Особливості функціонального стану кардіореспіраторної системи у дітей дошкільного віку, хворих на рецидивуючий бронхіт - Автореферат

Актуальність даної проблеми визначається не лише значною поширеністю цього захворювання, але і тим, що, виникнувши в дитячому віці, при пізній та недостатній діагностиці та відновній терапії, формується хронічна бронхолегенева патологія у дітей старшої вікової групи та дорослих (Т.К.Курч,1987; В.Рачинський, 1987; А.М.Корепанов, 1992; Л.А.Вишнякова, 1993; А.Ф.Мозалевський, 1994; В.А.Тищенко, 1995; K.Mosgauroth, 1988; L.Brochard, 1987). Відомо, що ефективність комплексного лікування дітей з РБ залежить від оцінки стану бронхолегеневої системи, як при загостренні, так і в міжрецидивний період, і в даному положенні багато думок є дискусійними (С.О.Бабко, 1986; С.С.Казак, 1987; Е.С.Лебедева, 1987; І.І.Шмиков, 1991). Дисертаційна робота виконана в межах основного напрямку Івано-Франківської державної медичної академії “Розробка нових медичних технологій та стандартів якості діагностики, профілактики та лікування найважливіших неінфекційних захворювань”, який розробляється в рамках міжнародної (міждержавної) програми CINDI-ВОЗ Україна (1995-2000) (01.02.032.96 п). Вивчити залежність змін показників серцево-судинної системи (за даними ехокардіографії з визначенням типів гемодинаміки) від ступенів вентиляційної недостатності. Дослідити звязок показників вегетативної регуляції зі змінами вентиляційної здатності та станом серцево-судинної системи в різні періоди захворювання (загостренні та в міжрецидивний період).

За темою дисертаційної роботи надруковано 8 робіт, із них 5 статей в журналах, і 3 - у вітчизняних та іноземних збірниках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації.

Робота складається зі вступу, огляду літератури, методики досліджень, 3 розділів, що відображають результати власних досліджень, обговорення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел літератури. Робота викладена на 172 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 45 таблицями та 4 рисунками, які розміщені на 47 сторінках. До бібліографічного переліку внесено 148 вітчизняних і 79 зарубіжних джерел, які займають 24 сторінки.

ЗМІСТ РОБОТИ

Об‘єкт та методи дослідження. Робота проводилась на базі пульмонологічного відділення та відділення функціональної діагностики Івано-Франківської обласної дитячої лікарні і опирається на результати спостереження та обстеження 122 дітей дошкільного віку (4-7 років), хворих на рецидивуючий бронхіт, в періоді загострення та 32 - в періоді ремісії. Групою порівняння були 25 здорових дітей.

З метою виявлення ранніх порушень функціонального стану кардіореспіраторної системи використовували комплексний метод обстеження: 1) клініко-параклінічні; 2) серцево-судинної системи (електрокардіографія, вимірювання тиску в малому колі кровообігу, ехокардіоскопія, кардіоінтервалографія); 2) легеневої системи (спірографія за даними кривої “потік-обєм”).

Задля вивчення ефективності терапії використаний математичний метод бальної оцінки клінічних проявів захворювання з вирахунком інтегрального показника патології - ІПП (С.О.Шалімов, Л.К.Андреєщева, С.О.Макеєв, 1985).

Клінічна симптоматика захворювання спостерігалась у двох рандомізованих групах - основній та групі порівняння (всього 122 дітей). Діти групи порівняння (69) отримували базисну терапію, діти основної (53) - в комплексі лікувальних заходів додаткове поєднанням з антиоксидантом ‘‘Кверцетин‘‘.

Отримані результати було оброблено методом математичної статистики з визначенням критерія Стюдента (p<0.05).

