Особенности микроценоза влагалища и состояния репродуктивного здоровья у женщин с метаболическим синдромом. Оценка иммунореактивности организма у больных данной категории. Комплексное лечение нарушений репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища.
Аннотация к работе
По определению Международной Федерации Диабетиков (IDF, 2005), МС представляет собой сочетание абдоминального ожирения (АО), артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, гипергликемии, нарушений системы гемостаза и хронического субклинического воспаления, патогенетической сущностью которого выступает феномен инсулинорезистентности (ИР) (Карпова Е.А., Белоярцева М.Ф., 2006; Серов В.Н., 2006; Дзидзария М.И., 2007; Маньковский Б.Н., 2007; Standl E., 2005). Медико-социальная значимость МС у женщин заключается в высокой частоте нарушений репродуктивного здоровья, на которое непосредственное влияние оказывают инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов, составляющие более 50% гинекологической патологии, и в структуре которых первое место занимают инфекции влагалища. В условиях эубиоза нормальная симбионтная микрофлора влагалища является одним из индикаторов состояния здоровья женщин и играет важную роль в поддержании колонизационной резистентности биотопа влагалища. Цель исследования: разработать программу коррекции нарушений репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища у женщин с метаболическим синдромом. Проведена комплексная оценка репродуктивного здоровья у женщин с МС на молекулярном (цитокины, С-пептид, иммуноглобулины), органном (состояние органов репродуктивной системы, исследование микроценоза биотопа влагалища) и системном (гормоны гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы) уровнях.
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ (научный журнал «Вестник» РУДН, серия медицина, №2, Москва, 2009; «Аллергология и иммунология», Том 10, №1, Дубай, 2009; сборник «Вестник» РУДН (Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке»), Москва, 2009).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Библиография содержит 204 наименования, в том числе 55 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 24 рисунками и 1 приложением.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ульяновского государственногого университета (номер государственной регистрации 01.2.007 04017).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для выявления частоты абдоминального ожирения (АО) проведено скрининговое исследование 642 женщин репродуктивного возраста (от 17 до 43 лет), обратившихся в женскую консультацию МУЗ «Городская поликлиника» №5 и гинекологическое отделение МУЗ ЦК МСЧ за период с ноября 2006 по ноябрь 2007гг. г. Ульяновска.
Доминантный тип распределения жировой ткани высчитывали по соотношению объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ) (ОТ/ОБ>0,8 - абдоминальный тип, ОТ/ОБ30 кг/м2 указывает на наличие ожирения. Женщины с ИМТ в пределах 30-34,9 имели ожирение I степени; 35-39,9 - II степени; 40 и более - III степени (ВОЗ, 1997).
Критерии отбора - женский пол, наличие ожирения абдоминального типа, возрастные группы, отсутствие признаков острых воспалительных процессов в течение 4-х недель до- и на момент обследования, информированное согласие пациента.
В результате объективного исследования из 642 было отобрано 110 женщин с АО. Из них II и III степень АО отмечена у 39, а I степень - у 71 пациентки.
Согласно рекомендациям IDF (2005), диагноз «метаболический синдром» ставили на основании наличия АО и любых двух из четырех признаков: • триглицериды ? 150 мг/дл (?1,7 ммоль/л), • липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) <40мг/дл (< 1,3 ммоль/л), • артериальное давление (АД) ?130 или ?85 мм рт. ст., • глюкоза натощак 100 мг/ дл и более (?5,6 ммоль/л) или ранее выявленный сахарный диабет типа 2 (Макацария А.Д. с соавт., 2008).
По мнениию В.Н. Серова (2006), наряду с вышеперечисленными признаками, к проявлениям МС следует отнести и синдром ПКЯ, который является проявлением общего патологического процесса.
Согласительная группа IDF (2005) также выделила дополнительные критерии МС, среди которых - повышение уровня фибриногена, С-пептида и провоспалительных цитокинов.
Лабораторные исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Ульяновска (заведующая лабораторией - Р.Р. Хамидова), иммунологической лаборатории на базе ОДКБ №1 (заведующая лабораторией - И.Ю. Матвеева).
Для выявления критериев МС акустическим методом на анализаторе биосред «Биом-01» (фирма «Биом», Нижний Новгород) у отобранных женщин определяли липидный спектр сыворотки крови (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, общий холестерин, триглицериды). Углеводный обмен оценивали глюкозооксидантным методом (ООО «Фармацевтика и клиническая диагностика, Россия) по уровню глюкозы в крови утром, натощак. Количественное содержание фибриногена в плазме крови определяли хронометрическим методом по Clauss на коагулометре с применением набора реагентов «Тех-Фибриноген-тест» (фирма «Технология-Стандарт», г. Барнаул). С-реактивный белок сыворотки крови определяли с помощью латексного экспресс - теста (HUMATEX CRP) с применением специфических моноклональных антител (реагенты фирмы «Human», Германия). Синдром ПКЯ устанавливали по совокупности данных клинических, гормональных и ультразвуковых исследований. Частота встречаемости симптомов МС представлена в таблице 1.
