Обоснование необходимости использования методов пластической хирургии в составе комплексного лечения больных опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей. Анализ клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективности беталейкина.
Аннотация к работе
Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре пластической хирургии и косметологии Научно-исследовательский институт иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукРабота выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре пластической хирургии и косметологии, и Научно-исследовательском институте иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Васильев Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Привалов Валерий Алексеевич член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Караулов Александр ВикторовичОсобый интерес для пластических хирургов представляет задача восстановления структурной и функциональной целостности организма после радикального хирургического лечения злокачественных опухолей, которое неизбежно приводит к возникновению обширных изъянов тканей, занимающих несколько анатомических областей. В результате таких операций многие из образовавшихся дефектов либо являются несовместимыми с жизнью пациента, либо приводят к инвалидизации (Демидов В. П. с соавт., 1993; Шарова О.Н. с соавт., 1997; Боровиков А.М. При этом специальных исследований, посвященных послеоперационным осложнениям в реконструктивной хирургии, мало, данные литературы носят разрозненный и противоречивый характер, не предпринималось попыток подробного описания, обобщения и систематизации причин и механизмов развития осложнений. Изучить частоту и структуру осложнений после восстановительного хирургического лечения у больных злокачественными новообразованиями молочных желез, органов головы и шеи, нижних конечностей и посттравматическими дефектами головы и шеи. Разработан и апробирован новый метод пластического закрытия обширных дефектов нижней челюсти, передней стенки глотки и дна полости рта пекторальным лоскутом на питающей ножке большой грудной мышцы, позволяющий повысить качество и надежность оказания помощи больным с опухолями гортани и дна полости рта и отказаться от использования сложных микрохирургических висцеральных и кожно-фасциальных лоскутов (патент № 2200484 от 20. 03. 2003 г.).
Список литературы
По теме диссертации опубликовано 22 работы, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций. Получен патент № 2200484 от 20 марта 2003 г. - «способ формирования пекторального лоскута».
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы содержит 315 источников.
Содержание работы
Материалы и методы
Исследование проведено на базе кафедры пластической хирургии и косметологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава, научно-исследовательского института иммунологии ГОУ ВПО ЧЕЛГМА Росздрава, хирургических отделений Челябинского областного онкологического диспансера в период с 2002 - 2008 гг. Клинический материал, послуживший основой настоящей работы, включает наблюдения над 606 пациентами. Из них 370 человек - больные со злокачественными новообразованиями различных локализаций и 30 человек с посттравматическими дефектами лица.
Отбор больных для исследования производился в соответствии со стандартными критериями включения и исключения (Обухова О.О. с соавт., 2007). Критериями включения считали установленный диагноз злокачественного новообразования молочных желез, области головы и шеи, нижних конечностей, либо наличие посттравматического дефекта органов области головы или шеи, возможность выполнения реконструктивной операции, возраст от 18 до 84 лет, информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения считались отказ больных от участия в исследовании, операция, проведенная в течение 6 месяцев перед обследованием, наличие хронического или острого воспалительного процесса менее чем за четыре недели до момента обследования, наличие тяжелой сопутствующей соматической патологии, аллергических, аутоиммунных и психических заболеваний. Контрольную группу составили 206 условно здоровых лиц.
План исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Эдинбург, Шотландия, октябрь 2000 г.) и был одобрен этическим комитетом ГОУ ВПО ЧЕЛГМА Росздрава.
В зависимости от локализации злокачественного новообразования 370 больных были разделены на три группы.
В первую группу (I) были включены 170 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез: среди них 33 человека (19,4 %) - больные с III «а» и III «б» стадиями, 137 (80,5 %) - с I и II стадиями заболевания. Медиана возраста составила 43 года.
Вторую группу (II) сформировали из 180 больных с опухолями органов головы и шеи: среди них 84 человека (46,6 %) с III «а» и III «б» стадиями, 96 (53,3 %) - с I и II стадиями заболевания. Медиана возраста больных составила 55 лет.
Третью (III) относительно небольшую группу в наших исследованиях составили 20 пациентов, которым выполнялись пластические операции на нижних конечностях после радикального иссечения злокачественных новообразований стопы. В основном это были люди среднего и пожилого возраста. Медиана возраста 56 лет.
