Признаки острого калькулезного холецистита и его осложнений Оценка иммунного статуса и микрогемодинамики у больных калькулезным холециститом. Схемы предоперационной подготовки и послеоперационного введения больных с острым калькулезным холециститом.
Аннотация к работе
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Особенности течения, диагностика и выбор лечения острого холецистита при метаболическом синдроме 14.01.17 - хирургия (медицинские науки) Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор О.О.Рост заболеваемости острым калькулезным холециститом в целом и относительное увеличение числа больных с метаболическим синдромом, сопровождающимся серьезной сопутствующей патологией, определяют необходимость совершенствования ряда диагностических и тактических аспектов данной проблемы. Цель исследования: улучшить результаты лечения острого калькулезного холецистита у больных с метаболическим синдромом. Впервые показаны изменения клинико-лабораторных и инструментальных данных у больных с острым калькулезным холециститом на фоне нарушений, входящих в понятие «метаболический синдром». · Доказана необходимость определения липидного спектра крови, ультразвукового исследования органов брюшной полости, лазерной допплеровской флоуметрии перед холецистэктомией для больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом. · В ходе проведения сравнительного анализа результатов лечения двух групп пациентов с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом показано, что комплексное лечение метаболического синдрома и профилактика осложнений в периоперационном периоде патогенетически обоснована.С целью выяснения частоты встречаемости метаболического синдрома у больных острым калькулезным холециститом, особенностей течения острого холецистита с метаболическим синдромом проанализировано 586 историй болезней, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита больных за 2006 - 2007 гг., из которых у 98 (16,7%) выявлены признаки метаболического синдрома. В структуре больных острым холециститом мы обратили внимание на увеличивающееся число (до 23,5% по нашим наблюдениям) случаев атипичных форм деструктивного холецистита, скрыто протекающих с мнимым клиническим благополучием у больных с метаболическим синдромом. При анализе сроков госпитализации и хирургического лечения нами выявлена поздняя госпитализация, в связи с нечеткой выраженностью клинической симптоматики, и, соответственно, задержка хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом (диаграмма 3). При анализе сопутствующей патологии у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома два заболевания выявлены - у 29,6% больных, три и более - у 70,4% больных (таблица 3). Ретроспективный анализ послеоперационных осложнений выявил, что у больных с метаболическим синдромом почти в 2 раза больше осложнений (10,2%), чем у больных без метаболического синдрома (5,5%), с преобладанием раневых (4,1%) и общесоматических (4,1%) осложнений (таблица 5).Острый холецистит на фоне метаболического синдрома встречается в 16,7% случаев и у 24% наблюдаются атипично протекающие («малосимптомные») деструктивные формы заболевания с частыми до 30%, перипузырными воспалительными осложнениями и перитонитом у 8%. В группе больных острым холециститом с метаболическим синдромом до операции выявлено достоверное угнетение иммунного статуса (на 13-34% от нормы), недостаточность микроциркуляции 2-3 степени, с преобладанием шунтирования микрокровотока. В комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома должны входить цефалоспорины II - III поколения, дезинтаксикационная, антиоксидантная и иммунокорригирующая терапия, которая позволяет уменьшить количество интра-и экстраперитонеальных осложнений, и снизить койко-день на 20%.
Вывод
С целью выяснения частоты встречаемости метаболического синдрома у больных острым калькулезным холециститом, особенностей течения острого холецистита с метаболическим синдромом проанализировано 586 историй болезней, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита больных за 2006 - 2007 гг., из которых у 98 (16,7%) выявлены признаки метаболического синдрома.
При анализе среднего возраста больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома выявлено преобладание лиц среднего, а не пожилого возраста, как полагалось первоначально (диаграмма 1).
Диаграмма 1. Соотношение больных по возрасту в группах с МС и без него
Выделена и подробно анализирована группа больных с метаболическим синдромом, у которых заболевание протекало атипично, с дефицитом клинических данных. Для трактовки подобных случаев мы использовали утвердившийся в литературе термин «скрытая форма деструктивного холецистита - СФДХ» (диаграмма 2).