Из 110 обследованных женщин МС был установлен у 56, они составили I группу (средний возраст - 30,0±9,22 года), во II вошли женщины только с АО (средний возраст - 28,76±3,86 года). Группу сравнения (III) составили 50 практически здоровых женщин с оптимальной массой тела и репрезентативных по возрасту (средний возраст - 28,65±5,34 года; р>0,05). При АО II и III степени тяжести заболевания МС был выявлен в 100% случаев, а при АО I степени - в 23,94% (у каждой 4-й женщины).
У женщин с МС и АО проводили сравнительное изучение генеалогического, репродуктивного анамнеза; соматических и гинекологических заболеваний; состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, функции надпочечников и щитовидной железы; микроценоза влагалища; цитокинового профиля и уровней основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови.
Определение количественного и качественного анализа микрофлоры влагалища проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85. («Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях») в бактериологической лаборатории МУЗ «Городская поликлиника № 5» (заведующая лабораторией - Р.Г. Семашко). Степень микробной обсемененности определяли методом секторального посева, выражая степень колонизации в КОЕ/мл. Характер роста определяли как массивный при КОЕ (колониеобразующие единицы) более 10 тыс., средний - от 1 до 10 тыс. КОЕ, единичный - до 1 тыс. КОЕ (Лабинская А.С., 1978). Родовую и видовую идентификацию культур осуществляли путем изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов (Дмитриев А.Г., 2003).
Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы идентифицировали при помощи реакции прямой иммунофлюоресценции (РПИФ) (реактивы фирмы «ХЛАМИСЛАЙД рекомбинантный»). Для этого из биологического материала урогенитального тракта готовили мазки, фиксировали их в ацетоне 10 мин. и окрашивали 15-20 мин. люминесцирующим иммуноглобулином. Полученные препараты изучали при помощи люминесцентной микроскопии. При положительном результате выявлялись гранулы, имеющие ярко-зеленое свечение.
Таблица 1
Частота встречаемости критериев МС, рекомендованных IDF (2005), у обследованных женщин
Признак АО I степени n=71 АО II и III степени n=39 Группа сравнения n=50
Примечание: * - достоверные различия с группой сравнения (*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001)
Кроме РПИФ, для идентификации хламидий использовали микроскопию препаратов, окрашенных методом Романовского-Гимзы. Исследуемым материалом служили соскобы слизистой оболочки уретры и цервикального канала, которые получали при помощи специальных зондов со щеточкой или тампоном, обладающим повышенной сорбционной способностью. Мазки готовили на стерильных предметных стеклах, производили их фиксацию ацетоном в течение 10-15 мин. Хламидии окрашивались в фиолетовый цвет, имели вид округлых или овальных образований диаметром 0,2 мкм (элементарные тельца) и 0,8-1,5 мкм (ретикулярные тельца), располагаясь внутри- и внеклеточно.
Концентрацию провоспалительных (IL-8, TNF-? и INF-?) и противовоспалительного (IL-10) цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител и применением пероксидазы в качестве индикаторного фермента. В исследовании использовали наборы реагентов ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург, Россия) - для TNF-?, IL-10, IL-8, INF-? в соответствии с прилагаемыми инструкциями и расчетом концентрации с помощью специализированной компьютерной программы. Результаты исследования регистрировали на анализаторе «УНИПЛАН» АИФР - 01 фирмы «ПИКОН». Основные классы иммуноглобулинов A,M,G сыворотки крови определяли акустическим методом на анализаторе биосред «Биом-01» (фирма «Биом», Нижний Новгород).
На основании результатов исследования разработана программа коррекции нарушений репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища у женщин с МС. Данная программа включала три этапа: I этап - коррекция массы тела путем снижения калорийности суточного рациона, физических нагрузок умеренной интенсивности, а также применения конкурентных ингибиторов липаз, снижающих всасывание жира в кишечнике (ксеникал); II этап - коррекция метаболических расстройств с применением препаратов, обладающих антиоксидантным и мембранстабилизирующим эффектами (альфа-токоферол, эссенциале-форте, липостабил). Для коррекции ИР рекомендовали прием метформина (Глюкофаж или Сиофор) по 1500 мг/сут. Длительность приема препаратов - 3-6 месяцев. На III-м этапе проводилась коррекция репродуктивного здоровья (прогестагенами, антиандрогенами, КОК), и - санация вагинального биотопа антибактериальными препаратами (свечи «Тержинан» по 1 свече во влагалище 1 раз в день в течение 7 дней) в сочетании с иммунокоррекцией («Генферон» по 1 млн. ЕД 2 раза в день в течение 10 дней); по показаниям - антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности возбудителей. После этого проводили восстановление микрофлоры влагалища пробиотиками - вагинальные суппозитории с бифидумбактерином и лактобактерином.
Статистическая обработка материала диссертации произведена на персональном компьютере с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Excel и SPSS 11.5, STATISTICA 6.0. с вычислением значений средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической - m, критерия Стьюдента - t и степени вероятности - р. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 или при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б.А. с соавт., 1994). Сравнения распределений признаков двух выборок проверялось по критериям Т-теста Манна-Уитни, критериям Уэлча, согласия Пирсона в программе STATISTICA 6.0.