В зависимости от характера оперативного лечения больные первой и второй групп были разделены на две подгруппы. В первой основной подгруппе (n = 120) выполняли реконструкции молочных желез, в первой подгруппе сравнения (n = 50) - использовали традиционные методики без выполнения пластического этапа операции.
У пациенток с опухолями молочных желез приоритетной методикой считалась ТРАМ - пластика (TRAM - transversus rectus abdominis muscles). Эта методика, основанная на использовании поперечного лоскута прямой мышцы живота. В 96 случаях использовался свободный реваскуляризированный ТРАМ - лоскут, в 4 случаях перемещение ТРАМ - лоскута проводилось на питающей ножке прямой мышцы живота. В тех ситуациях, когда использование ТРАМ - лоскута невозможно или нецелесообразно (тонкая брюшная стенка со следами оперативных вмешательств и другие), нами применялся торакодорзальный лоскут (ТДЛ) в сочетании с установкой силиконовых имплантатов (17,5 %). Для этого использовались текстурированные эндопротезы «Silimed» и «Mentor». 107 (89,2 %) пациенток были прооперированы нами сразу после радикальной мастэктомии. 13 женщинам (10,8 %) были выполнены отсроченные реконструкции молочных желез.
Таблица 1 Виды пластических операций и используемые методики реконструкции молочных желез
Виды операций Методики реконструкции молочных желез
Свободный ТРАМ ТРАМ имплантат ТРАМ на ножке ТДЛ имплантат Всего
Одномоментная 85 1 2 19 107
Отсроченная 10 - 2 1 13
Итого 95 1 4 20 120
Во второй группе больных с опухолями органов головы и шеи у 130 пациентов (основная подгруппа) в составе комплексного лечения выполняли реконструктивные операции. У 50 человек подгруппы сравнения хирургическое лечение выполнялось по стандартным методикам без пластического этапа.
Лечение больных с опухолями головы и шеи имело свои особенности. До поступления в клинику 49,2 % подвергались направленному противоопухолевому лечению. При решении вопроса о возможности выполнения реконструктивной операции у больных этой группы мы руководствовались следующими основными критериями: особенностями онкологического и соматического статуса, размером предполагаемого дефекта тканей, возникающего после иссечения опухоли. Учитывались функциональные и эстетические требования, предъявляемые к конкретной анатомической зоне лица.
При выполнении радикальных блоковых резекций даже небольших злокачественных опухолей органов головы и шеи формировались обширные послеоперационные дефекты тканей. У ряда пациентов с распространенными новообразованиями верхней челюсти, орбиты, тканей свода черепа радикальное оперативное лечение было возможно только в случае одномоментного закрытия образовавшегося дефекта.
В обследованной группе были выполнены пластические операции у 102 (78,5 %) пациентов одномоментно, то есть немедленно после удаления опухоли. 28 человек (21,5 %) были прооперированы в отдаленном периоде.
Всего было использовано 173 лоскута, трансплантата и имплантата. В большинстве случаев использовались локальные и дистанционные лоскуты на питающей ножке, как с рандомизированным, так и осевым типом кровоснабжения. В ряде клинических ситуаций предпочтение отдавалась свободным (реваскуляризируемым) лоскутам (19,4 %), мобилизованным из отдаленных областей, не подвергшихся лучевому воздействию. Из них в 15 случаях (45, 4 %) использовался свободный лучевой лоскут для пластического закрытия дефектов свода черепа и дна полости рта. Свободный лоскут малоберцовой кости был незаменим при реконструкции нижней челюсти. Однократно применялся для этой цели кожно-костный лопаточный лоскут на питающей ножке поперечной артерии шеи. Для пластического закрытия обширных дефектов лицевого черепа использовалась комбинация свободного ТРАМ - лоскута и локальных лоскутов, что позволяло спасти больных, так как образовавшиеся изъяны требовали немедленной пластического закрытия и были несовместимы с жизнью.
Из лоскутов на питающей ножке наиболее часто использовались лепестковые и ротационные лоскуты. Для пластики губ при обширных изъянах мы применяли лоскуты Аббэ и Истландера.
При закрытии дефектов, образовавшихся в результате лечения опухолей органа зрения, использовались разработанные С.А. Васильевым (2002) алгоритмы выбора метода пластики век при наличии полнослойных дефектов. Для устранения изъянов верхних и нижних век применялся вертикальный тарзоконъюнктивальный лоскут в сочетании с местными тканями, при пластике орбиты в 7 случаях использовался лоскут височной мышцы на питающей ножке.
