Виникнення та перебіг стриктур біліодигестивних анастомозів. Оптимізація способу хірургічного лікування хворих з рубцевими стриктурами шляхом розробки лікувально-діагностичного алгоритму. Малоінвазивні способи лікування та показання до їх застосування.
Аннотация к работе
Реконструктивні оперативні втручання з приводу стриктур сформованих раніше анастомозів супроводжуються рецидивом рубцевого звуження біліодигестивного співустя у кожного пятого хворого (Гальперин Э.И., 2006; Tsujino T., 2011). До сьогодні предметом постійних дискусій залишаються питання про вибір оптимальних термінів повторних реконструктивних операцій, технічні деталі цих втручань, характер дренування біліодигестивного анастомозу, тривалість передопераційної підготовки (Даценко Б.М., 2009; Жерлов Г.К., 2010; Mumoli N., Cei M., 2011). Таким чином, оптимізація хірургічної тактики, прогнозування ризику та вірогідності рубцевого стенозування біліодигестивних анастомозів, що сприяють профілактиці пізніх ускладнень і поліпшенню результатів хірургічного лікування хворих зі стриктурами біліодигестивних анастомозів, є актуальною. Проаналізувати особливості та оцінити інформативність лабораторних методів дослідження для діагностики стриктур біліодигестивних анастомозів; Оптимізувати вибір способу хірургічного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів і жовчовивідних проток шляхом розробки лікувально-діагностичного алгоритму;У поданій роботі викладено аналіз історій хвороб та власних досліджень результатів хірургічного лікування 136 хворих з рубцевими стриктурами БДА та позапечінкових жовчних проток, оперовані протягом 2000-2010 років у відділі хірургії печінки та жовчовивідних шляхів ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». Усі пацієнти, що перебували на лікуванні в клініці, у відповідності до поставлених задач, були розподілені на дві групи. Перша група (основна) - 72 (52,9%) хворих, до яких була застосована запропонована хірургічна тактика зі застосуванням розробленого методу оперативного втручання (Деклараційний патент України на корисну модель № 36882 UA A61B17/00 від 10.11.2008р.). Між обома групами хворих (основною та групою порівняння) істотних відмінностей у віці, статі та супутній патології не було. У стаціонарі всім хворим проводився повний комплекс клінічних, лабораторних, інструментальних методів діагностики з метою визначення рівня та протяжності рубцевого ураження жовчних шляхів, функціонального стану печінки, вивчення системи цитокінів на тлі холестатичної жовтяниці, стану інших органів і систем.Усі пацієнти були госпіталізовані в хірургічну клініку з клінічною картиною непрохідності жовчних шляхів в різні терміни після попереднього оперативного втручання, з різною тривалістю обтураційної холестатичної механічної жовтяниці, викликаної рубцевим звуженням жовчовивідних проток або сформованих раніше жовчовивідних анастомозів. При вивченні анамнестичних даних було виявлено, що найбільш частою причиною розвитку рубцевого стенозу проток були лапароскопічні операції, які викликали біліарну непрохідність у 42,7% випадків (Табл. Середні терміни виникнення стриктур після формування біліодигестивних анастомозів у більшості пацієнтів складали більше 48 місяців (36% хворих), в 24% випадків - від 24 до 48 місяців. Було виявлено, що при госпіталізації в терміни до 12 місяців після попередньої операції рівень загального білка складав 71±3,6 г/л, при термінах 12-24 міс. Інтегрований показник імуноглобулінів в жовчі при хірургічному лікуванні лінійно регресував від рівня 0,8±0,12 ?109г/л у 1-у добу після операції до 0,65±0,06 ?109г/л на 5 добу та 0,55±0,08 ?109г/л на 10-у добу.Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до вирішення наукової проблеми, який передбачає вдосконалення лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів і жовчовивідних проток шляхом оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, методів лапаротомної та малоінвазивної хірургії, застосування запропонованих способів прогнозування та профілактики рубцевих ускладнень. 1.На підставі аналізу результатів хірургічного лікування хворих з рубцевими стенозами жовчовивідних шляхів було встановлено, що основними чинниками, сприяючими розвитку рубцевої стриктури, є рефлюкс кишкового вмісту і подразнююча дія жовчі, при цьому кількість післяопераційних ускладнень тим більша, чим більша кількість операцій, які зазнав пацієнт. 4.Застосування запропонованого розробленого лікувально-діагностичного алгоритму при виборі способу оперативного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів дозволяє оптимізувати хірургічну тактику. 5.Використання малоінвазивних методів оперативного лікування зі застосуванням доступів мінілапаротомій у хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів сприяло зниженню травматичності операції та скороченню часу її виконання, що значно прискорило терміни одужання пацієнтів. Упровадження запропонованого лікувально-діагностичного підходу до лікування пацієнтів зі стриктурами біліодигестивних анастомозів і позапечінкових жовчних проток, що базується на застосуванні сучасних методів діагностики, виборі методів оперативного лікування, прогнозуванні і профілактиці рестриктур сприяло поліпшенню результатів у найближчий і віддалений періоди.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
Усі пацієнти були госпіталізовані в хірургічну клініку з клінічною картиною непрохідності жовчних шляхів в різні терміни після попереднього оперативного втручання, з різною тривалістю обтураційної холестатичної механічної жовтяниці, викликаної рубцевим звуженням жовчовивідних проток або сформованих раніше жовчовивідних анастомозів.