Таблица 2
Объем проведенных исследований
№ п/п Методы исследований Количество исследований
А Анализ историй болезни и карт амбулаторного наблюдения 642
Б Сбор и изучение анамнеза 642
В Объективное обследование больных 642
Г Гинекологический статус 642
Д Лабораторные исследования: 1. Белково-липидный спектр сыворотки крови 320
2. Содержание глюкозы в сыворотке крови 320
3. Содержание фибриногена в сыворотке крови 320
4. Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови 320
5. Гормональное исследование 1340
Е Инструментальные: 1. Кольпоскопия 160
2. УЗИ органов малого таза 320
3. Рентгенография черепа в боковой проекции 83
Ж Лабораторное исследование микроценоза влагалища
1. Культуральный 320
2. Микроскопический 547
3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) 480
З Иммунологические: 1. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови (IGA, IGM, IGG) 480
2. Исследование цитокинов в сыворотке крови (IL-8, TNF-?, IL-10, INF-?) 522
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью определения наличия МС среди 110 женщин с АО, согласно критериям IDF (2005), нами проанализирована частота встречаемости основных и дополнительных симптомов МС. Из 110 женщин с АО у 56 установлен МС (50,9%), а 54 женщины имели только АО или сочетание последнего с одним из признаков МС (49,1%).
Согласно полученным данным, у пациенток с АО II и III степени отмечено достоверное повышение относительно женщин с АО I степени частоты встречаемости таких компонентов МС, как сниженные уровни ХС-ЛПВП (58,97±7,87% и 29,58±5,41% соответственно; р<0,001), ГИПЕРС-пептидемия (58,97±7,87% и 19,71±4,72% соответственно; р<0,001), артериальная гипертензия (56,41±7,94% и 21,12±4,82%; р<0,01), гипергликемия (28,2±7,2% и 5,63±2,73%; р<0,001), гиперфибриногенемия (25,64±6,99% и 11,26±3,75%; р<0,05) и гипертриглицеридемия (25,64±6,99% и 14,08±4,12%; р<0,001). С увеличением степени тяжести АО частота выявления гипергликемии повышалась в 5 раз (р<0,001), ГИПЕРС-пептидемии - в 3 раза (р<0,001) и гиперфибриногенемии - в 2,3 раза (р<0,05). Установлено, что еще при I степени АО у женщин наблюдались нарушения липидного обмена, синдром ПКЯ, ГИПЕРС-пептидемия, дисбаланс в системе гемостаза и у каждой 4-й - формировался МС.
Семейную предрасположенность к сахарному диабету имели 92,85±3,44% пациенток с МС и 25,92±5,96% - с АО (в группе сравнения - 6,0±3,35% женщин); ожирению - 83,92±4,90% и 62,96±6,57% (18,0±5,43%); артериальной гипертензии - 55,35±6,64% и 40,74±6,68% (22,0±5,85%). Различия в частоте встречаемости вышеописанных заболеваний в анамнезе у пациенток с МС и АО были статистически значимы относительно группы сравнения (р<0,001).
В репродуктивном анамнезе пациенток c МС обращает на себя внимание достоверно высокая частота (21,42±5,48%) невынашивания беременности относительно женщин с АО (9,26±3,94%) и группы сравнения (4,0±2,77%; p<0,01). У них значительно чаще (8,92±3,8%; р<0,05), чем у женщин с АО (3,70±2,56%) и в группе сравнения (2,0±1,98%) имела место и замершая беременность.
Среди соматических заболеваний у женщин с МС чаще, чем при АО, встречались артериальная гипертензия (55,35±6,64% и 11,1±4,27%; р0,05), и достоверно чаще, чем в группе сравнения - вегето-сосудистая дистония (41,07±6,57% и 8,0±3,83%; р<0,001) и хронический тонзиллит (25,0±5,78% и 10,0±4,24%; р<0,05).
Таким образом, в анамнезе популяций женщин с МС выявлены значительные различия в показателях отягощенного генеалогического, репродуктивного анамнеза и соматической заболеваемости.
В структуре нарушений менструального цикла в период обследования у пациенток с МС в 2,2 раза чаще, чем у женщин с АО был установлен гипоменструальный синдром (28,57±6,03% и 12,96±4,57%; р<0,01), в 3 раза - дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) (28,57±6,03% и 9,26±3,94%; р<0,01) и - в 2,2 раза - вторичное бесплодие (12,5±4,42% и 5,55±3,11%; р<0,05). Значительно реже встречалась дисменорея. В единичных случаях наблюдали вторичную аменорею.
Гинекологические заболевания пациенток с МС и АО представлены в таблице 3. У пациенток с МС достоверно чаще, чем у женщин с АО были выявлены кисты яичников (р<0,001), эндометриоз матки (р<0,01), цервицит (р<0,05) и кольпит (р<0,05).
