Особливості гемодинаміки та стан цитокінів при хронічній серцевій недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці - Автореферат

Тому актуальним залишається питання про взаємозвязок імунопатологічних процесів, показників нейрогуморальної регуляції і функціонального стану міокарда у хворих із ХСН, особливо у похилому віці. Таким чином, значна роль у патогенезі ХСН імунозапальної активації обумовлює потребу більш детального розгляду питання про значення системи цитокінів при ХСН у хворих на ІХС та вплив на неї патогенетичної терапії. Робота виконана відповідно до тематики наукових досліджень Сумського державного університету із проблеми: “Вивчити значення гемодинамічних та гуморальних механізмів розвитку хронічної серцевої недостатності, а також миготливої аритмії при ній та без неї, у хворих на ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертензію в похилому віці та підходи до її корекції інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами бета-адренергічних рецепторів” (Державний реєстраційний № 0105U002470). Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на ІХС з ХСН в похилому віці на підставі визначення ролі порушень цитокінового профілю (фактора некрозу пухлин-а, інтерлейкінів 8 і 4), стану імуноглобулінів G, А і М. Вивчити стан прозапальних (фактор некрозу пухлин-а, інтерлейкін-8) та протизапальних (інтерлейкін-4) цитокінів, імуноглобулінів G, А, М у хворих із різним перебігом ХСН для розробки найбільш ефективних способів їх медикаментозної корекції.Суми (клінічна база кафедри пропедевтичної терапії Сумського державного університету) обстежено 127 хворих на ІХС, ускладнену ХСН І, ІІА, ІІБ і ІІІ стадій, за класифікацією М.Д.Стражеска-В.Х.Василенка та Українського наукового товариства кардіологів (2002р.), у віці від 63 до 91 років (середній вік 76,4 0,7 років). Обовязковими методами обстеження хворих були: субєктивне і обєктивне обстеження хворих, лабораторні дослідження крові та сечі, біохімічне обстеження крові (функціональні проби печінки, рівень у плазмі крові холестерину, тригліцеридів, сечовини, креатиніну). ХСН І стадії виявлена у 20 (15,8 %) хворих, ІІ А стадії - у 32 (25,2 %), ІІ Б - у 52 (40,9 %), ІІІ стадії - 23 (18,1 %), що відповідало критеріям Нью-Йоркської (NYHA) класифікації: І, ІІ, ІІІ і IV функціональних класів. При І стадії ХСН (1 група, 20 хворих) поєднана ІХС з АГ була у 10 з них. Серед 52 хворих із ХСН ІІ Б стадії (3 група) у 22 із них мала місце ІХС в поєднанні з АГ, у решти - ІХС була без АГ.У дисертаційній роботі вирішене актуальне наукове завдання кардіології - встановлено особливості змін фактора некрозу пухлини-альфа, інтерлейкіну-8 та інтерлейкіну-4, вмісту цітокінів, кардіогемодинаміки у хворих похилого віку з ХСН, зумовленою ІХС, обгрунтовано необхідність оптимізації лікування за допомогою призначення базисної терапії з включенням еналаприла малеату. Як у ранньому (початковому), так і особливо в пізньому (розвинутому) періодах ХСН для хворих похилого віку характерним є значне (не менш ніж у 1,5 рази) підвищення концентрацій в плазмі венозної крові циркулюючих цитокінів - фактора некрозу пухлин-а, ІЛ-8 і ІЛ-4 - до (190,3±9,9) пг/мл, (117,0±5,5) пг/мл, (41,7±3,5) пг/мл, відповідно, при ІІБ стадії ХСН, р<0,001, р<0,001, р<0,01, що може бути повязаним із розвитком імунного запалення, служити одним із допоміжних факторів у розвитку тяжкого перебігу ХСН і негативним прогностичним маркером формування можливих ускладнень. Підвищення вмісту цитокінів в плазмі крові хворих із ХСН, які страждають на стенокардію напруги, - фактора некрозу пухлин-а до (193,7±11,6) пг/мл, ІЛ-8 до (121,4±4,4) пг/мл і ІЛ-4 до (43,1±2,9) пг/мл, проти аналогічних показників у хворих без нападів стенокардії - фактора некрозу пухлин-а (163,5±8,0) пг/мл, ІЛ-8 (106,4±5,2) пг/мл і ІЛ-4 (36,2±3,1) пг/мл, р<0,05 при порівнянні відповідних параметрів, може вказувати на те, що розвиток і прогресування імунного запалення тісно повязані з клінічною симптоматикою захворювання, яке стало причиною ХСН. При тяжкому перебігу ХСН (ІІБ і ІІІ стадій) виявлені значні порушення ліпідного обміну - гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, підвищення співвідношення атерогенних ліпідів ТГ/ЗХС, що з урахуванням позитивного кореляційного звязку цього співвідношення з рівнем фактору некрозу пухлин-б (r=0,58, p<0,05 при ІІБ стадії; r=0,64, p<0,05 при III стадії) може свідчити про важливу роль обміну ліпідів в підтримці системного імунного запалення. Відсутність при усіх стадіях ХСН значних змін рівней імуноглобулінів G і А, як і зменшення вмісту IGM в плазмі крові до (0,90±0,11) нг/мл при III стадії ХСН, р<0,01, - важливих факторів гуморального імунітету - свідчить про те, що у хворих в похилому віці послаблюється імунна відповідь, тоді як активність цитокінів (фактор некрозу пухлин-а, ІЛ-8 і ІЛ-4) підсилюється по мірі прогресування захворювання.