При вивченні анамнестичних даних було виявлено, що найбільш частою причиною розвитку рубцевого стенозу проток були лапароскопічні операції, які викликали біліарну непрохідність у 42,7% випадків (Табл. 1).
Середні терміни виникнення стриктур після формування біліодигестивних анастомозів у більшості пацієнтів складали більше 48 місяців (36% хворих), в 24% випадків - від 24 до 48 місяців.
У всіх пацієнтів обох груп була відмічена жовтяниця, больовий синдром спостерігався у більшості хворих (79,5%).
Причиною непрохідності жовчовивідних шляхів у 105 (77,2%) пацієнтів стало рубцеве стенозування позапечінкових жовчних проток у різні терміни після перенесених оперативних втручань, у 31 (22,8%) - у результаті рубцевого стенозу сформованого раніше біліодигестивного співустя.
Таблиця 1. Характер перенесених оперативних втручань у хворих зі стриктурами жовчовивідних шляхів
Попереднє оперативне втручання Основна група Група порівняння Усього
Відкрита холецистектомія 17 (12,5%) 12 (8,8%) 29 (21,3%)
Ускладнені форми виразкової хвороби шлунку з резекцією шлунку 3 (2,2%) 2 (1,4%) 5 (3,6%)
Закриті травми живота з пошкодженням печінки 1 (0,7%) 4 (3,0%) 5 (3,7%)
Формування біліо-біліарного співустя 3 (2,2%) 5 (3,7%) 8 (5,9%)
Формування БДА 15 (11,0%) 16 (11,8%) 31 (22,8%)
Загальна кількість 72 (52,9%) 64 (47,1%) 136 (100%)
Функціональний стан печінки визначали за білковосинтезуючою та ліпотропною функціями. Було виявлено, що при госпіталізації в терміни до 12 місяців після попередньої операції рівень загального білка складав 71±3,6 г/л, при термінах 12-24 міс. - 65±4,4 г/л, в терміни більше 48 місяців - 56±5,2 г/л. Загальний показник ліпідів склав відповідно 6,4±1,7 г/л, 4,3±1,1 г/л і 3,7±1,3 г/л. Кількість ?-ліпопротеїдів складала 38±2,6, 34±3,2 та 24±3,6 оптичних одиниць відповідно (р<0,05). Кількість альбуміну при госпіталізації в терміни до 12 місяців після попередньої операції 43±6,2 г/л, при термінах 12-24 міс. - 36±4,5 г/л, в терміни більше 48 місяців - 30±4,9 г/л. Рівень ?-глобуліну зменшувався відповідно 29±3,3%, 27±4,2% та 21±2,1% (р<0,05).
Після корекції жовчевідтоку в ранньому післяопераційному періоді виявлено підвищення рівня альбуміну від 33±5,1 г/л до 44±6,3 г/л на 9 добу післяопераційного періоду. Кількість загального білка зросла з 58±5,6 г/л до 72±3,6 (р<0,05). Виявлено зростання рівня ?-глобуліну з 29±3,6% до операції до 34±3,8% на 9-ту післяопераційну добу. Рівень загальних ліпідів збільшився з 4,6±0,8 г/л до 7,2±0,7 г/л на 9-у післяопераційну добу. Виявлено збільшення холестерину від 4,8±1,4 до 7,2±0,9 ммоль/л.