У каждой 3-й пациентки при МС и АО обнаружена хроническая воспалительная болезнь матки и придатков, у каждой 4-й - гиперплазия и полипы эндометрия.
Таблица 3
Частота гинекологических заболеваний у женщин с МС
I группа (МС), n=56 II группа (АО), n=54
Абс. ± ?, %Абс. ± ?, %
Кольпит 41 73,21±5,92* 32 59,26±6,68
Хрон. цервицит 10 17,85±5,11* 6 11,12±4,27
Хрон. воспалительные заболевания матки и придатков 19 33,92±6,32 20 37,03±6,57
Кисты яичников 10 17,85±5,11*** 1 1,85±1,83
Миома матки 9 16,07±4,9 10 18,52±5,28
Эндометриоз матки 9 16,07±4,9** 3 5,55±3,11
Гиперплазия и полипы эндометрия 13 23,21±5,64 12 22,22±5,65
Примечание: различия достоверны между I и II группами (*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001)
При анализе функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы у женщин с МС выявлены значительные нарушения (табл. 4).
У пациенток с МС секреция ТТГ и СТ4 была значительно ниже, чем у женщин с АО (р<0,001) и лиц группы сравнения (р<0,001). У больных МС выявлена взаимосвязь между содержанием ТТГ и Е2 (r= 0,36; р<0,05), СТ4 и Е2 (r=-0,44; р<0,05). Уровень Т3 в плазме крови у пациенток с МС и АО был также статистически достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001), а его содержание зависело от концентрации Е2 (r=-0,33; р<0,05).
Снижение синтеза тиреоидных гормонов у женщин с МС и АО, относительно лиц группы сравнения, свидетельствует о неадекватности тиреоидного обеспечения данной категории больных.
При анализе функциональной активности гипофизарно-яичниковой системы у пациенток с МС и АО установлено статистически значимое, относительно группы сравнения, повышение средних значений ПРЛ (р<0,001), содержания ФСГ (р<0,001) и уровня ЛГ (р<0,001). У пациенток с МС и АО выявлена корреляционная зависимость концентрации ЛГ и уровня ФСГ (при МС r= 0,49; р<0,01, а при АО r= 0,30; р<0,05). Согласно нашим данным, содержание эстрадиола (Е2) и прогестерона в плазме крови женщин с МС и АО было ниже, чем в группе сравнения (р<0,001).
Уровень тестостерона у пациенток с МС и АО был достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,001). У больных МС установлена зависимость уровня Е2 и содержания тестостерона (r= 0,37; р<0,05). У пациенток с МС и АО достоверно выше относительно группы сравнения повышалось и содержание кортизола (р<0,001). При МС содержание кортизола коррелировало с уровнем ПРЛ (r= 0,29; р<0,05), при АО - с концентрацией ФСГ (r= 0,30; р<0,05).
Таблица 4
Среднее содержание тиреоидных и гипоталамо-гипофизарно-яичниковых гормонов в сыворотке крови обследованных
Гормоны I группа (МС) n=56 II группа (АО) n=54 Группа сравнения n=50
Примечание: * - достоверные различия с группой сравнения (*-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001) ^ - достоверные различия между I и II группами ( ^^-р<0,01; ^^^-р<0,001)
Следует подчеркнуть, что у больных МС в сравнении с пациентками с АО значительно снижалось содержание прогестерона (р<0,001) и увеличивался уровень ЛГ (р<0,01).
При анализе индивидуальных показателей нарушения выявляли достоверно чаще у пациенток с МС, чем у женщин с АО. Установлено, что функциональная гиперпролактинемия (уровень ПРЛ>500 ММЕ/л) имела место у каждой 2-й больной МС (50,0±6,68%) и у каждой 4-й пациентки с АО (22,22±5,65%), а различия между группами имели статистическую значимость (р<0,01).
Исследуя показатели функциональной активности репродуктивной системы по уровню Е2 и прогестерона, нередко выявляли гормональную недостаточность функции яичников. Так нормогонадотропная недостаточность выявлена у 25,0±5,78% пациенток с МС и у 9,25±3,94% женщин с АО (р<0,01), гипергонадотропная - у 28,57±6,03% и 12,96±4,57% женщин (р<0,01).
Важно отметить, что у каждой 3-й пациентки с МС (32,14±6,24%) и лишь у 14,81±4,83% женщин с АО повышался индекс соотношения ЛГ/ФСГ>2, что может свидетельствовать о наличии синдрома ПКЯ (Манушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2008). При ультразвуковом исследовании диагноз подтвердился у 28,57±6,03% женщин с МС и у 12,96±4,57% - с АО, а различия между группами имели статистическую значимость (p<0,01). Гиперандрогения обнаружена у 17,85±5,11% пациенток с МС и у 9,25±3,94% - с АО (р<0,05).
У 110 пациенток с МС и АО при помощи бактериологического исследования вагинального отделяемого определяли состав микробиоты данного биотопа. Проведенные исследования выявили наличие нарушений микрофлоры влагалища у 73,21% женщин c МС и у 59,26% - с АО, в группе сравнения - у 8,0% (рис. 1).