Для реконструкции верхней и нижней челюсти, языка, пластического закрытия дефектов дна полости рта использовались самые разнообразные комбинации свободных сложных лоскутов, состоящих из тканей различного происхождения, лоскутов из местных тканей, а в некоторых ситуациях в сочетании с имплантацией титановых конструкций. Пластику языка проводили дважды при условии сохранения хотя бы части его мышечного каркаса. С этой целью в обоих случаях применялся свободный лучевой лоскут.
Для реконструкции носа использовалась комбинация парамедиального лепесткового лоскута со лба, кровоснабжаемого за счет надблокового сосудистого пучка, и назолабиальных лепестковых лоскутов для восстановления внутренней выстилки. Восстановление хрящевого каркаса проводилось путем имплантации реберных хрящевых или костных аутотрансплантатов.
У 20 пациентов третьей группы возникла необходимость пластического закрытия обширных дефектов подошвы после радикального иссечения злокачественной опухоли, преимущественно меланомы. В 16 случаях (80 %) использовались микрохирургические методики, в 15 случаях свободный лучевой лоскут и однократно свободный торакодорзальный лоскут.
Пациенты всех трех групп были прооперированы с соблюдением основополагающих принципов онкохирургии - радикализма и абластики.
Наблюдение за больными в послеоперационном периоде имело свои особенности. Для оценки состояния лоскутов и своевременной диагностики сосудистого блока анастомозов использовались следующие тесты: определение цвета кожных покровов и тургора тканей, капиллярный ответ на точечное прижатие тканей, кровотечение из тканей. В сомнительных случаях применялся тепловизионный мониторинг с использованием аппарата «AGEMA - 400».
Еще одна группа (IV) включала больных с посттравматическими дефектами орбиты, носа, ушных раковин, которым выполнялись реконструктивно-восстановительные операции, численность ее 30 человек. Медиана возраста больных 34 года. Во всех случаях для пластики использовались собственные ткани. Реконструкцию ушных раковин начинали с формирования и имплантации под кожу заушной области хрящевой рамки. В качестве донорских участков для хрящевых аутотрансплантатов использовалась область синходроза реберной дуги, а для костных - XI ребро. Свободный кожный аутотрансплантат забирали с передней брюшной стенки. Во всех случаях это были полнослойные аутотрансплантаты, и применялись они при реконструкции ушных раковин во время выполнения второго этапа оперативного лечения - элевации помещенной ранее хрящевой рамки. Формирование мочки проводили в последнюю очередь, для этого использовались близлежащие мягкие ткани. При пластике носа также применяли хрящевые и костные аутотранплантаты, иногда в сочетании с парамедиальным лоскутом. При пластическом закрытии дефектов орбиты использовались костные реберные аутотрансплантаты.
Распределение больных по группам представлено в таблице 2.
Таблица 2. Группы обследованных больных
Число больных Группы больных
I группа n = 170 II группа n = 180 III группа n = 20 IV группа n = 30 основная подгруппа подгруппа сравнения основная подгруппа подгруппа сравнения основная основная
Количество 120 50 130 50 20 30
В комплекс диагностических мероприятий перед операцией и в послеоперационном периоде по показаниям включались рентгенологические методы, компьютерная томография, офтальмологическое исследование.
В послеоперационном периоде дважды на 2-3 и 15-16 сутки наблюдения проводилось лабораторное обследование больных, которое включало определение иммунологических и биохимических параметров, изучение показателей системы гемокоагуляции.
Для оценки иммунного статуса у больных выполнялись иммунограммы второго уровня с подсчетом лейкоцитарной формулы и дифференцированием основных форм лейкоцитов (Медицинские и лабораторные …, 1998). Количественное определение субпопуляций лимфоцитов выполнялось по методике иммунофенотипирования в модификации С.В. Сибиряк с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО: анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD10, анти-CD11, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD34, анти-CD56, анти-CD95, анти HLA-DR, соотношение CD4/CD8.
Функциональную способность нейтрофилов оценивали по способности поглощать частицы полистирольного латекса (Фрейдлин И.С. с соавт., 1976), по восстановлению нитросинего тетразолия в частицы диформазана (А.Н. Маянский, М.Е. Виксман, 1979), по уровню суммарного свечения лизосом в цитоплазме клеток (Фрейдлин И.С., 1984).
