Розроблено алгоритм лікарської тактики етапної та диференційної діагностики туберкульозу легень, пневмонії та раку легенів у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення. Комплексне обстеження включає контроль та перегляд флюорограм легень.
Аннотация к работе
Протягом останнього десятиліття має місце виражена тенденція до зростання інвалідизації та смертності від захворювань органів дихання, особливо від туберкульозу, пневмонії та раку легені (Ю. І. Дати порівняльну оцінку бронхологічного обстеження у хворих на туберкульоз, пневмонію та рак легені, виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення та встановити його діагностичну цінність. Вивчити стан клітинного та гуморального імунітету у хворих на туберкульоз, пневмонію та рак легені і визначити інформативність імунологічних тестів у ранній діагностиці зазначеної патології. Встановлено, що на тлі динамічного зменшення частоти проведення профілактичних флюорографічних оглядів населення збільшилось виявлення легеневої патології (туберкульозу - у 1,61, пневмонії - у 1,44, раку легені - у 1,63 раза). При загальному зменшенні кількості профілактичних флюорографічних обстежень у 1,19 раза як абсолютно, так і відносно зросла кількість виявлених випадків туберкульозу, пневмонії та раку легені під час цих обстежень (у 1,61 раза - при туберкульозі, у 1,44 раза - при пневмонії та у 1,63 раза - при раку легені).Протягом останніх 10 років на тлі зменшення кількості профілактичних флюорографічних оглядів населення (у 1,19 раза) констатовано збільшення частоти виявлення легеневої патології (туберкульозу - у 1,61, пневмонії - у 1,44, раку легені - у 1,63 раза). Діагностичні помилки при профілактичному обстеженні, порівняно з рентгенотомографічним дообстеженням, відмічаються майже у два раза частіше при пневмонії та раку легені, ніж при туберкульозі (46,6 % та 42,5 % проти 23,8 % відповідно). Тому комплекс загальноприйнятих клініко-лабораторних та рентгено-томографічних обстежень дозволяє діагностувати туберкульоз у 33,9 %, пневмонію - у 42,5 %, рак легені - у 40,1 % випадків. Бронхологічне обстеження сприяє верифікації діагнозу у 46,5 % хворих на туберкульоз, у 33,3 % - на пневмонію, у 78,3 % - на рак легені. Розроблений алгоритм етапної діагностики легеневої патології, який базується на використанні централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", дистанційної термографії, а також комплексу імунологічних та радіоімунологічних методів обстеження, дозволяє підвищити ефективність діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені, виявлених при профілактичних оглядах населення, у 2,12 раза (з 43,4 % до 91,8 %).
Вывод
У дисертації наведено нове рішення наукового завдання сучасної фтизіатрії - удосконалення ранньої діагностики легеневої патології при профілактичних флюорографічних оглядах населення. На основі проведеного комплексного клініко-рентгенологічного, термографічного, бронхологічного, цитологічного, мікробіологічного, імунологічного та радіоімунологічного обстеження хворих визначено діагностичний мінімум. Отримані результати важливі для ранньої діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені при профілактичних флюорографічних оглядах населення.
1. Протягом останніх 10 років на тлі зменшення кількості профілактичних флюорографічних оглядів населення (у 1,19 раза) констатовано збільшення частоти виявлення легеневої патології (туберкульозу - у 1,61, пневмонії - у 1,44, раку легені - у 1,63 раза).
2. Централізований контрольний перегляд флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", дозволяє додатково виявити пропуски легеневої патології у 0,18 % випадків. Діагностичні помилки при профілактичному обстеженні, порівняно з рентгенотомографічним дообстеженням, відмічаються майже у два раза частіше при пневмонії та раку легені, ніж при туберкульозі (46,6 % та 42,5 % проти 23,8 % відповідно).
3. Перебіг туберкульозу, пневмонії та раку легені у виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення характеризується малосимптомністю та подібністю рентгенологічної картини. Тому комплекс загальноприйнятих клініко-лабораторних та рентгено-томографічних обстежень дозволяє діагностувати туберкульоз у 33,9 %, пневмонію - у 42,5 %, рак легені - у 40,1 % випадків. Найінформативнішим серед них є рентгено-томографічне дообстеження (81,9 %).
