Діагностичне значення особливостей мікроциркуляції у дітей з даними патологіями. Розробка комплексного алгоритму дослідження судинної системи у дітей, що дозволив діагностувати порушення структурно-функціонального стану судин усіх ланок кровообігу.
Аннотация к работе
В продовж останніх десятиліть спостерігається неухильна тенденція до щорічного зростання хронічних захворювань у дітей не тільки в Україні, а й в усьому світі [И.И. Слід зазначити, що сучасні особливості перебігу хронічної патології у дітей характеризуються великою різноманітністю (хронічні захворювання печінки, бронхолегеневої системи, ревматичні хвороби), значним віковим помолодшанням та раннім дебютом. За даними центру медичної статистики МОЗ України за останні 5 років захворюваність на хронічний гепатит зросла на 76,6 %, на цироз печінки - 75,6 % [В.С.Березенко, 2007]. Відомо, що безсимптомна стадія хвороби в першу чергу характеризується судинною та клітинною активацією із подальшим залученням елементів сполучної тканини. Робота виконана в рамках основного плану науково-дослідних робіт ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” та є фрагментами НДР: “Розробити критерії інструментальної діагностики ранніх функціональних порушень кардіоваскулярної та гепатобіліарної систем у дітей з вродженою та набутою патологією сполучної тканини” (№ Державної реєстрації 01.03.U002253), “Вивчити особливості порушень портального та загального кровообігу, вегетативного гомеостазу у дітей з хронічними гепатитами і розробити методи їх корекції” (№ Державної реєстрації 01.05.U000310), “Вивчити клінічно-параклінічні зміни при бронхообструктивних станах у дітей з екологічно несприятливих регіонів, розробити методи ранньої діагностики та лікування” (№ Державної реєстрації 01.06.U001799).
Список литературы
Основний зміст дисертації викладений у 11 публікаціях, в тому числі 5 статей у фахових журналах, 5 тез конференцій та зїздів. Отримано 1 патент на винахід.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках тексту; включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, два розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 15 таблицями і 31 рисунком. Перелік використаних джерел налічує 258 найменувань та займає 28 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи дослідження
Основну клінічну групу склали 257 дітей віком від 6 до 17 років, що проходили обстеження та лікування в клініках ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, 30 дітей склали контрольну групу. Усі пацієнти були розподілені на 8 груп за нозологією захворювань (табл.1).
Окремо було обстежено 26 новонароджених, з них 10 дітей - контрольна або перша група. Новонароджені основної групи знаходились на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії, 6 (37,5 %) дітей (2-га група) перенесли хронічну внутрішньоутробну гіпоксію та 10 (62,5 %) дітей (3-тя група), окрім перенесеної гіпоксії, мали клінічні ознаки інфікування.
До контрольної групи увійшли: діти, які не мали в анамнезі хронічних захворювань гепатобіліарної та бронхолегеневої систем, дисплазії сполучної тканини та вегето-судинних порушень; доношені новонароджені від матерів із нормальним перебігом вагітності та відсутністю клінічних проявів ВУІ (внутрішньоутробного інфікування).
Пацієнтам, в залежності від клінічної форми захворювання, окрім рутинних досліджень крові та сечі, проводилося визначення активності аланінамінотрансферази (АЛАТ), аспартатамінотрансферази (АСАТ), рівня сироваткого білірубіна та його фракцій, тимолової проби, С-реактивного білка (СР-Б), L-аргініна, сумарних нітритів та нітратів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Комплекс інстументальних методів дослідження судинної системи включав: ехографію плечової та загальної сонної артерій, триплексну допплерографію плечової артерії, лазерну флоуметрію мікросудин шкіри.
Функціональний стан ендотелію судин середнього калібру вивчався за допомогою визначення динаміки кровотоку у плечовій артерії і зміни діаметра в стані спокою та під час реактивної гіперемії. Дослідження проводилось на ультразвуковій діагностичній системі Siemens “Sonoline G-40” (Siemens AG, Німеччина) з використанням лінійного датчика 7,5-10 МГЦ. Застосовувався триплексний режим сканування (В-режим, кольорове допплерівське картирування потоку та спектральний аналіз допплерівського зсуву частот). Вимірювались внутрішньопросвітний діаметр плечової артерії (D), пікова систолічна швидкість (Vps), діастолічна швидкість (Vd), максимальна кінцева діастолічна (Ved), індекс периферичного опору (RI), пульсаційний індекс (РІ). Структурний стан стінки судин вивчався при УЗД правої та лівої загальних сонних артерій. Вимірювалась товщина комплексу “інтима-медіа” судини (КІМ).