Основний зміст роботи

У дисертаційній роботі вирішене актуальне наукове завдання кардіології - встановлено особливості змін фактора некрозу пухлини-альфа, інтерлейкіну-8 та інтерлейкіну-4, вмісту цітокінів, кардіогемодинаміки у хворих похилого віку з ХСН, зумовленою ІХС, обгрунтовано необхідність оптимізації лікування за допомогою призначення базисної терапії з включенням еналаприла малеату.

1. У хворих похилого віку із ХСН, зумовленою ІХС, на ранніх стадіях розвитку захворювання має місце діастолічна дисфункція (у 81,8% випадків) зі збереженою систолічною функцією міокарда лівого шлуночка. При цьому діастолічна дисфункція передує розвитку систолічної дисфункції на тлі значних змін у стані цитокінів та окремих показників гуморального імунітету, що може сприяти подальшому морфологічному пошкодженню міокарда лівого шлуночка.

2. Як у ранньому (початковому), так і особливо в пізньому (розвинутому) періодах ХСН для хворих похилого віку характерним є значне (не менш ніж у 1,5 рази) підвищення концентрацій в плазмі венозної крові циркулюючих цитокінів - фактора некрозу пухлин-а, ІЛ-8 і ІЛ-4 - до (190,3±9,9) пг/мл, (117,0±5,5) пг/мл, (41,7±3,5) пг/мл, відповідно, при ІІБ стадії ХСН, р<0,001, р<0,001, р<0,01, що може бути повязаним із розвитком імунного запалення, служити одним із допоміжних факторів у розвитку тяжкого перебігу ХСН і негативним прогностичним маркером формування можливих ускладнень.

3. Підвищення вмісту цитокінів в плазмі крові хворих із ХСН, які страждають на стенокардію напруги, - фактора некрозу пухлин-а до (193,7±11,6) пг/мл, ІЛ-8 до (121,4±4,4) пг/мл і ІЛ-4 до (43,1±2,9) пг/мл, проти аналогічних показників у хворих без нападів стенокардії - фактора некрозу пухлин-а (163,5±8,0) пг/мл, ІЛ-8 (106,4±5,2) пг/мл і ІЛ-4 (36,2±3,1) пг/мл, р<0,05 при порівнянні відповідних параметрів, може вказувати на те, що розвиток і прогресування імунного запалення тісно повязані з клінічною симптоматикою захворювання, яке стало причиною ХСН.

4. При тяжкому перебігу ХСН (ІІБ і ІІІ стадій) виявлені значні порушення ліпідного обміну - гіперхолестеринемія, гіпертригліцеридемія, підвищення співвідношення атерогенних ліпідів ТГ/ЗХС, що з урахуванням позитивного кореляційного звязку цього співвідношення з рівнем фактору некрозу пухлин-б (r=0,58, p<0,05 при ІІБ стадії; r=0,64, p<0,05 при III стадії) може свідчити про важливу роль обміну ліпідів в підтримці системного імунного запалення.