Диаграмма 2. Доля атипичных форм деструктивного холецистита у больных с МС и без него
В структуре больных острым холециститом мы обратили внимание на увеличивающееся число (до 23,5% по нашим наблюдениям) случаев атипичных форм деструктивного холецистита, скрыто протекающих с мнимым клиническим благополучием у больных с метаболическим синдромом. Это ведет к позднему распознаванию деструктивных форм, вследствие чего холецистэктомия сопровождается большими техническими трудностями, осложнениями, с ограничением возможности применения лапароскопической методики.
При анализе сроков госпитализации и хирургического лечения нами выявлена поздняя госпитализация, в связи с нечеткой выраженностью клинической симптоматики, и, соответственно, задержка хирургического лечения больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом (диаграмма 3).
Диаграмма 3 Сроки госпитализации больных при остром калькулезном холецистите с МС и без него
При анализе сопутствующей патологии у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома два заболевания выявлены - у 29,6% больных, три и более - у 70,4% больных (таблица 3).
Таблица 3 Частота и характер сопутствующей патологии
Сопутствующие заболевания ОХ без МС ОХ с МС абс. ( % ) абс. ( % )
Ишемическая болезнь сердца 189 (38,7%) 62 (63,3%)
Постинфарктный кардиосклероз 33 (6,8%) 8 (8,2%)
Нарушения ритма сердца 38 (7,8%) 9 (9,2%)
Гипертоническая болезнь 1 - 3 ст. 132 (27,1%) 86 (87,8%)
Остаточные явления ОНМК 12 (2,5%) 3 (3,1%)
Заболевания дыхательной системы 134 (27,5%) 27 (27,6%)
Заболевания мочеполовой системы 68 (13,9%) 18 (18,4%)
Функциональные нарушения при сопутствующей патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, цирроз печени) характеризуют этих пациентов как группу повышенного риска, а необходимость их коррекции приводит к вынужденной задержке операции.
Диаграмма 4. Соотношение морфологических форм ОХ в группах сравнения
При анализе патоморфологических изменений стенки желчного пузыря у больных с метаболическим синдромом чаще обнаружены деструктивные изменения - 80,6% (флегмонозные - 67,3%, гангренозные - 13,3%), тогда как у больных без метаболического синдрома - 65,2% (флегмонозные - 57,4%, гангренозные - 7,8%) (диаграмма 4).
Также выявлено, что у больных на фоне метаболического синдрома острый калькулезный холецистит чаще осложнен перивезикальными изменениями: водянкой - в 6,3% случаев, эмпиемой желчного пузыря - в 18,9%, перипузырным инфильтратом и абсцессом - в 29,5%, перитонитом - в 9,2%, панкреатитом - в 5,3%, тогда как у больных без метаболического синдрома: водянка имелась в 5,6% случаев, эмпиема желчного пузыря - в 16,9%, перипузырный инфильтрат и абсцесс - в 24,6%, перитонит - в 7,2%, панкреатит - в 3,7% (таблица 4).
Таблица 4 Частота паравезикальных и протоковых осложнений острого холецистита в группах сравнения
ФОРМА ЗАБОЛЕВАНИЯ Без МС. На фоне МС абс. ( % ) абс. ( % )
Ретроспективный анализ послеоперационных осложнений выявил, что у больных с метаболическим синдромом почти в 2 раза больше осложнений (10,2%), чем у больных без метаболического синдрома (5,5%), с преобладанием раневых (4,1%) и общесоматических (4,1%) осложнений (таблица 5).
Послеоперационная летальность в результате холецистэктомий по материалам клиники за 2006 и 2007 гг. составила 2,05%. В анализированной группе больных с острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома летальность за это время составила 3,1%, что в 2,2 раза больше чем у больных без метаболического синдрома (1,4%) (таблица 5).
Длительность стационарного лечения у больных с метаболическим синдромом оказалась в среднем на 3,2 дня больше, чем у больных без метаболического синдрома.