Рис. 1. Частота выявления нарушений микрофлоры влагалища у обследованных женщин
Наиболее часто в условиях культивирования высевались лактобактерии, которые у пациенток с МС выявляли в 3,4 раза реже относительно женщин группы сравнения (р<0,001). Снижение количественных показателей лактобактерий (<104 КОЕ/мл) у пациенток с МС наблюдали в 2,5 раза чаще, чем у женщин с АО и - в 4 раза относительно группы сравнения (р<0,01) (рис. 2).
Доминирование лактобацилл характерно для нормальной вагинальной экосистемы. У женщин репродуктивного возраста лактобациллы колонизируют влагалище в 92% случаев и являются антагонистами в отношении других бактерий (Сидорова И.С., Боровкова Е.И., 2007).
Микроорганизмы рода Staphylococcus у пациенток с МС и АО выявляли достоверно чаще, чем в группе сравнения: 67,85±6,24% (р<0,001); 55,55±6,76% (р<0,001) и 14,0±4,9% соответственно. Видовой состав стафилококков был представлен: S. epidermidis, S. haemolythicus, S. aureus, S. hominis и S. saprophyticus. Лидирующее место принадлежало S. epidermidis, который нередко обнаруживали у пациенток с МС и АО (в I группе - у 41,07±6,57% больных (p<0,001); во II - у 35,18±6,44% (p<0,01) и у 12,0±4,6% женщин группы сравнения.
Только у пациенток с МС и АО высевали S. haemolyticus, интенсивность колонизации которого в 86% случаев при МС и в 43% при АО превышала 104 КОЕ/мл. У пациенток с МС массивный рост колоний бактерий наблюдали в 7 раз (p<0,001), а у женщин с АО - в 3,7 раза (p<0,001) чаще, чем у лиц группы сравнения.
Больные с МС отличались достоверно большей частотой выявления энтеробактерий относительно группы сравнения (р104 КОЕ/мл у больных МС наблюдали в 3,8 раз чаще, чем у женщин с АО (р<0,02). В группе сравнения был зарегистрирован лишь скудный рост колоний бактерий (<104 КОЕ/мл).
У пациенток с МС и АО достоверно чаще (23,21±5,64%; р104 КОЕ/мл) у пациенток с МС встречался в 3,8 раза чаще, чем у женщин с АО (28,57±6,03% и 7,40±3,56%; р<0,001) и в 14 раз - чем в группе сравнения (2,0±1,98%; р<0,001).
Частота выявления коринебактерий у больных МС и АО была также достоверно выше (23,21±5,64%; p104 КОЕ/мл и в 3,8 раза превышала таковую у лиц с АО (14,28±4,67% и 3,70±2,56% соответственно; р<0,01).
У женщин с АО в 2,7 раза чаще, чем в группе сравнения высевали грибы рода Candida (16,67±5,07% и 6,0±3,35% соответственно; р104 КОЕ/мл), в то время как в группе сравнения выявляли лишь скудный рост (<104 КОЕ/мл).
У больных с МС и пациенток, страдающих АО, с одинаковой частотой выделены патогенные виды стрептококков (S. pyogenes и S. pneumoniae) (3,57±2,47% и 1,85±1,83% соответственно; р>0,05), тогда как в группе сравнения S. pyogenes и S. pneumoniae не выделялись.
В результате проведенных исследований установлено, что у пациенток с МС в 12 раз чаще, чем в группе сравнения, обнаруживались хламидии (23,21±5,64% и 2,0±1,98%; р<0,001); в 9,8 раз - уреаплазмы (19,64±5,30% и 2,0±1,98%; р<0,001) и в 2,7 раза - гарднереллы (32,14±6,24% и 12,0±4,6%; p<0,02). Интересно отметить, что хламидии у женщин с МС выявлялись достоверно чаще, чем у женщин с АО (р<0,001), а ухудшение микроценоза влагалища формировалось еще на стадии появления АО. Так, у женщин с АО в 13 раз чаще, чем в группе сравнения выявляли уреаплазмы (25,92±5,96% и 2,0±1,98%; р<0,001) и в 3,7 раза - хламидии (7,40±3,56% и 2,0±1,98%; р<0,02). Микоплазмы выявлены только у пациенток с МС и АО (рис. 3).
Нередко были обнаружены ассоциации этих микроорганизмов. У пациенток с МС в структуре ассоциаций преобладало сочетание хламидий и микоплазм (17,85±5,11%), у женщин с АО - гарднерелл и уреаплазм (5,55±3,11%).
Рис. 3. Частота встречаемости гарднерелл, хламидий, уреа- и микоплазм у обследованных женщин
У пациенток с нарушенной микрофлорой влагалища и МС определяли уровень про- и противовоспалительных цитокинов (рис. 4).
Среди определяемых нами показателей системного иммунитета у обследованных групп женщин наиболее часто регистрировали изменение IL-8 (59,25%), вдвое реже - INF-? (25,92%) и значительно реже - IL-10 (9,25%) и TNF-? (5,55%).
