходженні пацієнтів до клініки, ознаки шоку були відсутні в 27 (18,7%) хворих, 44 (30,6%) хворих доставлені в стані шоку I ступеня, 38 (26,4%) - II, і 26 (18,1%) - III ступеня. В основну групу увійшли 47 пацієнтів із множинними та поєднаними пошкодженнями живота, яким виконані органозберігаючі операції на селезінці, а в контрольну - хворі, яким виконана спленектомія. Показаннями до спленектомії в 15 випадках стали пошкодження селезінки IV-V ступеня, тяжкі супутні пошкодження - у 22 випадках, критичний стан хворих при надходженні (шок III ступені, термінальні стани) - у 35 випадках, розвиток коагулопатії в ході операції - у 4 випадках, нестабільність гемодинаміки, що розвилася в ході операції - у 9 випадках, патологічно змінена селезінка (спленомегалія) - у 7 випадках. У 4 хворих були спроби виконання органозберігаючих операцій на селезінці, що в подальшому закінчилися спленектомією через технічні складності (2 хворих) і нестабільність гемодинаміки (2 хворих).Збереження травмованої селезінки при множинних та поєднаних абдомінальних пошкодженнях сприяє поліпшенню безпосередніх результатів лікування постраждалих. Застосування пристрою “Реінфузор” під час оперативного лікування потерпілих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота дозволило скоротити потребу в гемотрансфузії в 1,7 рази. При визначенні показань до реконструктивних операцій на селезінці, першорядну клінічну значимість мають індекс сумарної тяжкості пошкоджень, ступінь пошкодження селезінки та вік пацієнта. При реконструкції травмованої селезінки в умовах множинних та поєднаних пошкоджень живота варто віддавати перевагу гемостатичним заходам II і III груп. Оперативне збереження селезінки у потерпілих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота дозволило знизити летальність на 8,3% за рахунок зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень на 7,7% (у 1,5 рази) і повного виключення тромбоемболічних (в контрольній групі - 2,1%).
План
Основний зміст роботи
Вывод
Травма селезінки у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями органів черевної порожнини не є абсолютним показанням до спленектомії. Відносно зазначених пацієнтів доцільна реалізація розробленого індивідуалізованого тактико-технічного підходу з виконанням реконструктивних операцій на селезінці при відсутності відповідних протипоказань. Збереження травмованої селезінки при множинних та поєднаних абдомінальних пошкодженнях сприяє поліпшенню безпосередніх результатів лікування постраждалих.
Лапароцентез із застосуванням спіралеподібного катетера є найбільш швидко здійсненним і достовірним способом експрес-діагностики травми органів черевної порожнини при множинних і поєднаних пошкодженнях.
Застосування пристрою “Реінфузор” під час оперативного лікування потерпілих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота дозволило скоротити потребу в гемотрансфузії в 1,7 рази.
При визначенні показань до реконструктивних операцій на селезінці, першорядну клінічну значимість мають індекс сумарної тяжкості пошкоджень, ступінь пошкодження селезінки та вік пацієнта.
При реконструкції травмованої селезінки в умовах множинних та поєднаних пошкоджень живота варто віддавати перевагу гемостатичним заходам II і III груп. Зашивання простими вузловими чи П-подібними швами без прокладок показане тільки при травмі селезінки I ступеня.
Оперативне збереження селезінки у потерпілих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота дозволило знизити летальність на 8,3% за рахунок зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень на 7,7% (у 1,5 рази) і повного виключення тромбоемболічних (в контрольній групі - 2,1%).
Успішне проведення реконструктивних операцій на травмованій селезінці при множинних та поєднаних пошкодженнях живота можливе у 32,6% хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Виконання реконструктивних операцій на селезінці у хворих із множинними та поєднаними пошкодженнями живота доцільне в умовах спеціалізованих центрів з лікування політравми.
При відсутності протипоказань до інтраопераційної аутотрансфузії крові, високоефективним є застосування апарата “Реінфузор” у сполученні з екстреним дренуванням черевної порожнини за допомогою запропонованого пристрою за розробленою методикою.
Успішне проведення органозберігаючих операцій на травмованій селезінці при наявності супутніх внутрішньо- та позачеревних пошкоджень можливе при її травмі I-III ступенів (за AAST), більш тяжкі пошкодження селезінки є показанням до спленектомії.
Застосування гемостатичних швів паренхіми селезінки на прокладках є основним способом реконструкції пошкоджень органа II ступеня.
При пошкодженні селезінки III ступеня доцільне накладення компресійних гемостатичних швів на щільних прокладках (розщеплений дренаж, тампон).
Застосування розробленого тампоно-коагуляційного способу гемостазу на паренхіми селезінки може виконуватися в клінічній практиці як самостійний гемостатичний захід, так і на додаток до інших, зокрема - зашиванню. При цьому, доцільно спочатку виконати термічну тампонаду, а потім накласти шви на паренхіму.
Список литературы
1. Зайцев В.Т., Голобородько М.К., Бойко В.В., Голобородько М.М. Індивідуалізація та оптимізація хірургічного лікування травматичного ушкодження селезінки. // Клін. хірургія. - 2000. - № 1. - С. 35-38.
2. Голобородько Н.Н. Особенности хирургического лечения закрытых повреждений селезенки у больных с политравмой. // Вестник морской медицины. - 2001. - № 2. - С. 86-88.
3. Бойко В.В., Голобородько М.К., Голобородько М.М. Пошкодження селезінки в умовах ранової політравми: особливості діагностики і хірургічного лікування. // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 4. - С. 26-29.
4. Голобородько Н.К., Голобородько Н.Н., Щапов П.Ф., Булага В.В. Новый способ гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 3. - С. 86-87.
6. Система аспірації крові для реінфузії: Пат. № 99020741, Україна. МКИ А 61М 1/00/ Голобородько М.К., Голобородько С.К., Голобородько М.М.; Заявлено 9.02.1999; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1, - 4 с. з іл..
7. Карев Д.В., Голобородько Н.Н. Хирургическое лечение травмы селезенки: современная концепция. // Медицина сегодня и завтра: Периодический сборник научных работ молодых ученых и специалистов, в. 2: МОЗ Украины, ХГМУ. - Харьков. - 1996. - С. 180.
9. Зайцев В.Т., Бойко В.В., Голобородько М.М. Шов селезінки при її травматичних пошкодженнях: шляхи оптимізації. // Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги. Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 25-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги 27-28 лютого 1997 р. - Кн. II - с. 29-30.
10. Boiko V., Goloborodko M.. Organ saving techniques in splenic injury patients. // Vth ISSC Abstract book. - Gdansk. - 1997. - P. 41.
11. Goloborodko M. Posttraumatic subcapsular hematomas of the spleen: an observation versus operative management. // VITH ISSC Abstract book. - Gdansk. - 1998. - P. 24.