Исходя из результатов ретроспективного анализа, мы выявили следующие особенности течения острого холецистита на фоне метаболического синдрома: 1. Острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома отмечается у 16,7% больных;
2. Острый калькулезный холецистит у больных с метаболическим синдромом развивается значительно в более молодом возрасте, чем у больных без метаболического синдрома;
3. Частота сопутствующей патологии значительно выше у больных с метаболическим синдромом. Наиболее часто встречаются: ИБС - у 63,3% больных, гипертоническая болезнь - у 87,8%, язвенная болезнь - у 16,3%, сахарный диабет - у 12,2% и гипергликемия натощак - у 87,7%;
4. Количество трех и более сопутствующих заболеваний у больных с метаболическим синдромом выявлено у 70% больных, а без сопутствующего метаболического синдрома - у 24%;
5. Больные с острым холециститом на фоне метаболического синдрома госпитализируются позже, чем больные без такового, что объясняется атипичным скрытым течением заболевания;
6. Операции проводятся позже, так как клиническая картина является стертой;
7. Деструктивных изменений желчного пузыря и перивезикальных осложнений больше у больных с метаболическим синдромом;
8. У больных с метаболическим синдромом в 2 раза чаще отмечаются послеоперационные осложнения;
9. У больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома в 2,2 раза выше летальность, чем в группе без метаболического синдрома;
10.У больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома койко-день составил 15,2±0,8, что на 20% больше, чем у больных без метаболического синдрома (12,4±0,4 дня).
После ретроспективного анализа в связи с задачами исследования было проведено детальное обследование 148 больных с метаболическим синдромом, оперированных по поводу острого калькулезного холецистита в хирургических отделениях ГКБ№50 за период 2008 - 2010 гг. Сравнительной оценке были подвергнуты клинико-лабораторные признаки заболевания, результаты, иммунного статуса больных, результаты исследования периферической микроциркуляции.
Ультразвуковое исследование было выполнено всем 148 пациентам. Исследование выявило ее чувствительность и специфичность у 94% больных с типичными признаками острого холецистита (увеличение размеров, наличие тени конкремента изменение толщины стенки пузыря) калькулезной природы. Однако достоверность трактовки деструкции стенки желчного пузыря (флегмона, гангрена) по УЗИ данным остается спорной при использовании стандартных датчиков и методик (таблица 6). калькулезный холецистит метаболический синдром
Таблица 6 Динамика УЗ данных при остром холецистите с метаболическим синдромом
УЗ симптомы Исходные данные Размеры при повторном обследовании
Увеличение в динамике (29) Без динамики (27) Уменьшение в динамике (22)
Линейный размер (мм) 105,3±2,6 112,4±1,2 103±0,9 95±0,3
Поперечный размер (мм) 44,1±1,4 46,7±0,4 44±1,5 42,1±0,4
Проведенные нами повторные УЗ исследования в динамике у 78 больных через 2-3 дня и перед операцией выявили признаки нарастающей деструкции стенки у 29 (37,2%); стабильная «застывшая» картина изначальных неубедительных симптомов деструкции стенки сохранялась у 27 (34,6%); еще у 22 (28,2%) сохранялась картина обтурации желчного пузыря с неубедительными признаками деструкции его стенки, но с уменьшением (относительно первоначальных) размеров (таблица 6).
В 11 случаях острого деструктивного холецистита проведено сравнение двух методов современной лучевой диагностики (УЗИ и КТ).
Признаки поражения желчного пузыря по данным КТ (в первую очередь утолщение стенок до 5 мм, интрамуральный отек с симптомом «сэндвича») с определением показателей плотности стенки, которые составили 23,1±2,9 ед.Н (по сравнению с контрольной группой - от 26 до 30 ед.Н) аналогичны УЗИ данным, но позволяют более объективно оценить уровень деструкции желчного пузыря. Более полезной КТ оказалась при диагностике перивезикулярных осложнений (инфильтраты, мелкие абсцессы), которые встретились у 4 из 11 больных, тогда как при УЗИ они были выявлены в 1 случае (таблица 7).
Таблица 7 Данные КТ при холецистите на фоне метаболического синдрома
Зона исследования ед. Haunsfield
Контроль Флегмонозный холецистит Хронический холецистит
Стенка желчного пузыря 28±2,1 23,1±2,9 32,5±2,7
Содержимое пузыря 11,5±5,5 26,5±6,5 13±5,1
Однако КТ метод по своей доступности в неотложной хирургии и стоимости пока не может быть включен в диагностический стандарт, и инструментальные методы медицинской визуализации чаще всего сводятся к УЗИ.
По нашему предположению, острый калькулезный холецистит на фоне метаболического синдрома - один из вариантов хронизации острого воспалительного процесса в желчных путях, обусловленный нарушениями иммунного статуса больного.