4. Дистанційна термографія дає можливість виявити залежність інтенсивності підвищення градієнту температури від характеру патологічних змін. Для переважної більшості хворих на туберкульоз характерний градієнт температури 0,3 - 0,7 ° С, на пневмонію - 0,7 - 1,0 ° С, на рак легені - 1,0 - 2,0 ° С. Інформативність цього методу складає при туберкульозі 85,7 %, при пневмонії - 85,1 %, при раку легені - 73,5 %.
5. Бронхологічне обстеження сприяє верифікації діагнозу у 46,5 % хворих на туберкульоз, у 33,3 % - на пневмонію, у 78,3 % - на рак легені. Прямі ознаки наявності пухлини візуалізуються у 32,6 % хворих, непрямі - у 45,7 % осіб. Цитологічні дослідження дозволяють верифікувати необластичний процес у 40,8 % випадків. діагностика туберкульоз пневмонія рак
6. Серед імунологічних досліджень діагностичну цінність має визначення інтенсивності пригнічення клітинного імунітету та дисбалансу субпопуляцій Т - лімфоцитів. Зокрема туберкульоз та пневмонія супроводжуються помірним зменшенням кількості Т - лімфоцитів, дисбалансом їх субпопуляцій та вірогідним збільшенням теофілінового індексу, порівняно зі здоровими. Водночас при туберкульозі виявляється активація імунних реакцій з туберкуліном. При раку легені констатується різке пригнічення клітинного імунітету, виражений дисбаланс субпопуляцій Т - клітин та зменшення теофілінового індексу. Інформативність комплексу імунологічних досліджень при туберкульозі становить 72,0 %, при пневмонії - 65,0 %, при раку легені - 50,0 %.
7. Вірогідне зростання рівня пухлинних маркерів спостерігається при наявності необластичного процесу. У хворих на рак легені інформативність визначення рівня раково-ембріонального антигену становить 91,8 %, парат-гормону - 73,5 % , кальцитоніну - 69,4 %.
8. Розроблений алгоритм етапної діагностики легеневої патології, який базується на використанні централізованого контрольного перегляду флюорограм, попередньо інтерпретованих як "норма", дистанційної термографії, а також комплексу імунологічних та радіоімунологічних методів обстеження, дозволяє підвищити ефективність діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені, виявлених при профілактичних оглядах населення, у 2,12 раза (з 43,4 % до 91,8 %).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Нами розроблено алгоритм лікарської тактики диференційної діагностики легеневої патології у виявлених при профілактичних флюорографічних оглядах населення.
На першому етапі у поліклініках загальної мережі необхідно виділити групу ризику. За нашими даними до групи ризику слід відносити осіб, що понад три тижні кашляють і мають субфебрильну температуру, скаржаться на болі в грудній клітці, задишку, загальну слабість. Отримані дані необхідно ввести до компютера, а хворим, віднесеним до групи ризику, необхідно щорічно проводити профілактичні флюорографічні обстеження. Другою групою хворих мають бути особи, виявлені при суцільних обстеженнях, які проводяться один раз на 2 - 3 роки, залежно від епідеміологічної ситуації з туберкульозу. На базі рентгено-флюорографічних відділень поліклінік потрібно проводити подвійний перегляд флюорограм легень.
На другому етапі всю флюорографічну плівку, попередньо інтерпретовану як "норма", необхідно доставляти до фтизіопульмонологічних закладів для централізованого контрольного перегляду цих флюорограм на базі їх рентгено-флюорографічних відділень.
На третьому етапі всіх пацієнтів, у яких запідозрено легеневу патологію, необхідно викликати до фтизіопульмонологічних центрів, де має проводитись їх дообстеження на базі диференційно-діагностичних відділень. У цих відділеннях має проводитись туберкулінодіагностика (проба Манту з 2 ТО PPD - L, а при необхідності - реакція Коха з 50 - 100 ТО PPD - L), дистанційна термографія, бронхоскопія, загальний аналіз харкотиння та аналіз на МБТ та атипові клітини, а також рентгено-томографічне дообстеження (рентгенографія у двох взаємноперпендикулярних проекціях та при потребі томографія). В подальшому для кожної нозологічної форми легеневої патології має обиратися специфічна лікарська тактика діагностичного процесу. Хворі з підтвердженим діагнозом туберкульозу спрямовуються для лікування до протитуберкульозних установ. При підозрі на туберкульоз необхідно проводити антимікобактеріальну тест-терапію протягом 2 - 3 місяців, під час якої слід проводити повторний аналіз харкотиння на МБТ, дистанційну термографію, імунологічну діагностику (визначення І - РУК, Е - РУК, Еа - РУК, Етфч - РУК, Етфр - РУК та теофілінового індексу), гістологічну верифікацію процесу (по можливості) та повторне рентгено-томографічне дослідження. При отриманні позитивних результатів діагностики пацієнти повинні скеровуватись до спеціалізованих протитуберкульозних чи фтизіопульмонологічних стаціонарів.