5. Відсутність при усіх стадіях ХСН значних змін рівней імуноглобулінів G і А, як і зменшення вмісту IGM в плазмі крові до (0,90±0,11) нг/мл при III стадії ХСН, р<0,01, - важливих факторів гуморального імунітету - свідчить про те, що у хворих в похилому віці послаблюється імунна відповідь, тоді як активність цитокінів (фактор некрозу пухлин-а, ІЛ-8 і ІЛ-4) підсилюється по мірі прогресування захворювання.

6. Під впливом комплексної терапії із включенням інгібітора АПФ еналаприла малеату в терапевтичних дозах (10-20 мг/добу) вірогідно зменшується концентрація фактора некрозу пухлин-а, ІЛ-8 і ІЛ-4 в плазмі крові на тлі переважного покращення систолічної функції лівого шлуночка.

7. При застосуванні в комплексній терапії блокатора b-адренергічних рецепторів метопролола сукцинату (25 - 50 мг/добу) - без еналаприла малеату - в плазмі крові зменшується вміст ІЛ-4, покращується діастолічна функція лівого шлуночка, але рівень інших цитокінів та систолічна функція не мають позитивної динаміки; тобто метопрололу сукцинат при ХСН доцільно призначати тільки у сполученні з інгібітором АПФ еналаприла малеатом.

8. Комплекс виявлених змін окремих цитокінів, показників ліпідного обміну, імуноглобулінів не тільки підкреслює складність патогенезу ХСН у хворих на ІХС у похилому віці, але й потребує розробки нових, найбільш ефективних підходів до лікування таких хворих, з урахуванням впливу окремих груп препаратів на стан цитокінів та показники гуморального імунітету хворих. Ці ж параметри можна використовувати в оцінці індивідуальної чутливості до призначаємого лікування та в аналізі ефективності патогенетичної терапії.

Практичні рекомендації

1. У хворих похилого віку у діагностиці, визначенні стадії ХСН та на етапі призначення терапії необхідним є виявлення ступеня діастолічної і систолічної дисфункцій міокарда лівого шлуночка; оцінка найбільш інформативних параметрів (співвідношення Е/А, IVRT, DT, ФВ, КДО, КСО ЛШ) у динаміці клінічного спостереження та лікування хворого на ІХС (кожні 3-4 тижні).

2. Вважати маркерами прогресуючого (тяжкого) перебігу ХСН і несприятливого прогнозу підвищення рівня циркулюючих цитокінів (фактора некрозу пухлин-а, ІЛ-8 і ІЛ-4) в плазмі крові - в 1,5 рази і більше. Рекомендується визначати як мінімум одного з показників (наприклад, фактора некрозу пухлин-а). Максимальна інформативність досягається при аналізі кількісних характеристик усіх трьох параметрів.

3. Слід вважати за необхідне призначення гіполіпідемічних засобів (насамперед статинів), враховуючи їх плейотропний протизапальний ефект, у складі комбінованої терапії хворих на ІХС із ХСН, у звязку з наявністю у цих пацієнтів значних ліпідних порушень, зокрема зростання співвідношення ТГ/ЗХС.

4. У лікуванні хворих із ХСН обовязковим є (за відсутності протипоказань) призначення інгібіторів АПФ, зокрема еналаприла малеату (в дозах 10-20 мг/добу), в тому числі в комбінації з блокатором b-адренергічних рецепторів метопролола сукцинатом (в дозах 25 - 50 мг/добу) задля пригнічення активності цитокінів, поліпшення діастолічної і систолічної функції міокарда, покращення прогнозу перебігу захворювання та подовження тривалості життя.

5. Бета-адреноблокатор метопрололу сукцинат не слід призначати самостійно (без інгібітора АПФ) у складі комплексної терапії хворих на ХСН, обумовленою ІХС, зокрема у звязку з відсутністю помітного впливу на стан цитокінів, недостатнім поліпшенням систолічної функції лівого шлуночка, особливо на етапі титрування дози.

6. У звязку з необхідністю тривалого (довічного) лікування хворих із ХСН, вважати за доцільне визначення індивідуальної чутливості до призначаємої патогенетичної терапії, з урахуванням показників системи цитокінів; проведення оцінки ефективності з визначенням окремих цитокінів у плазмі крові в динаміці спостереження (з інтервалом 3-4 тижні) задля виділення груп хворих, які потребують найбільш активного медикаментозного втручання.

