Причини ятрогенних ушкоджень міжкісткових м"язів. Принципи фасцикулярного відновлення нервових стовбурів. Етапи розвитку реконструктивної хірургії. Впровадження операційного мікроскопа і мікрохірургічної техніки. Діагностика та лікування ліктьового нерва.
Аннотация к работе
Ушкодження периферичної нервової системи в звязку з їх складністю і частотою привертають увагу багатьох фахівців. За останні роки відмічається зростання частоти травм нервів серед інших ушкоджень опорно-рухового апарату. Помітно збільшилась кількість ятрогенних ушкоджень нервів, що повязано з підвищенням оперативної активності в різних анатомічних ділянках. Зустрічаються спостереження, коли хворі навіть з ушкодженням одного нерва невиправдано стають глибокими інвалідами. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм надання допомоги хворим з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва залежно від виду, характеру і термінів травми.Результати досліджень доповідались на: Науково-практичній конференції ”Нові технології в нейрохірургії” (Ужгород, 2006); Щорічній семінар-нараді обласних нейрохірургів України (Луцьк, 2006); Засіданнях ради молодих вчених (Київ, 2006). Апробацію дисертації проведено на спільному засіданні Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України спільно з кафедрами нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольца та Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Дисертація складається зі вступу, шести розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел.Проведено аналіз результатів клінічних спостережень 398 хворих з травматичними ушкодженнями ліктьового нерва, які знаходилися на обстеженні і лікуванні в клініці відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. 2 видно, що більшість травм ліктьового нерва - відкриті ушкодження (77,89%), при чому на різані та колоті ушкодження (тобто ушкодження з досить чіткою локалізацією і відносно “ощадливою” травматизацією нервового стовбура) припадає 89,03% (або 69,35% від загальної кількості). 3, найбільш частим рівнем поєднаних ушкоджень ліктьового нерва була нижня третина передпліччя і кисть (43,13%), що повязано з анатомічними особливостями цієї ділянки. В ході електрофізіологічної діагностики використовувалися найбільш інформативні методи, які відповідали задачам доопераційної діагностики та були здатні забезпечити достовірну інформацію про рівень, ступінь, характер ушкодження нервів: стандартні методики дослідження викликаних потенціалів (ВП) нервів і мязів, внутрішньомязова електроміографія (ЕМГ), електронейроміографія (ЕНМГ), реєстрація сомато-сенсорних викликаних потенціалів (ССВП) і викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП). У випадках поєднаних ушкоджень ліктьового нерва, які вимагали хірургічного втручання на інших анатомічних структурах (кістках, сухожиллях, інших нервових стовбурах, судинах), під час операції проводилась ревізія ліктьового нерва, якщо була неврологічна клініка його ушкодження; тактика визначалася операційною знахідкою.Вивчення та аналіз результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва дозволили виявити умови й фактори, які впливають на відновлення нерва, що у свою чергу дозволило диференційовано визначити тактику ведення пацієнтів із травмою ліктьового нерва. Найбільш часто зустрічалися поєднані ушкодження з декількома анатомічними структурами (41,23%) і нервами (38,39%), що необхідно враховувати при діагностиці та наданні допомоги. Статистично вірогідно встановлено, що оптимальні результати лікування при травматичному ушкодженні ліктьового нерва можуть бути отримані при наданні спеціалізованої нейрохірургічної допомоги в ранній період після травми: при відкритих ушкодженнях у перший місяць, а при закритих ушкодженнях - до двох місяців після травми. Повторні оперативні втручання, проведені в перші 3 міс, призводили до повного й достатнього відновлення ліктьового нерва статистично вірогідно (Р<0,05) частіше, ніж операції, проведені в більше пізній період. 8.З огляду на особливості кровопостачання ліктьового нерва варто вибірково підходити до вибору методу оперативного лікування при діастазі між кінцями нерва більше 8 см, тому що велика мобілізація обох кінців нерва призводить до погіршення кровопостачання нервового стовбура і порушення відновлення функції нерва.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Вывод
1. Актуальність проблеми діагностики та хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва обумовлена великим відсотком незадовільних результатів хірургічного лікування і високим ступенем інвалідизації хворих, особливо працездатного віку.
2. Вивчення та аналіз результатів хірургічного лікування травматичних ушкоджень ліктьового нерва дозволили виявити умови й фактори, які впливають на відновлення нерва, що у свою чергу дозволило диференційовано визначити тактику ведення пацієнтів із травмою ліктьового нерва.