Концентрацию иммуноглобулинов класса А, М и G в сыворотке крови определяли по методике G. Mancini et. al., (1965) в модификации А.А. Тихомирова (1997), содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали по методу В. Гашковой (1978). Уровень общей гемолитической активности комплемента (СН 50) и его компонентов (С1, С2, С3, С4, С5) определяли методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984; Резникова Л.С., 1967).
Определение уровня цитокинов IL-1a, IL-1?, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, TNF-?, IFN-?, РАИЛ проводилось путем иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, произведенных ТОО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург).
Биохимическое обследование включало определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), восстанавливающей активности плазмы, уровня оксида азота и его метаболитов. Для определения продуктов ПОЛ использовалась методика И.А. Волчегорского с соавт. (1989). Оценивалось содержание первичных (общие полиеновые, диеновые конъюгаты) и вторичных (кетодиены и сопряженные кетотриены (КД и СТ), шиффовые основания (ШО)) продуктов ПОЛ. Их значения определяли в гептан - изопропанольных фракциях. При определении содержания оксида азота и его метаболитов за основу был взят метод, описанный L.C. Green с соавт. (1982), методика Н.Л. Емченко с соавт. (1994). Определение антиоксидантной активности плазмы оценивалось по ее восстановительной активности (Островский О.В. с соавт., 2003; Prieto P. et al., 1999).
Изучение гемокоагуляционных свойств крови проводилось по стандартным методикам Е.П. Иванова (1983), З.А. Баркагана (1998; 1999) были исследованы основные показатели свертывающей системы крови: активированное время рекальцификации плазмы, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время, уровень фибриногена, протромбиновый индекс.
Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ “Statistica for Windows” и SPSS - 12. Данные обрабатывали методами вариационной статистики. Учитывая то, что биологические показатели часто имеют распределение отличное от нормального, для характеристики выборки использовались медиана, 10 % и 90 % процентили. О достоверности различий показателей между группами судили по непараметрическим критериям Манна-Уитни (U - тест), Вальда-Вольфовица. В случаях множественных сравнений использовался критерий Краскела-Уоллиса. Для сравнения связанных выборок применяли парный критерий Уилкоксона. Для описания качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Различия считали значимыми при p < 0,05. Для оценки предикторной информативности лабораторных сдвигов выполнялись факторный и дискриминантный анализ (Беленький М.Л., 1963; Бессмертный Б.С., 1967; Гублер Е.В., 1978; Стентон Гланц, 1999; Реброва О.Ю., 2002; Чарльз Ларсон, 2002).
Результаты и их обсуждение
Исследование было выполнено в два этапа. На первом этапе проводилось изучение особенностей послеоперационного периода, анализ результатов и осложнений в зависимости от вида хирургической операции. Для этого сравнивали результаты лечения пациентов, которым выполняли реконструктивные операции (основные подгруппы) и больных прооперированных по стандартным методикам (подгруппы сравнения). Этим больным не проводилось иммунотропного лечения. Сравниваемые подгруппы были сопоставимы по всем основным показателям: стадия заболевания, возраст, особенности онкологического и соматического статуса, объем оперативного вмешательства. Важно отметить, что и тактика ведения послеоперационного периода исходно была идентичной. Учитывая то, что при выполнении восстановительных операций могут встретиться специфичные проблемы, для проведения корректного сравнения нами анализировались только стандартные общехирургические осложнения и показатели, характерные для обеих сравниваемых групп.
Также изучался характер сдвигов в системах иммунитета и гемостаза, особенности процессов перекисного окисления липидов, содержание оксида азота и его метаболитов у больных после реконструктивных операций.
На втором этапе исследования проводился анализ клинико-иммунологической и фармакоэкономической эффективности иммунотропных препаратов беталейкина и бестима.
Оценивая результаты восстановительного хирургического лечения необходимо подчеркнуть, что успех всей реконструктивной программы в основном зависит от течения раннего послеоперационного периода. Именно в это время риск развития послеоперационных осложнений максимальный.
