Аналіз клінічних, морфологічних, імунологічних особливостей хронічних гастродуоденальних захворювань у підлітків із системною дисплазією сполучної тканини. Розробка пропозицій з профілактики і лікування цієї патології на підставі виявлених особливостей.
Аннотация к работе
Хронічні захворювання травної системи, з перевагою в структурі гастродуоденальної патології (58 - 72%), займають одне з провідних місць у клініці внутрішніх хвороб дітей та підлітків. В останні десятиріччя значно виріс інтерес до проблем, що повязані з наявністю у дітей різноманітних проявів системної дисплазії сполучної тканини (СДСТ), яка обумовлена неповноцінністю синтезу колагену та аномаліями сполучнотканинних структур (Steinmann B., Royce P.M., Superti-Furga Доведено, що імунна система у підлітків з ДСТ характеризується вираженим імунодефіцитом, який на клінічному рівні проявляється хронічними рецидивуючими запальними процесами, схильністю до розвитку септичних та автоімунних ускладнень (Коренєв М.М., Костюріна Н.О., 2001; Богмат Л.Ф., Ахназарянц Е.Л. та співавт., 2003; Починок Т.В., Тяжка О.В., Сміхульська Н.І., 2005). Визначити стан імунологічного гомеостазу у підлітків із гастродуоденальною патологією, що виникає на тлі СДСТ, шляхом вивчення Т-і В-систем імунітету й моноцитарно-фагоцитарної його ланки, а також місцевого імунітету на підставі дослідження рівня секреторного імуноглобуліну А (SIGA) в ротоглотковому секреті. Запропоновано доступний для практичної охорони здоровя "Спосіб діагностики дуоденогастрального рефлюксу у підлітків із гастродуоденальною патологією при наявності ознак системної дисплазії сполучної тканини" (Патент України на винахід №13130, МПК7, А61В10/00 від 22.12.2005р.), який дозволяє визначити наявність рефлюксів при загостренні захворювань ВВТТ у підлітків із ознаками СДСТ по рівню SIGA в слині, що буде сприяти своєчасному призначенню адекватної терапії.Для виконання поставлених задач обстежено 155 підлітків в умовах клініки Інституту охорони здоровя дітей та підлітків (м. Хворі з гастродуоденальною патологією були розподілені на 2 групи. В основну групу ввійшло 90 підлітків із ознаками СДСТ (малі структурні аномалії збоку внутрішніх органів, гіпермобільність суглобів, деформації хребта та грудної клітини, краніоцефальні, шкіряні, судинні, мязові аномалії), в групу порівняння - 65 пацієнтів без ознак дисплазії СТ. Характерним для пацієнтів із СДСТ, на відміну від підлітків без ознак ДСТ, було більш часте загострення гастродуоденальної патології на тлі фізичних (20,0%, p <0,01) та психоемоційних перевантажень (44,4%, p <0,05), що пояснюється специфікою уражень гастродуоденальної зони (часта рефлюксна хвороба). Ендоскопічна картина СО шлунка в досліджуваних групах характеризувалася наявністю в більшості випадків еритематозної (57,8% і 50,8%) та гіпертрофічної гастропатій (33,3% і 36,9%), на тлі яких у 2,2% пацієнтів основної та у 6,2% - групи порівняння виявлялись ерозивні ураження СО по типу епітеліальних поверхневих дефектів СО округлої форми діаметром не більше 0,3-0,5 см.У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні особливостей клінічних, морфологічних проявів і змін у клітинній, гуморальній, моноцитарно-фагоцитарній ланках системного й місцевого імунітету при хронічних захворюваннях верхніх відділів травного тракту в підлітків із ознаками системної дисплазії сполучної тканини, що явилося підставою для розробки пропозицій з профілактики та лікування запально-деструктивних уражень гастродуоденальної зони у даного контингенту хворих. Клінічні прояви хронічних захворювань гастродуоденальної зони у підлітків із СДСТ, на відміну від пацієнтів без ознак СДСТ, характеризуються більш частими загостреннями на тлі психоемоційних та фізичних перевантажень; неінтенсивними, періодичними болями, що колють та печуть, з локалізацією їх в епігастрії, у мечовидного відростка або за грудиною; більш частою наявністю симптомів шлункової диспепсії у вигляді відрижки повітрям та їжею, а також кишкової моторної дисфункції; частіше супроводжуються розладами нервової системи (80,0%) та хронічними вогнищами інфекції (62,2%). Ендоскопічна картина хронічної патології верхніх відділів травного тракту у підлітків із СДСТ характеризується поєднанням запального процесу в слизовій оболонці у вигляді різних форм