С целью реализации этой гипотезы было проведено морфологическое исследование, а также многоплановое сравнение ключевых показателей иммунитета у 102 больных, оперированных по поводу острого холецистита, из них у 62 пациентов - с острым деструктивным холециститом на фоне МС и у 40 больных - с деструктивным холециститом без МС (группа контроля).
Отбор больных в группы сравнения производился по принципу отсутствия у них тяжелых сопутствующих заболеваний, предусматривающих специфическое лечение (гормональные препараты, химиотерапия и т.д.), угнетающих иммунитет. В исследование не вошли больные c крайне тяжелой хирургической патологией (разлитой перитонит, панкреонекроз на фоне ЖКБ, тяжелая механическая желтуха), также сопровождающихся выраженными нарушениями со стороны иммунной системы.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, по морфологической форме холецистита и по сопутствующим патологиям.
Анализируя состояние иммунного статуса у больных в группах сравнения до операции, нами выявлены достоверные отличия в 8 показателях из 30 изучаемых.
У больных с метаболическим синдромом имелось достоверное снижение показателей клеточного иммунитета (абсолютного и относительного содержания лимфоцитов, абсолютного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, NK-клеток, В-лимфоцитов), отсутствовал выраженный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, характерный для деструктивно-воспалительного процесса, а также имелось резкое снижение индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ), что говорит о нарушении процесса фагоцитоза.
Эти данные свидетельствуют о том, что у больных острым холециститом с метаболическим синдромом до операции имелась выраженная иммуносупрессия клеточного звена иммунитета, проявляющаяся в дефектном функционировании иммунной системы. А нарушенная работа иммунной системы, возможно, способствовала развитию клинически скрытого деструктивного воспаления в желчном пузыре у больных с метаболическим синдромом.
Из 30 иммунологических показателей, исследованных в послеоперационном периоде в обеих группах, только 10 показателей имели статистически достоверные значения (таблица 8).
Таблица 8 Иммунологические показатели, достоверно отличающиеся в группах сравнения после операции
Иммунологические показатели Группы больных
ОХ с МС ОХ без МС (n=40)
Основная Контрольная
Лейкоциты 6292±111,7* 6300±1090** 6503±138,6*
CD3 (Т-лимфоциты) в % Абс. Число 67,6±12,7* 1043±335* 68,18±11,7** 1114±57,6** 67,9±11,5* 1034±314*
CD4 (Т-хелперы) в % Абс. Число 40,8±1,3* 770,8±258,7* 39,4±10,8** 609±30,8** 44,5±1,1* 768,1±262,5*
CD19 (В-лимфоциты) в % Абс. Число 9,3±4,8* 193,9±91,0* 7,92±4,7** 197,4±82,3** 10,1±4,0* 186,6±67,9*
CD16 (NK-клетки) в % 16,2±0,9* 14,5±6,7** 24,3±3,9*
ИЗФ 0,91±0,08* 0,74±0,12** 1,15±0,12*
Моноциты в % Абс. Число 6,2±2,9* 400,2±28,4* 7,8±0,4** 467,3±27** 8,9±0,3* 557,8±18,2*
* - по сравнению с результатами до лечения различия достоверны (р<0,05).
** - по сравнению с результатами до лечения различия достоверны ((р?0,05).
Это говорит о том, что после оперативного удаления очага гнойно-деструктивного воспаления (выполнение холецистэктомии), иммунограммы больных в группах сравнения стали приходить в норму и менее отличаться друг от друга, так как повторное исследование иммунного статуса у больных проводилось после операции, то есть когда имелись признаки купирования воспалительного процесса.
Несмотря на это, нами отмечено, что в контрольной группе (больные острым холециститом с метаболическим синдромом, получавшие обычную периоперационную терапию) иммунологические показатели медленнее возвращались к норме, чем в основной группе (больные ОХ с МС, получавшие лечение по разработанной схеме).
