Особливості анестезіологічного забезпечення при хірургічному лікуванні ішемій головного мозку, обумовлених патологією екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії - Автореферат

Значну роль у розвитку ІПМК відіграють ураження внутрішніх сонних артерій (ВСА), зокрема в екстракраніальних ділянках (Л.В. Результат операції значною мірою залежить від успішності вирішення питань анестезіологічного забезпечення, оскільки хірургічне лікування уражень дистальної частини ВСА перед входом у череп є найскладнішим розділом із усіх оперативних втручань на артеріях плечоголовного стовбура (С.I. Дисертацію виконано як фрагмент комплексної теми кафедри анестезіології і інтенсивної терапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. Розробити алгоритми анестезіологічного забезпечення при хірургічній корекції уражень екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії. Встановлено, що анестезіологічне забезпечення принципово відрізняється у хворих з оперативними втручаннями екстравазального характеру та операціями з порушеннями цілісності внутрішньої сонної артерії.Пацієнтів з ІПМК було поділено на 2 групи (рис. До І підгрупи увійшли 59 хворих (65,6%) з оперативними втручаннями із порушенням цілісності судинної стінки ЕКВ ВСА та 31 пацієнт (34,4%) з оперативними втручаннями екстравазального характеру (1, 2, 3 клінічні групи). ІІ підгрупу становили хворі, котрих оперували без порушення цілісності ВСА (4 та 5 клінічні групи). Контрольну групу становили 20 осіб (50%) з оперативними втручаннями екстравазального характеру (І підгрупа - 6 клінічна група) та 20 осіб (50%) з оперативними втручаннями з порушенням цілісності стінки ВСА судини (ІІ підгрупа - 7 клінічна група). Безсимптомний перебіг захворювання (І ступінь СМН) не виявлено в жодного хворого обох груп, транзиторні ішемічні атаки (ІІ ступінь СМН) констатовано у 64 осіб (47,8%) основної (хворих) та 19 пацієнтів (47,5%) контрольної груп.Проведення інтраопераційної інфузійно-трансфузійної терапії за допомогою розчинів на основі гідроксиетилкрохмалю (ГЕК 200/0,5 - 6%) призводить до позитивної гемореологічної, гемодинамічної дії а також покращує показники церебральної гемодинаміки з мінімальними побічними ефектами. Порівняльний аналіз периопераційної інфузійної терапії з метою корекції гемореологічних порушень свідчить про перевагу програм з використанням похідних гідроксиетилкрохмалю над рутинним використанням ізотонічного розчину натрію хлориду, що дозволяє обмежити обєм інфузійного розчину і відповідно зменшити навантаження на скомпроментовану серцево-судинну систему та попередити набряк головного мозку. Розроблені алгоритми анестезіологічного забезпечення при хірургічній корекції уражень екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії дозволяють знизити анестезіологічний ризик шляхом фармакологічної корекції супутніх захворювань до операції, захисту головного мозку та серця як інтраопераційно, так і в ранньому післяопераційному періоді. Урахування особливостей анестезіологічного забезпечення в доопераційному, інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах із застосуванням сучасних методів органопротекції дало змогу поліпшити результати хірургічного лікування хворих з ішеміями головного мозку, обумовлених патологією екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії: уникнути летальності, як під час операції, так після неї; зменшити кількість тяжких ускладнень (на 6,1% менше в основній, ніж у контрольній групі), зменшити показник ліжко/дні на 9,2%. Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування хворих з ІПМК, обумовлених патологією ЕКВ ВСА слід проводити з урахуванням показників системної та церебральної гемодинаміки, порушень реології крові, стану колатерального кровотоку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

1. Чинниками анестезіологічного ризику у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу за типом ішемії є супутні захворювання: артеріальна гіпертензія - 64,9%, ішемічна хвороба серця - 58%, ожиріння - 31%; та порушення гемореології - 34,5%.

2. Проведення інтраопераційної інфузійно-трансфузійної терапії за допомогою розчинів на основі гідроксиетилкрохмалю (ГЕК 200/0,5 - 6%) призводить до позитивної гемореологічної, гемодинамічної дії а також покращує показники церебральної гемодинаміки з мінімальними побічними ефектами.

3. Порівняльний аналіз периопераційної інфузійної терапії з метою корекції гемореологічних порушень свідчить про перевагу програм з використанням похідних гідроксиетилкрохмалю над рутинним використанням ізотонічного розчину натрію хлориду, що дозволяє обмежити обєм інфузійного розчину і відповідно зменшити навантаження на скомпроментовану серцево-судинну систему та попередити набряк головного мозку.

4. Використання антагоністів кальцію з групи фенілалкіламінів (верапаміл) є ефективним заходом у комплексі заходів з кардіо- та церебропротекції за рахунок стабілізації показників гемодинаміки, а саме - середнього артеріального тиску та частоти серцевих скорочень.

5. Розроблені алгоритми анестезіологічного забезпечення при хірургічній корекції уражень екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії дозволяють знизити анестезіологічний ризик шляхом фармакологічної корекції супутніх захворювань до операції, захисту головного мозку та серця як інтраопераційно, так і в ранньому післяопераційному періоді.