Рівень білірубіну регресував з 162,1±42,3 мкмоль/л до 85,2±34,6 мкмоль/л на 3 добу та до 46,2±12,8 мкмоль/л на 9 добу післяопераційного періода. Протромбіновий індекс зростав з 74,6±6,2% до 78,1±6,4 на 3 добу та до 82,4±3,2% на 9 добу. Рівень АСАТ до операції складав 1,78±0,42 ммоль/(л?г). Встановлено зменшення рівня до 1,36±0,32 ммоль/(л?г) на 3-ю та до 1,22±0,36 ммоль/(л?г) на 9 добу після операції. Рівень АЛАТ зменшувався відповідно з 1,52±0,58 до операції до 1,28±0,38 ммоль/(л?г) на 3 добу та до 0,86±0,38 ммоль/(л?г) на 9 добу післяопераційного періоду.
Отже, при тривалому періоді формування стриктури порушення функції печінки значно більші, що потребує відповідної переопераційної корекції.
Тяжкість гепатаргії тісно корелювала з вмістом мікробних тіл і кількістю кліток імунного захисту в жовчі. Кількість лейкоцитів та імуноглобулінів М, G в жовчі відображали ступінь вираженості запального процесу в біліарному тракті і загальну реактивність організму. Інтегрований показник імуноглобулінів в жовчі при хірургічному лікуванні лінійно регресував від рівня 0,8±0,12 ?109г/л у 1-у добу після операції до 0,65±0,06 ?109г/л на 5 добу та 0,55±0,08 ?109г/л на 10-у добу. Кількість лейкоцитів жовчі зменшувалась з 1,2±0,2 ?109г/л у 1-у добу після операції до 0,7±0,1 ?109г/л на 5 добу та 0,6±0,1 ?109г/л на 10-у добу.
Підвищення рівня інтерлейкіну-17 у хворих обох груп відображало активне запалення в зоні анастомозу. Збільшення та збереження високого рівня ІЛ-17 розцінювали як продовження запальної реакції, що призводило до гіпергрануляції та надлишку утворення рубцевої тканини в зоні біліодигестивного співустя.
Вміст ІЛ-17 в сироватці крові було визначено в 28 хворих (38,9%). На третю післяопераційну добу він складав в основній групі 472,6±37,3 пг/мл, на десяту - 94,2±26,1 пг/мл, у групі порівняння - відповідно 81,2±42,6 і 72,8±34,9 пг/мл.
При математичному аналізі рівня ІЛ-17 був виведений коефіцієнт динаміки зниження рівня прозапальних цитокинів в сироватці крові за допомогою формули натурального логарифма. Враховуючи отримані результати обчислення коефіцієнта k, хворі досліджуваної групи були розподілені на 3 підгрупи ризику. Першу підгрупу склали хворі з рівнем коефіцієнта k від 1,02 до 1,22; до другої підгрупи віднесені хворі з рівнем коефіцієнта k від 1,23 до 1,45; до третьої підгрупи - від 1,46 до 1,77.
Першу підгрупу ризику склали 5 хворих, до другої підгрупи увійшли 15, в третю - 8 пацієнтів. Середній рівень коефіцієнта k в першій підгрупі складав 1,13±0,09, в другій підгрупі - 1,34±0,11, в третій - 1,62±0,12.
У пізній післяопераційний період під динамічним спостереженням до 3 років перебували всі 28 хворих.Стан анастомозу хворих пешої підгрупи визнаний заловільним. У 9 хворих з другої підгрупи виникали періодичні болі в правому підреберї. У хворих третьої підгупи напади холангіту спостерігалися 1-2 рази на рік. Двом з них проведено повторне оперативне лікування з реконструкцією рубцево-звуженого анастомозу.
Таким чином, сформована оцінки прогнозування ускладнень дозволяє виявити високий ризик утворення стриктури, що потребує корекції консервативного лікування та санації жовчовивідних шляхів.