При підтвердженій пневмонії хворі скеровуються до пульмонологічних відділень. При підозрі на пневмонію пацієнтів слід дообстежити імунологічно (визначення Е - РУК, Еа - РУК, Етфч - РУК, Етфр - РУК та теофілінового індексу), провести тест-терапію протягом 7 - 10 днів під контролем дистанційної термографії та повторної рентгенографії. При отриманні позитивних результатів діагностики хворі повинні скеровуватись до пульмонологічних відділень стаціонарів загальної мережі чи фтизіопульмонологічних центрів.
При підтвердженому діагнозі раку легені хворі скеровуються до спеціалізованих онкологічних стаціонарів. При підозрі на рак легені необхідно проводити обовязкове повторне бронхоскопічне, цитологічне та гістологічне дообстеження, імунологічне обстеження (визначення Е - РУК, Еа - РУК, Етфр - РУК, Етфч - РУК, теофілінового індексу, ЦІК) та радіоімуноконкурентне визначенням рівня раково-ембріонального антигену в сироватці крові, парат-гормону та кальцитоніну. Обовязково має проводитись термографічний та рентгенологічний контроль перебігу процесу. При верифікації діагнозу необластичного процесу в легені пацієнти повинні скеровуватись до спеціалізованих онкологічних стаціонарів.
Список литературы
Солдатенко О. Особливості рентгенодіагностики туберкульозу легень при профілактичних флюорографічних оглядах населення // Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства. - 1998. - № 3. - С. 118 - 120.
Особливості рентгенологічної візуалізації поєднаної легеневої патології у хворих, виявлених при централізованому контрольному перегляді флюорограм, попередньо трактованих як "норма" / Солдатенко О. Я., Ільницький І. Г., Сахелашвілі М. І., Ільницька Л. І., Притула О. Я. // Український пульмонологічний журнал - 2000. - № 2. - С. 21 - 23.
Імунологічна та радіоімунологічна діагностика рака легені , виявленого при профілактичних оглядах населення / Солдатенко О. Я., Сахелашвілі М. І., Ільницький І. Г., Притула О. Я., Геник І. В. // Український пульмонологічний журнал. - 2000. - № 3. - С. 47 - 50.
Солдатенко О. Особливості рентгенологічної візуалізації центрального раку легень при комплексному променевому дообстеженні // В книзі: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - Київ. - 1998. - Вип. 3. - С. 212 - 216.
Солдатенко О. Роль радіоімунологічного методу дослідження в діагностиці туберкульозу легень, неспецифічної пневмонії та раку легені // В книзі: Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт асоціації радіологів України. - Київ. - 1998. - Вип. 3. - С. 216 - 219
Гнатишак Є. - Р. А., Ільчишин О. С., Солдатенко О. Я. Централізований контрольний перегляд флюорограм, трактованих як "норма", як метод підвищення виявлюваності туберкульозу та онкопатології // В книзі: Медична діагностика. Організація і управління, методи і засоби, алгоритми і навчання, технології і компютеризація: Матеріали до Всеукраїнської науково - практичної конференції. - К. - Львів, 1992. - С. 67.
Комплексна диференційна діагностика професійних захворювань легень у шахтарів Львівсько - Волинського вугільного басейну / Є. - Р. А. Гнатишак, О. Я. Солдатенко, Л. Б. Борщевська, М. І. Негрич // Матеріали республіканської конференції променевих діагностів. - Яремча, 1992. - С. 78.
Комплексне променеве обстеження хворих з пневмоконіозами / Ільчишин О. С., Гнатишак Є. - Р. А., Чорномаз І. С., Панас А. Р., Солдатенко О. Я., Жемела В. Г. // В книзі: Медична діагностика. Організація і управління, методи і засоби, алгоритми і навчання, технології і компютеризація: Матеріали до Всеукраїнської науково - практичної конференції. - К. - Львів, 1992. - С. 54.
