Розробка варіантів анестезіологічного і реанімаційного забезпечення пацієнтів з вродженими пороками серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією. Зниження летальності, поліпшення якості і тривалості життя пацієнтів. Алгоритм використання силденафілу.
Аннотация к работе
Актуальність теми.Однією з важливих проблем серцево-судинної хірургії, що значною мірою обмежує можливості оперативного лікування хворих з вродженими пороками серця (ВПС) є легенева гіпертензія (ЛГ). Тривалість життя пацієнтів за наявності ЛГ у середньому становить 15-20 років за природного перебігу ВПС. Найбільш життєво небезпечним ускладненням раннього післяопераційного періоду є легеневий гіпертонічний криз, за якого тиск у легеневій артерії може перевищувати системний, а його виникнення із частотою від 2% до 7.6% У деяких хворих виражена ЛГ легенева з ознаками склеротичного ураження судин виявляється вже у перші місяці життя, у той же час як задовільні показники загального легеневого опору судин у інших пацієнтів дозволяють здійснювати радикальну корекцію ВПС у старшому віці (Gorenfio M.,et al., 2000). Розробити ефективні варіанти анестезіологічного і реанімаційного забезпечення пацієнтів з вродженими пороками серця, що супроводжуються легеневою гіпертензією, для зниження летальності, поліпшення якості і тривалості життя пацієнтів.До основної групи включені 50 хворих з ВПС, яким у комплексі передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації призначали таблетований препарат силденафіл у дозі 0,5-1 мг/кг тричі на добу, КУФ і протективну вентиляцію в режимі ASV у ранньому післяопераційному періоді . Цей метод був застосований у 43 пацієнтів за пограничного стану легеневого судинного опору для оцінки їх операбельності, в тому числі у 24 пацієнтів основної та 19 групи порівняння. РКДПС дає можливість одержати дані для визначення резистентності судин легенів, а також візуально оцінити їх стан, під час проведення дослідження також вимірювали тиск у порожнинах серця та у магістральних судинах, визначали розміри порожнин серця, ступінь гіпертрофії міокарда, розміри дефекту, рівень і напрямок скидання крові, здійснили забір крові з різних відділів серця для визначення парціальної напруги кисню й сатурації гемоглобіну киснем. Для порівняння результатів дослідження функції ендотелію в різних групах і з огляду на те, що у деяких хворих збільшення швидкості кровотоку не супроводжується змінами діаметра артерії, а в інших - діаметр артерії змінюється достовірно менше за порівняної швидкості кровотоку визначали чутливість ліктьової артерії до змін механічного стимулу-напруги зсуву на ендотелію (х). Дихальний обєм становив у середньому 7-8 мл/кг, частота дихання - 22-28 за 1 хвилину (залежно від віку пацієнта і показників РСО2 у крові).Комплексний підхід до лікування пацієнтів з легеневою гіпертензією при вроджених пороках серця, а саме; застосування силденафілу в схемі доопераційної підготовки й післяопераційного лікування пацієнтів, інтраопераційне проведення класичної ультрафільтрації, а також післяопераційної ШВЛ у режимі адаптивної підтримувальної вентиляції дозволили знизити загальну летальність на 10% (з 18 до 8%) і летальність внаслідок легеневих гіпертонічних кризів на 8% (з 14 до 6%). На доповнення до загальноприйнятих методів діагностики доцільним є проведення проби з реактивною гіперемією у пацієнтів із легеневою гіпертензією при вроджених пороках серця для вибору хірургічної тактики, інтенсивної терапії, а також прогнозування можливого зниження ступеня легеневої гіпертензії у післяопераційному періоді. Використання силденафілу в схемі доопераційної підготовки пацієнтів із легеневою гіпертензією дозволило по завершенні операції і у ранньому післяопераційному періоді зменшити ступінь залишкової гіпертензії в системі легеневої артерії на 17,5% так у хворих основної групи тиск у легеневій артерії становив 42,3% від системного, у групі порівняння 59,8% (р <0,05), що на 17.5% вище. Інтраопераційне проведення класичної ультрафільтрації з метою зменшення обєму циркулюючої крові дозволило зменшити частоту легеневих гіпертонічних кризів на 12% у основній групі. Застосування штучної вентиляції легенів, проведеної в режимі адаптивної підтримувальної вентиляції у ранньому післяопераційному періоді, дозволило знизити частоту післяопераційних легеневих гіпертонічних кризів з 20 до 8%.
План
2. Основний зміст роботи
Вывод
У дисертаційній роботі представлене теоретичне обґрунтування і вирішення наукової проблеми оптимізації методів інтенсивної терапії пацієнтів з вродженими пороками серця, ускладненими легеневою гіпертензією в періопераційному періоді.