При выявлении и описании осложнений мы опирались на критерии, предложенные Н.О. Милановым, Б.Л. Шиловым (1996), А.М. Боровиковым (2000) и В.Н. Вавиловым (1992; 2001). При этом учитывался отраслевой стандарт системы здравоохранения (91500.01-000502001.), определяющий осложнение как присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившуюся острую или хроническую недостаточность функции органа или системы органов. (Стандарты стандартизации в здравоохранении Российской Федерации, 2001). Предлагаемые в дальнейшем виды осложнений не противоречат основополагающим классификационным системам, принятым в современной медицине (Международная классификация болезней - МКБ-10) и являются достаточно традиционными (кровотечения, нагноение ран, некрозы и отторжения пересаженных тканей). В то же время нами выделены клинические формы осложнений, встречающиеся только при выполнении реконструктивно-пластических операций.
Проведенный анализ осложнений у 30 больных после выполнения реконструктивных операций по поводу посттравматических дефектов лица, показал, что у таких пациентов осложнение в виде нагноения раны развилось всего лишь в 1 случае (3,3 %), а изменения иммунного статуса у них были минимальными.
Нами был проведен сравнительный анализ результатов лечения и осложнений у больных с опухолями молочных желез, которым выполнялись либо реконструктивные операции (n = 66), либо проводилось стандартное комплексное лечение без восстановительного этапа (n = 50).
Установлено, что в подгруппе больных, прооперированных с выполнением реконструктивной операции результаты лечения были лучше, сокращалась длительность госпитализации. У этих пациенток после выполнения пластических операций не наблюдали лимфореи и расхождения краев послеоперационной раны, отмечены единичные случаи лимфатического отека верхней конечности. О повышении качества лечения свидетельствовало также отсутствие вертеброгенных осложнений и плечевых плексопатий.
У больных подгруппы сравнения также не наблюдалось увеличения количества воспалительных осложнений, однако у них отмечено достоверное повышение частоты нежелательных клинических эффектов комплексного лечения. В 8 % случаев отмечено расхождение краев послеоперационной раны. Развитие этого осложнения связано с чрезмерным натяжением и последующим некрозом краев кожных лоскутов. В дальнейшем таким пациенткам приходилось выполнять дополнительные оперативные вмешательства для устранения этих осложнений. В 38 % случаев у больных наблюдали развитие лимфэдемы верхней конечности разной степени выраженности. У больных подгруппы сравнения частота этого осложнения была достоверно выше и соответствовала уровню, описываемому в литературных источниках (Brorson H., Svensson H., 1997; 1998).
У больных, пролеченных по стандартным методикам, отмечено появление неврологической симптоматики, связанной с односторонней потерей молочной железы. У 12 % пациенток обнаруживались признаки плечевой плексопатии. Асимметрия грудной клетки, возникающая после мастэктомии, в 14 % приводила к перераспределению нагрузки на позвоночные двигательные сегменты и способствовала появлению вертеброгенных рефлекторных и компрессионных синдромов (дорсалгии, цервикоалгии и цервикобрахиоалгии, радикулопатии).
Нами также проведен сравнительный анализ осложнений между подгруппами больных с опухолями головы и шеи после оперативного лечения с использованием методов пластического закрытия дефектов и без него. Принципы формирования подгрупп соответствовали таковым при сравнении результатов лечения больных с опухолями молочных желез. 77 больным с опухолями органов головы и шеи выполняли хирургическое лечение, которое включало выполнение реконструктивного этапа. Подгруппа сравнения (n = 50) отличалась тем, что оперативное лечение таким больным выполнялась по стандартным методикам.
Результаты сравнения свидетельствуют о том, что выполнение пластического этапа оперативного лечения снижает длительность лечения, а в некоторых ситуациях является единственно возможным вариантом лечения. Реконструктивная операция способствовала снижению частоты функциональных и психологических нарушений, улучшению самооценки и эмоционального фона больных. Однако не отмечено достоверного снижения частоты послеоперационных воспалительных осложнений.
С целью улучшения результатов лечения больных с опухолями гортани нами был предложен новый метод пластического закрытия дефекта передней стенки глотки.
