Патогенетичне обґрунтування включення комбінації субаліну та імуномаксу до комплексу лікування хворих на хронічний поліпозний етмоїдит (ХПЕ). Дані бактеріологічного обстеження флори слизової оболонки носу пацієнтів. Обстеження системного імунітету.
Аннотация к работе
Поліпозний етмоїдит відноситься до хронічних захворювань слизової оболонки носу (СОН) та навколоносових пазух, патогенез якого не зовсім зясований, а лікування малоефективно у звязку з частим розвитком рецидивів патологічного процесу (Филатов В.Ф. и соавт., 1998; Заболотный Д.И. и соавт., 1999). Проведені дослідження показали зміни мікробного пейзажу СОН у хворих на ХПЕ, переважно із збільшенням загальної мікробної чисельності мікроорганізмів, причому за даними різних авторів у 16-62% хворих висівають монокультури патогенних або умовно-патогенних бактерій (Романенко Э.Е. и соавт., 2003: Коленчукова О.А. и соавт., 2008; Murray P.R. et al., 1995). У хворих кількість патогенної мікрофлори у порожнині носу зростає при тривалому анамнезі ХПЕ, що сприяє виникненню частих рецидивів захворювання після оперативного втручання, внаслідок формування бактеріальної сенсибілізації із розвитком хронічного запалення у СОН (Филатов С.В., 2002). У сучасних умовах суттєва роль в механізмах формування загострення хронічних запальних процесів, в тому числі бактеріальної етіології, приділяється активації персистуючої вірусної інфекції, зокрема вірусу простого герпесу (ВПГ) та хламідійної інфекції (НОСИКН.Н., 2000; Капустина Т.А. и соавт., 2007), а також а також формуванню дисбіозу та підвищеній колонізації слизових оболонок патогенними та умовно-патогенними мікроорганізмами (Бабич Е.М. и соавт., 1999; Воропаева Е.А. и соавт., 2006). Для клінічного застосування імуномаксу встановлені наступні показання: для корекції ослабленого імунітету; для лікування інфекцій викликаних вірусами простого герпесу, хламідіями, мікоплазммами, уреаплазмами, іншими бактеріями і вірусами (Буданов П.В., 2005; Лоскутова І.В. и співав., 2009) Тому було доцільним проаналізувати динаміку показників імунітету у хворих із первинною та рецидивною формою ХПЕ при проведенні імунокорекції за допомогою комбінації субаліну та імуномаксу.У решти (82 осіб - 50,6%) обстежених відмічався рецидив поліпозу СОН та навколоносових пазух, який розвинувся протягом від 3 місяців до 4 років після оперативного втручання, з них у 15 (9,3%) хворих рецидив ХПЕ розвинувся на протязі першого року після поліпектомії (ранні рецидиви) і у 67 (41,3%) - через 1,5-4 років після проведеного хірургічного лікування (пізні рецидиви). Для аналізу ефективності комбінації субаліну та імуномаксу обстежені хворі на ХПЕ були розподілені на дві групи, рандомізовані за віком, статтю та формою хвороби: основну (77 хворих) та зіставлення (85 хворих). У більшості обстежених із вперше виявленим ХПЕ (у 22 осіб з 31 - 71,0%) було зареєстровано зниження проаналізованих показників ФАМ, а саме ФІ в середньому в 1,6 і ФЧ - 1,4 рази, тоді як у решти хворих відбувалося зростання даних індексів (при цьому кратність різниці від норми дорівнювала в середньому 1,2 рази для ФІ й 1,4 рази - для ФЧ; Р<0,05). При цьому ІП був знижений стосовно норми у середньому в 1,4 рази у хворих із вперше виявленим ХПЕ (Р<0,05), майже в двічі - у хворих з пізньою рецидивною формою хвороби (Р<0,01) та в 3,4 рази у хворих з раннім рецидивом поліпозного процесу у навколоносових пазухах (Р<0,001). Рівень Ig А у хворих із вперше встановленим діагнозом ХПЕ складав у середньому (1,34±0,11) г/л (Р<0,05), що було в середньому в 1,2 рази нижче норми, тоді як в групах з рецидивним перебігом хвороби кратність зменшення була більш значною - в 2,3 рази при ранніх рецидивах (Р<0,01) та в 1,5 рази при пізніх рецидивах полі позу (Р<0,05).