Комплексний підхід до лікування пацієнтів з легеневою гіпертензією при вроджених пороках серця, а саме; застосування силденафілу в схемі доопераційної підготовки й післяопераційного лікування пацієнтів, інтраопераційне проведення класичної ультрафільтрації, а також післяопераційної ШВЛ у режимі адаптивної підтримувальної вентиляції дозволили знизити загальну летальність на 10% (з 18 до 8%) і летальність внаслідок легеневих гіпертонічних кризів на 8% (з 14 до 6%).
На доповнення до загальноприйнятих методів діагностики доцільним є проведення проби з реактивною гіперемією у пацієнтів із легеневою гіпертензією при вроджених пороках серця для вибору хірургічної тактики, інтенсивної терапії, а також прогнозування можливого зниження ступеня легеневої гіпертензії у післяопераційному періоді.
Використання силденафілу в схемі доопераційної підготовки пацієнтів із легеневою гіпертензією дозволило по завершенні операції і у ранньому післяопераційному періоді зменшити ступінь залишкової гіпертензії в системі легеневої артерії на 17,5% так у хворих основної групи тиск у легеневій артерії становив 42,3% від системного, у групі порівняння 59,8% (р < 0,05), що на 17.5% вище.
Інтраопераційне проведення класичної ультрафільтрації з метою зменшення обєму циркулюючої крові дозволило зменшити частоту легеневих гіпертонічних кризів на 12% у основній групі.
Застосування штучної вентиляції легенів, проведеної в режимі адаптивної підтримувальної вентиляції у ранньому післяопераційному періоді, дозволило знизити частоту післяопераційних легеневих гіпертонічних кризів з 20 до 8%.
Практичні рекомендації
Наявність ЛГ у хворих з ВПС вимагає ретельної доопераційної діагностики. Електрокардіографію та ехокардіографію слід вважати скринінговими методами діагностики з подальшим розгорнутим дослідженням із використанням в окремих випадках РКИПС для визначення функціональних резервів судин малого кола кровообігу й вибору хірургічної тактики та інтенсивної терапії, особливо за високого ступеня ЛГ. До неінвазивних методів діагностики реакції судинного ендотелію належить визначення реакції судинного ендотелію шляхом проведення проби з реактивною гіперемією. Доопераційна підготовка хворих з використанням препарату силденафіл у дозі 0.5-1 мг/кг протягом двох тижнів забезпечує поліпшення реакції судин. Використання силденафілу доцільне і у післяопераційному періоді.
Застосування ультрафільтрації як елементу корекції розладів гемоволемічного балансу по завершенні використання штучного кровообігу дозволяє одержати близькі до вихідних показники гематокриту, вмісту гемоглобіну, а, отже, й гемодинаміки як основних факторів профілактики ЛГК.
Здійснення продовженої ШВЛ у режимі ASV після операції сприяє адаптації газообміну і легеневого кровотоку до зміни гемодинаміки і підготовці пацієнта до переходу на самостійне дихання.
Все це дозволяє зменшити частоту періопераційних ускладнень (легеневих гіпертонічних кризів, пневмоній, гострої серцевої недостатності, дихальної недостатності) і як наслідок знизити летальність пацієнтів.
Список литературы
1. Використання силденафілу для лікування пацієнтів із легеневою гіпертензією при вроджених вадах серця / Іоффе Н.О., Кваша О.І., Труба Я.П., ЛАЗОРИШИНЕЦЬВ.В. // Матеріали конференції-Донецьк- Том 8, № 3, 2007.- С. 474-475.
2. Легенева гіпертензія у дітей із дефектом міжшлуночкової перегородки залежно від розміру дефекту за даними ехокардіографії / Іоффе Н.О., Бешляга В.М., ЛАЗОРИШИНЕЦЬВ.В. // Хірургія України.-Київ, 2008-№ 1.- С. 65-68.
3. Оцінка стану легеневих судин у пацієнтів із легеневою гіпертензією при вроджених вадах серця за даними рентгеноконтрасного дослідження порожнин серця / Іоффе Н.О., Кваша О.І., Дітковський І.О., ЛАЗОРИШИНЕЦЬВ.В. // Лабораторна діагностика.-Київ, 2008-№ 1(43).-С. 60-62.
4. Спосіб оцінки ефективності і адекватності терапії силденафілом у хворих із легеневою гіпертензією / Іоффе Н.О., ЛАЗОРИШИНЕЦЬВ.В. // Патент на корисну модель № 33884 зареєстровано 10.07.2008.