Результати досліджень та їх обговорення. Клінічне спостереження за дітьми, хворими на рецидивуючий бронхіт, встановило, що найчастіше (у 56,5% дітей) РБ починався у віці перших чотирьох років, проявлявся рецидивами, особливо під час виховання в дитячому садку внаслідок частих гострих респіраторних захворювань та продовжував давати рецидиви до поступлення дитини в шкільний колектив. Під час аналізу даних частоти супутньої патології при РБ виявилось, що у 50% відмічалась ЛОР- патологія, зокрема хронічний тонзиліт - у 25,4% хворих. Крім того, у 14,0% дітей діагностувався карієс зубів, у 6,6% - холепатії органічного або функціонального походження, у 9,8% - невропатія та у 9,8% - аскаридоз.

Вивчення анамнезу дозволило виявити у 55% хворих дітей прояви алергії різного походження: на харчові продукти, лікарські препарати. У 9,8% випадків алергологічний анамнез найближчих родичів був позитивним, а неспецифічна бронхолегенева патологія зустрічалась у 19,7%.

Клінічні спостереження за дітьми, хворими на РБ, дозволили виявити достатньо велику варіабельність частоти загострень в рік. Так, рецидиви 3-4 рази в рік щорічно були в 41,8% дітей, а часті рецидиви ( 5 і більше разів) - у 14,7%.

Аналіз компонентів дихального циклу дозволив всебічно охарактеризувати функцію зовнішнього дихання. До групи обстежених відносились діти зі значними порушеннями в системі зовнішнього дихання. Особливо чітко це підтверджувалось змінами швидкісних та часового показників. Значно знижувалась прохідність крупних (FEF 75) та середніх (FEF 50) бронхів. Компенсаторні можливості форсованого видиху за 0,5сек. були зменшеними в 2 рази, а пікова швидкість видиху більше ніж в 2 рази. Потрібно було більше зусилля для того, щоб повітря в заданому обємі могло покинути легені за 1 сек., і це стосувалось збільшення часового показника МТТ.

При розподілі дітей за ступенями вентиляційної недостатності (ВН), виявилось, що у більшості дошкільнят констатувалась вентиляційна недостатність ІІ ступеня (64 дитини) та І ступеня - 39 хворих. Вентиляційна недостатність ІІІ ступеня склала 1/6 загальної кількості (рис. 1).

Рис.1 Розподіл дітей за ступенями вентиляційної недостатності

При кількості загострень до 3-4 разів в рік зміни вентиляційної здатності легень були мінімальними і стосувались лише швидкісних показників видиху, що є більш прогностично сприятливим. При кількості загострень 4-5 та більше 5 в рік - зміна показників була різною. Спочатку спостерігалось зниження показників видиху. Зі збільшенням частоти загострень до цього приєднувались і зниження показників вдиху, а обємні значення тривалий час були нормальними.

Оскільки існує нерозривний зв‘язок між легеневою і серцево-судинною системами і стан гемодинаміки пов‘язаний зі ступенями дихальної недостатності, ми розглянули стан показників зовнішнього дихання, типів гемодинаміки і нейровегетативних змін в залежності від ступенів вентиляційної недостатності.

Таблиця 1. Залежність ступенів вентиляційної недостатності від типів гемодинаміки при поступленні у стаціонар

Типи Відсоток ступенів вентиляційної недостатності гемодинаміки І ІІ ІІІ

Гіпокінетичний 18,0 15,7 42,1

Нормокінетичний 56,4 40,7 26,3

Гіперкінетичний 25,6 43,6 31,6

Як бачимо в табл.1, що при І ступені ВН найбільше дітей було з нормокінетичним типом гемодинаміки (40%), при ІІ ступені ВН - переважав гіперкінетичний (61,9%) та при ІІІ ступені ВН - гіпокінетичний тип (32%).

І ступінь ВН характеризувалась зниженням швидкісних показників видиху FEF 75, FEF 50 та FEF 25 і помірним збільшенням середнього транзиторного часу.

При ВН ІІ ступеня знижувались об‘ємні показники, з більш вираженим зниженням швидкісних показників (особливо на рівні крупних та середніх бронхів). Форсована життєва ємкість легень знижувалась при гіпокінетичному типі гемодинаміки, а середній транзиторний час збільшувався при нормокінетичному та гіперкінетичному типі гемодинаміки. Особливо спостерігалось збільшення максимальної хвилинної вентиляції при гіперкінетичному типі, що поєднувалось з вираженою симпатичною реактивністю.