Стан імунологічних показників при застосуванні гелій-неонового лазера в терапії хворих на туберкульоз легень / Садовий І. С., Литвин Л. М., Ільницький І. Г., Заверуха О. Я., Гамлій І. Т., Солдатенко О. Я., Побігущий М. М., Козубський Ю. О. // Львівські лазери в дерматології, курорто-фізіотерапії та біології. - Львів, 1992, - С. 119.
Солдатенко О. Я., Ільчишин О. С. Що необхідно знати сімейному лікареві про термографію // Матеріали конференції з питань сімейної медицини. - Львів, 1993. - С. 74.
Що необхідно знати про флюорографічні обстеження сімейному лікарю / Гнатишак Є. - Р. А., Солдатенко О. Я., Стадник З. М., Гича С. С., Сухомлин Т. Т., Журахівська М. І. // Матеріали конференції з питань сімейної медицини. - Львів, 1993. - С. 48.
Солдатенко О. Особливості променевої діагностики туберкульозу, неспецифічної пневмонії та раку легень у шахтарів Львівсько - Волинського вугільного басейну // Українські медичні вісті. - Ужгород, 1998. - Ч. 1. - Т. 2. - №2 - 3 (59 - 60). - С. 215 - 216.
Солдатенко О. Я. Особливості діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені при профілактичних оглядах населення. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.26 - фтизіатрія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, Київ, 2001.
Дисертація присвячена поліпшенню ранньої діагностики туберкульозу, пневмонії та раку легені при профілактичних оглядах населення. В результаті розроблено алгоритм лікарської тактики етапної діагностики та диференційної діагностики туберкульозу легень, пневмонії та раку легені у хворих, виявлених при профілактичних оглядах населення. Комплексне обстеження включає централізований контрольний перегляд флюорограм легень, попередньо інтерпретованих як "норма" на базі рентгено-флюорографічних відділень фтизіопульмонологічних центрів з подальшим дообстеженням виявлених хворих з підозрою на туберкульоз, пневмонію та рак легені на базі диференційно-діагностичних відділень цих центрів. Дообстеження повинне включати рентгено-томографічне обстеження, туберкулінодіагностику, дистанційну термографію, бронхологічне, цитологічне, мікробіологічне, гістологічне, імунологічне та радіоімунологічне (визначення раково-ембріонального антигену, парат-гормону та кальцитоніну) дослідження. Застосування цього алгоритму дозволяє підвищити ефективність діагностики та диференційної діагностики легеневої патології у 2,12 раза (з 43,4 % до 91,8 %).
Soldatenko O. Ya. Peculiarities of the diagnostics of tuberculosis, pneumonia and lung cancer during population prophylactic examinations. - Manuscript.
Theses for candidates degree in speciality 14.01.26 - Phtisiology. - The Institute of Phtisiology and Pulmonology named by Ph. G. Yanovsky of Ukrainian Medical Sciences Academy, Kyiv, 2001.
The dissertation is dedicated to the improvement of the early diagnostics of tuberculosis, pneumonia and lung cancer during population prophylactic examinations. As a result, there is worked out medical tactics of stage diagnostics and differential diagnostics of lung tuberculosis, pneumonia and lung cancer algorhythm in patients, who were revealed during population prophylactic examinations. Complex examination includes centralizative control inspection of lung fluorogrammes, which preliminary were interpretated as a “norm”, on the bases of roentgen and fluorographic department of the phtisiopulmonological centers with patients with suspicion to tuberculosis, pneumonia and lung cancer following reexamination on the bases of differential and diagnostical department of that centers. Reexaminations must include roentgen and tomography reexamination, tuberculinodiagnostics, distans thermography, bronchological, cytological, microbiological, gistological, immunological and radioimmu-nological (definition of carcinoembrionic antigen, parath-hormon and calcitonine) investigations. Use of that algorhythm promotes to increase the diagnostics and differential diagnostics of lung pathology efficacy in 2,12 times (from 43,4 % to 91,8 %).
Солдатенко О. Я. Особенности диагностики туберкулеза, пневмонии и рака легкого при профилактических осмотрах населения. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.26 - фтизиатрия. - Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины, Киев, 2001.