Інструментальні методи дослідження дозволяли виявити наявність стриктури, її протяжність та локалізацію. Найбільш інформативними серед традиційних інструментальних методів було ультразвукове дослідження. Наявність стриктури, її протяжність та локалізація були візуалізовані у 67 хворих, що склало 93,1% серед усіх хворих, яким проводили УЗД. Протяжність стриктури було виявлено у 54 пацієнтів (79,5%) за допомогою ультрасонографії. КТ дозволила локалізувати стриктуру у 90,9% досліджених пацієнтів, протяжність стриктури було встановлено у 72,7%. За допомогою ЕРХПГ стан інтрапечінкових проток досліджено в 71,1% (37 пацієнтів). Протяжність стриктури встановлена в 32 випадках (61,5%). Ускладнення після ретроградної холангіопанкреатографії виникли у 8 хворих, що склало 15,4%. Методику ЧЧХГ використали у 19 хворих. Інформативність метода склала 89,4%. Протяжність стриктури та стан інтрапечінкових проток склали відповідно 63,1% та 89,4%. Таким чином, інструментальні методики дослідження дозволили виявити наявність, протяжність і локалізацію рубцевих стриктур та визначити стан жовчних проток.
Враховуючи важливість виконання послідовності в проведенні хірургічного лікування хворих з непрохідністю жовчних шляхів на тлі їх рубцевого стенозування, нами розроблений лікувально-діагностичний алгоритм вибору оптимальної хірургічної тактики (Рис. 1). Дотримання лікувально-діагностичного алгоритму дозволяло в мінімальні терміни поставити пацієнтові передопераційний діагноз і визначити найбільш відповідний вид оперативного втручання.
Рис. 1 Лікувально-діагностичний алгоритм.
Індивідуальний підхід до вибору показань, термінів і методів оперативних втручань, базувався на поєднанні наступних чинників: § тяжкість загального стану;
§ тривалість формування стриктури;
§ локалізація, протяжність рубцевої деформації;
§ вік, супутня патологія й анамнез;
§ вид і кількість попередніх оперативних втручань на органах гепатобіліарної зони;
§ ступінь операційного ризику.
Планований обсяг оперативного втручання варіював між відновними та реконструктивними методами відновлення адекватного жовчевідтоку. Остаточний обсяг визначався інтраопераційно.
Мініінвазивні методики включали балонну дилатацію та стентування зони стриктури. Серед мініінвазивних методик нами використані в 13 (9,5%) випадках ендоскопічна постановка стента, в 11 (8,1%) - мінілапаротомія з інтраопераційною постановкою стента.
Для формування мінілапаротомного доступу до відвідної петлі порожньої кишки використовували набір інструментів «Міні-асистент». До зони звуження підходили ретроградно шляхом єюнотомії, яку проводили на відстані не менше 20-30 см від зони анастомозу. Якість постановки та локалізацію стента контролювали рентгеноскопічно.
У 3 хворих (12,5%) після постановки стента виявлена міграція його в порожню кишку. З них у одного пацієнта прохідність жовчного тракту відновлена шляхом повторного стентування, у двох - лапаротомія з реконструкцією БДА.
Таким чином, використання мініінвазивних методик дозволяє у частини хворих обійтися без реконструктивних операцій. У 87,5% хворих стентування зони стриктури біліодигестивного співустя відновило пасаж жовчі і не потребувало реконструктивних втручань.
У віддаленому періоді протягом трьох років спостереження у 9 (37,5%) хворих виникла необхідність повторної постановки стента. Виконання реконструктивних втручань виявилося необхідним у 5 (20,8%) пацієнтів.
Відновні операції при рубцевих стриктурах жовчних проток були виконані в 6 випадках у пацієнтів групи порівняння. Можливість для їх проведення існує тільки при коротких стриктурах не більше 10 мм. В основній групі відновні операції з формуванням біліо-біліарних анастомозів не проводили, оскільки результати такого методу оперативного лікування є несприятливими та супроводжуються виникненням стриктури.
Реконструктивні втручання передбачали формування або реконструкцію біліодигестивного анастомозу та проведені 106 (77,9%) пацієнтам (Табл. 2).
Таблиця 2. Структура реконструктивних операцій
Оперативне втручання Основна група Група порівняння Усього
Загальна кількість 48 (45,3 %) 58 (54,7%) 106 (100%)
Більшу частину реконструктивних оперативних втручань в обох групах склали гепатикоєюноанастомози - у 92 пацієнтів (87,8%). Холедохоєюноанастомози були сформовані у 5 (4,7%) хворих. Гепатико- 4 (3,8%) і холедоходуоденостомія 5 (4,7%) були здійснені в одиничних випадках у хворих за відсутності дуоденостазу, задовільній мобільності та низькій стриктурі холедоха.