Содержание IL-8 у пациенток с МС составило 152,45±61,39 пг/мл, с АО - 117,26±30,49 пг/мл и в группе сравнения - 49,77±15,63 пг/мл.
У пациенток с МС среднее значение IL-8 было выше в 3 раза, а у женщин с АО - в 2,3 относительно группы сравнения (р<0,001). Частота встречаемости повышенных уровней IL-8 у больных МС была достоверно выше, чем в группе сравнения (47,06±8,55% и 18,18±8,2%; р<0,001); у женщин с АО данный показатель составил 38,7±8,74%.
Рис. 4. Частота встречаемости повышенных уровней цитокинов в сыворотке крови обследованных женщин
Рассматривая среднее содержание INF-? и IL 10 в сыворотке крови, достоверно значимых различий в группах не выявлено (р>0,05). Однако у пациенток с МС содержание IL-10 было ниже, чем у женщин с АО и - в группе сравнения (8,88±2,90 пг/мл; 10,85±3,16 пг/мл и 12,93±2,65 пг/мл; р>0,05), а отмеченные у 12 пациенток I и II групп повышенные уровни INF-? свидетельствуют об активации у них противовирусного и антипролиферативного эффекта. У пациенток с МС уровень INF-? коррелировал с содержанием С-пептида (r=-0,32; р<0,05), а у женщин с АО выявлена зависимость IL-10 и INF-? (r= 0,45; р<0,01).
Интерфероны являются одной из наиболее быстро реагирующих составляющих иммунной системы. Рассматривая среднее содержание INF-? в сыворотке крови, установлено, что во II группе оно составило 28,87±8,32 пг/мл, а в группе сравнения - 17,08±10,11 пг/мл (р>0,05). Повышенные значения INF-? у пациенток с АО были обнаружены в 2,7 раза чаще, чем в группе сравнения (25,0±7,8% и 9,09±6,12%; р<0,001). При этом у 66,66% обследованных женщин с нарушенной микрофлорой влагалища и АО его содержание было выше средних значений и составляло 185,4 пг/мл. У больных МС уровень INF-? достигал 751,1 пг/мл. Полученные результаты указывают на угнетение клеточного иммунитета у больных МС и свидетельствуют о хронизации инфекционного процесса (Шабашова Н.В., 2005).
Среднее содержание TNF-? в сыворотке крови пациенток с МС было достоверно выше, чем у женщин с АО (6,78±3,52 пг/мл и 1,78±1,47 пг/мл; р<0,01). В группе сравнения TNF-? в сыворотке крови не зарегистрирован.
Таким образом, у женщин с нарушенной микрофлорой влагалища на фоне МС и АО установлены достоверно высокие значения провоспалительного цитокина IL-8 (p0,05). Необходимо отметить, что у пациенток с МС содержание IL-8 коррелировало с концентрацией ЛПВП (r= 0,50; р<0,01).
При исследовании показателей гуморального иммунитета отмечено, что у пациенток с МС и АО содержание основных классов иммуноглобулинов IGA и IGM было достоверно выше (р<0,001), а IGG - ниже, чем в группе сравнения (р<0,001) (табл. 5).
Таблица 5
Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови у пациенток с нарушенной микрофлорой влагалища и МС
Группы наблюдения Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л
I группа (МС) n=56 2,91±0,11***, ^ 2,49±0,11***, ^ 11,99±0,51***
II группа (АО) n=54 2,76±0,06*** 2,38±0,05*** 12,04±0,37***
Группа сравнения n=50 2,43±0,19 2,02±0,06 14,06±0,34
Примечание: * - достоверные различия с группой сравнения (**-p<0,01; ***-p<0,001); ^ - достоверные различия между I и II группами (^-p<0,05)
В то же время у пациенток с МС концентрация IGA и IGM отличалась статистически значимым повышением относительно женщин с АО (p<0,05) Очевидно, что средние значения иммуноглобулинов не превышали нормативные величины, несмотря на то, что диапазон их значений статистически достоверно отличался. У пациенток с МС выявлена взаимосвязь уровня IL-8 и концентрациии IGA (r= 0,34; р<0,05), IL-8 и IGM (r= 0,34; р<0,05), IL-8 и IGG (r= 0,37; р<0,05).
У 67 женщин из 110 проведена разработанная комплексная терапия нарушений репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища.
Редукция массы тела у женщин с МС сопровождалась снижением содержания триглицеридов в 2,5 раза, холестерина - в 1,3 раза, С-пептида - в 2,4 раза и повышением уровня ХС-ЛПВП в 1,1 раза (р<0,01). Эффективность лечения у пациенток с МС заключалась в снижении ИМТ с 39,31±2,75 кг/м2 до 34,38±3,18 кг/м2 (р<0,05) (у женщин с АО - с 28,76±4,51 кг/м2 до 25,31±3,04 кг/м2; р<0,05).
Проведена сравнительная оценка предложенной нами программы коррекции и традиционного лечения нарушений репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища при МС.