Дослідження функціонального стану ендотелію мікросудин шкіри проводилось за допомогою методу лазерної допплерівської флоуметрії на апараті “ЛАКК-02” (Росія, НЛП “ЛАЗМА”). Оцінювались наступні показники: а) у стані спокою пацієнта: загальний рівень мікроциркуляції (ПМ), Е - амплітуда коливань кровотоку, обумовлених активністю ендотеліоцитів, N - амплітуда коливань кровотоку в нейрогенному діапазоні, М - амплітуда коливань в міогенному діапазоні, D - амплітуда коливань, обумовлена дихальним ритмом, С - амплітуда коливань, обумовлена пульсовою хвилею; під час реактивної гіперемії - час досягнення максимального кровотоку (Тмах) та час його напіввідновлення (Т1/2), резерв капілярного кровотоку (РКК), рівень “біологічного” нуля (ПМMIN), максимальне кровонаповнення на піку гіперемії (ПММАХ). Оцінювались також показники нейротонусу мікросудин (НТ), міотонусу мікросудин (МТ), коефіцієнт варіації (Kv) та показник шунтування (ПШ).
Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась на персональному компютері з використанням програм “SPSS 8.0 for Windows”, “Microsoft Office Excel 2007”.
Результати досліджень та їх обговорення.
Вивчення даних анамнезу дозволило визначити, що тривалість захворювань у пацієнтів основних груп варіювала у досить великих межах. Так, термін захворювання у 55 % дітей з ЮРА становив 5 і більше років, у 52,5 % дітей з НДСТ та понад 60 % дітей з ХВГ - більше 3 років. У 65 % дітей, хворих на БА тривалість захворювання складала 1 - 5 років.
У дітей обстежених груп виявлена досить висока частота супутніх захворювань. Найчастіше у хворих на ревматоїдний артрит визначалося ураження травної системи (100 %) та хронічний карієс (77,5 %). При недиференційованій дисплазії та синдромі Елерса-Данлоса переважали порушення вегетативної нервової системи (52,5 % і 66,7 % відповідно) та дискинетичні порушення жовчевивідної системи (87,5 % і 80 % відповідно). Для дітей із бронхіальною астмою характерними були: алергічний риніт (83,7 %), хронічний тонзиліт (72,5 %) та вегетосудинна дистонія (65 %). Всі діти, хворі на хронічний гепатит мали поєднане ураження травної системи. Загальним для всіх пацієнтів із соматичною та системною патологією виявилась наявність астеновегетативного синдрому (втомлюваність, слабкість, емоційна лабільність, цефалгії, кардіалгії).
Проведений аналіз результатів дослідження лазерної флоуметрії виявив певні особливості змін мікроциркуляції у дітей основної групи. Відомо, що мікрогемодинамічні порушення призводять спочатку до розвитку адаптаційних реакцій, а у подальшому до їх зриву та виникнення патологічного процесу в тканинах органів. Встановлено, що у дітей з ВГВ та БА показник базального кровотоку (ПМ) був достовірно підвищеним у порівнянні з контрольною групою (5,90±0,33перф.од. та 5,71±0,33перф.од. проти 5,1±0,08перф.од., р < 0,05), що свідчить про наявність активного запального процесу у цих групах пацієнтів.
Згідно загальної думки, Kv та ПМ дають загальну оцінку стану мікроциркуляції (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). У всіх групах дітей з соматичною та системною патологією відмічалось вірогідне зниження величини Kv і він складав (у відсотках): при ЮРА - 3,90±0,15; при НДСТ - 4,23±0,18; при СЕД - 3,98±0,16; при ХГС - 3,57±0,11; при ХГВ - 3,87±0,10; при АГ - 4,39±0,30; при БА - 3,78±0,15 та 4,95±0,14 у КГ. Тобто, кровозабеспечення тканин у цих пацієнтів здійснюється не за рахунок активних механізмів регуляції кровотоку (як у дітей контрольної групи), а за рахунок пасивних механізмів. Проведення кореляційного аналізу порівняння у дітей з ЮРА виявило негативну залежність показника Kv від ступеня активності запального процесу
(r= -0,64). Таким чином, виявлення змін показників ПМ та Kv демонструє наявність порушень функціонального стану мікросудин, а зниження показника Kv дає додаткову інформацію про активність запального процесу.