Замедленное восстановление показателей иммунитета у больных ОХ с МС по сравнению с больными без метаболического синдрома подтверждает теорию о более выраженной глубине нарушений работы иммунной системы у больных острым калькулезным холециститом на фоне метаболического синдрома. Выраженное снижение показателей клеточного иммунитета у больных с метаболическим синдромом перед операцией сменилось нормальными (или на нижней границе нормы) показателями клеточного иммунитета после операции. Слабо повышенные либо нормальные показатели лейкоцитоза у больных ОХ с МС до операции еще более снизились после оперативного лечения, а резко сниженный показатель индекса завершенности фагоцитоза до операции, значительно повысился после операции, хотя еще оставался ниже нормы и достоверно отличался от показателя ИЗФ в группе больных без метаболического синдрома.
С целью определения изменений на уровне микроциркуляторного русла у больных деструктивным холециститом произведено исследование микрогемодинамики методом лазерной допплеровской флоуметрии у 26 больных на фоне метаболического синдрома и у 27 больных без метаболического синдрома.
Исследование выявило превалирование пассивных механизмов модуляции кровотока быстрых (HF) и пульсовых (CF) колебаний (повышение вклада как кардиального, так и дыхательного механизмов), что предопределило высокие исходные значения ПМ, что характерно для недостаточности микроциркуляции (МЦ) I - III степеней по классификации Брискина Б.С. и Букатко В.Н. (Брискин Б.С., Букатко В.Н., 2002).
Достоверное повышение показателя микроциркуляции (^ПМ до 7,58±0,43), повышение миогенной активности приносящих микрососудов (^AMAXLF/M до 0,71±0,1), повышение сосудистого тонуса (^? /ALF с 0,83±0,05), повышение ИЭМ (до 1,83±0,04), а также снижение показателя шунтирования (vПШ до 1,29±0,2) у больных с деструктивным холециститом без метаболического синдрома расценивались в качестве компенсаторных реакций, направленных на улучшение нутритивного кровотока, соответственно, и улучшение доставки кислорода и нутриентов в ткани у больных с деструктивным холециститом.
В то же время, повышение показателя микроциркуляции (ПМ) у больных с метаболическим синдромом, обусловленное увеличением пассивного механизма (дыхательного и кардиального) при нормальном или сниженном активном механизме (эндотелиального, нейрогенного и миогенного), оказалось неэффективным (vИЭМ до 0,97±0,06) изза увеличения показателя шунтирования (^ПШ до 2,37±0,3).
При анализе результатов лечения изучаемых групп больных в послеоперационном периоде отмечено, что в основной группе больных, которым проведено комплексное лечение, снизился показатель глюкозы капилярной крови натощак, в среднем, на 10±0,4% по сравнению с исходными значениями, тогда как в контрольной группе показатель почти не изменился - 2,1±0,3%
При оценке липидограммы перед выпиской в основной группе зафиксировано снижение уровня холестерина на 12,9±0,2%, общих липидов - на 11,7±0,21%, повышение уровня ? - холестерина - на 14,6±0,22%, уменьшение содержания триглицеридов - на 10,6±0,3%, снижение индекса атерогенности - на 17,9±0,3% по сравнению с исходными значениями (таблица 9).
Таблица 9 Отклонения от нормы основных фракций липопротеидов у больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома в послеоперационном периоде
Показатели Основная группа (n - 73) Контрольная группа(n - 75) количество больных, чел (%) отклонение от нормы, % ± ОС количество больных, чел (%) отклонение от нормы, % ± ОС
Индекс атерогенности 26 (35,6%) 17,9±3,7 34 (45,3%) 21,2±4,1
ОС - стандартная ошибка среднего
У больных контрольной группы показатель глюкозы крови натощак не претерпел существенных изменений, как и показатели липидограммы, по сравнению с исходными показателями.
В нашем исследовании при сравнительном анализе двух подходов к лечению больных с острым калькулезным холециститом и метаболическим синдромом подтверждено значительное преимущество комплексного подхода к лечению этого контингента пациентов.
Все операции 148 больным с острым холециститом на фоне метаболического синдрома выполнялись под ЭТН или ЭДА. Основной методикой операции была «открытая» холецистэктомия косым подреберным разрезом по Кохеру - в 79 (53,4%) случаях. Еще у 5 (3,4%) больных вмешательства были начаты, как малоинвазивные - лапароскопически. Наиболее высокий уровень конверсии (в 4 из 5 случаев) выявлен в группе больных оперированных в сроки позднее 5 суток в виду наличия выраженных инфильтративых изменений в области желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки. Своевременно предпринятая конверсия позволила избежать при открытой операции травмы протоков и сосудов.