Применение комплексной терапии пациенткам с МС сопровождалось значительным снижением у них частоты выявления ДМК (8,82±4,86% и 22,72±8,93%; р<0,05), гипоменструального синдрома (11,76±5,52% и 22,72±8,93%; р<0,05), хронического цервицита (13,63±7,3% и 2,94±2,88%; р<0,01), кольпита (14,7±6,07% и 54,54±10,61%; р<0,001), а также - нормализацией секреции половых гормонов и восстановлением нормофлоры влагалища относительно женщин, получавших традиционное лечение.
У женщин, страдающих лишь АО, результаты комплексной терапии были значительно лучше, чем у пациенток с МС.
Результаты микробиологических исследований после коррекции микроценоза влагалища представлены в таблице 6.
Таблица 6
Микрофлора влагалища у пациенток с МС и АО после лечения
Микроорганизм I группа (МС), n=56 II группа (АО), n=54
Примечание: *- различия внутри групп в процессе лечения (*- р<0,05; **- р<0,01)
У больных МС, получавших разработанную комплексную терапию, в 1,9 раза реже обнаруживали энтерококки и энтеробактерии (р<0,05) и - в 1,8 раза чаще выявляли лактобактерии относительно женщин, получавших традиционное лечение (р<0,05).
В то же время у пациенток, получавших комплексную терапию, прослеживается тенденция к уменьшению видового разнообразия микроорганизмов. Частота встречаемости массивного роста (>104КОЕ/мл) колоний бактерий у них была в 6 раз меньше, чем у женщин пролеченных по традиционной схеме (р<0,001). У женщин с АО интенсивность колонизации после лечения была меньше, чем у больных МС (3,70±2,98% и 23,21±5,64%; р<0,001).
У больных МС и пациенток с АО после проведения разработанной терапии не было выявлено хламидий, микоплазм, уреаплазм и гарднерелл, в то время как после традиционного лечения у каждой 3-й пациентки с МС повторно обнаруживались микоплазмы, а у каждой 4-й - уреаплазмы. У пациенток с АО после традиционной терапии также выявляли данные микроорганизмы, но значительно реже.
Разработанная комплексная терапия позволила снизить содержание IL-8 в 3,5 раза у больных МС (с 97,2±25,11 пг/мл до 27,39±8,46 пг/мл; р<0,001) и - в 3,9 раза у женщин, страдающих АО (со 105,07±21,34 пг/мл до 27,07±5,14 пг/мл; р<0,001), а также - частоту повышенного уровня данного цитокина в 5,6 (13,04±7,02 пг/мл и 72,72±13,42 пг/мл; р<0,001) и в 7,3 раза (9,52±6,4 пг/мл и 70,0±14,5 пг/мл; р<0,001) относительно женщин, пролеченных по традиционной схеме. Случаи повышенного содержания INF-? при этом выявлены лишь у пациенток с АО, а при комплексной терапии - в 4,2 раза меньше, чем при традиционном лечении (384,0±26,08 пг/мл и 74,19±21,32 пг/мл; р<0,01).
У пациенток с МС, пролеченных по разработанной нами схеме, статистически значимо снизилось среднее содержание IGA (2,18±0,14 г/л и 2,54±0,4 г/л; р<0,001), IGM (1,67±0,13 г/л и 2,25±0,12 г/л; р<0,001) и увеличилась концентрация IGG (12,49±1,19 г/л и 11,99±0,51 г/л; р<0,001) относительно женщин, получавших традиционное лечение. Аналогичные результаты получены и у женщин с АО.
Таким образом, на основании установленных нарушений в иммунной системе доказана эффективность комплексной иммунокорригирующей терапии нарушений микроценоза влагалища у женщин с МС, проявляющаяся в нормализации показателей микроскопических, микробиологических и иммунологических методов исследования.
ВЫВОДЫ
1. Частота метаболического синдрома среди женщин с абдоминальным ожирением составляет 50,9%. Наиболее часто встречающимися симптомами МС являются: АО (100%), снижение уровня ХС-ЛПВП (58,9%), артериальная гипертензия (56,4%), повышение С-пептида (58,9%), триглицеридов (25,6%), гипергликемия (28,2%), гиперфибриногенемия (25,6%) и синдром ПКЯ (25,6%).
2. У женщин с метаболическим синдромом выявлены значительные нарушения репродуктивного здоровья, сопровождающиеся высокой частотой невынашивания беременности (21,42%), нарушениями менструальной функции (75,0%), хроническими воспалительными заболеваниями гениталий: кольпитами (73,21%), сальпингоофоритами и метроэндометритами (33,92%), цервицитами (17,85%), развивающимися на фоне повышения уровня провоспалительных и снижения концентрации противовоспалительных цитокинов. Кроме того, у обследованных отмечены гиперпластические процессы: гиперплазии эндометрия (23,21%), кисты яичников (17,85%) и миомы матки (16,07%).
3. Нейроэндокринные нарушения при метаболическом синдроме проявлялись функциональной гиперпролактинемией (50,0%), нормо- (25,0%) и гипергонадотропной (28,57%) недостаточностью функции яичников, гиперандрогенией (17,85%) и нарушением функции щитовидной железы.