При ВН ІІІ ступеня відмічалось більш виражене зменшення швидкісних і об‘ємних показників, і значне збільшення часового показника МТТ, особливо, в групах гіперкінетичного та гіпокінетичного типів гемодинаміки.

Не дивлячись на те, що тип гемодинаміки по І.К.Шхвацабая є генетично детермінованим, зміни складових та збільшення кількості дітей, які хворі на РБ з гіперкінетичним та гіпокінетичним типами гемодинаміки при другому та третьому ступенях ВН свідчать про патологічний їх характер. Теж саме можна сказати і про нормокінетичний тип гемодинаміки при І та ІІ ступенях ВН.

Для гіперкінетичного типу гемодинаміки характерно збільшення СІ за рахунох ХОК, зменшення ЗПО та ГПОС. Однак у дітей з вентиляційною недостатністю ці показники супроводжуються зменшенням артеріовенозної різниці по кисню, зменшенням кисневої ємкості крові і зниженням відсотку утилізації кисню тканинами. У дітей ІІ та ІІІ ступеня ВН гіперкінетичний тип супроводжувався гіперкінетичною реакцією міокарду лівого шлуночка, збільшенням фракції викиду до 70%-80%, більше, ніж у половини дітей, збільшенням тиску в легеневій артерії (32,2±0,38 мм.рт.ст.), дилятацією правого шлуночка.

У здорових дітей з гіперкінетичним типом гемодинаміки подібних змін не відбувалось.

Хоч нормокінетичний тип зустрічався у дітей з ВН І-ІІ ступенями (40% та 50,9% відповідно), але за своєю ‘‘економічністю‘‘ він відрізнявся від такого ж у здорових.

У дітей з ВН І ступеня, і особливо ІІ ступеня спостерігався дисбаланс між СІ та ГПОС, що супроводжувалось дискінетичним синдромом, зниженням скоротливої можливості міокарду, і у дітей з ІІ ступенем ВН підвищенням тиску в легеневій артерії. Все це свідчить про те, що у дітей, хворих на РБ, особливо за наявності вентиляційної недостатності, і нормокінетичний тип гемодинаміки не є варіантом норми.

Гіпокінетичний тип спостерігався у 20,5% всіх дітей з різними ступенями вентиляційної недостатності, з перевагою у групі ВН ІІ ступеня (див.табл.1). Не дивлячись на те, що гіпокінетичний тип є варіантом норми і навіть може бути “економним” особливо у спортсменів при ваготонії, він зустрічався зі збільшенням частоти загострень в рік, зі значнішими клінічними проявами і супроводжувався складнішими вентиляційними порушеннями. У хворих з РБ при цьому типі гемодинаміки спостерігається зниження СІ і збільшення ЗПО, що супроводжується значним дисбалансом між центральним і периферійним ланцюгами апарату кровообігу (СІ та ЗПО), зменшенням ударного об‘єму, значним підвищенням загального периферійного опору, а також середнього артеріального тиску і тиску в легеневій артерії, дилятацією правого шлуночка. Ці зміни свідчать про те, що гіпокінетичний тип у цієї групи хворих відображає зниження інотропної функції серця, сповільнення передкапілярного кровообігу.

Введення препарату “Кверцетин” в комплексне лікування рецидиву РБ при гіперкінетичному типі гемодинаміки дозволило підвищити клінічну ефективність базисної терапії в 1,3 рази, а при гіпокінетичному типі гемодинаміки - в 1,6 рази.

Порівняння ступенів вентиляційної недостатності, які виникали в залежності від проведеного лікування дало змогу встановити, що хоч відсоток дітей з різними ступенями ВН при поступлення був однаковим, розподіл їх після терапії був різним (табл.2). Нормальна вентиляційна здатність легень в основній групі констатувалась у 34% дітей та ВН І - у 49% і не було ВН ІІІ ступеня. В групі порівняння найбільше було дітей з ВН І (60,9%). Та поряд з цим, в цій групі залишались діти з ВН ІІІ (7,2%), а нормальна вентиляційна здатність - у 11,6%. Загальний відсоток покращання за ступенями ВН в основній групі становив 80,8%, а в групі порівняння - 67,2%.