Известно, что рак данной локализации является самым частым злокачественным новообразованием области головы и шеи. Одним из основных методов лечения, которого является хирургическая операция. Часто при удалении гортани приходится удалять и переднюю стенку глотки (Сычев В.И. с соавт., 1997). Образование обширных тканевых дефектов глотки, кожи и окружающих тканей, широкое обнажение артериального сосудистого пучка шеи - неизбежные спутники хирургического лечения рака гортани. Традиционная хирургическая тактика подразумевает пластическое закрытие дефекта передней стенки глотки местными тканями или мигрирующим трубчатым лоскутом через 4-6 месяцев. Результаты такой тактики хирургического лечения не могут считаться удовлетворительными и требуют поиска возможных путей ее усовершенствования. Для решения этой задачи предложено несколько методик. Небольшие дефекты могут быть укрыты локальными лоскутами. Пластическое закрытие больших дефектов требует применения более сложных операций: использование дельтопекторального лоскута, свободного лучевого лоскута, лоскута передней стенки желудка или фрагмента тонкой кишки. Применение свободного васкуляризированного лоскута тонкой кишки до недавнего времени считалось лучшим способом пластики глотки. Использование кишечной трубки идентичной по своему анатомическому строению глотке, казалось бы, ставит точку в решении этой непростой проблемы. Однако существенным недостатком этой методики является повышение тяжести операции и операционного риска, связанных с необходимостью выполнения лапаротомии и наложения кишечно-глоточных анастомозов, а также необходимость применения микрохирургической техники с потенциальной угрозой полной потери пластического материала. Неудачный исход операции обрекает этих пациентов на многомесячное, а порой и многолетнее лечение, физические и моральные страдания, связанные с зондовым питанием. Использование свободного лучевого аутотрансплантата несколько уменьшает травматичность операции, но также не лишено типичных осложнений микрохирургии, а в ряде случаев и ишемизации донорской зоны. Следовательно, стояла задача разработать и внедрить надежный и эффективный способ пластики передней стенки глотки. Нами был предложен принципиально новый способ пластического закрытия дефектов передней стенки глотки кожно-мышечным лоскутом большой грудной мышцы на питающей ножке - пекторальный лоскут. Данная методика применялась у 9 пациентов.
Обычно лоскут формировали со стороны, противоположной рабочей руке пациента. Размеры кожной территории варьировали в зависимости от размера дефекта глотки. Принципиальными моментами мы считаем следующие особенности формирования лоскута: сохранение ключичной порции мышцы и проведение под ней остальной части мышцы для удлинения ножки лоскута и профилактики передавливания сосудов. Лоскут проводился через кожный туннель, соединяющий раны на шее и грудной клетке. Кожная территория лоскута подшивалась к краям стенки глотки тремя рядами швов. Мышечный фрагмент лоскута использовался для закрытия дефекта шеи и сосудистых пучков, обнаженных после лимфаденэктомии. Пластическое закрытие дефекта кожи осуществлялась путем пересадки свободного кожного аутотрансплантата с передней поверхности грудной клетки. Рана на грудной клетке зашивалась наглухо внутрикожным швом. Исследования, проведенные в отдаленном периоде, показали, что наступала полная адаптация кожной территории лоскута к новым условиям. Раннее выздоровление, возможность полноценного энтерального питания обеспечивали длительный хороший результат лечения, не было необходимости назначения длительных курсов антибактериальной терапии. Важно отметить, что у всех больных повышался эмоциональный фон. Осложнение - околораневая флегмона - развилось только у одного больного вследствие несостоятельности швов глотки. Данное осложнение произошло вследствие того, что кожный лоскут был вшит однорядным швом. Это несколько замедлило сроки выздоровления, существенно не повлияв на итоговый результат. Завершенность пластики при использовании этой методики составила 100 %. По результатам этой работы был получен патент на изобретение № 2200484 - «способ формирования пекторального лоскута» (от 20 марта 2003 г.). В дальнейшем пекторальный лоскут использовался нами вместе с фрагментом ребра 11 раз для пластического закрытия комбинированных дефектов дна полости рта и нижней челюсти, где также была доказана эффективность и исключительная надежность этой методики.
При пластическом закрытии дефектов нижних конечностей было отмечено, что использование тонких, но прочных кожно - фасциальных микрохирургических лоскутов для закрытия дефектов подошвенной поверхности стопы способствовало полному восстановлению функции конечности и сокращению сроков лечения.
Таким образом, проведенные исследования доказали эффективность и преимущество лечения больных со злокачественными опухолями молочных желез, головы и шеи, нижних конечностей с использованием методик восстановительно-реконструктивной хирургии перед традиционными методами. У пациентов с опухолями молочных желез, органов головы и шеи при использовании методик пластической хирургии снижалась длительность лечения, частота негативных эффектов оперативного лечения. Достоверной разницы в общем количестве послеоперационных осложнений не отмечено.
На следующем этапе исследования были проанализированы особенности и структура осложнений в группах больных с опухолями молочных желез после реконструктивных операций.
