Спаечные изменения брюшной полости при грыжах переднебоковой стенки живота различной локализации. Усовершенствование диагностики и оперативного лечения грыж у больных пожилого возраста. Методика предоперационного определения особенностей строения грыж.
Аннотация к работе
Разработанный алгоритм интраоперационной оценки спаечного процесса при грыжах позволяет определять основные макроскопические характеристики спаечного процесса, не увеличивая продолжительности оперативного вмешательства. Для обоснованного выбора тактики хирургического лечения нами была предложена оценка грыж, заключающаяся в вычислении коэффициента: К = ДГ РК ШВ АИ ОО, где: ДГ - длительность грыженосительства (экспертная оценка в баллах); РК - развитие подкожно-жировой клетчатки (экспертная оценка в баллах); ШВ - ширина грыжевых ворот по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии (экспертная оценка в баллах); АИ - атрофические изменения мышц брюшной стенки по данным ультразвукового исследования или компьютерной томографии (экспертная оценка в баллах); ОО - относительный объем грыжи (экспертная оценка в баллах). грыжа строение переднебоковая стенка При пупочных грыжах в грыжевом мешке наблюдались: парието-париетальные сращения в 20,00±7,33% случаев, сращения между петлями тощей кишки в 20,00±8,00% случаев, спайки между прядями большого сальника в 24,00±8,54% случаев, сальник со стенкой грыжевого мешка в 16,00±7,33% случаев, между петлей тощей кишки и стенкой грыжевого мешка в 40,00±9,80% случаев. При паховых грыжах в грыжевом мешке наблюдались: парието-париетальные сращения - 2,22±0,96% случаев, спайки между прядями большого сальника - 43,65±3,12%, сращения между петлями тощей кишки 53,49 ± 3,03% случаев, между петлей тощей кишки и стенкой грыжевого мешка - 22,22±2,62%, между сальником и стенкой грыжевого мешка в 26,98±2,80% случаев. Грыжевые выпячивания с относительным объемом от 1% до 5% встретились у 11,14±1,68% больных; грыжи с относительным объемом в пределах от 5,1% - 14% встретились у 70,57± 2,46% больных; грыжи с относительным объемом от 14,1% до 18% наблюдалась у 11,71±1,72% пациентов; грыжевого выпячивания в объеме свыше 18% встречались в 6,57±1,32 % случаев.Грыжи переднебоковой стенки живота у большинства больных сопровождаются спаечными изменениями: при послеоперационных грыжах, вне зависимости от их локализации, спайки встречаются во всех случаях, как в области грыжи, так и в отдаленных от нее областях брюшной полости. В большинстве случаев в грыжевом мешке определяются плоскостные висцеро-париетальные спайки, а в области грыжевых ворот имеются сращения с петлями тонкой кишки и большим сальником. При этом определялась прямая зависимость между размером грыжи и количеством спаек. при пупочных грыжах вне зависимости от размера грыжи в грыжевом мешке встречаются пленчатые и тяжевые парието-париетальные спайки, фрагментирующие его на несколько полостей. Достоверной зависимости между количеством спаек и размером грыжи выявлено не было. при паховых грыжах преобладают висцеро-висцеральные спайки (тонкокишечные и сальниковые). При сравнительной характеристике спаечных изменений грыж различной локализации выявлено, что максимальные спаечные перестройки наблюдаются у больных с послеоперационными вентральными грыжами; значительно меньше спаек отмечено у больных с паховыми грыжами; минимальное количество спаек выявлено нами у больных с пупочными грыжами, однако по степени фрагментации грыжевых ворот, последние занимают первое место.
Вывод
1. Грыжи переднебоковой стенки живота у большинства больных сопровождаются спаечными изменениями: при послеоперационных грыжах, вне зависимости от их локализации, спайки встречаются во всех случаях, как в области грыжи, так и в отдаленных от нее областях брюшной полости. В большинстве случаев в грыжевом мешке определяются плоскостные висцеро-париетальные спайки, а в области грыжевых ворот имеются сращения с петлями тонкой кишки и большим сальником. При этом определялась прямая зависимость между размером грыжи и количеством спаек. при пупочных грыжах вне зависимости от размера грыжи в грыжевом мешке встречаются пленчатые и тяжевые парието-париетальные спайки, фрагментирующие его на несколько полостей. Здесь достаточно часто определяются висцеро-париетальные спайки. При этом в большинстве случаев отмечались сращения в области грыжевых ворот. Достоверной зависимости между количеством спаек и размером грыжи выявлено не было. при паховых грыжах преобладают висцеро-висцеральные спайки (тонкокишечные и сальниковые). Висцеро-париетальные спайки встречаются реже. Парието-париетальные внутригрыжевые спайки встречались крайне редко. При этом грыжевые ворота в большинстве случае оставались свободными от подобных сращений. Достоверной зависимости между количеством спаек и размером грыжи выявлено не было.