У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної наукової задачі - вивчені особливості патогенезу формування рецидивних форм хронічного поліпозного етмоїдиту (ХПЕ) та підвищення ефективності лікування таких хворих шляхом застосування сучасних імуноактивних препаратів - субаліну та імуномаксу. У хворих з ранніми рецидивами поліпозного процесу сумарні Ig до Хл були у 53,3%, а до ВПГ 1/2 типу - у 100%, при формуванні поліпозу у більш пізній термін - у 65,0% і 76,3% хворих відповідно. У хворих на ХПЕ на слизовій оболонці носових шляхів мало місце зростання кількості виділення Staphylococcus aureus в 3,1 рази (Р<0,01), Staphylococcus epidermidis - в 1,8 рази (Р<0,01), Streptococcus pyogenus - вдвічі (Р<0,01). У хворих на ХПЕ у порівнянні зі здоровими в 2,8 рази рідше зустрічалися монокультури, а мікробні асоціації частіше були трьохкомпонентними (46,8%.). У хворих з ХПЕ мають місце зсуви з боку імунологічних показників, які характеризуються зменшенням числа CD3 -клітин в 1,4-1,5 рази (Р<0,01), зниження кількості циркулюючих CD4 -лімфоцитів (в 1,3-1,5 рази; Р<0,01) та імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (в 1,2-1,4 рази; Р<0,01), пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ з ФГА (в 1,8 рази; Р<0,01), що свідчить про наявність вторинного імунодефіциту.
План
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Вывод
У дисертації наведено теоретичне узагальнення та практичне вирішення актуальної наукової задачі - вивчені особливості патогенезу формування рецидивних форм хронічного поліпозного етмоїдиту (ХПЕ) та підвищення ефективності лікування таких хворих шляхом застосування сучасних імуноактивних препаратів - субаліну та імуномаксу.
1. При ХПЕ було виявлено сумарні антитіла до хламідій (Хл) та вірусу простого герпесу (ВПГ) у 67,9% та 82,7% випадках відповідно, причому у 50,6% обстежених встановлено інфікування обома збудниками одночасно. У хворих з ранніми рецидивами поліпозного процесу сумарні Ig до Хл були у 53,3%, а до ВПГ 1/2 типу - у 100%, при формуванні поліпозу у більш пізній термін - у 65,0% і 76,3% хворих відповідно. Встановлено, що у хворих з наявністю сполученого інфікування Хл та ВПГ відмічається висока вірогідність виникнення рецидивів ХПЕ.
2. У хворих на ХПЕ на слизовій оболонці носових шляхів мало місце зростання кількості виділення Staphylococcus aureus в 3,1 рази (Р<0,01), Staphylococcus epidermidis - в 1,8 рази (Р<0,01), Streptococcus pyogenus - вдвічі (Р<0,01). Klebsiella pneumoniae та Enterococcus fecalis виявлялися лише у хворих з хронічним поліпозом. У хворих на ХПЕ у порівнянні зі здоровими в 2,8 рази рідше зустрічалися монокультури, а мікробні асоціації частіше були трьохкомпонентними (46,8%.). Багатокомпонентні асоціації мікроорганізмів слизової оболонки носу при ХПЕ частіше зустрічаються при розвитку рецидиву поліпозу у порівнянні з контролем. З формуванням поліпозного процесу у навколоносових пазухах збільшувався показник бактерійної колонізації 107/мл КОУ кількості Staph. aureus, Str. viridans 107/мл КУО на тлі зменшення Klebsiella pneumoniae до 103/мл КОУ.
3. У хворих з ХПЕ мають місце зсуви з боку імунологічних показників, які характеризуються зменшенням числа CD3 -клітин в 1,4-1,5 рази (Р<0,01), зниження кількості циркулюючих CD4 -лімфоцитів (в 1,3-1,5 рази; Р<0,01) та імунорегуляторного індексу CD4/CD8 (в 1,2-1,4 рази; Р<0,01), пригнічення функціональної активності Т-лімфоцитів за даними РБТЛ з ФГА (в 1,8 рази; Р<0,01), що свідчить про наявність вторинного імунодефіциту. Виявлено зменшення показників ФАМ, особливо індексу перетравлення, що свідчить про зниження функціональних спроможностей МФС.