Необходимость выполнения технически сложных микрохирургических вмешательств, особенности соматического и онкологического статуса увеличивают риск развития послеоперационных осложнений, которые могут существенно ухудшить результаты лечения. У 26 (39,3 %) пациенток после восстановления груди наблюдались различные послеоперационные осложнения.
Традиционно одной из наиболее значимых проблем в послеоперационном периоде считают развитие острого нарушения кровотока лоскутов вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов и сосудистой сети. Известно, что успех любой сосудистой операции обеспечен при соблюдении двух ключевых условий: хороший приток и хороший отток. Это правило соблюдалось и при выборе реципиентных сосудов при выполнении микрососудистых операций для восстановления кровообращения ТРАМ - лоскута у больных с опухолями молочных желез. Несмотря на достаточно большое количество сосудов подлопаточного бассейна для анастомозирования в основном использовались торакодорзальные артерия и вена. Анастомозы накладывались под оптическим увеличением по типу конец в конец. В случаях обширной скелетизации и травматизации торакодорзальных сосудов при запущенном онкологическом процессе для восстановления кровообращения использовалась артерия, огибающая лопатку.
Медиана продолжительности операции составила 246 мин. Базируясь на данных литературы по этой проблеме, антикоагулянтную терапию для профилактики тромбозов мы не применяли. Установлено, что назначение гепарина не приводит к снижению частоты тромбозов и других нарушений кровоснабжения реваскуляризируемых комплексов тканей (Вавилова Т.В., 1992). Ведущим фактором, определяющим проходимость анастомоза, является качество сосудистого шва. В наших исследованиях в 11 (20 %) из 55 случаев, в которых использовалась свободная ТРАМ - пластика, было диагностировано нарушение кровоснабжения лоскутов вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов. Тромбоз практически всегда выявлялся в первые часы и сутки после оперативного вмешательства. Установлено, что в 90 % случаев наблюдался тромбоз венозного анастомоза. Известно, что только своевременная точная диагностика и соответствующие меры по устранению этого осложнения позволяют добиться положительного результата. Несмотря на то, что при развитии тромбозов проводилась экстренная ревизия раны, тромбэктомия и реанастомозирование донорских и реципиентных сосудов, в 8 (72,7 %) случаях это привело к полному некрозу лоскута.
Одними из наиболее часто встречающихся в послеоперационном периоде, являются воспалительные осложнения. Нагноение раны после выполнения реконструктивных операций может привести к ухудшению конечного результата и, как следствие, эстетического облика. В наших наблюдениях нагноения ран процессы после пластики молочных желез встречались в 12 (18,1%) случаях. Это были только местные острые формы воспалительных осложнений - нагноение послеоперационной раны и околораневая флегмона.
Также фиксировались осложнения, характерные только для ТРАМ - пластики. Учитывая особенности ангиоархитектоники свободного ТРАМ - лоскута, к утверждению о полной его приживляемости следует относиться осторожно. Во избежание несостоятельности швов и развития липонекрозов нередко во время операции приходилось иссекать часть IV зоны лоскута с сомнительным кровотоком. Однако даже после этого у 10 (18,1 %) пациенток в дальнейшем выявлялись очаги жирового некроза, что требовало повторного оперативного вмешательства с последующим ухудшением эстетического результата.
Частично после ТРАМ - пластики страдает прочность мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки. Несостоятельность передней брюшной стенки была отмечена в наших исследованиях в 5 случаях (9,09%), что несколько ниже средней частоты (около 10 %) несостоятельности апоневроза в отдаленные сроки, приводимой в данных литературы. При реконструкции молочных желез ТДЛ в сочетании с установкой протезов каких-либо осложнений, связанных с использованием изделий из силикона (капсулярные контрактуры III - IV ст. по Бейкеру, серомы, гематомы, смещение, вращение, разрывы и эксплантация протезов) нами не зафиксировано. Структура послеоперационных осложнений представлена на рисунке 1.
При выполнении реконструктивных операций во второй группе послеоперационные осложнения встречались у 24 больных (31,1 %). У 1 (6,2 %) из 16 больных, в лечении которых были использованы микрохирургические методики, были диагностированы случаи острого нарушения кровоснабжения лоскутов вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов. Восстановление проходимости анастомозов проводилось с соблюдением стандартных правил микрохирургической техники, но оба случая закончились потерей пластического материала.