Таблиця 2. Розподіл типів гемодинаміки в залежності від лікування

Типи Основна група Група порівняння гемодина- До лікування Після лікування До лікування Після лікування міки абс. відс. абс. відс. абс. відс абс. відс.

Гіпокінетичний 9 17,0 1 1,9 16 23,2 8 11,5

Нормокінетичний 20 37,7 36 68,0 35 50,7 32 46,4

Гіперкінетичний 24 45,3 16 30,1 18 26,1 29 42,1

Порівнюючи типи гемодинаміки, які виникали в результаті різного лікування (табл.3) бачимо, що в основній групі зменшувалась кількість дітей з гіперкінетичним типом (від 45,3% до 30,1%), хоч при поступленні в стаціонар спостерігалась різниця в розподілі дітей за типами гемодинаміки, з перевагою гіперкінетичного типу в основній групі та нормокінетичного в групі порівняння.

На відміну від основної групи в групі порівняння збільшувалась кількість дітей з гіперкінетичним типом (від 26,1% до 42,1%).

Таблиця 3. Розподіл ступенів вентиляційної недостатності в залежності від лікування

Ступень Основна група Група порівняння вентиляційної До лікування Після лікування До лікування Після лікування недостатності абс. відс. абс. відс. абс. відс абс. відс.

І 18 34 26 49 21 30,4 42 60,9

ІІ 27 50,9 9 17 37 53,6 14 20,3

ІІІ 8 15,1 - - 11 16 5 7,2

Норма 18 34 8 11,6

При проведенні дослідження нами простежена закономірність зміни типів гемодинаміки в різних групах. Так, гіпокінетичний тип в основній групі змінювався у 88,9% дітей на нормокінетичний, що супроводжувалось покращанням клінічного стану, а ВН І - залишалась тільки у 11,1% дітей. В групі порівняння гіпокінетичний тип у 62,5% змінився на нормокінетичний, але була ВН І-ІІ-ІІІ степенів у 22,9%.

Для гіперкінетичного типу була характерна така динаміка: в основній групі відсоток дітей, в яких відбувалась зміна в бік нормокінетичного типу склав 50%, а в групі порівняння - 33,3%. Без зміни залишалось в групі порівняння 66,7% дітей та тільки у 3,3% цієї і у 9,4% хворих основної груп ВН зникла.

Хоч в основній групі з нормокінетичним типом гемодинаміки ВН зникла у 15,1% дітей з групи ВН І-ІІ, зміна цього типу на гіперкінетичний спостерігалась у 20% хворих. В групі порівняння зникала ВН тільки у 8,1% дошкільнят з групи ВН І, що супроводжувалось зміною на гіперкінетичний та гіпокінетичний типи гемодинаміки.

Таким чином, можна вказати, що нормокінетичний тип гемодинаміки у дітей, які хворі на РБ, є більш сприятливим у покращанні вентиляційної здатності легень (її зникнення), і особливо при включенні в комплексне лікування препарату “Кверцетин”.

У дітей з гіперкінетичним типом гемодинаміки під впливом проведеного лікування позитивно зростали як обємні, так і показники вдиху та видиху. При гіпокінетичному типі зміни торкались в основному процесів видиху, значення ж вдиху змінювались мало і не приходили до норми (в порівняні зі здоровими).

При нормокінетичному типі, що зустрічався практично у всіх здорових дітей, зміни торкались в основному швидкісних показників на рівні крупних, середніх бронхів.

Повноцінного зниження рівня функціонування центрального контуру регуляції серця, що відображається у зменшенні значення ІН, при гіперкінетичному типі гемодинаміки не здійснювалось, особливо в групі порівняння. Ступінь напруження компенсаторних механізмів організму дитини залишався високим, що проявлялось вираженою симпатичною реактивністю. При нормокінетичному типі в основній групі після лікування спостерігалась еукінетична реактивність. На відміну, в групі порівняння зберігалась симпатикотонія. Зміна показників КІГ при гіпокінетичному типі гемодинаміки в обох групах була помірною. Під час дослідження процесів ПОЛ відмічено чітку тенденцію до збільшення даних показників зі збільшенням частоти загострень РБ, і особливо при загостреннях 4-5 та більше разів в рік. Не дивлячись на фазу клінічної ремісії захворювання, у досліджених дітей зареєстровано накопичення як кінцевих, так і початкових продуктів свобіднорадикального окислення.