Основні гемодинамічні типи мікроциркуляції, виявлені у обстежених дітей, представлені на рис. 1.
Аналіз розподілу пацієнтів основних груп за гемодинамічними типами визначив високий відсоток гіперемічного та гіперемічно-застійного типів у дітей з ВГВ і ВГС (31 % та 37 % відповідно), що обумовлене підвищеним притоком крові в мікроциркуляторне русло при дилатації мікросудин докапілярної ланки. Ці типи не виявлено у групі дітей з синдромом Елерса-Данлоса. Найбільший відсоток гемодинамічних типів із проявами спазму мікросудин визначався у хворих на ЮРА (52,5 %), СЕД (56,7 %), ВГС (45,2 %) та БА (37,2 %).
На рис. 2 і рис. 3 представлені криві змін рівня мікроциркуляції під час проведення навантажувальної (оклюзійної) проби у пацієнта контрольної групи та у пацієнта з ЮРА.
Аналіз допплерограми пацієнта з ЮРА констатував функціональні порушення реактивності мікросудин.
Підвищення нейротонусу у дітей з ревматоїдним артритом (2,73±0,1 проти 2,53±0,03 у КГ) показує, що в патогенезі перебігу цього захворювання значне місце займає посилення активності симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Оцінка результатів кореляційного аналізу порівняння у дітей цієї групи визначила позитивний взаємозвязок показника нейротонусу з показником вегетативної реактивності (r=0,61), р<0,01.
Таким чином, підвищення величини нейротонусу у дітей із підтвердженою результатами кардіоінтервалографії гіперсимпатикотонією допускає застосування методу ЛДФ для визначення вегетативної дисфункції на мікросудинному рівні. Вірогідне підвищення показника міотонусу мікросудин, яке було типовим лише для БА (2,44±0,06 проти 2,29±0,04 у КГ), свідчить про порушення функціональних властивостей міоцитів прекапілярів та сфінктерів капілярів. Таким чином, при бронхіальній астмі гіпертрофія та гіперплазія міоцитів має місце не лише в артеріолах бронхолегеневої системи, але й усієї мікроциркуляторної системи хворої дитини.
Результати дослідження показали, що найбільший відсоток нормоциркуляторного гемодинамічного типу (52,5 %) та нормальний загальний рівень мікроциркуляції (5,56±0,32 перф.од.) виявлено у групі дітей з НДСТ. Проте, достовірне зниження величини Kv у порівнянні з контрольною групою (4,23±0,18 проти 4,95±0,14) свідчить, що необхідний рівень мікроциркуляції підтримується не лише активними механізмами регуляції, а й частково пасивними.
Аналіз результатів вивчення мікроциркуляції показав, що найбільший відсоток проявів застою у венулярній ланці спостерігався при бронхіальній астмі - 44,15 % пацієнтів. Такі ж прояви мали 28,6 % та 14,3 % дітей з ВГВ та ВГС відповідно. Це дає можливість стверджувати, що при хронічних дифузних захворюваннях бронхолегеневої системи, хронічних вірусних гепатитах гемодинамічні порушення відбуваються не тільки на рівні артеріол та капілярів, а також на рівні венул. Нами вперше отримані дані про наявність функціональних порушень кровотоку у венулярній ланці мікроциркуляторного русла.
Проведення оклюзійної проби заєреструвало достовірне підвищення максимального рівня мікроциркуляції та резерва капілярного кровотоку у пацієнтів основних груп на відміну від дорослих із хронічними захворюваннями, у яких спостерігається невисокий ПММАХ та знижений РКК (Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., 2004). Це свідчить, що дитячий організм має великі резервні можливості активного синтезу і обміну вазодилататорів на стресову ситуацію.