У 3 больных (3,89 %) развились кровотечения из ветвей сонных артерий. Эти осложнения потребовали экстренного оперативного вмешательства и не стали фатальными для пациентов. Этот показатель значительно ниже уровня аналогичных осложнений (8-10 %), приводимых в соответствующей литературе. У 10 (12,9 %) пациентов диагностировался некроз пластического материала. У 17 (22,07 %) больных развились гнойно-воспалительные осложнения, являющиеся одной из основных причин неудачного лечения. При возникновении раневой инфекции дальнейшее лечение таких больных было более продолжительным. Структура осложнений представлена на рисунке 2.
У больных с опухолями нижних конечностей имелись свои особенности послеоперационного периода. Всем им проводилось иссечение злокачественной опухоли с последующим пластическим закрытием дефекта. Учитывая возраст заболевших и атеросклеротическое поражение сосудов, выполнение пластической операции представляло сложную задачу. Невозможность использования местных тканей и кожных аутотрансплантатов, и, как следствие, необходимость применения свободных лоскутов только усложняли условия пластики. У 5 больных из 16 (31,2 %) после микрохирургических операций были выявлены случаи нарушения кровоснабжения с последующим развитием тромбозов микрососудистых анастомозов и потерей лоскутов. У 15 (75 % больных) успешный финальный результат лечения привел к полной структурно-функциональной реабилитации
Таким образом, реконструктивно-пластические операции являются необходимым компонентом комплексного лечения больных со злокачественными опухолями различной локализации и позволяют в 75 - 89 % случаев восстановить эстетический облик, анатомическую целостность и функцию органов и тканей, поврежденных в процессе радикального лечения. Однако после выполнения реконструктивных операций развиваются послеоперационные осложнения, частота которых представлена в таблице 3. Анализ результатов позволил нам выявить общие закономерности возникновения и выделить следующие клинические разновидности осложнений у больных разных групп после восстановительного хирургического лечения: 1. Нарушения кровотока лоскутов (тромбоз микрососудистых анастомозов)
2. Нагноение послеоперационной раны
3. Некроз пластического материала (при выполнении ТРАМ-пластики - некроз IV зоны ТРАМ - лоскута)
4. Вентральная грыжа (после ТРАМ - пластики)
5. Кровотечения
Таблица 3 Осложнения у больных после реконструктивных операций
Виды осложнений Группы обследованных больных
I группа (n=66) II группа (n = 77) III группа (n = 20)
Некроз пластического материала 10/55 (18,1 %)** 10 (12,9 %) -
Вентральная грыжа 5/55 (9,09 %)** - -
Примечание: * - в числителе указаны количество осложнений, в знаменателе - количество случаев использования микрохирургических методик, ** - в числителе количество осложнений, в знаменателе - частота использования ТРАМ - лоскута.
Одним из наиболее серьезных осложнений является нарушение кровотока лоскутов. В основном это осложнение отмечено преимущественно после реконструкции молочной железы, так как в 80 % случаев применялась пластика молочной железы свободным реваскуляризируемым ТРАМ - лоскутом. Установлено, что тромбоз микрососудистых анастомозов лоскутов после реконструкции молочной железы в 72,7 % приводит к потере пластического материала. В группе больных с опухолями головы и шеи, а также нижних конечностей - в 100 %. Основной причиной возникновения этого осложнения, вероятно, является повреждение реципиентых сосудов во время операции. Важно отметить, что в 18-22 % случаев после реконструктивных операций встречается нагноение раны. Удельный вес гнойно-воспалительных процессов составляет 32 - 55 %. Развитие этого осложнения приводило к ухудшению эстетического результата и значительному удлинению сроков лечения. Однако необходимо подчеркнуть, что в нашей работе не встречались системные висцеральные и генерализованные инфекционно-воспалительные осложнения. После ТРАМ - пластики в 9,09 % случаев развивались вентральные грыжи и в 18,1 % случаев липонекрозы IV зоны лоскута.
Признаков почечной недостаточности и других реперфузионных осложнений не было выявлено ни у одного пациента. В наших исследованиях не встречались гемотрансфузионные и наркозные осложнения, а также осложнения связанные со случайной перфорацией органов, повреждением сосудисто-нервных пучков, применением антибактериальной терапии.
Одной из задач на первом этапе исследования было проведение комплексного лабораторного обследования больных. Важно отметить, что развитие осложнений протекало на фоне нег