В міжрецидивний період (через 8-12 міс) не спостерігалось функціональної ремісії в системі зовнішнього дихання. Залишались зниженими обємні показники форсованого видиху, прохідність бронхів різного діаметру та підвищення середнього транзиторного часу. Зміни вегетативної регуляції характеризувались напруженням компенсаторних можливостей вегетативної адаптації, в сторону гіперсимпатикотонії та наявністю гіперкінетичного типу гемодинаміки. При дослідженні процесів ПОЛ були підвищеними як початкові, так і кінцеві продукти.

Обгрунтовуючи все вище викладене, є можливість вивести ознаки несприятливого прогнозу протікання РБ за такими складовими: 1) загострення 4-5 і більше разів в рік; 2) відсутність ефекту під час лікування в показниках кривої потік-об‘єм: FEF75, FEF50, FEF25, PEF, MTT у всіх типах гемодинаміки; 3) присутність гіпокінетичного типу при ВН І ступеня; 4) наявність при ВН ІІ-ІІІ ступені гіперкінетичного типу гемодинаміки; 5) відсутність покращання показників ПОЛ; 6) перехід у дітей з гіперкінетичним типом гемодинаміки при ВН ІІ ступеня гіперсимпатикотонії в асимпатикотонію.

Проведені дослідження показали, що у дітей, в яких спостерігались вище викладені зміни, на протязі 8-12 міс відмічались повторні загострення в ранні терміни, не нормалізувались показники спірографії, КІГ та ПОЛ. Але в групі дітей, яким в комплексне лікування в періоді загострення було введено “Кверцетин” ці зміни були менш виражені, загострення повторювались рідше і протікали клінічно легше. Дані спостереження доказали важливість виведених нами прогностичних критеріїв.

Комплексне лікування з включенням препарату “Кверцетин” в періоді загострення позитивно впливає на клінічний перебіг захворювання, на функціональний стан кардіореспіраторної системи та вегетативної регуляції, на показники оксидантної системи організму як в періоді загострення, так і в міжрецидивний період. Це свідчить про перспективність застосування антиоксидантного препарату “Кверцетин” як в гострому, так і міжрецидивному періодах 1 раз в 6 місяців.

ВИСНОВКИ

1. Рецидивуючий бронхіт в періоді загострення у дітей віком 4-7 років супроводжується не тільки порушенням в системі зовнішнього дихання, але і функціональними змінами серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу та перекисного окислення ліпідів. Ці зміни зростають зі збільшенням частоти загострень в рік.

2. На підставі даних компютерної спірометрії доведено наявність при рецидивуючому бронхіті в періоді загострення порушень вентиляційної здатності легень, що проявлялись змінами швидкісних, часових та обємних показників кривої “потік-обєм”, які є інформативнішими в порівнянні з показниками звичайної спірографії.

3.Функціональні зміни серцево-судинної системи при рецидивуючому бронхіті констатувались у 82% дітей і проявлялись порушенням ритму і фази реполяризації, підвищенням тиску в малому колі кровообігу, “неекономічністю” типів гемодинаміки, що проявлялось гіперкінетичною реакцією міокарду, появою метаболічних порушень і дискінетичного синдрому, напругою адренергічних механізмів і гіперсимпатикотонією в періоді загострення.

4. Вентиляційна недостатність І ступеня характеризувалась переважною кількістю дітей з нормокінетичним типом (40%), при ІІ ступені переважав гіперкінетичний тип (61,9%), при ІІІ ступені - гіпокінетичний тип (32%).

5. Гіперкінетичний тип характеризувався збільшенням систолічного індексу за рахунок хвилинного обєму крові, зменшенням загального периферичного опору та граничного периферичного опору судин, гіперсимпатичною реактивністю, значним збільшенням індексу вегетативної регуляції після проведення ортокліностатичної проби, що вказує на високий ступінь адренергічних механізмів у хворих, а також значним підвищенням рівня ПОЛ, особливо МДА.