Оцінка результатів проби реактивної гіперемії виявила у дітей соматичною та системною патологією достовірне подовження часових показників, а саме: час досягнення максимального кровотоку у дітей із ЮРА (12,01±0,29 с), СЕД (12,67±0,97 с), ХГВ (13,25±1,21 с) та БА (12,10±0,67 с) у порівнянні із контрольною групою (9,13±0,17 с), а T1/2 у дітей із ЮРА (13,85±1,53 с), ХГС (15,63±2,13 с), ХГВ (16,98±2,16 с) та БА (15,43±1,49 с) - контрольна група (8,34±0,19 с). На нашу думку, патологічні зміни часових показників є проявом, з одного боку - ендотеліальної дисфункції мікросудин, а з другого - підвищення жорсткості та зниження еластичності судинної стінки.
Аналізуючи дані дослідження мікроциркуляції у новонароджених були визначені певні відмінності в залежності від етіології патологічного стану. Варто відмітити, що вірогідно вищі величини показника загального рівня мікроциркуляції були у пацієнтів 2 та 3 груп з максимальними значеннями у групі дітей з інфікуванням (18,4±1,3 перф. од. і 30,9±1,32 перф. од. проти 12,0±1,05 перф.од. у КГ). В той же час, показники нейро- та міотонусу не мали вірогідної різниці між групами обстежених новонароджених. Тобто, у цих пацієнтів не визначено великої різниці в нейрогуморальній регуляції кровотоку. Проте, зниження величини Kv у пацієнтів основних груп свідчить, що кровонаповнення мікроциркуляторного русла здійснюється не за рахунок активних механізмів регуляції кровотоку, а за рахунок пасивних механізмів. Результати дослідження показали, що, незалежно від виду патології, у новонароджених визначено функціональні порушення на рівні мікросудин. Слід підкреслити, що максимальні зміни показників були виявлені у новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням та інфікуванням.
Для вивчення функціонального стану плечової артерії всім пацієнтам основної та контрольної груп була проведена допплерометрія кровотоку і виміри діаметра артерії. Аналіз результатів вимірювання діаметра плечової артерії виявив достовірно більшу величину вихідного діаметра у дітей основної групи, крім дітей із недиференційованою дисплазією сполучної тканини, у порівнянні з контрольною групою (табл. 2).
При хронічних захворюваннях дія патологічних метаболітів та гіпоксії призводить до ураження ендотеліоцитів судин та порушення їх основних функцій. При таких станах, на нашу думку, навіть у відсутності стресової ситуації, відбувається постійна активація синтезу вазодилататорів (NO, EDHF, PGI2) у судинах системного кровотоку, що є пристосувально-захисною реакцією організму на початку захворювання. Цим і пояснюється більша величина вихідного діаметра плечової артерії у пацієнтів основної групи (див. табл. 2). Але при довготривалому запальному процесі наступає виражена ендотеліальна дисфункція (дисбаланс синтезу вазоконстрикторів та вазодилататорів, накопичення супероксидів азоту, молекул реактивного кисню), тому на дію вазоактивних речовин судини відповідають зниженою або парадоксальною реакцією.
Загальноприйнятим критерієм наявності ендотеліальної дисфункції вважається приріст діаметра плечової артерії під час реактивної гіперемії менше 10 % (D.S. Celermajer та співавт., 1992). Це підтверджується вірогідним зниженням ендотелійзалежної вазодилатації (показник ?d) у дітей основних груп під час проведення оклюзійної проби (див. табл. 2). Судини хворих дітей дилатують недостатньо для повноцінного кровозабеспечення органів та тканин при виникненні ішемії. Тільки у дітей із НДСТ значення показника ?d було близьким до норми (13,2±2,54 %), що свідчить про адекватну відповідь судин на навантаження.
Для чіткого диференціювання ступеня ендотеліальної дисфункції нами розроблена класифікація типів післяоклюзійної реакції судин у дітей (табл. 3). Перший тип, згідно даних D.Celermajer та співавт. (1992 р.), характерний для здорових дітей. II, III та IV типи виявляються при порушенні функціонального стану ендотелію судин. Найбільш прогностично несприятливим є парадоксальний тип, при якому судини на ішемію реагують констрикцією.