1. Сид Ахмед М.Х.М. Некоторые аспекты оценки качества жизни больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Вісник Сумського державного університету. - 2004. - №11(70). - С. 138-141.

2. Сід Ахмед М.Х.М. Оцінка функціонального стану міокарда лівого шлуночка у хворих похилого віку при ішемічній хворобі серця в динаміці лікування // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2005. - № 25. - С. 87-90.

3. Сід Ахмед М.Х.М. Фактор некроза опухолей-б как непецифический маркер воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью в пожилом возрасте. // Вісник Сумського державного університету. - 2006. - №2(86). - С. 152-155.

4. Демихова Н.В., Сид Ахмед М. Роль фактора некроза опухолей в ремоделировании левого желудочка при ишемической болезни сердца у лиц пожилого возраста // Проблеми медичної науки та освіти. - 2005. - № 3. - С. 27-31. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

5. Пилипенко В.Г., Деміхова Н.В., Сід Ахмед М.Х.М., Кравець А.Ф., Старків О.І., Собчишин Н.П. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту в лікуванні хронічної серцевої недостатності // Вісник Сумського державного університету. - 2005. - № 3(75). - С.129-133. Дисертант забезпечував підбір літературних даних, приймав участь у проведенні статистичної обробки та аналізі отриманих результатів, оформляв статтю.

6. Лаба В.В., Деміхова Н.В., Сід Ахмед М.Х.М., Собчишин Н.П., Горбенко Н.І. Артеріальна гіпертензія: деякі аспекти лікування в похилому віці // Вісник Сумського державного університету. - 2005. - № 7.-С. 93-100. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, готував статтю до друку.

7. Пат. 9755А, Україна, Кл. А661Р9/00, А61К31/00. Спосіб диференційованого лікування хворих на ішемічну хворобу серця з метаболічним синдромом / М.А.Власенко, Н.В.Деміхова, О.О.Власенко, І.Д.Рачинський, Т.А.Лозова, А.Ф.Кравець (Україна), Сід Ахмед Мохамед Хасан Мохамед (Судан). №200502809; Заявл. 28.03.05; Опубл. 17.10.05, Бюл. №10. Дисертантом проведене клінічне дослідження хворих.

8. Пат. 13080А, Україна, Кл. А61В5/00. Спосіб лікування хворих з пароксизмами фібриляції передсердь при ішемічній хворобі серця / І.Д.Рачинський, Т.А.Лозова, Н.В.Деміхова, Н.С.Кондратюк, В.П.Желєзний, А.Ф.Кравець (Україна), Сід Ахмед Мохамед Хасан Мохамед (Судан). № 200508844; Заявл. 16.09.05; Опубл. 15.03.06, Бюл. № 3. Дисертантом проведене клінічне дослідження хворих.

9. Сид Ахмед М. С-реактивний білок при хронічній серцевій недостатності // Медицина третього тисячоліття: Тези межвузівської конф. молодих вчених. - Харків, 2006. - С. 144. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

10. Сид Ахмед М. Особливості імунологічного статусу хворих на деформуючий остеоартроз при хронічній серцевій недостатності // IV Національний конгрес ревматологів України: Тези доповідей. - Полтава, 2005. - С. 144. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

11. Сід Ахмед М. Деякі клініко-метаболічні показники та застосування лізіноприлу у хворих з хронічною серцевою недостатністю // Сучасні проблеми терапії - від гіпотез до фактів: Тези української наук.-практ. конф. - Вінниця, 2005. - С. 359. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

12. Сид Ахмед М. Иммунная активность при прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Тези конф. молодих вчених і спеціалістів. - Харків, 2005. - С. 120. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

13. Демихова Н.В., Сид Ахмед М.Х.М. Оценка показателей диастолической функции левого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца // Матеріали Всеукраїнської наук.-практ. конф. „Новітні технології в діагностиці та лікуванні внутрішніх хвороб”. - Харків, 2004. - С.37. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

14. Демихова Н.В., Сид Ахмед М.Х.М. Оценка эффективности лечения хронической сердечной недостаточности при метаболическом синдроме // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 63-й итоговой научной конф. студентов и молодых ученых Волгоградского гос. мед. университета. - Волгоград, 2005. - С.64-65. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

15. Деякі особливості лікування хронічної серцевої недостатності в похилому віці // М. Сід Ахмед, Н.В.Деміхова, І.Д.Рачинський, Т.А.Лозова // Матеріали наук.-практ. конф. „Терапевтичні читання. Алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб”, присвяченої памяті академіка Л.Т. Малої.- Харків, 2005. - С. 192. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, готував тези до друку.