В лечебной программе для больных острым холециститом на фоне метаболического синдрома и с высокой степенью операционного риска предпочтение отдавали малоинвазивным способам санации желчных путей - ЧХС, ЭПСТ. На втором этапе выполнялась холецистэктомия традиционным способом и ЛХЭ.
В 8 случаях холецистэктомии предшествовали ЭРХПГ и ЭПСТ.
Декомпрессионная чрескожная холецистостома под УЗ контролем выполнена нами у 3 больных с высоким операционным риском, как первый этап хирургического лечения. По нашему мнению, холецистостомию и сегодня нельзя считать анахронизмом в ограниченной группе больных с выраженной функциональной кардио-респираторной недостаточностью. В послеоперационном периоде для оценки состояния тонуса желчного пузыря, ригидности стенок, деформации, изучения билиарной протоковой системы, определения скорости эвакуации и характера заполнения ДПК выполнена антеградная фистулохолецистография. Далее через 7-8 суток после стабилизации состояния больного и на фоне уменьшения воспалительного процесса в гепатобилиарной зоне выполняли холецистэктомию.
При выборе сроков хирургического лечения, учитывая данные, полученные при ретроспективном анализе, предпочтение отдавали срочным и ранним отсроченным операциям: до 3 суток от момента госпитализации оперировано 56 (78,1%) пациентов основной группы, тогда как в контрольной группе - 27 (36%).
У больных основной группы выявлено уменьшение деструктивных форм холецистита до 65,2% (флегмонозные - 57,5%, гангренозные - 7,7%), снижение паравезикальных осложнений с 41,1% до 29,6%, тогда как в контрльной группе частота деструктивных форм холецистита оказалась 71,9% (флегмонозные - 60,3%, гангренозные - 11,6%) (диаграмма 5).
Диаграмма 5. Соотношение морфологических форм ОХ у больных с метаболическим синдромом в исследуемых группах
Внедрение активной хирургической тактики по отношению к больным с острым холециститом на фоне метаболического синдрома позволило увеличить удельный вес срочных и ранних отсроченных операций. Снижение количества поздних операций при таком течении холецистита положительно сказалось на результатах лечения и на осложнениях (таблицы 10 и 11).
Интраоперационные осложнения по результатам анализа составили 6 случаев (4,1%) из них в основной группе количество осложнений составило 2 (2,7%) случая, тогда как в контрольной группе - 4 (5,3%) случая. Интраоперационные осложнения, имевшие место, были устранены в ходе операции (таблица 10).
Таблица 10 Частота интраоперационных осложнений
Интраоперационные осложнения Число больных
Основная группа (n - 73) Контрольная группа (n - 75)
Кровотечение из пузырной артерии - 1 (1,3%)
Кровотечение из ложа желчного пузыря 2 (2,7%) 3 (4,0%)
ИТОГО 2 (2,7%) 4 (5,3%)
Послеоперационные осложнения имели место у 11 больных (7,4%) из них у 4 (5,5%) пациентов основной группы и у 7 (9,3%) больных контрольной группы (таблица 11).
Общесоматические осложнения отмечены у 4 пациентов (2,7 %). Структура общесоматических осложнений выглядит следующим образом: пневмония - 1 (0,7%); инфаркт миокарда - 2 (1,4%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии - 1 (0,7%).
Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции, представлены 8 наблюдениями (5,4%), из них 3 (4,1%) случая в основной группе и 5 (6,7%) - в контрольной группе.
Таблица 11 Частота послеоперационных осложнений в группах сравнения
В контрольной группе больных преобладали раневые осложнения у 3 (4%) больных, из которых нагноение раны - у 2 (2,7%) пациентов и частичная эвентрация - у 1 (1,3%) больного.
Структура осложнений, связанных с зоной операции, представлена следующим образом: внутрибрюшное кровотечение у 1 больного; абсцесс подпеченочного пространства - 1; продолженный перитонит - 1.
В 2 наблюдениях контрольной группы была выполнена релапаротомия: у 1 пациента с остановкой внутрибрюшного кровотечения прошиванием ложа желчного пузыря, у 1 пациента санация и дренирование подпеченочного пространства в связи с желчеистечением и продолженным перитонитом.