Оцінка результатів виявлених типів показала, що найбільш виражені порушення реактивності судин середнього калібру спостерігались у дітей, хворих на ВГВ, АГ, БА та СЕД у вигляді гіпоергічного (53,3 %, 43,8 %, 40 % та 45 % відповідно) та парадоксального (22,2 %, 25 %, 16,7 % та 20 % відповідно) типів реакції. Визначений у частини дітей гіперергічний тип післяоклюзійної реакції судин, на нашу думку, є проявом компенсаторної реакції ендотелію підвищеним синтезом вазодилататорів у відповідь на навантаження. Діти з таким реактивним типом мають великий ризик переходу реакції у подальшому в гіпоергічнй чи парадоксальний типи.
Враховуючи, що СР-Б вважається одним із типових маркерів ендотеліальної дисфункції та свідчить про наявність запального процесу в організмі, у групі дітей з ЮРА був проведений дисперсійний аналіз залежності показників Dвих. (р<0,05), ?d (р<0,01) і проби на СР-Б. Виявлено залежність цих показників від позитивної проби на СР-Б. У групі хворих на ВГ проводився кореляційний аналіз між показниками ЕЗВД та показниками, які характеризують активність запального процесу в печінці - АЛАТ, АСАТ. З величиною АЛАТ була визначена негативна залежність величини ?d (r= -0,53) і позитивна величини Dвих (r= 0,44), р<0,01. А з величиною АСАТ - негативна залежність ?d (r= -0,49), р<0,05. Таким чином, математично доведено, що чим вища активність запалення, тим більш виражені прояви ендотеліальної дисфункції. Отже, незалежно від топіки ураження, запальний процес спричиняє ураження ендотеліального шару судин і, як наслідок, порушення його функціонального стану.
Допплерометричне дослідження кровотоку у плечовій артерії виявило порушення змін швидкісних показників при оклюзійній пробі (див. табл. 1). Динаміка змін величини Vps (рис. 4) тільки у дітей із НДСТ була близька до КГ. У пацієнтів інших груп виявлено достовірно нижчий приріст показника Vps на 15 с та подовження часу відновлення кровотоку. Слід підкреслити, що найнижчий ?VPS спостерігався у дітей, хворих на ВГВ та АГ. Така реакція спричинена вираженою ендотеліальною дисфункцією та змінами пружно-еластичних властивостей стінок судин при даних нозологіях.
Аналіз динаміки RI під час проби з навантаженням (рис. 5) виявив, що тільки діти з НДСТ мали нормальну криву зміни даного показника: зниження показника на 15 с з наступним підвищенням, але з відтермінованим відновленням. Зареєстровано певну динаміку RI у хворих на ВГВ, АГ та БА, а саме: підвищення величини показника на 15 с та відновлення на 7 - 9 хвилині. Таким чином, на піку реактивної гіперемії у дітей цих груп спостерігається підвищення опору судин, що свідчить про функціональні порушення регуляції периферичного кровотоку.
Отже, до ранніх маркерів дисфункції ендотелію можна віднести не тільки знижений приріст діаметра плечової артерії, а й порушення динаміки змін швидкісних та часових показників кровотоку при проведенні оклюзійної проби.
Вивчення змін показників функціонального стану ендотелію судин у хворих на ЮРА під впливом терапії НПЗП виявило тенденцію до зменшення величини Dвих., збільшення ?d та вірогідне збільшення величини ?VPS (табл. 4).
Факт виявлення позитивної динаміки досліджуваних показників дозволяє вважати їх чутливими маркерами динамічного спостереження за ефективністю лікування.
Оцінка результатів дослідження ехографічних структурних властивостей сонної артерії показала, що у дітей основних груп, окрім дітей із НДСТ, спостерігається вірогідне збільшення товщини КІМ. Найвищі значення КІМ виявлено у хворих на СЕД (0,68±0,03мм, р < 0,05), ЮРА (0,63±0,02мм, р < 0,05) та БА (0,63±0,01мм, р < 0,05). Захворювання ЮРА та БА мають в своїй основі хронічний запальний процес, який спричиняє патологічні зміни СТ з розвитком фіброзу, а СЕД - спадково обумовлений дефект обміну складових СТ. Отже, не тільки хронічні запальні процеси, а й наявність первинних дефектів обміну складових сполучної тканини сприяє виникненню та розвитку патологічних уражень судинної стінки. Проведений кореляційний аналіз показав, що у групі пацієнтів з ЮРА спостерігається позитивна залежність показника КІМ від ступеня активності запального процесу, а саме: r=0,62 при р<0,01. Також за допомогою дисперсійного аналізу виявлена залежність даного показника від позитивної проби на СР-Б (р<0,05). Виявлений звязок ступеня активності запалення з показником КІМ підтверджує думку (N. Ishizaka, Y. Ishizaka, E. Takahashi, 2002), що хронічний запальний процес сприяє розвитку атеросклеротичного ураження судинної стінки.