Нами виконано 48 (35,3%) реконструктивних операцій з формуванням гепатикоєюноанастомоза, з них первинне формування біліодигестивного співустя було виконане у 24,3% (33 хворих), реконструкція сформованих раніше анастомозів - у 15 пацієнтів (11,0%).
Первинне формування анастомозу полягало в делікатній підготовці кукси жовчної протоки, суворому дотриманні прецизійної техніки формування широкого співустя, виключенні кишки достатньої довжини.
Для розподілу хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів використовувалася запропонована нами класифікація (Бойко В.В., Дрозд І.О., 2008р.): I тип - стриктура співустя з рубцевою деформацією стінки кишки;
II тип - стриктура анастомозу, вільні від ураження більше 2 см гепатикохоледоха;
III тип - рубцева деформація анастомозу, вільні менше 2 см до біфуркації печінкових проток;
IV тип - стриктура захоплює біфуркацію печінкових проток;
V тип - стриктура анастомозу з переходом на внутрішньопечінкові жовчні протоки.
До I типу було віднесено по 1 пацієнту з кожної групи, до II типу - 6 пацієнтів основної групи і 8 з групи порівняння. До III типу - 5 хворих основної групи і 5 з групи порівняння. До IV типу - 2 і 1 пацієнти відповідно, до V типу - по 1 хворому в кожній групі.
Усім хворим, яким проводилася реконструкція сформованого раніше біліодигестивного анастомозу виконували ГЄА. При формуванні співустя з порожньою кишкою петлю кишки виключали з травлення за Ру. Довжина вимкненої ділянки кишки не менше 100-110 см. При малому діаметрі загальної печінкової протоки, що не дозволяє створити співустя достатнього просвіту, проводили подовжній розтин його передньої стінки, що дозволяло збільшити просвіт анастомозу на 1,5-2 см.
У пацієнтів з високим ризиком повторного стенозування ми використовували запропоновану методику формування біліодигестивного співустя. Згідно з запатентованою методикою, формували біліодигестивне співустя з порожньою кишкою "кінець в бік", при цьому анастомоз накладали за допомогою прецизійної техніки на сталевому протезі конусоподібної форми з фіксацією останнього.
При обширних рубцевих ураженнях гепатикоєюноанастомозов у ділянці воріт печінки відтік жовчі з внутрішньопечінкових жовчних проток здійснювали шляхом резекції паренхіми печінки та шляхом черезпечінкового дренування за Прадері-Смітом.
З метою зменшення рубцевої дегенерації зони анастомозу дотримувалися основних положень формування біліодигестивних співусть. По-перше, повністю висікали рубцеві тканини, ретельно зіставляли слизові оболонки кишки і жовчної протоки для виключення постійної подразнюючої дії жовчі, не допускали натягнення тканин і швів щоб уникнути трофічних порушень і утворення нових рубців, накладали широкий анастомоз з урахуванням зменшення його діаметру у післяопераційний період та ретельно дренували область навколо анастомозу.
Таким чином, методикою формування біліодигестивного співустя, якій надається перевага, є ГЄА. Формування ХДА проводилося у випадках стенозу дистального відділу холедоха у хворих без порушень моторної функції дванадцятипалої кишки. Застосування мінілапаротомій з використанням набору інструментів «Міні-асистент» дозволяє зменшити операційну травму і тяжкість післяопераційного періоду. При реконструкції анастомозів формували співустя на транспечінковому дренажі за Прадері-Смітом.
У ранній післяопераційний період у 4,2% пацієнтів основної групи було виявлено підтікання жовчі. Ускладнення з боку дихальної та серцево-судинної систем були виявлені у 3 пацієнтів, що склало 4,5%. Гнійні ускладнення ран виявлені в одному випадку (1,4%). Гострий післяопераційний панкреатит виник у 2 (2,8%) хворих. У одного хворого (1,4%) виконана релапаротомія з приводу гострої спайкової непрохідності. Таким чином, в основній групі частота післяопераційних ускладнень склала 15,3% (11 пацієнтів), а в групі порівняння - 29,7 % (19 хворих).