езофагіту, еритематозної та гіпертрофічної гастродуоденопатії з порушеннями моторики ШКТ у вигляді гастроезофагеального та дуоденогастрального рефлюксів (76,7%). Зниження рівня інтерстиціального колагену III типу, а також дефіцит зрілого колагену I типу у власній пластинці слизової оболонки шлунка та ДПК у підлітків із проявами СДСТ демонструє значну роль генетичних дефектів синтезу колагену в розвитку патології гастродуоденальної зони на тлі СДСТ. Зміни імунологічного гомеостазу у підлітків із гастродуоденальною патологією, що сформувалася на тлі СДСТ, характеризуються зниженням числа клітин моноцитарно-фагоцитарної ланки із підвищенням їх функціональної активності, депресією Т-та активацією В-системи імунітету з гіперпродукцією IGA, антитіл до колагену й еластину.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яке полягає у визначенні особливостей клінічних, морфологічних проявів і змін у клітинній, гуморальній, моноцитарно-фагоцитарній ланках системного й місцевого імунітету при хронічних захворюваннях верхніх відділів травного тракту в підлітків із ознаками системної дисплазії сполучної тканини, що явилося підставою для розробки пропозицій з профілактики та лікування запально-деструктивних уражень гастродуоденальної зони у даного контингенту хворих.
1. Клінічні прояви хронічних захворювань гастродуоденальної зони у підлітків із СДСТ, на відміну від пацієнтів без ознак СДСТ, характеризуються більш частими загостреннями на тлі психоемоційних та фізичних перевантажень; неінтенсивними, періодичними болями, що колють та печуть, з локалізацією їх в епігастрії, у мечовидного відростка або за грудиною; більш частою наявністю симптомів шлункової диспепсії у вигляді відрижки повітрям та їжею, а також кишкової моторної дисфункції; частіше супроводжуються розладами нервової системи (80,0%) та хронічними вогнищами інфекції (62,2%).
2. Ендоскопічна картина хронічної патології верхніх відділів травного тракту у підлітків із СДСТ характеризується поєднанням запального процесу в слизовій оболонці у вигляді різних форм езофагіту, еритематозної та гіпертрофічної гастродуоденопатії з порушеннями моторики ШКТ у вигляді гастроезофагеального та дуоденогастрального рефлюксів (76,7%). Деструктивні ураження, в основному дуоденальної зони, зустрічаються нечасто (12,2%). Загострення гастродуоденальної патології виникають на тлі як підвищеної, так і нормальної кислотоутворюючої функції шлунка.
3. Морфологічні прояви гастродуоденальної патології у підлітків із СДСТ характеризуються розвитком рефлюкс-гастриту. Формою ураження СО шлунка є хронічний неатрофічний (поверхневий) гастрит з одночасним запаленням в антральному й фундальному відділах, який поєднуючись з поверхневим дуоденітом, набуває характер розповсюдженого процесу. Колонізація Helicobacter pylori слизової оболонки має низькі показники (20-40%) та супроводжується формуванням деструктивних уражень.
4. Зниження рівня інтерстиціального колагену III типу, а також дефіцит зрілого колагену I типу у власній пластинці слизової оболонки шлунка та ДПК у підлітків із проявами СДСТ демонструє значну роль генетичних дефектів синтезу колагену в розвитку патології гастродуоденальної зони на тлі СДСТ. Це проявляється особливостями морфології сполучнотканинного матриксу СО із структурними трансформаціями фібрил колагену (неправильна орієнтація, дистрофія, вогнищевий склероз, незрілість) і супроводжується зниженням її функціональних можливостей та визначає специфіку уражень.
5. Зміни імунологічного гомеостазу у підлітків із гастродуоденальною патологією, що сформувалася на тлі СДСТ, характеризуються зниженням числа клітин моноцитарно-фагоцитарної ланки із підвищенням їх функціональної активності, депресією Т- та активацією В-системи імунітету з гіперпродукцією IGA, антитіл до колагену й еластину. Ступінь обсіменіння Нр за даними специфічних анти-Нр антитіл класу IGG низький (21,6%). Основною закономірністю порушень місцевого імунітету є компенсаторне підвищення рівня секреторного IGA ротоглоткового секрету, спрямоване на нормалізацію параметрів імунної системи. Суттєвий вплив на рівень секреторного IGA має стан внутрішнього середовища травного тракту, зумовлений в значній мірі рефлюксами агресивного дуоденального вмісту, під впливом якого концентрація SIGA в ротоглотковому секреті знижується.