Для лечения подпеченочного абсцесса в 1 случае у больного основной группы прибегли к дренированию гнойного очага под контролем УЗ с выраженным положительным эффектом.
Также в 2 случаях выполнены повторные операции - ушивание передней брюшной стенки в связи с частичной эвентрацией.
Из оперированных 148 больных умерло 3 пациента, что составило 2,03%, из которых 2 пациента контрольной группы, что составило 2,7%.
Обоснованная активизация хирургической тактики при остром калькулезном холецистите у больных с метаболическим синдромом позволила за последние 3 года снизить послеоперационную летальность с 2,7% до 1,4%, а число осложнений снизить в 1,69 раза (с 9,3% до 5,5%).
Анализ непосредственных причин смерти показал, что прогрессирование продолженного перитонита послужило причиной смерти одного человека, 1 пациент скончался от повторного инфаркта миокарда, и 1 больной скончался от массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Больной основной группы, умерший от повторного острого инфаркта миокарда, имел длительный анамнез по ИБС, хроническую сердечную недостаточность II Б класса. Декомпенсация ИБС связана, вероятно, с недостаточной предоперационной подготовкой.
Больной контрольной группы, умерший от ТЭЛА, был доставлен в тяжелом состоянии и оперирован экстренно, в первые 2 часа после поступления по поводу острого гангренозно-перфоративного холецистита с признаками местного перитонита. Смерть наступила в ранний послеоперационный период в реанимационном отделении.
Особенного внимания заслуживает случай смерти больного контрольной группы с перитонитом, напрямую связанный с нарушениями микроциркуляции и иммунного статуса, обусловленными метаболическим синдромом: больной умер от продолженного перитонита, сепсиса, осложнившегося нагноением послеоперационной раны на фоне метаболического синдрома.
Длительность пребывания больных в стационаре составила, в среднем, при открытой холецистэктомии - 14,2±1,8 дня, при ЛХЭ - 8±1,2 в I группе; несколько иная картина наблюдается в контрольной группе: при открытой холецистэктомии - 14,8±1,6, при ЛХЭ - 10±1,3. Общая длительность пребывания в клинике пациентов в основной группе снизилась примерно на 20%.1. Острый холецистит на фоне метаболического синдрома встречается в 16,7% случаев и у 24% наблюдаются атипично протекающие («малосимптомные») деструктивные формы заболевания с частыми до 30%, перипузырными воспалительными осложнениями и перитонитом у 8%.
2. Динамическая ультрасонография при малосимптомном течении позволяют у 32% выявить ранние признаки скрытой деструкции желчного пузыря: утолщение стенок отмечается у 72%, слоистость - 42%, увеличение размеров 48%, неоднородное содержимое - 52%, перивезикальная инфильтрация - 52%, жидкость вокруг желчного пузыря - 38%.
3. В группе больных острым холециститом с метаболическим синдромом до операции выявлено достоверное угнетение иммунного статуса (на 13-34% от нормы), недостаточность микроциркуляции 2-3 степени, с преобладанием шунтирования микрокровотока.
4. В комплекс предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома должны входить цефалоспорины II - III поколения, дезинтаксикационная, антиоксидантная и иммунокорригирующая терапия, которая позволяет уменьшить количество интра- и экстраперитонеальных осложнений, и снизить койко-день на 20%.
5. Оптимальными сроками хирургического лечения больных с метаболическим синдромом, на основании лабораторно-инструментального мониторинга, являются 24 - 72 часа, что позволяет 1,5 раз сократить число послеоперационных осложнений и снизить летальность с 2,7% до 1,4%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для диагностики степени деструктивных изменений стенки желчного пузыря при остром холецистите на фоне метаболического синдрома необходимы: динамическая ультрасонография, клинико-лабораторный контроль, и в редких случаях для дифференциальной диагностики компьютерная томография и лапароскопия.
2. В комплекс предоперационной подготовки необходимо включить: низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин), цефалоспорины II - III поколения, антиоксиданты (мексидол), иммуномодуляторы (полиоксидоний, имунофан).
3. Оперативное вмешательство при остром холецистите на фоне метаболического синдрома необходимо выполнить в первые 3-е суток от момента госпитализации, так как после этого срока отмечается резкое увеличение деструктивных воспалительных изменений и перипузырных осложнений.