Результатом аналізу проведеного обстеження судинної системи у дітей шляхом застосування комплексного інструментального дослідження було створення двох моделей прогнозування ступеня активності запального процесу та ймовірності позитивного значення СР-Б у групі пацієнтів з ревматоїдним артритом.
При застосуванні методу множинної лінійної регресії було встановлено взаємозвязок між ступенем активності запального процесу та товщиною комплексу “інтима-медіа” і коефіцієнтом варіації кровотоку. Були обчислені коефіцієнти регресійної функції (константи) та визначена формула прогнозування цієї залежності: Ступінь активності = 0,688 - 0,332*Kv 3,414*КІМ.
Коефіцієнт детермінації для вказаної залежності становить 63 %.
За допомогою методу бінарної логістичної регресії були обчислені коефіцієнти регресійної функції та визначена формула прогнозування ймовірності позитивного значення СР-Б за даними вимірів КІМ, ?d, Dвих.: де z=12,593*KIM - 0,054* ?d 0,338*Dвих. - 8,365.
Точність прогнозування за даною формулою становить 80 % для позитивних значень СР-Б та 81,8 % для негативних значень СР-Б.
Таким чином, незалежно від нозологічної форми хвороби, при патології сполучної тканини, гепатобіліарної та бронхолегеневої систем відбувається порушення функціонального стану та структури судин різного калібру, і ці зміни можуть негативно впливати на перебіг основного захворювання. Вивчення ендотеліальної функції судин є важливою складовою ранньої діагностики ураження судин та порушення периферичної гемодинаміки, яка дозволить вчасно проводити лікувально-профілактичні заходи та здійснювати моніторинг за ефективністю лікування. судинний діагностичний кровообіг дитина
ВИСНОВКИ
У дисертації запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі сучасної педіатрії - удосконалення і підвищення ефективності інструментальної діагностики та визначення ранніх критеріїв порушення периферичної гемодинаміки у дітей із патологією сполучної тканини, гепатобіліарної та бронхолегеневої систем.
1. Отримані докази порушення ендотеліальної функції та периферичної гемодинаміки у дітей із соматичною та системною патологією. Дисфункція ендотелія визначена у 66,7 % дітей з ревматоїдним артритом, у 70 % дітей з синдромом Елерса-Данлоса, у 73,7 % хворих на хронічний гепатит С, у 80 % хворих на хронічний гепатит В, у 93,8 % дітей з автоімунний гепатитом та у 66,7 % дітей з бронхіальною астмою, гемодинамічні порушення характеризувались вірогідним зниженням показника приросту пікової систолічної швидкості, підвищенням індексу резистентності та подовженням часу відновлення кровотоку.
2. Встановлено, що незалежно від нозологічної форми захворювання вірогідно збільшується товщина комплексу “інтима-медіа” загальної сонної артерії у дітей всіх основних груп, окрім дітей з недиференційованою дисплазією сполучної тканини.
3. Визначено ознаки функціонального порушення мікроциркуляції, а саме: вірогідне підвищення базального кровотоку у пацієнтів з хронічним гепатитом В (5,9±0,33 перфузійних одиниць), бронхіальною астмою (5,71±0,33 перфузійних одиниць) і зниження при автоімунному гепатиті (4,36±0,35 перфузійних одиниць) та вірогідне зниження коефіцієнта варіації кровотоку в усіх групах дітей; виявлена ендотеліальна дисфункція мікросудин, проявом якої було подовження часових показників реактивної гіперемії та зниження амплітуди коливань кровотоку в ендотеліальному діапазоні при проведенні лазерної флоуметрії.