6. Дані системного аналізу виявили значні відмінності як в системогенезі, так і в режимах функціонування системи імунітету і обміну СТ при гастродуоденальній патології в залежності від наявності ознак СДСТ: у підлітків із СДСТ встановлено гіпокомпенсаторний з явищами виснаження, а у хворих без СДСТ ? гіперкомпенсаторний варіант функціонування гомеостатичних механізмів компенсації.
7. Провідними факторами у формуванні патології верхніх відділів травного тракту в підлітків із СДСТ є рефлюкси різноманітної локалізації на тлі зниження рівня колагенів у власній пластинці СО шлунка та ДПК і порушень імунологічного гомеостазу. У звязку з цим такому контингенту пацієнтів в терапевтичний комплекс показано включення різноспрямованих заходів по профілактиці рефлюксної хвороби, корекції імунологічного гомеостазу та стимуляції синтезу колагену.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ гастродуоденальний захворювання підліток лікування
1. Підлітки із проявами СДСТ відносяться до групи ризику щодо розвитку запально-деструктивних уражень шлунка та ДПК. Оскільки уроджена неповноцінність сполучнотканинного матриксу організму лежить в основі недостатності клапанно-сфінктерного апарату ШКТ і обумовлює специфіку уражень гастродуоденальної зони, при обстеженні пацієнтів із патологією ВВТТ рекомендується звертати увагу на виявлення зовнішніх і вісцеральних ознак дисплазії СТ з метою ранньої діагностики рефлюксів.
2. З метою профілактики прогресування рефлюкс-гастриту та своєчасного призначення препаратів-прокінетиків при появі клінічних ознак загострення хронічного гастродуоденіту у підлітків із СДСТ до комплексу клініко-лабораторного обстеження рекомендується включати дослідження імунного статусу з визначенням рівня секреторного IGA в ротоглотковому секреті: виявлення рівня секреторного IGA нижче 0,298 ± 0,01 г/л є підставою для діагностики ДГР (Патент України на винахід №13130, МПК7, А61В10/00).
3. До лікувально-профілактичного комплексу хронічних захворювань гастродуоденальної зони підліткам із проявами СДСТ рекомендується включати різноспрямовані заходи по зменшенню моторно-евакуаторних порушень (обмеження фізичних та психоемоційних навантажень, медичні препарати з прокінетичною дією, корекція розладів нервової системи).
4. В схемах терапії хронічних захворювань гастродуоденальної зони при наявності у хворого ознак СДСТ рекомендується використовувати засоби, спрямовані на стимуляцію синтезу колагену (скловидне тіло, карнітину хлорид, препарати мукополісахаридної природи - хондроітинсульфат, глюкозаміносульфат, вітамінно-мікроелементні комплекси). Призначення препаратів проводять із урахуванням вікових доз курсом на 2-3 місяці.
5. З метою корекції імунологічного гомеостазу, враховуючи депресивний (гіпокомпенсаторний) варіант його функціонування, у підлітків із СДСТ при наявності хронічної патології ВВТТ найбільш доцільна енергетична дотація імунокомпетентним клітинам у вигляді метаболітів-енергетиків (мілдронат, гліцин, калію оротат, апілак, кардонат тощо) у віковому дозуванні курсом на 1 місяць.
Список литературы
1. Клинико-иммунологические проявления гастродуоденальной патологии у подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Міжвід. зб. Гастроентерологія.?Вип. 34.?Дніпропетровськ, 2003. ? С. 186 ? 194.
2. Залежність імунологічного гомеостазу від інфікування Helicobacter pylori у підлітків з гастродуоденальною патологією на фоні системної дисплазії сполучної тканини // Вісн. Харк. націон. ун-ту ім. В.Н. Каразіна. Медицина, вип. 9. ? 2004. ? № 639. ? С. 37 ? 41. Співавтори: Богмат Л.Ф., Неліна І.М. Автор здійснила клінічне обстеження підлітків, провела статистичну обробку матеріалу, аналіз і узагальнення результатів дослідження, оформила і підготувала роботу до друку.