3. Серед причин травми ліктьового нерва основними є відкриті ушкодження (77,89%). Найбільш частим рівнем відкритих ушкоджень є нижня третина передпліччя й кисть (48,7%), а найбільш частим рівнем посттравматичних компресійних ушкоджень є ділянка ліктьового суглоба (12,3%).
4. Статистично встановлена висока частота поєднаних ушкоджень ліктьового нерва при відкритих ушкодженнях (53%), особливо в середній і нижній третині передпліччя (18,96% і 43,13% відповідно). Найбільш часто зустрічалися поєднані ушкодження з декількома анатомічними структурами (41,23%) і нервами (38,39%), що необхідно враховувати при діагностиці та наданні допомоги.
5. Статистично вірогідно встановлено, що оптимальні результати лікування при травматичному ушкодженні ліктьового нерва можуть бути отримані при наданні спеціалізованої нейрохірургічної допомоги в ранній період після травми: при відкритих ушкодженнях у перший місяць, а при закритих ушкодженнях - до двох місяців після травми.
6. Повторні оперативні втручання, проведені в перші 3 міс, призводили до повного й достатнього відновлення ліктьового нерва статистично вірогідно (Р<0,05) частіше, ніж операції, проведені в більше пізній період. Повторні ж операції, проведені пізніше 6 міс після першої, до повного відновлення функції нерва взагалі не призводили.
7.Відновлення функції ушкодженого ліктьового нерва після хірургічного лікування прямо залежить від рівня ушкодження нервового стовбура. Відновлення ліктьового нерва за інших рівних умов відбувається тим краще, чим нижче був рівень ушкодження: відновлення в нижніх відділах кінцівки відбувається статистично вірогідно (Р<0,01) ефективніше, ніж при травмі на рівні плеча.
8.З огляду на особливості кровопостачання ліктьового нерва варто вибірково підходити до вибору методу оперативного лікування при діастазі між кінцями нерва більше 8 см, тому що велика мобілізація обох кінців нерва призводить до погіршення кровопостачання нервового стовбура і порушення відновлення функції нерва. У даних випадках пріоритетним методом є аутопластика.
9.Відновлення провідності ліктьового нерва внаслідок хірургічного лікування не завжди супроводжується повноцінним функціональним відновленням кінцівки. Позитивні результати хірургічного лікування були досягнуті в 71,2% випадках, із яких в 53% спостерігалось практично повне відновлення функції. В 28,8% функція кінцівки виявилася порушеною у звязку з руховими та чутливими розладами.
Практичні рекомендації: 1.Реконструктивні операції при травмі ліктьового нерва повинні проводитися в умовах спеціалізованого стаціонару при дотриманні всіх правил надання допомоги і із застосуванням алгоритмів, що визначають чітку послідовність клінічної оцінки і інструментальних методів досліджень хворих з даною патологією.
2.Крім клініко-неврологічного обстеження обовязкове проведення електрофізіологічної діагностики - ЕНМГ, інтраопераційної діагностики, які дозволяють встановити тяжкість ушкодження нерва, забезпечити контроль в динаміці основних показників функції нерва і мязів кінцівок, уточнити електрофізіологічні критерії для вибору тактики і методу лікування, прогнозування результату. При ушкодженні ліктьового нерва одночасно на декількох рівнях діагностика повинна бути основана на ретельному вивченні анамнезу, клініки травматичних ушкоджень в поєднанні з даними електрофізіологічних методів.
3.Оптимальні терміни для проведення хірургічних операцій є при відкритих ушкодженнях до 1 міс і при закритих - до 3 міс за відсутності ознак відновлення. Після проведеного хірургічного лікування повинен здійснюватися динамічний контроль за відновленням функції ліктьового нерва з використанням ЕНМГ. За відсутності ознак регенерації протягом 2-3 міс показано проведення повторного оперативного лікування.
4.При ушкодженні нервового стовбура слід віддавати перевагу епіневральному шву в комбінації з периневральним з використанням мікрохірургічної техніки та мікроскопа.
5.При діастазі між проксимальним і дистальними кінцями ліктьового нерва більше 8 см перевагу слід надавати аутопластиці, ніж нейрорафії з надмірною мобілізацією кінців нерва і зшиванням нерва з натягненням. При діастазі менше 8 см слід усувати дефект за допомогою переміщення нерва на передню поверхню ліктьового суглоба, наданні кінцівці відповідного положення.
6.У діагностиці ушкоджень ліктьового нерва необхідно використовувати клініко-неврологічний і інструментальні методи обстеження з використанням електрофізіологічних методів, які дозволяють диференціювати рівень та ступінь ураження нервового стовбура, підвищують діагностичний і прогностичний потенціал обстеження.