6. Урахування особливостей анестезіологічного забезпечення в доопераційному, інтраопераційному та ранньому післяопераційному періодах із застосуванням сучасних методів органопротекції дало змогу поліпшити результати хірургічного лікування хворих з ішеміями головного мозку, обумовлених патологією екстракраніальних відділів внутрішньої сонної артерії: уникнути летальності, як під час операції, так після неї; зменшити кількість тяжких ускладнень (на 6,1% менше в основній, ніж у контрольній групі), зменшити показник ліжко/дні на 9,2%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Анестезіологічне забезпечення хірургічного лікування хворих з ІПМК, обумовлених патологією ЕКВ ВСА слід проводити з урахуванням показників системної та церебральної гемодинаміки, порушень реології крові, стану колатерального кровотоку. При проведенні загальної анестезії (тотальної внутрішньовенної анестезії) анестетиками вибору є фентаніл, тіопентал-натрію, сибазон, натрію оксибутират, дроперідол.

2. У передопераційному періоді у хворих ІПМК з метою корекції гемореологічних порушень необхідно використовувати похідні ГЕК (200/0,5 - 6%). Критерієм вибору інфузійно-трансфузійної програми є рівень Ht. За наявності високих значень останнього (0,50-0,55 л/л) гемодилюцію досягають інфузією ізотонічного розчину натрію хлориду та рефортану з етапом проведення еритроцитаферезу. Цільовим Ht є рівень 0,33-0,35 л/л.

3. У хворих з ураженням ЕКВ ВСА з метою здійснення кардіопротекції слід довенно вводити верапаміл у дозі 0,075 мг/кг на ізотонічному розчині хлориду натрію на протязі 5 хв. перед початком оперативного втручання з урахуванням супутніх захворювань (артеріальна гіпертензія, ІХС), з приводу чого цей препарат хворі отримували перорально перед операцією.

4. З метою забезпечення інтраопераціної органопротекції в хірургії сонних артерій слід здійснювати інтраопераційний моніторинг ССС та мозкової гемодинаміки у режимі реального часу. Необхідний мінімальний комплекс моніторів при цьому становлять прилади, які забезпечують вимірювання АТ (САТ), ЦВТ, ЧСС, SPO2; ЕКГ-моніторинг, а також контроль мозкового кровообігу за допомогою ТК УЗДГ. Останній слід також здійснювати як перед операцією, так і в ранньому післяопераційному періоді. Важливе значення належить контролю церебрального перфузійного тиску, проведенню лабораторного моніторингу показників Ht, Hb, тромбоцитів, загального білка, фібриногену, глюкози та осмолярності.

5. Під час проведення загальної анестезії хворим з компенсованим колатеральним кровотоком слід застосовувати вазоактивні препарати з метою керування показниками гемодинаміки на етапах операції задля попередження гіпоперфузії та гіперперфузії головного мозку (залежно від показників АТ (САТ) та стану церебрального кровотоку).

6. Хворим, яким виконували оперативні втручання без порушення цілісності ВСА, стратегія переведення на самостійне дихання та екстубацію трахеї в операційній є важливим заходом стосовно ранньої активізації та профілактики пневмонії у післяопераційному періоді.

7. Хворим з високим ризиком розвитку гіперперфузії головного мозку екстубацію трахеї слід виконувати у відділенні інтенсивної терапії під жорстким нейромоніторингом, кардіомоніторингом, контролем вентиляції, оксигінації, водно-електролітного балансу, киснево-лужного стану тощо.

1. Марков Ю.І., Шлапак І.П., Синицький С.І. Особливості загальної анестезії при планових оперативних втручаннях у хворих з патологією внутрішньої сонної артерії // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - № 6. - С. 93-94. (Марковим Ю.І. особисто проведено анестезіологічне забезпечення оперативних втручань та проаналізовано одержані результати, стаття підготовлена до друку).

2. Марков Ю.І., Чернікова О.А. Рефортан у комплексі анестезіологічного забезпечення оперативних втручань із приводу стенозуючо-оклюзуючої патології екстракраніальних відділів сонних артерій // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія - 2000. № 1 (д) - С. 162-164. (Марковим Ю.І. особисто проведено анестезіологічне забезпечення оперативних втручань та проаналізовано одержані результати щодо зміни клініко-лабораторних показників, стаття підготовлена до друку).

3. Марков Ю.І., Недашківський С.М. Профілактика кардіальних ускладнень у хірургії сонних артерій // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика в 2 книгах. - Вип. 9. - книга 1. - К., - 2000. - С. 231-234. (Марковим Ю.І. особисто проведено анестезіологічне забезпечення оперативних втручань та проаналізовано одержані результати щодо зміни клініко-лабораторних показників, стаття підготовлена до друку).

4. Марков Ю.І. Інтраопераційне застосування антагоністів кальцію в хірургії сонних артерій // Зб. наук. праць співробітників Української військово-медичної академії. - 2001. - С. 202-207.

5. Марков Ю.І., Зозуля А.І., Чернікова О.А., Горбовець В.С. Інтраопераційний моніторинг у хірургії сонних артерій // Укр. мед. часопис. - 2001. - № 2(22). - С. 138-141. (Марковим Ю.І. особисто проведено анестезіологічне забезпечення оперативних втручань та проаналізовано одержані результати щодо зміни показників системної гемодинаміки та оксиметрії).