У пізній післяопераційний період ми спостерігали 56 пацієнтів з основної групи, що склало 77,8%. У всіх спостережуваних пацієнтів були сформовані гепатикоєюноанастомози. Функція анастомозів визнана задовільною у 45 з них (80,4%). Хірургічної допомоги потребували 11 (19,6%) пацієнтів, які були госпіталізовані повторно з клінічною картиною гострого холангіту. Після обстеження функція анастомозу у 9 пацієнтів визнана як достатня. У 5 випадках (8,9%) була необхідність в реконструкції анастомозу. При повторному оперативному втручанні було сформовано бігепатикоєюнальне співустя на транспечінковому дренажі за Прадері-Смітом. При ретроспективному дослідженні історій хвороби пацієнтів групи порівняння повторне формування біліодигестивного співустя було виконане в 11 випадках, що склало 17,2%.
Таким чином, при аналізі результатів лікування виявлено, що врахування при оперативному лікуванні комплексу запропонованих заходів і дотримання запрпонованого лікувально-діагностичного алгоритму дозволило зменшити ранні післяопераційні ускладнення з 29,7% до 15,3%, рецидиви рубцевих стриктур - з 17,2% до 8,9%.Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до вирішення наукової проблеми, який передбачає вдосконалення лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів і жовчовивідних проток шляхом оптимізації лікувально-діагностичного алгоритму, методів лапаротомної та малоінвазивної хірургії, застосування запропонованих способів прогнозування та профілактики рубцевих ускладнень.
1.На підставі аналізу результатів хірургічного лікування хворих з рубцевими стенозами жовчовивідних шляхів було встановлено, що основними чинниками, сприяючими розвитку рубцевої стриктури, є рефлюкс кишкового вмісту і подразнююча дія жовчі, при цьому кількість післяопераційних ускладнень тим більша, чим більша кількість операцій, які зазнав пацієнт.
2.На підставі вивчення вмісту основних показників функціональної активності, білковопродукуючої та ліпотропної функції печінки в сироватці крові пацієнтів з непрохідністю жовчовивідних шляхів визначений їх кореляційний звязок з термінами формування рубцевої стриктури. Визначено зменшення рівня ?-глобулину до 21±2,1% та ?-ліпопротеїдів до 24±3,6 оптичних одиниць при формуванні стриктури більше 24 місяців (р< 0,05).
3.Запропонована методика формування гепатикоєюноанастомоза є оптимальним методом попередження виникнення стриктур або рестриктур анастомозу і полягає в формуванні співустя за визначеними вимогами на сталевому протезі або на транспечінковому денажі за Прадері-Смітом.
4.Застосування запропонованого розробленого лікувально-діагностичного алгоритму при виборі способу оперативного лікування хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів дозволяє оптимізувати хірургічну тактику.
5.Використання малоінвазивних методів оперативного лікування зі застосуванням доступів мінілапаротомій у хворих з рубцевими стриктурами біліодигестивних анастомозів сприяло зниженню травматичності операції та скороченню часу її виконання, що значно прискорило терміни одужання пацієнтів.
6. Упровадження запропонованого лікувально-діагностичного підходу до лікування пацієнтів зі стриктурами біліодигестивних анастомозів і позапечінкових жовчних проток, що базується на застосуванні сучасних методів діагностики, виборі методів оперативного лікування, прогнозуванні і профілактиці рестриктур сприяло поліпшенню результатів у найближчий і віддалений періоди. Так, ускладнення в ранній післяопераційний період знизилися з 29,7% до 15,3%, а кількість рестриктур з 17,2% у групі порівняння - до 8,9% в основній групі хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Результати, отримані під час проведеного дослідження, дозволяють рекомендувати впровадження в широку клінічну практику таке: 1.Консервативна терапія хворих з печінковою недостатністю, обумовленою непрохідністю жовчовивідних шляхів повинна проводитися в до- і післяопераційний періоди, при цьому вона повинна виконуватися з урахуванням функціонального стану, білковопродукуючої та ліпотропної функції печінки.
2.При виборі хірургічної тактики необхідно проводити визначення операційного ризику з урахуванням печінкової недостатності, а також використовувати розроблений лікувально-діагностичний алгоритм.