4. Визначені критерії оцінки ефективності лікування нестероїдними протизапальними препаратами (на прикладі ревматоїдного артриту) на основі динамічних змін наступних показників: зменшення величини вихідного діаметра плечової артерії, збільшення приросту діаметра та пікової систолічної швидкості під час реактивної гіперемїі.
5. Встановлено ранні критерії структурно-функціонального порушення судин у дітей із патологією сполучної тканини, гепатобіліарної та бронхолегеневої систем: 1) на рівні судин крупного калібру: збільшення товщини комплексу “інтима-медіа” загальної сонної артерії до 5 мм; 2) на рівні судин середнього калібру: гіперергічний тип реактивності плечової атерії, приріст пікової систолічної швидкості (на 15 с) менше 20 %, подовження часу відновлення кровотоку більше 5 хвилин; 3) на рівні мікросудин: зміна загального рівня мікроциркуляції нижче 4,5 перфузійних одиниць або вище 5,5 перфузійних одиниць, зміна коєфіцієнта варіації кровотоку нижче 4,5 %, спастичний гемодинамічний тип, зміна амплітуди ендотеліальних коливань нижче 0,08 перфузійних одиниць, подовження часу досягнення максимального кровотоку до 10 с, подовження часу напіввідновлення кровотоку до 9 с, зміни резерва капілярного кровотоку нижче 300 % або вище 370 %.
6. Виявлено наступні кореляційні взаємозвязки, які підтверджують однонаправленість гемодинамічних змін у судинах різного калібру та їх залежність від активності запального процесу, а саме: при ЮРА - між показником комплексу “інтима-медіа” сонної артерії та вихідним діаметром плечової артерії (r=0,55); між ступенем активності запального процесу та величиною комплекса ”інтима-медіа”
7. (r= 0,62) і коефіцієнтом варіації кровотоку (r= -0,64); при ХГ - між приростом діаметра плечової артерії та величиною АЛАТ (r= -0,53) і АСАТ (r= -0,49); при БА - між приростом діаметра плечової артерії та обємом форсованого видиху (r=0,60), а також показником максимального рівня мікроциркуляції та максимальною обємною швидкістю видиху (r=0,67).
8. Запропоновано та впроваджено у практику комплексний алгоритм інструментального дослідження судинної системи у дітей, який підвищує ефективність діагностики ендотеліальної дисфункції на 83 %.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою ранньої діагностики структурно-функціональних порушень судинної системи, ендотеліальної дисфункції та прогнозування формування гемодинамічних розладів у дітей нами розроблено алгоритм дослідження: 2. Порогові значення показників структурно-функціонального стану судин: 1) на рівні судин крупного калібру: - товщина комплексу “інтима-медіа” загальної сонної артерії 0,43±0,01 мм.
2) на рівні судин середнього калібру: - нормоергічний тип реакції плечової артерії;
- приріст пікової систолічної швидкості (на 15 с) 33,4±2,02 %;
- час відновлення кровотоку на 5 хвилині.
3) на рівні мікросудин: - загальний рівень мікроциркуляції - 5,1±0,08 перф.од.;
- час досягнення максимального кровотоку - 9,13±0,17 с;
- час напіввідновлення кровотоку - 8,34±0,19 с;
- резерв капілярного кровотоку - 337±6,95 %.
3. Для визначення маркерів системного ушкодження судин рекомендується вимірювання товщини комплексу “інтима-медіа” загальної сонної артерії. Дітей з величиною КІМ 0,5мм і вище необхідно виділяти у групу ризику.
4. Маркерами ендотеліальної дисфункції мікросудин у дітей всіх вікових груп можна вважати: зниження амплітуди ендотеліальних коливань менше 0,075 перф.од., підвищення резерву капілярного кровотоку більше 400 %, збільшення або зменшення часу досягнення максимального кровотоку у проміжку 8 - 10 с та часу напіввідновлення кровотоку у проміжку 7 - 9 с під час реактивної гіперемії.