16. Сід Ахмед М., Деміхова Н.В. Деякі особливості імунологічного статусу хворих на ішемічну хворобу серця в похилому віці // Матеріали наукової конф. молодих вчених „Актуальні проблеми старіння”, присв. памяті акад. В.В. Фролькіса.- Київ, 2005. - С. 154-155. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, готував тези до друку.

17. Деміхова Н.В., Сід Ахмед М. Клінічне значення рівня ФНП-б у хворих з хронічною серцевою недостатністю при метаболічному синдромі // Наук.-практ. конф. „Наука і освіта”: Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 12. Дисертант забезпечував підбір літературних даних, приймав участь у проведенні статистичної обробки та аналізі отриманих результатів, літературно оформляв тези.

18. Рачинський І.Д., Деміхова Н.В., Лозова Т.А., Сід Ахмед М.Х.М. Особливості лікування артеріальної гіпертензії в похилому віці // Матеріали регіональної наук.-практ. конф. „Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”. - Івано-Франківськ, 2005. - С.79. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку та аналіз отриманих результатів.

19. Сід Ахмед М.Х.М., Деміхова Н.В., Хоменко О.М., Тодорюк Н.С. Оцінка деяких клініко-метаболічних показників у хворих на цукровий діабет ІІ типу та артеріальну гіпертензію під впливом лізіноприлу // Наук.-практ. конф. „Дні науки 2005”: Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 30-31. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, готував статтю до друку.

20. Сід Ахмед М.Х.М., Гурець Г.В., Кидик Ю.П., Міхно Т.О. Деякі аспекти лікування артеріальної гіпертензії у осіб похилого віку // „Сучасні проблеми клінічної та теоретичної медицини”. Матеріали щорічної наук.-практ. конф. - Суми, 2005. - С. 113-114. Дисертант забезпечував підбір літературних даних, приймав участь у проведенні статистичної обробки та аналізі отриманих результатів, літературно оформляв тези.

21. Рачинський І.Д., Сід Ахмед М.Х.М., Руденко Т.М., Кравець А.Ф., Собчишин Н.П. Деякі клініко-метаболічні показники у хворих на артеріальну гіпертензію з метаболічним синдромом під впливом еналаприлу // „Ліки України”: Збірка наук. праць І Націон. конгресу лікарів внутрішньої медицини. - Київ, 2005. - С.76-77. Дисертант приймав участь у підборі літературних даних, проводив статистичну обробку отриманих результатів.

22. Деміхова Н.В., Сід Ахмед М., Лозова Т.А., Кравець А.Ф., Старків О.І., Собчишин Н.П. Еналаприл в лікуванні хронічної серцевої недостатності // Наук.-практ. конф. „Динаміка наукових досліджень-2005”: Тези доповідей. - Дніпропетровськ, 2005. - С. 21. Дисертант приймав участь у підборі літературних даних, готував статтю до друку.

23. Demikhova N.V., Klimanska N.V., Lozova T.A., Sid Ahmed M. Efficacy of treatment in patients with arterial hypertension and metabolic syndrome // Материалы междунар. конгресса кардиологов “Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней”. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 27. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, готував статтю до друку.

24. Рачинский И.Д., Сид Ахмед М.Х.М., Кравець А.Ф., Старкив Е.И., Собчишин Н.П. Вопросы комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте // IV Націон. конгрес геронтологів і геріатрів України: Тези доповідей. - Київ, 2005. - С. 197. Дисертант забезпечував обстеження хворих в динаміці лікування, приймав участь у підборі літературних даних, проводив аналіз отриманих результатів.

25. Рачинський І.Д., Сід Ахмед М. Артеріальна гіпертензія у хворих похилого віку: клініко-патогенетичні аспекти // Матеріали регіон. наук.-практ. конф. "Артеріальна гіпертензія: виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування". - Івано-Франківськ, 2006. - С. 75. Дисертант забезпечував підбір літературних даних, приймав участь у проведенні статистичної обробки та аналізі отриманих результатів, літературно оформляв тези.