4. В предоперационном периоде для адекватной подготовки больных с острым холециститом на фоне метаболическим синдромом необходима консультация эндокринолога и кардиолога.
5. Антибактериальная, иммунологическая и антиоксидантная терапия назначенная до операции должна продолжаться в течение 7 - 10 и более суток после операции, в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода.
Список литературы
1. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Абдурахманов А.М., Абиди М.Х., Курбанов Р.И. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и желтухой у больных пожилого и старческого возраста. //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13. - №2. - С. 15-19.
2. Дибиров М.Д., Исаев А.И., Рагимов Р., Абдурахманов А.М., Титова Е.А., Костюченко М.В. Нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у больных механической желтухой и методы их коррекции // Материалы ХІ Славяно-Балтийского научного форума. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 26
3. Абдурахманов A.M., Ларичев Д.В., Титова Е.А, Юанов А.А., Агафонов В.А., Габибов Р.М. Миниинвазивные технологии в гепатобилиарной хирургии больных пожилого и старческого возраста. // Материалы II съезда хирургов южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С.105
4. Исаев А.И., Юанов А.А., Абдурахманов А.М., Габибов P.M. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе на фоне приема препарата «Гепа-Мерц» // Материалы X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - Москва, 2009. - С. 115-116
5. Абдурахманов А.М., Какубава М.Р., Бекмирзаев Ш.Ш. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния периферической микроциркуляции у больных с острым холециститом на фоне метаболического синдрома // Труды ХХХІ Итоговой конференции молодых ученых. - Москва, 2009. - С. 5-6
6. Абдурахманов А.М., Титова Е.А., Костюченко М.В., Исаев А.И., Габибов Р.М. Лечение микроциркуляторных нарушений желудка и 12 п.к. при механической желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, колопроктологии. - 2009. - №1 - С. 91
7. Исаев А.И., Юанов А.А., Абдурахманов А.М., Габибов P.M., Бекеров Б.М. Пути улучшения результатов лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы X научной практической конференции хирургов Москвы и Московской области. - Москва, 2009. - С. 119-121
8. Исаев А.И., Бекеров Б.М., Абдурахманов А.М. Причины и диагностика распространенного послеоперационного перитонита // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». - Москва, 2010. - С. 162-163
9. Родионов И.Е., Поляков И.А., Абдурахманов A.M. Роль энтеральной декомпрессии в комплексном лечении послеоперационного перитонита // Материалы VII конференции «Актуальные вопросы герниологии». - Москва, 2010. - С. 172-173
10. Габибов. Р.М., Газимагомедов Г.Р., Абдурахманов А.М., Эльдерханов М.М. Холецисто-кардиальный синдром у лиц пожилого и старческого возраста // ХХХІІ Итоговая конференция молодых ученых. - Москва, 2010. - С. 71-72
11. Юанов А.А., Швидко B.C., Костюченко М., Бекеров Б.М., Абдурахманов A.M. Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении печеночной недостаточности при механической желтухе и холангите. // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С.70-71
12. Дибиров М.Д., Родионов И.Е., Юанов А.А., Абдурахманов А.М., Габибов Р.М., Костюченко М.В., Швидко В.С., Бекеров Б.М. Особенности хирургической тактики, профилактика и лечение осложнений при остром холецистите у лиц старческого возраста. //Инфекции в хирургии. - 2010. - Т.8. - №2. - С.12-15.
13. Барсуков М.Г., Бекеров Б.М., Юанов А.А., Абдурахманов A.M., Габибов P.M. Анализ результатов малоинвазивных вмешательств у больных с патологией внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С. 70-71
14. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Родионов И.Е., Абдурахманов А.М., Исаев А.И., Габибов Р.М., Бекеров Б.М. Этапное лечение тяжелого холангита при желчнокаменной болезни // Тезисы VII Всероссийской конференции Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям // Инфекции в хирургии. - 2010. - №1. - Т.8. - С. 21
15. Рыбаков Г.С., Бекеров Б.М., Юанов А. А., Абдурахманов A.M., Габибов P.M. Выбор метода лечения механической желтухи // Материалы межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2010. - С. 70-71