4. У хворих на ХПЕ спостерігаються суттєві порушення з боку системи інтерфероногенезу, а саме зниження концентрації сироваткових ?- та ?-ІФН. У пацієнтів з рецидивами ХПЕ вміст ?-ІФН у середньому в 1,3 разів нижче, ніж у пацієнтів з вперше встановленим ХПЕ, що є характерним для більш тяжкого перебігу захворювання. Рівень сироваткового ?-ІФН у пацієнтів з вперше виявленим поліпозним процесом у пазухах носу і рецидивом захворювання нижче в 1,8 рази, що доводить про наявність в організмі хворих запального процесу. Причому виявлено прямий кореляційний звязок між рівнем зниження ?-ІФН і терміном розвитку рецидиву хвороби.
5. У пацієнтів з ХПЕ спостерігається зростання вмісту прозапальних ЦК (IL-1? і IL-2) у крові і у промивній рідині навколоносових пазух, яке не залежала від терміну розвитку рецидиву. У хворих з розвитком ранніх рецидивів ХПЕ реєстровано більш суттєве зростання вмісту IL-1? та IL-2 у крові ніж у пацієнтів з вперше виявленим поліпозним процесом у навколоносових пазухах. При розвитку раннього рецидиву ХПЕ після операції поліпектомії відмічається зростання концентрації сироваткового IL-1? в середньому в 3,7 рази (Р<0,01), а IL-2 - в 2,6 рази (Р<0,01), тоді як при виникненні рецидиву через 1,5-3 роки після оперативного втручання в 2,6 та 1,9 рази відповідно. Виявлено зростання рівня IL-1? у промивній рідині навколоносових пазух в 2,5 рази (Р<0,05) від норми, причому надвисокий рівень цього ЦК спостерігався у хворих з розвитком ранніх рецидивів захворювання. Концентрація IL-2 у промивній рідині обстежених хворих була вище референтної норми у 1,8 рази (Р<0,05).
6. У хворих з первинним ХПЕ рівень протизапального ЦК IL-4 у крові перевищував норму в 1,4 рази (Р<0,01), а при рецидивних формах ХПЕ спостерігалося більш суттєве зростання концентрації IL-4 у крові - у середньому в 2,6-4,5 рази (Р<0,01). При вперше виявленому ХПЕ відмічалося зростання концентрації IL-10 в 1,8 рази (Р<0,05), а при рецидивах поліпозного процесу у навколоносових пазухах відмічалася зменшення його рівня у сироватці крові.
7. При проведення імунокорекції, із застосуванням комбінації субаліну та імуномаксу у хворих з ХПЕ, відмічена істотна зміна видового складу мікробіоценозу слизової оболонки носу, зменшення або ліквідацію вторинного імунодефіцитного стану із нормалізацією вивчених імунологічних показників: збільшенням індексів ФАМ, зростанням вмісту ?-ІФН у крові 2,9 рази (Р<0,01) та підвищенням концентрації g-ІФН в 2,1 рази (Р<0,05) відповідно до вихідного рівня; відмічалося також вірогідне зниження рівня IL-1? - в середньому в 2,1 рази (Р<0,01), вмісту IL-2 - в 2,5 рази (Р<0,001), концентрація IL-4 у крові зменшувалася в 2,5 рази (P<0,01).
ПРАКТИВНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. З метою оцінки стану хворого та прогнозування розвитку рецидивів поліпозного процесу у навколоносових пазухах в періоді диспансерного нагляду доцільно визначати в сироватці крові антитіла M і G методом ІФА до ВПГ та хламідій, кількості CD3 -лімфоцитів та регуляторних субпопуляцій із підрахуванням імунорегуляторного індексу CD4/CD8, а також вивчення концентрації сироваткових ?- та ?-ІФН, IL-2, IL-4, IL-10.
2. Хворим на ХПЕ, з метою оптимізації лікування та досягнення стійкої ремісії захворювання доцільно рекомендувати включення до терапевтичного комплексу комбінації субаліну (1 дозу) розводили в 5 мл ізотонічного розчину хлористого натрію extempore зрошувати слизову оболонки порожнини носу щодня двічі на добу, 7-10 днів поспіль. Імуномакс рекомендується вводити по 200 мг внутрішньомязово один раз на добу протягом 6 діб поспіль потім через 3 дні ще три інєкції препарату щодня, що сприяє усуненню імунних зсувів та досягненню стійкої клінічній ремісії.
Список литературы
1. Запорожець Т.Ю. Мікробіоценоз слизової оболонки порожнини носа у хворих на хронічний поліпозний етмоїдит /Т.Ю.Запорожець // Ринологія. - 2009. - № 1. - С. 43-46.
