Особенности клиники, характера сердечного ритма, внутрисердечной проводимости и гемодинамики у беременных с оперированными врождёнными пороками сердца и сосудов. Морфологические варианты хронической плацентарной недостаточности у беременных пациенток.
Аннотация к работе
Поэтому оценка риска вынашивания беременности у женщин с оперированными врожденными пороками сердца является актуальным вопросом акушерской тактики и предполагает диагностику нарушения кардиогемодинамики, уровня гипоксии для предупреждения осложнений, обоснования срока и способа родоразрешения с позиций безопасного материнства и перинатального акушерства (Мавлютова С.М., 2002; Siu S.C., Sermer M., Harrison D.A.et al., 1997; Siu S. C., 2001; Siu S.C., Colman J.M, Sorensen S. et al., 2002), что и послужило основанием для проведения самостоятельного научного исследования. Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов. Впервые показано, что у женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов анатомо-физиологические изменения сердца, нарушение ритма, сопровождаются изменением кислородного гомеостаза и признаками эндотелиальной дисфункции, определяют развитие осложнений беременности и низкий уровень здоровья новорожденных. У женщин с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов беременность протекает на фоне недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, нарушений сердечного ритма, внутрисердечной проводимости и гемодинамики. У беременных 2-ой подгруппы наблюдалось остаточное расширение диаметра аорты на уровне клапана (р<0,01) (рис.11), уменьшение систолического расхождения створок (р<0,05) и повышение градиента на аортальном клапане (рис.8).Беременность у 50% женщин с ОВПС развивается на фоне недостаточности кровообращения, в том числе - у 20% с легочной гипертензией, выраженность которых прогрессирует с 20-24 недель и достигает наибольшей частоты и тяжести в 28-32 недели. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с ОВПС характеризуется нарушением частоты сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, резидуальными анатомо-функциональными изменениями внутрисердечной гемодинамики, свойственные типу порока. Течение беременности у женщин с ОВПС характеризуется развитием осложнений: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания и преждевременных родов, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб-и компенсированной формы. Состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с ОВПС, характеризуется формированием патологии центральной нервной системы: синдрома вегето-сосудистой дисфункции и двигательных нарушений, миотонического синдрома, пирамидной недостаточности, гипертензионно-гидроцефальным и судорожным синдромов, - и заболеваниями сердечно-сосудистой системы постгипоксического и врожденного характера: врожденными пороками сердца, синдромом диспластического сердца, постгипоксической кардиомиопатией, нарушением ритма. Беременные с ОВПС составляют группу риска по развитию осложнений беременности: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб-и компенсированной формы, досрочному родоразрешению, в том числе в сроке недоношенной беременности.
Вывод
1. Беременность у 50% женщин с ОВПС развивается на фоне недостаточности кровообращения, в том числе - у 20% с легочной гипертензией, выраженность которых прогрессирует с 20-24 недель и достигает наибольшей частоты и тяжести в 28-32 недели. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с ОВПС характеризуется нарушением частоты сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, резидуальными анатомо-функциональными изменениями внутрисердечной гемодинамики, свойственные типу порока.
2. У пациенток с ОВПС с 1-го триместра наблюдаются перфузионно-вентиляционные нарушения, изменения кислородтранспортной функции, с дефицитом доставки и высвобождения кислорода в тканях, что приводит к развитию и прогрессированию метаболического ацидоза, компенсаторного дыхательного алкалоза. Нарастание частоты и степени тяжести недостаточности кровообращения сопряжено с артериализацией венозной крови, усугублением клеточной гипоксии, подтвержденной уровнем лактата, и развитием эндотелиальной дисфункции с учетом повышенного содержания эндотелина-1 сыворотки крови.
4. Течение беременности у женщин с ОВПС характеризуется развитием осложнений: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания и преждевременных родов, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб- и компенсированной формы.
5. Хроническая плацентарная недостаточность у пациенток с ОВПС формируется в результате недостаточности притока материнской крови с преобладанием двух вариантов: с нарушением созревания ворсинчатого дерева и без него.
6. Определение времени изоволюмического расслабления левого желудочка сердца внутриутробного плода является критерием диагностики плацентарной недостаточности у беременных с ОВПС с 20-24 недели с диагностической эффективностью - 83,4%.
7. Состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с ОВПС, характеризуется формированием патологии центральной нервной системы: синдрома вегето-сосудистой дисфункции и двигательных нарушений, миотонического синдрома, пирамидной недостаточности, гипертензионно-гидроцефальным и судорожным синдромов, - и заболеваниями сердечно-сосудистой системы постгипоксического и врожденного характера: врожденными пороками сердца, синдромом диспластического сердца, постгипоксической кардиомиопатией, нарушением ритма.
Практические рекомендации
1. Беременные с ОВПС составляют группу риска по развитию осложнений беременности: токсикоза 1-ой половины, угрозы прерывания, анемии, гестоза, хронической плацентарной недостаточности в виде суб- и компенсированной формы, досрочному родоразрешению, в том числе в сроке недоношенной беременности.