3.При виконанні реконструктивних операцій з приводу непрохідності жовчовивідних шляхів, обумовленої рубцевою стриктурою, слід повністю висікати рубцеві тканини, використовувати прецизійну техніку формування анастомозу «слизова оболонка до слизової оболонки» без натягнення, використовувати черезанастомозне дренування, виключати з травлення не менше 100-110 см тонкої кишки за Ру при формуванні біліоєюнального анастомозу, використовувати шовний матеріал, що розсмоктується, на атравматичній голці.
4.Необхідно проводити раннє комплексне обстеження оперованих хворих з метою своєчасного диспансерного спостереження та реабілітаційного лікування виявлених порушень відтоку жовчі для попередження рубцевого стенування жовчовивідних шляхів.
5.Методом вибору хірургічного лікування хворих з біліарною непрохідністю біліодигестивних анастомозів рубцевої етіології можна рекомендувати метод інтраопераційної холангіоскопії зі стентуванням зони стриктури за допомогою мінілапаротомного доступу.
Список литературы
1. Дрозд И.А. Профилактика и лечение послеоперационных рубцовых стриктур желчных протоков и билиодигестивных анастомозов / И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4. - С. 96-103.
2. Бойко В.В. Анализ хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков / В.В. Бойко, А.М. Тищенко, И.А. Тарабан, Р.М. Смачило, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2006. - №4. - С. 34-38.
3. Бойко В.В. Проблема хирургического лечения больных с осложнениями билиодигестивных анастомозов / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2007. - №1. - С. 87-91.
4. Тарабан И.А. Эндобилиарное стентирование как лечение и профилактика рубцовых стриктур желчевыводящих путей / И.А. Тарабан, И.А. Дрозд, Б.И. Бабынкин // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №1. - С. 68-73.
5. Бойко В.В. Тактика лечения больных при интраоперационном повреждении внепеченочных желчных путей / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №3. - С. 90-93.
6. Григоров Ю.Б. Нарушение функции печени у больных с рубцовыми стриктурами внепеченочных желчных протоков / Ю.Б. Григоров, И.А. Тарабан, Ю.И. Козин, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №3. - С. 23-26.
7. Бойко В.В. Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами ранее сформированных билиодигестивных анастомозов / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Харківська хірургічна школа. - 2008. - №4. - С. 29-31.
8. Патент №34611 Україна, UA А61В17/00 Спосіб формування біліодигестивного анастомозу / Бойко В. В., Тарабан І.А., Дрозд І.О.; заявник та патентовласник ДУ „ІЗНХ АМН України”. - № 200805696, заявл. 30.04.08; опубл. 11.08.08, Бюл. № 15.
9. Патент №36882 Україна, UA А61В17/00 Спосіб формування холедохоєюноанастомозу / Бойко В. В., Тарабан І.А., Дрозд І.О.; заявник та патентовласник ДУ „ІЗНХ АМН України”. - № 200807066, заявл. 21.05.08; опубл. 10.11.08, Бюл. № 21.
10. Бойко В.В. Методы билиарной декомпрессии в комплексном лечении больных с холедохолитиазом [Текст] / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Матеріали науково-практичної конференції хірургів «Сучасні питання діагностики та хірургічного лікування гострих захворювань органів черевної порожнини та їх ускладнень». - Харківська хірургічна школа. - 2009. - №3.1. - С. 101-102.
11. Бойко В.В. Рентгенэндоскопические методы в диагностике и лечении больных с билиарной непроходимостью [Текст] / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд // Матеріали науково-пракичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання торакоабдомінальної хірургії». - Харківська хірургічна школа. - 2009. - №4.1. - С. 149-151.
12. Бойко В.В. Хірургічне лікування хворих зі стриктурами біліодигестивних анастомозів [Текст] / В.В. Бойко, И.А. Тарабан, И.А. Дрозд, А.С. Захаренко // Матеріали III Української науково-практичної конференції «Актуальні проблеми хірургії». - Український журнал хірургії. - 2009. - №2. - С. 17-18.
13. Дрозд И.А. Проблема хирургического лечения и профилактики осложнений билиодигестивных анастомозов [Текст] / И.А. Дрозд // Медицина третього тисячоліття. Збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених (Харків, 16-17 січня, 2007р.). - Харків. - С. 121.
14. Дрозд И.А. Реконструктивные билиодигестивные анастомозы у больных со стенозом желчных протоков [Текст] / И.А. Дрозд // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Хвороби печінки в практиці клініциста» (Харків, 1-2 березня, 2007р.).- Харків. - 2007. - С. 96-97.