2. Запорожець Т.Ю. Патогенетичне значення прозапальних цитокінів в розвитку рецидивних форм поліпозного етмоїдиту /Т.Ю.Запорожець, І.В.Лоскутова // Ринологія. - 2009. - № 3. - С. 20-25. (Здобувачем проведено імунологічне дослідження хворих на ХПЕ та проаналізовано отримані результати).
3. Запорожець Т.Ю. Клінічна та імунологічна ефективність субаліну та імуномаксу у хворих на рецидивні форми хронічного поліпозного етмоїдиту / Т.Ю. Запорожець // Український медичний альманах.- 2009. - Т. 12, № 4. - С. 86-89.
4. Запорожець Т.Ю. Імуноглобуліновий профіль у хворих на хронічний поліпозний етмоїдит /Т.Ю.Запорожець, І.В.Лоскутова // Імунологія та алергологія.- 2009. - № 1. - С. 88-91. (Здобувачем проведено дослідження імуноглобулінів у сироватці крові хворих на ХПЕ та проаналізовано отримані результати).
5. Запорожець Т.Ю. Ефективність лікування дисбіотичних порушення слизової оболонки носу у хворих на хронічний поліпозний етмоїдит / Т.Ю.Запорожець, І.В.Лоскутова // Ринологія. - 2009. - № 4. - С. 26-29. (Здобувачем проаналізована ефективність комбінації субаліну та імуномаксу в лікуванні хворих на ХПЕ).
6. Запорожець Т.Ю. Патогенетичне значення герпетичної та хламідійної інфекції у формуванні рецидивних форм хронічного поліпозного етмоїдиту / Т.Ю. Запорожець // Український медичний альманах. - 2009. - Т. 12, № 5. - С. 80-84.
7. Запорожець Т.Ю. Особливості показників клітинної ланки імунітету у хворих на хронічний поліпозний етмоїдит / Т.Ю. Запорожець // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології: зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 2009. - Вип. 4 (91). - С. 81-89.
8. Запорожець Т.Ю. Зміни вмісту протизапальних цитокінів у крові хворих на хронічний поліпозний етмоїдит /Т.Ю.Запорожець, І.В.Лоскутова // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології: зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 2009. - Вип. 6 (93). - С. 132-140. (Здобувачем проведено імунологічне обстеження та проаналізовано виявлені порушення цитокінів у хворих на ХПЕ).
9. Запорожець Т.Ю. Стан системи інтерфероногенезу у хворих на хронічний поліпозний етмоїдит / Т.Ю. Запорожець // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології: зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 2009. - Вип. 7 (94). - С. 98-107.
10. Запорожець Т.Т. Ефективність субаліну та імуномаксу в терапії хворих на хронічний поліпозний етмоїдит / Т.Ю. Запорожець // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології: зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 2009. - Вип. 8 (95). - С. 103-111.
11. Запорожець Т.Ю. Вплив комбінації субаліну та імуномаксу на цитокіновий профіль у хворих на хронічний поліпозний етмоїдит / Т.Ю.Запорожець, І.В. Лоскутова // Проблеми екологічної та медичної генетики i клінічної імунології: зб. наук. праць. - Київ; Луганськ, 2009. - Вип. 9 (96). - С. 101-110. (Здобувачем проаналізована клінічна ефективність комбінації субаліну та імуномаксу в терапії хворих на ХПЕ, а також проаналізовано динаміка сироваткових цитокінів).
13. Пат. 43018 Україна МПК (2009) А61Р 11/00, А61Р 31/18. Спосіб лікування хворих на хронічний поліпозний етмоїдит / Лоскутова І.В., Запорожець Т.Ю. - № u200902685; заявл. 24.03.09; опубл. 27.07.09; Бюл. № 14.
14. Запорожець Т.Ю. Імунний стан у хворих на хронічний поліпозний синусит // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2005. - № 5. - С.76-77.
15. Запорожець Т.Ю. Вплив імуномаксу на фагоцитарну активність моноцитів у хворих із хронічним поліпозним етмоїдитом // Імунологія та алергологія. - 2008. - № 3. - С. 84.
16. Запорожець Т.Ю. Стан макрофагальної-фагоцитуючої системи крові у хворих на поліпозний етмоїдит // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. - 2009. - № 3. - С.71-72.
17. Запорожець Т.Ю. Вплив субаліну на стан інтерфероногенезу у хворих із рецидивними формами хронічного поліпозного етмоїдиту // Імунологія та алергологія. - 2009. - № 2-3. - С 159-160.