2. Для определения состояния сердечно-сосудистой системы у беременных женщин с ОВПС рекомендуется наблюдение врачом-кардиохирургом, акушером-гинекологом и проведение комплекса методов диагностики: электрокардиография, эхокардиография, определение КОС артеариализированной и венозной крови при постановке на диспансерный учет и в сроке беременности: 20-24, 28-32, 36-40 недель.
3. Диагностическим критерием тяжести клеточной гипоксии, обоснования срока и способа досрочного родоразрешения беременных с ОВПС является содержание лактата артериализированной капиллярной крови, определение которого необходимо проводить в плановом порядке в сроке при постановке на диспансерный учет, в 8-12, 20-24, 28-32, 36-40 недель и при нарастании степени тяжести недостаточности кровообращения, легочной гипертензии.
4. Для диагностики хронической плацентарной недостаточности рекомендуется скрининг беременных для определения ВИР левого желудочка сердца внутриутробного плода в сроке 20-24, 28-32, 36-40 недель. При значении ВИР свыше 41,1 мс в 20-24 недели, 43,52 мс в 28-32 недели и 50,46 мс в 36-40 недель ставится диагноз хронической плацентарной недостаточности.
5. Динамическое консультативное наблюдение и родоразрешение беременных с ОВПС следует проводить в учреждениях 3-го уровня - перинатальном центре с последующим выхаживанием новорожденного ребенка в отделении патологии новорожденных и диспансерном наблюдении детским кардиологом, неврологом.
Список литературы
1. Климова Л.Е. Особенности течения беременности и перинатальная патология у женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова //Уральский медицинский журнал. - 2008.- №12.- С.11 - 14.
2. Костоусова Е.В. Особенности течения периода ранней постнатальной адаптации у новорожденных от матерей с врожденными пороками сердца / Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, И.А.Газиева, О.А.Краева, Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова//Уральский медицинский журнал.- 2009.- №10.- С.30 - 35.
3. Осипова Л.Е. Допплерографические показатели плацентарной недостаточности у беременных женщин с врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Вестник Уральской медицинской академической науки.- 2009.- № 4.- С.45 - 47.
4. Климова Л.Е. Особенности кислородного статуса у беременных с оперированными врожденными пороками сердца во II триместре/ Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, О.Ю.Севостьянова // Уральский медицинский журнал.- 2010.- № 5.- С.86 - 89.
5. Климова Л.Е. Особенности кислородтранспортной функции крови у беременных с оперированными врожденными пороками сердца в III триместре / Л.Е.Климова, Л.А.Пестряева, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 4.- С.55 - 61.
6. Осипова Л.Е. Особенности кислородного статуса женщин с неоперированными врожденными пороками сердца в сроке 28-32 недель / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.А.Пестряева, Л.А.Крысова // Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.80-82.
7. Климова Л.Е. Клинико-анамнестическая характеристика сердечно-сосудистой системы у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина //Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.71 - 76.
8. Климова Л.Е. Особенности сердечного ритма у беременных с оперированными врожденными пороками сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, Э.М.Идов, О.Ю.Севостьянова, М.Ю.Пунгина // Уральский медицинский журнал.- 2011.- №12.- С.83 - 87.
9. Климова Л.Е. Перинатальная патология и состояние здоровья новорожденных детей, родившихся от женщин с врожденными оперированными пороками сердца / Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Л.Е.Осипова //Мать и дитя : материалы ІХ Рос.Форума.- М., 2007.- С.601- 602.
10. Осипова Л.Е. Особенности течения беременности и заболеваемость новорожденных у женщин с врожденными неоперированными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы Республиканской науч.-пр.конф.- Екатеринбург, 2007.- С.101 - 103.
11. Климова Л.Е. Критерии ранней диагностики плацентарной недостаточности у беременных с врожденными пороками сердца / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Т.В.Маркова, Н.Р.Шабунина-Басок // Мать и дитя: материалы Х Рос. Форума.- М., 2009.- С.92 - 93.
12. Краева О.А. Особенности центральной гемодинамики у новорожденных от матерей с пороками сердца / О.А.Краева, Е.В.Костоусова, В.В.Ковалев, О.П.Ковтун, Л.Е.Климова // Мать и дитя: материалы Х Рос. Форума.- М., 2009.- С.461.
13. Осипова Л.Е. Эндотелин-1 как маркер плацентарной недостаточности у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, Н.Р.Шабунина-Басок, И.А.Газиева // Мать и дитя : материалы ХІІ Рос. Форума.- М., 2011.- С.161.
14. Климова Л.Е. Динамика уровня Эндотелина-1 у беременных после хирургической коррекции врожденных пороков сердца и сосудов / Л.Е.Климова, Л.Е.Осипова, О.Ю.Севостьянова, Н.Р.Шабунина-Басок, И.А.Газиева // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения: материалы II Конгресса акуш.- гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2011.- С.33.
15. Осипова Л.Е. Особенности электрокардиографии у беременных с неоперированными врожденными пороками сердца / Л.Е.Осипова, Л.Е.Климова, О.Ю.Севостьянова, П.Б.Цывьян, Л.А.Крысова // Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути к модернизации здравоохранения: материалы II Конгресса акуш.- гин. Урала с международ.участием.- Екатеринбург, 2011.- С.64.