Диссертация посвящена усовершенствованию ранней диагностики туберкулеза, пневмонии и рака легкого при профилактических осмотрах населения. Предпосылкой выполнения работы явились данные литературы о стремительном росте заболеваний органов дыхания на фоне патоморфоза туберкулеза легких, пневмонии и рака легкого, что является причиной значительных трудностей при своевременной диагностике этой патологии, особенно у больных, выявленных при профилактических флюорографических осмотрах населения. Поэтому разработка алгоритма врачебной тактики з целью усовершенствования этапной диагностики и дифференциальной диагностики легочной патологии, выявленной при профилактических осмотрах населения, с использованием комплекса рентгено-томографических, термографических, бронхологических, иммунологических и радиоиммунологических методов обследования является актуальным и мало изученным.
Изучена роль профилактических осмотров населения в выявлении туберкулеза, пневмонии и рака легкого в условиях патоморфоза в течение последних 10 лет (1990 - 1999 годы). Установлено, что на фоне динамического уменьшения в 1,19 раза частоты проведения профилактических флюорографических осмотров населения увеличилось выявление легочной патологии (туберкулеза - в 1,61, пневмонии - в 1,44, рака легкого - в 1,63 раза).
Централизованный контрольный повторный осмотр флюорограмм, предварительно интерпретированных как "норма", позволяет дополнительно выявить пропуски легочной патологии в 0,18 % случаев. Диагностические ошибки при профилактическом обследовании, по сравнению с рентгено-томографическим дообследованием, отмечаются почти в два раза чаще при пневмонии и при раке легкого, чем при туберкулезе (соответственно 46,6 % и 42,5 % против 23,8 %). Эффективность профилактических осмотров при этом возрастает в 1,82 раза.
Для течения туберкулеза, пневмонии и рака легкого, выявленных при профилактических флюорографических осмотрах населения, характерны малосимптомность и схожесть рентгенологической картины. В связи с этим комплекс общепринятых клинико-лабораторных и рентгено-томографических обследований позволяет диагностировать туберкулез в 33,9 %, пневмонию - в 42,5 %, рак легкого - в 40,1 % случаев. Наиболее информативным среди них является рентгено-томографическое дообследование (81,9 %).
Дистанционная термография дает возможность выявить зависимость интенсивности градиента температуры от характера патологических изменений. Для подавляющего большинства больных туберкулезом характерный градиент температуры 0,3 - 0,7 ° С, пневмонией - 0,7 - 1,0 ° С, раком легкого - 1,0 - 2,0 ° С. Информативность этого метода составляет при туберкулезе 85,7 %, при пневмонии - 85,1 %, при раке легкого - 73,5 %.
Бронхологическое обследование способствует верификации диагноза туберкулеза в 46,5 %, пневмонии - в 33,3 %, рака легкого - в 78,3 % случаев. При этом прямые признаки наличия опухоли визуализировались у 32,6 % больных, а косвенные - у 45,7 %. Цитологические исследования позволяют диагностировать необластический процесс в 40,8 % случаев.
У больных с легочной патологией проведено сравнительную оценку интенсивности нарушений в иммунной системе. Определены иммунологические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза, пневмонии и рака легкого при профилактических осмотрах населения. Среди иммунологических исследований наибольшее значение имеет определение интенсивности угнетения клеточного иммунитета и дисбаланса субпопуляции Т - лимфоцитов. Туберкулез и пневмония сопровождаются умеренным уменьшением количества Т - лимфоцитов, дисбалансом их субпопуляций и достоверным увеличением теофиллинового индекса, сравнительно со здоровыми. При туберкулезе определяется активация иммунных реакций с туберкулином. При раке легкого констатируется резкое угнетение клеточного иммунитета, выраженный дисбаланс субпопуляций Т - клеток и уменьшение теофиллинового индекса. Информативность комплекса иммунологических исследований при туберкулезе составляет 72,0 %, при пневмонии - 65,0 %, при раке легкого - 50,0 %.
Достоверный рост уровня опухолевых маркеров наблюдается при наличии необластического процесса. У больных раком легкого информативность определения уровня раково-эмбрионального антигена составляет 91,8 %, парат-гормона - 73,5 %, кальцитонина - 69,4 %.
Разработанный алгоритм врачебной тактики этапной дифференциальной диагностики легочной патологии, базирующийся на использовании централизованного контрольного повторного анализа флюорограмм, предварительно интерпретированных как "норма", дистанционной термографии, а также комплекса бронхологических, цитологических, микробиологических, гистологических, иммунологических и радиоиммунологических методов обследования, позволяет повысить эффективность диагностики туберкулеза, пневмонии и рака легкого, выявленных при профилактических осмотрах населения, в 2,12 раза (с 43,4 % до 91,8 %).