4. Микроценоз влагалища у женщин с метаболическим синдромом по отношению к группе сравнения характеризовался более широким спектром видового состава, высокими показателями бактериальной обсемененности, а также увеличением частоты встречаемости микробных ассоциаций. У больных метаболическим синдромом чаще встречалась E. coli в 14 раз, C. trachomatis - в 12, U. urealyticum - в 10 раз, E. faecalis - в 3,8, S. epidermidis - в 3,4 и гарднереллы в 2,7 раза относительно женщин группы сравнения. Только у больных метаболическим синдромом были выявлены патогенные микроорганизмы (S. haemolythicus и S. pyogenes), которые могут являться этиологическим фактором воспалительных заболеваний гениталий.
5. Разработанная нами 3-х этапная комплексная терапия нарушений репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища у женщин с МС способствует снижению частоты выявления дисфункциональных маточных кровотечений - в 2,6, гипоменструального синдрома - в 2 раза; хронического цервицита - в 4,6, кольпита - в 3,7 раза, а также - нормализации секреции половых гормонов и восстановлению нормофлоры влагалища относительно пациенток, пролеченных по традиционной схеме.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В качестве дополнительных критериев МС у женщин целесообразно применять определение уровня С-пептида, фибриногена и учитывать наличие синдрома ПКЯ.
2. Пациенток с МС необходимо обследовать на наличие нарушений микроценоза влагалища для выявления этиологического фактора воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы.
3. Лечение пациенток с нарушением микрофлоры влагалища на фоне МС проводить с назначением гипокалорийной диеты и медикаментозной терапии (метформин, ксеникал, антиоксиданты).
I этап - редукция массы тела с включением гипокалорийной диеты, физических нагрузок умеренной интенсивности, а также применения конкурентных ингибиторов липаз, снижающих всасывание жира в кишечнике (ксеникал).
II этап - коррекция метаболических расстройств с применением препаратов, обладающих антиоксидантным и мембранстабилизирующим эффектами (альфа-токоферол, эссенциале-форте, липостабил), коррекция инсулинорезистентности (метформин). Длительность приема препаратов - 3-6 месяцев.
III этап - санация вагинального биотопа антибактериальными препаратами (свечи «Тержинан» по 1 свече во влагалище 1 раз в день в течение 7 дней) и иммунокоррекция («Генферон» по 1 млн. ЕД 2 раза в день в течение 10 дней); по показаниям назначали системное применение антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности возбудителей. После этого следует проводить восстановление микрофлоры влагалища пробиотиками (вагинальные суппозитории с бифидумбактерином и лактобактерином). Для коррекции нарушений репродуктивного здоровья можно применять прогестины, при формировании синдрома ПКЯ и гиперандрогении - антиандрогены, при функциональной гиперпролактинемии - бромкриптин.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Кан Н.И., Ивандеева О.И., Ванина Л.Н. Взаимосвязь нарушений микрофлоры влагалищного биотопа и особенностей изменения механизмов иммунореактивности у женщин с ожирением // Научный журнал «Вестник» РУДН. Серия медицина - Москва, 2009. - №2. - С.73-77.
2. Ивандеева О.И., Немова И.С., Ванина Л.Н. Иммуномикробиологические аспекты репродуктивного здоровья женщин с ожирением. XIV международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации «Здоровье и образование в ХХІ веке» // Аллергология и иммунология. - Дубай, 2009. - Том 10, №1. - С.91.
3. Потатуркина-Нестерова Н.И., Ивандеева О.И., Немова И.С. Изменение микрофлоры влагалищного биотопа у женщин репродуктивного возраста и избыточной массой тела. IX Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке» // сборник «Вестник» РУДН. - Москва, 2009. - С.407-408.
4. Ивандеева О.И. Состояние микроценоза влагалища при метаболическом синдроме. 4-й Региональный научный форум по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и мама 2009». - Самара. - 2009.
5. Кан Н.И., Ивандеева О.И. Ожирение и микробиоценоз влагалища // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Ульяновск, 2007. - С.41-48.
6. Кан Н.И., Ивандеева О.И., Нестеров А.С., Жукова К.Ю., Волгина В.Ф. Влияние метаболического синдрома на формирование микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клинические протоколы в общей врачебной практике». Санкт-Петербург, 2007. - С.71-74.
7. Серов В.Н., Кан Н.И., Ивандеева О.И. Репродуктивные потери женщин с метаболическим синдромом // Материалы Международного Конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». Москва, 2006. - С.164.
8. Кан Н.И., Ивандеева О.И., Жукова К.Ю. Особенности формирования микробиоценоза у женщин с метаболическим синдромом. Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». Ульяновск, 2007. - С.114-115.
9. Кан Н.И., Криничанская Н.И., Ивандеева О.И. Возрастные аспекты органов репродуктивной системы // Материалы 41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. Ульяновск, 2007 - 2006. - С.688-689.
10. Ивандеева О.И. Особенности формирования нарушений репродуктивной системы при метаболическом синдроме // Материалы І конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов. Ульяновск, 2007. - С.35-36.