2. Нами исследована ранее не описанная в литературе форма спаечного процесса при паховой грыже у больного пожилого возраста, заключающаяся в образовании "футлярной" висцеро-висцеральной спайки с грыжевым содержимым, без связи с грыжевым мешком и грыжевыми воротами.
3. При сравнительной характеристике спаечных изменений грыж различной локализации выявлено, что максимальные спаечные перестройки наблюдаются у больных с послеоперационными вентральными грыжами; значительно меньше спаек отмечено у больных с паховыми грыжами; минимальное количество спаек выявлено нами у больных с пупочными грыжами, однако по степени фрагментации грыжевых ворот, последние занимают первое место. У больных с паховыми и пупочными грыжами выявлена прямая зависимость между длительностью грыженосительства и интенсивностью спаечного процесса, однако у больных с послеоперационными вентральными грыжами такой зависимости выявлено не было.
4. В предоперационной диагностике особенностей строения грыж обязательными помимо общеклинических являются определение геометрических размеров грыжи известными и усовершенствованными нами инструментальными методами. Наличие спаечного процесса предполагается при анкетировании (опросник SF-36), что делает необходимым последовательное применения термографии и УЗИ.
5. Алгоритмы оперативного вмешательства при грыжах брюшной стенки заключаются в строгой последовательности действий хирурга с учетом предполагаемых спаечных изменений в области грыж, позволяют избежать интраоперационных повреждений и осуществить рациональный метод закрытия грыжевых ворот.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для обоснованного выбора тактики хирургического лечения рекомендуется использовать разработанную нами интегральную характеристику грыж, представляющую сумму экспертных оценок длительности грыженосительства, ширины грыжевых ворот, атрофических изменений мышц брюшной стенки, относительного объема и развития подкожно-жировой клетчатки.
2. Для выявления вероятности спаечного процесса у больных грыжами переднебоковой поверхности живота использовать международную систему оценки качества жизни SF-36 (MOS 36-Item Short-Form Health Survey).
3. Учитывая ряд преимуществ перед другими методами: отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения функциональных характеристик области живота, проведение исследований в динамике для оценки адекватности лечебных мероприятий, - дает право рекомендовать комплексное применение ультразвукового и тепловизионного методов обследования как метод, оптимизирующий и расширяющий спектр диагностических мероприятий при обследовании больных с различными формами грыж.
4. Методику проведения тепловизионного исследования необходимо дополнять функциональной пробой с глюкозной нагрузкой для улучшения его информативности за счет увеличения термоассиметрии, локализованности и интенсивности участков гипертермии, что оптимизирует применение тепловидения при диагностике спаечного процесса брюшной полости.
5. Использовать разработанные алгоритмы действий хирурга при грыжесечениях различной локализации в условиях спаечного процесса для снижения вероятности интраоперационного ранения полых органов, кровотечения, нагноения раны и ранней послеоперационной кишечной непроходимости.
Список литературы
Размещено на .ru
1. Алифанов С.А., Воробьев А.А., Лютая Е.Д., Поройский С.В., Подчайнов В.С., БАРКАНОВВ.Б., Клинико-экспериментальное обоснование информативности дистанционного тепловизионного исследования в диагностике болевых форм спаек брюшной полости // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. - №3 - С.29-31
2. Ультразвуковой и тепловизионный методы исследования в диагностике спаечного процесса больных с грыжами переднебоковой стенки живота / С.А. Алифанов, А.А. Воробьев // Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области. Материалы региональной конференции. - Волгоград - 2008. - С.179-180.
3. (*) Трехмерная визуализация спаечного процесса у больных пожилого возраста с грыжами переднебоковой стенки живота / А.А. Воробьев, С.А. Алифанов, Ф.А. Андрющенко // Морфологические ведомости. - 2009. - №3 - С.175-176
4. (*) Морфологическая характеристика спаечного процесса у больных пожилого возраста с грыжами переднебоковой стенки живота / С.А. Алифанов, А.А. Воробьев // Морфология - 2009 - №4 - С.33.
5. Виртуальные топографо-анатомические среды в хирургическом планировании у больных пожилого возраста с грыжами переднебоковой стенки живота / С.А. Алифанов, А.А. Воробьев, Ф.А. Андрющенко // Материалы всероссийской научной конференции с международным участием, посвященная 100 - летию со дня рождения академика РАМН, профессора В.В. Кованова. - Москва - 2009 - С.103-106.
6. Возможности тепловизионного метода в диагностике спаек / А.А. Воробьев, А.В. Поройская, О.А. Засыпкина, Ю.А. Дворецкая, С.А. Алифанов // По материалам VIII международной конференции "Гомеостаз и эндоэкология" 20-27 февраля 2009. Шарм Эль Шейх. Египет. - Успехи современного естествознания - 2009 - №3 - С.39.