3. Клинические проявления гастродуоденальной патологии у подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Експериментальна і клінічна медицина. ? 2004. ? № 1. ? С.158 ? 163. Співавтори: Богмат Л.Ф., Поліщук Ж.В. Дисертант провела аналіз клінічних, інструментальних даних, статистичну обробку матеріалу, узагальнення результатів дослідження.
4. Стан колагеноутворення при гастродуоденальній патології у підлітків із системною дисплазією сполучної тканини // Медицина сегодня и завтра. ? 2005. ? № 3. ? С. 86 - 91. Співавтори: Богмат Л.Ф., Сорокіна І.В. Дисертант проаналізувала літературні джерела за темою роботи, здійснила підбір хворих, їх клінічне обстеження, приймала участь в проведенні морфологічних досліджень, провела статистичну обробку матеріалу.
5. Ендоскопічні та морфологічні аспекти захворювань верхніх відділів травного тракту у підлітків із системною дисплазією сполучної тканини // Педіатрія, акушерство та гінекологія.?2005. ?№ 2.? С. 44?48. Співавтор: Богмат Л.Ф Автор провела клінічне обстеження пацієнтів, приймала участь в проведенні морфологічних досліджень, здійснила статистичну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення результатів.
6. Патент України на корисну модель №13130, МПК7, А61В10/00. Спосіб діагностики дуоденогастрального рефлюксу у підлітків із гастродуоденальною патологією при наявності ознак системної дисплазії сполучної тканини. Видано патент 22.12.2005. Опубл. бюл. №2, 2006. Співавтор: Богмат Л.Ф. Дисертант провела статистичну обробку і аналіз одержаних результатів, оформила заявку на винахід.
7. Предпосылки бактериальных осложнений у подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Вісн. Вінн. держ. мед. ун-ту. ? 2003. ? № 72 (2). ? С. 847 ? 848. Співавтори: Богмат Л.Ф., Ахназарянц Е.Л., Неліна І.М., Лебець І.С., Костюріна Н.О. Дисертант провела підбір хворих, їх обстеження, вивчила літературні джерела за темою роботи, приймала участь в обговоренні результатів.
8. Предпосылки антибактериальной терапии у подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Медицинская реабилитация в педиатрии: матеріали науч.-практ. симпоз. ?Вип. 8. ? Євпаторія, 2003. ? С. 35 ? 37. Співавтори: Богмат Л.Ф., Ахназарянц Е.Л., Неліна І.М. та ін. Дисертант здійснила клінічне обстеження хворих з хронічними захворюваннями верхніх відділів травного тракту, провела статистичну обробку матеріалу.
9. Стан імунологічного гомеостазу у підлітків з гастродуоденальною патологією на фоні системної дисплазії сполучної тканини // Питання імунології в педіатрії: матеріали III Всеукраїнської наук.-практ. конф. Перинатологія та педіатрія.?2003.?№3.?С. 94. Співавтор: Неліна І.М. Дисертант приймала участь в проведенні імунологічних досліджень, самостійно провела статистичну обробку матеріалу, проаналізувала отримані результати.
10. Лікування та профілактика ускладнень при окремих варіантах дисплазії сполучної тканини у підлітків // Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків: матеріали наук.-практ. конф. ? Х., 2004. ? С. 18 ? 23. Співавтори: Богмат Л.Ф., Лебец І.С., Ахназарянц Е.Л., та ін. Дисертант проаналізувала та узагальнила дані клініко-інструментальних та імунологічних досліджень при захворюваннях гастродуоденальної зони у підлітків із СДСТ, приймала участь в формулюванні висновків.
11. Стан місцевого імунітету порожнини рота у підлітків з гастродуоденальною патологією на фоні системної дисплазії сполучної тканини // Патологія сполучної тканини - основа формування хронічних захворювань у дітей і підлітків: матеріали наук.-практ. конф. ? Х., 2004. ? С. 133 ? 134. Співавтор: Поліщук Ж.В. Дисертант провела дослідження місцевого імунітету порожнини рота, статистичну обробку матеріалу, аналіз і узагальнення результатів, сформулювала висновки.
12. Реабілітація дітей та підлітків із системною дисплазією сполучної тканини: Метод. рек.? К., 2005. ? 24 с. Співавтори: Богмат Л.Ф., Лебець І.С., Костюріна Г.М. та інші. Дисертант обгрунтувала та представила практичні рекомендації по профілактиці захворювань гастродуоденальної зони у дітей та підлітків із СДСТ.