6. Для гіпокінетичного типу характерне зниження систолічного індексу та збільшення загального периферичного опору, значний дисбаланс між центральним та периферійним ланцюгами апарату кровообігу, асимпатична реактивність.

7. Комплексна терапія рецидивуючого бронхіту у дітей дошкільного віку з включенням препарату “Кверцетин” підвищує ефективність лікування при гіпокінетичному типі гемодинаміки в 1,6 рази, при гіперкінетичному -в 1,3 рази, покращує функціональні показники кардіореспіраторної системи та перекисного окислення ліпідів.

8. В періоді ремісії рецидивуючого бронхіту не наступає повної реституції функціонального стану дихальної і кардіальної систем, вегетативної регуляції та процесів ПОЛ, особливо в групі дітей без включення в комплексну терапію препарату “Кверцетин”. У 56,3% дітей зберігається гіперкінетичний тип гемодинаміки та напруження компенсаторних можливостей вегетативної адаптації (гіперсимпатикотонія). Це вказує на відсутність паралелізму в ефективності між клінічним перебігом захворювання та відновленням функції кардіореспіраторної системи, що обгрунтовує рекомендації щодо корекції етапного лікування, зі застосуванням препарату “Кверцетин”.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Пропонується впровадити в роботу дитячих лікувально-профілактичних закладів комплексний метод діагностики порушень функціонального стану зовнішнього дихання у дітей, хворих на рецидивуючий бронхіт використання спірографів, які дозволяють вивчити бронхіальну прохідність на основі кривої “потік-обєм” з чотирирічного віку.

2. Задля підвищення ефективності скорегованої терапії як в періоді загострення, так і в міжрецидивний період при диспансерному нагляді рекомендується комплексне вивчення показників зовнішнього дихання, серцево-судинної системи та вегетативної регуляції.

3. Рекомендовано включення препарату “Кверцетин” в базисну терапію рецидивуючого бронхіту під час загострення і в періоді клінічної ремісії. Показано введення препарату в гранулах всередину у дошкільному віці по 1 чайній ложці 3 рази в день упродовж 4 тижнів з перших днів періоду загострення та 2 рази на рік в тій же дозі та тривалості - в періоді ремісії. Протипоказів до застосування препарату “Кверцетин” та побічної дії не виявлено.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Сучасні підходи до лікування рецидивуючих бронхітів у дітей Галицький лікарський вісник.-1996.-Т.3, ч.1.-С.16-17 (співавтор. Р.П.Волосянко).

2. Флоуметричні зміни при рецидивуючому бронхіті у дітей дошкільного віку //Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.-№4.-С.46-48 (співавтор. Р.П.Волосянко).

3. Гемодинамічні зміни у дітей дошкільного віку, хворих на рецидивуючий бронхіт // Педіатрія, акушерство та гінекологія.-1997.-№6.-С.27-29 (співавтор. С.О.Бабко).

4. Вентиляційна здатність легень в міжрецидивний період бронхіту Галицький лікарський вісник.-1997.-Т.4, ч.4.-С.51-52.

5. Сучасний стан проблеми рецидивуючого бронхіту у дітей //Практична медицина.-1998.-№5-6.-С.21-23.

6. Клініко-імунологічна характеристика особливостей перебігу рецидивуючого бронхіту у дітей дошкільного віку //Матеріали 29-ої обласної наукової конференції молодих вчених-медиків ІФДМА.-м.Івано-Франківськ, 1997.- С.52-53.

7. Стан перекисного окислення ліпідів при рецидивуючому бронхіті у дошкільнят //Матеріали 29-ої обласної наукової конференції молодих вчених-медиків ІФДМА - м. Івано-Франківськ, 1997.- С.53-54.

8. Influence of preparation “Kversetin” into run of recidivating bronchitis in underschools in acuty period // The International Medical Conference for students and young doctors: Abstract. - Poland, Lublin, 1998.-p. 155.