5. Запропонована формула обчислення прогнозування залежності ступеня активності запального процесу при ревматоїдному артриті від величин комплексу “інтима-медіа” та коефіцієнта варіації: Ступінь активності=0,688 - 0,332*Kv 3,414*КІМ.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Лукянова І. С. Сучасний погляд на інструментальні методи дослідження мікроциркуляції / І. С. Лукянова, Б. А. Тарасюк, Н. И. Гончаренко, О. Б. Динник// Здоровье женщины. - 2005. - № 2 (22). - С. 218-221. Аналіз літератури, наукова інтерпретація, підготовка до друку.
2. Гончаренко Н. І. Сучасні методи вивчення ендотеліальної дисфункції у дітей / Н. І. Гончаренко, І. С. Лукянова, Б. А. Тарасюк, В. С. Березенко, // Перинатология и педиатрия. - 2006. - № 1 (25). - C. 53-55. Функціональне обстеження хворих, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.
3. Тарасюк Б. А. Інструментальні критерії оцінки функціональних порушень стану кардіоваскулярної та гепатобіліарної систем у дітей із патологією сполучної тканини / Б. А. Тарасюк, С. О. Бабко, О. Д. Іголкіна, Н. І. Гончаренко, В. Б. Ніколаєнко // Перинатология и педиатрия. - 2006. - № 1 (25). - C. 88-90. Функціональне обстеження хворих, статистична обробка.
4. Березенко В. С. Функціональний стан ендотелію та системи L-аргінін NO у дітей з хронічними гепатитами / В. С. Березенко, Б. А. Тарасюк, О. Б. Динник, Н. И. Гончаренко // Перинатология и педиатрия. - 2006. - № 3 (27). - C. 102-105. Набір матеріалу, підготовка до друку.
5. Тарасюк Б. А. Особливості стану мікроциркуляторного русла у дітей з портальною гіпертензією / Б. А. Тарасюк, Н. І. Гончаренко// Перинатология и педиатрия. - 2007. - № 2 (30). - C. 83-85. Функціональне обстеження хворих, аналіз отриманіх результатів.
6. Патент № 87037 Україна. Спосіб діагностики порушень функціонального стану ендотелію мікросудин у дітей / І. С. Лукянова, Б. А. Тарасюк, Н. І. Гончаренко, В. А. Каніовська ; заявник та патентовласник ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”. - Опубл. 10.06.2009 р., Бюл. № 11. Функціональне обстеження пацієнтів, аналіз отриманих результатів, оформлення патенту.
7. Тарасюк Б. А. Інструментальні методи вивчення ендотеліальної дисфункції у дітей / Б. А. Тарасюк, Н. І. Гончаренко, І. С. Лукянова, О. Б. Динник // Матеріали наук.-практ. конф. “Актуальні питання ангіологічних допплерографічних досліджень” : тези доповідей. - К., 2005. - С. 51. Аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.
8. Гончаренко Н. І. Значення інструментальних методів в дослідженні периферичного кровотоку у дітей / Н. І. Гончаренко, Л. П. Михайлець // Матеріали VIII Всеукр. наук.-практ. конф. “Актуальні питання педіатрії” : тези доповідей. - К., 2006. - С. 23. Сбір матеріалу, аналіз отриманих результатів та формулювання висновків.
9. Гончаренко Н. І. Сучасний методичний підхід до досліджень периферичного кровотоку у дітей / Н. І. Гончаренко, І. С. Лукянова // Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. “Ультразвукова діагностика в гастроентерології” : тези доповідей. - Судак, 2006. - С. 20. Функціональне обстеження пацієнтів, статистична обробка, підготовка до друку.
10. Гончаренко Н. І. Лазерна допплерівська флоуметрія у діагностиці порушень мікроциркуляторного кровотоку у дітей з бронхіальною астмою / Н. І. Гончаренко, І. С. Лукянова // Матеріали ІІІ Конгресу Української асоціації фахівців з ультразвукової діагностики : тези доповідей. - Одеса, 2008. - С. 99-101. Сбір матеріалу, аналіз отриманих результатів, підготовка до друку.
11. Лукянова І. С. Ультразвукове дослідження функції ендотелію та ехоструктури судин у дітей / І. С. Лукянова, Н. І. Гончаренко // Матеріали наук.-практ. конф. з міжнар. участю “Актуальні питання ультразвукової та функціональної діагностики захворювань серцево-судинної системи” : тези доповідей. - К., 2009. -С. 12. Функціональне обстеження хворих, формулювання висновків.